ΤΡΑΥΜΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ & ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ Ανδρέας Παναγόπουλος Λέκτορας Ορθοπαιδικής Πανεπιστήμιο Πατρών
Ανατομία ΑΜΣΣ
Ανατομία ΘΜΣΣ
Ανατομία ΟΜΣΣ
Ανατομία ΣΣ
Η αρχική κάκωση ειναι καθοριστική για την αποκατάσταση και μπορεί να αποδειχθεί μόνο με ακτινολογικό έλεγχο
Αντιμετώπιση Στον τόπο του ατυχήματος Κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό Κατάλληλος εξοπλισμός Σωστή μεταφορά
Αντιμετώπιση Α = Αεραγωγός με έλεγχο της ΣΣ Β = Αναπνοή C = Κυκλοφορικό κι έλεγχος της αιμορραγίας D = Νευρολογική κατάσταση E = Ξεγύμνωμα του τραυματία θερμοκρασία
Υποψία αστάθειας ΣΣ βίαιη πρόσκρουση αντικειμένου στο κεφάλι ξαφνική επιτάχυνση ή επιβράδυνση της ΣΣ πτώση από αξιόλογο ύψος βουτιά σε ρηχά νερά οποιαδήποτε θύματα δεν φορούσαν ζώνη σε ανατροπή οχήματος, εκτίναξη ή έκρηξη
Υποψία αστάθειας ΣΣ (έμμεσα στοιχεία) αλλοίωση του επιπέδου συνείδησης τραυματισμοί της κεφαλής-εκχυμώσεις οφθαλμών σημαντική παραμόρφωση του κράνους εκδορές και τραύματα πάνω από την κλείδα κατάγματα ποδιών-λεκάνης-ισχίων θάνατος συνεπιβάτη-εκτίναξη από όχημα παράσυρση πεζού
Αδρή νευρολογική εκτίμηση ΞΥ-Λ-Ε-Δ ΞΥ = Ξύπνιος Λ = Αντιδρά σε λεκτικά ερεθίσματα Ε = Αντιδρά σε επώδυνα ερεθίσματα Δ = Δεν αντιδρά καθόλου
Κλινικά σημεία πόνος στον αυχένα ή τη ράχη πόνος με τη μετακίνηση του αυχένα-ράχης παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης προφύλαξη ή ακινητοποίηση του αυχένα παράλυση, πάρεση, κνησμός μούδιασμα, shock πριαπισμός (άνδρες)
Κλινικά σημεία Η ικανότητα του ασθενούς να περπατά δεν αποτελεί παράγοντα παράβλεψης της προστασίας της ΣΣ Η έλλειψη νευρολογικού ελλείμματος σοβαρή κάκωση της ΣΣ δεν αποκλείει 20% των ασθενών που χρειάζονται επέμβαση στη ΣΣ, τριγυρνούσαν στον τόπο του ατυχήματος όταν έφθασαν οι διασώστες Σημαντικό ποσοστό ασθενών έχουν σοβαρότατη αστάθεια της ΣΣ χωρίς καμιά νευρολογική βλάβη
Γενικές αρχές προσέγγισης 1. ευθεία ακινητοποίηση της κεφαλής 2. A-B-C-D-E 3. έλεγχος κινητικής ικανότητας, αισθητικότητας και 1. κυκλοφορίας στα τέσσερα άκρα 4. εξέταση αυχένα και εφαρμογή κολάρου 5. κατάλληλο φορείο ακινητοποίησης 6. τοποθέτηση προσκέφαλου (αναλόγως των αναγκών) 7. ακινητοποίηση της κεφαλής στο φορείο 8. ακινητοποίηση κάτω άκρων άνω άκρων 9. A-B-C-D-E
1. Ευθυγράμμιση κεφαλής
2. Αυχενικό κολάρο Προστασία? 1. επιτρέπει 25-30% κίνηση κάμψης-έκτασης 2. επιτρέπει 50% κίνηση στροφής 3. να μην εμποδίζει τον αερισμό 4. να μην παρεμποδίζει την διάνοιξη του στόματος (έμετος)
2. Αυχενικό κολάρο-ακινητοποίηση Πλήρης ακινητοποίηση της κεφαλής, του κορμού και των κάτω άκρων στη σανίδα
3. Τοποθέτηση στο φορείο- ασθενής ύπτιος
Αίτια κακώσεων Σπορ 14% Τροχαία ατυχήματα 48% Πτώση απο ύψος 21%
Είδη κακώσεων κάταγμα
Είδη κακώσεων υπεξάρθρημα
Είδη κακώσεων εξάρθρημα
# Α1 I. # μεμονωμένο του πρόσθιου τόξου II. # μεμονωμένο του οπίσθιου τόξου III. # του πλάγιου ογκώματος IV. # Jefferson
# Jefferson(συμπιεστικό # του δακτυλίου του Α1) Ο Α1 συμπιέζεται μεταξύ των ινιακών κονδύλων και του Α2 με αποτέλεσμα διάσπαση του δακτυλίου του Α1
# Jefferson
# πλαγίου ογκώματος
# Α2 1) # του οδόντα: Type I Type II Type III 2) # του Hangman s: Type I Type II Type IIA Type III
# οδόντα I: αποσπαστικό # στην άκρη/κορυφή του οδόντα II: # στη βάση του οδόντα (σημείο συνένωσης οδόντα-σώματος Α2 = Ασταθές (ψευδάρθρωση) III: η γραμμή του # επεκτείνεται και στο σπογγώδες οστούν του σώματος του Α2
# οδόντα τύπου II Ασυμμετρία της d μεταξύ του οδόντα και των πλαγίων ογκωμάτων
# Hangman s (τραυματική σπονδυλολίσθηση Α2) Μηχανισμός κάκωσης 1)Υπερέκταση: κατά τον απαγχονισμό 2)Ταχεία επιβράδυνση: σε τροχαία ατυχήματα Πρόκειται για αμφοτερόπλευρο # του τόξου του Α2 (συνήθως στο επίπεδο των μίσχων του)
# Hangman s
οπίσθια προβολή κορυφαία προβολή
Επιδημιολογία κακώσεων ΣΣ Α > Γ (2/3) 20 έως 40 ετών 64/100.000 ασθενείς/έτος (US) Συνοδές κακώσεις: 20% ενδοθωρακικές 10% ενδοκοιλιακές 20% άλλες σκελετικές T12 L1 L2 (17-25%) (28-50%) (14-21%) 15%-20% των # = θωρακο-οσφυϊκή συμβολή (T11 L2)
Επιδεκτικότητα της Θ-Ο συμβολής Η μετάπτωση από την σχετικά ακίνητη θωρακική μοίρα προς την σχετικά εύκαμπτη οσφυϊκή μοίρα συμβαίνει στο επίπεδο T 11 12 Οι κατώτερες πλευρές παρέχουν λιγότερη σταθερότητα Οι θωρακικές διαρθρώσεις, λόγω προσανατολισμού, περιορίζουν στην θωρακική μοίρα τις κινήσεις κάμψηςέκτασης αλλά και τις δυνάμεις προσθιοπίσθιας παρεκτόπισης
Κακώσεις του ΝΜ 10 30% των καταγμάτων ΣΣ 25-50% στη θωρακο-οσφυϊκή περιοχή (T1 L5) Κακώσεις ΝΜ ανάλογα με τον τύπο του κατάγματος A 22% B 28% C 51% 5% πλήρης παραπληγία στη Θ-Ο συμβολή Knop C, et al. (1999) Surgical treatment of injuries of the thoracolumbar transition. Unfallchirurg 102:924 35
Παθοφυσιολογία Οι συχνότερα ασκούμενες δυνάμεις είναι: 1) Αξονική φόρτιση 2) Κάμψη/διάταση 3) Υπερέκταση 4) Στροφή 5) Διαχωρισμός Συνήθως βλάβη ΝΜ
Ταξινόμηση ΑΟ Δευτεροπαθές σταθερό ασταθές Συμπίεση του νωτιαίου σωλήνα
A συμπίεση B διάταση C στροφή
A - Συμπίεση A1: συμπιεστικό A2: διαχωριστικό A3: εκρηκτικό # συνήθως αφορά στην πρόσθια κολώνα η εφελκυστική δύναμη της οπίσθιας κολώνας συνήθως δεν επηρεάζεται
CT A1: εκρηκτικό # MRI
B - Διάταση B1: συνδεσμική B2: οστική B3: δισκική προκαλείται από δυνάμεις στροφής-διάτασης βλάβη των πρόσθιων και οπίσθιων στοιχείων / (δύο κολωνών βλάβη) αληθείς διαρρηλτικές βλάβες (εξάρθρημα-υπεξάρθρημα) είναι σπάνιες
B2: οστική
C - Στροφή C1: τύπου A C2: τύπου B C3: στροφικές και με στροφή με στροφή διαχωριστικές δυνάμεις σοβαρό τραύμα αξονικές στροφικές δυνάμεις μεγάλο ποσοστών πρωτοπαθών νευρολογικών βλαβών (55%) πάντα πρόκειται για κάκωση δύο κολωνών
C : βλάβη πρόσθιας και οπίσθιας κολώνας με στροφή
Η ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Σταθερό Ασταθές Μερικές φορές σταθεροποίηση Συνήθως σταθεροποίηση Πάντοτε σταθεροποίηση
Κλινική εικόνα 3 σημαντικές παράμετροι 1) Η κάκωση της ΣΣ 2) Η νευρολογική κατάσταση 3) Συνοδές μη σπονδυλικές κακώσεις
Νευρολογική αξιολόγηση Καλή νευρολογική εκτίμηση Κλίμακα ASIA search for a sacral sparing σε ατελείς νευρολογικές βλάβες που σημαίνει καλύτερη πρόγνωση
Ακτινολογικά σημεία αστάθειας (ΠΟ α/α) Συμπίεση των πλάγιων κολωνών Αυξημένη απόσταση των σπονδυλικών διαρθρώσεων Διάσπαση της σπονδυλικής ευθυγράμμισης
Ακτινολογικά σημεία αστάθειας (πλάγια α/α) Συμπίεση του σπονδυλικού σώματος Οστεο-συνδεσμική αστάθεια
Ακτινολογικά σημεία αστάθειας (πλάγια α/α) Κύφωση > 5
Αξονική τομογραφία Καλύτερη απεικόνιση του κατάγματος Ακριβής μέτρηση της κατάληψης του ΝΣ
Μαγνητική τομογραφία Διερεύνηση νευρολογικών βλαβών Διακρίνει την ακεραιότητα των οπίσθιων συνδεσμικών στοιχείων (διάκριση σταθερής τύπου Α βλάβης από την ασταθή τύπου Β).
Γενικές αρχές θεραπείας 1) Ευθυγράμμιση της ΣΣ 2) Διατήρηση ή βελτίωση της νευρολογικής εικόνας 3) Αποκατάσταση της σταθερότητας 4) Αποφυγή περεταίρω βλάβης
Συντηρητική θεραπεία 1) Ανάταξη και γύψος 2) Λειτουργική θεραπεία και νάρθηκας 3) Λειτουργική θεραπεία χωρίς νάρθηκα
10 y μετατραυματικά μόνο ήπια οσφυαλγία Adapted from Thoracolumbar Spinal Injuries, Michael Heinzelmann, Guido A. Wanner
Active Physiological Conservative Management
Χειρουργική θεραπεία Επιτρέπει : 1) Πρώιμη κινητοποίηση 2) Ελάττωση του πόνου 3) Διευκόλυνση της νοσηλείας (πολυκαταγματίες) 4) Γρήγορη επιστροφή στην εργασία 5) Αποφυγή νευρολογικών επιπλοκών
Χειρουργική θεραπεία Απόλυτες ενδείξεις 1. Προοδευτική νευρολογική βλάβη, 2. κάταγμα-εξάρθρημα, 3. Προοδευτική συμπτωματική κύφωση 4. Σύνδρομα ΝΜ Σχετικές ενδείξεις 1. Καθαρή οστική βλάβη 2. Επιθυμία πρώιμης κινητοποίησης 3. Αποφυγή βπαθούς κύφωσης 4. Συνοδές κακώσεις (ΚΕΚ, θωρακικές 5. Διευκόλυνση νοσηλείας σε παραπληγικούς
Χειρουργικές τεχνικές Οπίσθια σπονδυλοδεσία ενός επιπέδου
Χειρουργικές τεχνικές Οπίσθια σπονδυλοδεσία δύο επιπέδων
Χειρουργικές τεχνικές Οπίσθια σπονδυλοδεσία πολλαπλών επιπέδων
Χειρουργικές τεχνικές Πρόσθια προσπέλαση Ενδείξεις : 1) Αποσυμπίεση ΝΜ 2) Αποκατάσταση πρόσθιας κολώνας
Χειρουργικές τεχνικές Συνδυασμένη πρόσθια και οπίσθια προσπέλαση
Ελάχιστα παρεμβατικές διαδερμικές τεχνικές
Ελάχιστα παρεμβατικές διαδερμικές τεχνικές