Μελέτη του ρόλου του σηματοδοτικού μονοπατιού του m-tor σε σχέση με τη λεμφαγγειογένεση στο αδενοκαρκίνωμα του προστάτη

ΙΩΑΝΝΗΣ ΛΙΛΗΣ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ: ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΓΥΦΤΟΠΟΥΛΟΣ Μελέτη του ρόλου του σηματοδοτικού μονοπατιού του m-tor σε σχέση με τη λεμφαγγειογένεση στο αδενοκαρκίνωμα του προστάτη ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ-ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΣΤΙΣ ΒΑΣΙΚΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΠΙΣΤΗΜΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗ ΜΟΡΙΑΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ-ΙΣΤΟΛΟΓΙΑΣ-ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΑΤΡΑ 2014

Τριμελής συμβουλευτική επιτροπή Κωνσταντίνος Γυφτόπουλος Αν. Καθηγητής Ανατομίας-Ιστολογίας-Εμβρυολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Πατρών Ελένη Παπαδάκη Καθηγήτρια Ανατομίας-Ιστολογίας-Εμβρυολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Πατρών Ελένη Κουρέα Επ. Καθηγήτρια Παθολογικής Ανατομικής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Πατρών Επταμελής εξεταστική επιτροπή Κωνσταντίνος Γυφτόπουλος Αν. Καθηγητής Ανατομίας-Ιστολογίας-Εμβρυολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Πατρών Ελένη Παπαδάκη Καθηγήτρια Ανατομίας-Ιστολογίας-Εμβρυολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Πατρών Ελένη Κουρέα Επ. Καθηγήτρια Παθολογικής Ανατομικής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Πατρών Ιωάννης Βαράκης Καθηγητής Ανατομίας-Ιστολογίας-Εμβρυολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Πατρών Βασιλική Μπράβου Επ. Καθηγήτρια Ανατομίας-Ιστολογίας-Εμβρυολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Πατρών Πέτρος Περιμένης Καθηγητής Ουρολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Πατρών Αναστάσιος Αθανασόπουλος Καθηγητής Ουρολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Πατρών 1

Λίγα λόγια για αρχή Η παρούσα διδακτορική διατριβή εκπονήθηκε στο εργαστήριο Ανατομίας- Ιστολογίας-Εμβρυολογίας στα πλαίσια του Προγράμματος Μεταπτυχιακών Σπουδών στις Βασικές Ιατρικές Επιστήμες κατά το χρονικό διάστημα 2010-2014 και είχε σκοπό τη διερεύνηση παραγόντων που συμμετέχουν στη λεμφαγγειογένεση στο αδενοκαρκίνωμα του προστάτη. Η εκπόνηση αυτής της εργασίας αποτέλεσε για εμένα μία ευκαιρία να έρθω σε επαφή με την έννοια της επιστημονικής έρευνας. Έμαθα να εφαρμόζω την ερευνητική μεθοδολογία, με υπομονή μερικές φορές, καθώς η πραγματοποίηση και επιτυχία ενός πειράματος χρειάζεται επανάληψη και πολύ δουλειά. Επίσης κατά τη διάρκεια της παρουσίας μου στο εργαστήριο είχα την τιμή να γνωρίσω αξιόλογους ανθρώπους και παράλληλα αξιόλογους επιστήμονες. Είναι πολύ σημαντικό για εμένα να ευχαριστήσω αυτούς τους ανθρώπους ξεκινώντας από τον Επιβλέποντα Αν. Καθηγητή κ. Κωνσταντίνο Γυφτόπουλο για την εμπιστοσύνη που μου έδειξε και για τη συμπαράσταση του σε επιστημονικό αλλά και προσωπικό επίπεδο. Είναι τιμή μου που υπήρξα μαθητής του και πάντα θα τον θεωρώ δάσκαλο μου. Ευχαριστώ θερμά την Καθηγήτρια κ. Ελένη Παπαδάκη για τις ατελείωτες ώρες που αφιέρωσε στην εκπόνηση της διατριβής μου. Ήταν πάντα δίπλα μου να με κατευθύνει και χωρίς τη συμμετοχή της η ολοκλήρωση της παρούσας εργασίας θα ήταν αδύνατη. Ιδιαιτέρως ευχαριστώ την Επ. Καθηγήτρια κ. Ελένη Κουρέα γιατί ήταν πρόθυμη να με βοηθήσει όποτε το χρειαζόμουν αλλά και για τις πολύτιμες συμβουλές της. Ευχαριστώ ειλικρινά για την τιμή που μου κάνουν να είναι μέλη της επταμελούς επιτροπής μου η Επ. Καθηγήτρια κ. Βασιλική Μπράβου, ο Καθηγητής κ. Ιωάννης Βαράκης, ο Καθηγητής κ. Πέτρος Περιμένης καθώς και ο Καθηγητής κ. Αναστάσιος Αθανασόπουλος. Με την ευκαιρία της ολοκλήρωσης της διδακτορικής μου διατριβής οφείλω ένα μεγάλο ευχαριστώ στην οικογένεια μου για την αγάπη και την εμπιστοσύνη με την οποία ανέκαθεν με περιέβαλλε. 2

Περιεχόμενα ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 6 Προστάτης αδένας 7 Τα στάδια ανάπτυξης του προστάτη 7 Γενικά ανατομικά και ιστολογικά χαρακτηριστικά του προστάτη 10 Κυτταρολογικά χαρακτηριστικά του αδενικού προστάτη 14 Ο καρκίνος του προστάτη 20 Επιδημιολογία 20 Μορφολογική διάγνωση του αδενοκαρκινώματος του προστάτη 22 Βαθμονόμηση κατά Gleason 22 Συστήματα σταδιοποίησης για το αδενοκαρκίνωμα του προστάτη 25 Ανίχνευση λεμφαδενικών μεταστάσεων 27 Πυελική λεμφαδενεκτομή 27 Υπολογιστική τομογραφία (CT) 28 Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (MRI) 28 Πίνακες Partin 29 Λεμφαγγειογραφία 30 Το πρόβλημα της σταδιοποίησης των λεμφαδένων 30 Το λεμφαγγειακό σύστημα 32 Μηχανισμοί μεταφοράς της λέμφου 32 Πρόσληψη κυττάρων και υγρών από τα αρχικά λεμφαγγεία 33 Η μεταφορά της λέμφου από τα αθροιστικά λεμφαγγεία 35 Μορφογένεση των λεμφαγγείων 37 Καθορισμός της ταυτότητας των ενδοθηλιακών κυττάρων των λεμφαγγείων (ΛΕΚ) και λεμφαγγειακή διακλάδωση 37 Αιμοποιητικά κύτταρα και ανάπτυξη λεμφαγγείων 40 Λεμφαγγειακή ανακατασκευή και ωρίμανση 41 Η ανάπτυξη των λεμφαγγείων στον άνθρωπο περιληπτικά 42 Η λεμφαγγειογένεση στον καρκίνο 43 3

Ο φαινότυπος των προερχόμενων από τον όγκο λεμφαγγείων 46 Μηχανισμοί της λεμφαγγειογένεσης στον όγκο 47 Η συνεισφορά των σχετιζόμενων με τον όγκο λεμφαγγείων στη μεταστατική εξάπλωση 48 Η σημαντικότητα της μελέτης της λεμφαγγειογένεσης στον καρκίνο 51 Η κινάση σερίνης/θρεονίνης mtor (mammalian target of rapamycin) 53 Η άνωθεν ρύθμιση του σηματοδοτικού μονοπατιού mtor 59 Φυσιολογικοί ρόλοι του mtor μονοπατιού στον έλεγχο της ανάπτυξης και της διάρκειας ζωής 62 Η mtor σηματοδότηση στον καρκίνο 65 Συμπαγείς κακοήθεις όγκοι 68 Το mtor στον καρκίνο του προστάτη 70 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 72 Σχεδιασμός μελέτης-υπόθεση εργασίας 73 Υλικά και μέθοδοι 75 Ασθενείς και δείγματα 75 Ανοσοϊστοχημική χρώση 76 Ανοσοϊστοχημική εκτίμηση 77 Αντισώματα και συνθήκες 79 Αποτελέσματα 80 Γενικά στοιχεία 80 Φλεγμονή 80 Καρκινικά έμβολα Gleason score Στάδια όγκου 81 VEGF-C 82 VEGF-A 82 CD-31 83 D2-40 και LYVE-1 83 COUP-TFII 84 p-mtor 85 Παράρτημα φωτογραφιών ανοσοϊστοχημείας 86 Στατιστική ανάλυση αποτελεσμάτων 95 4

Η λεμφαγγειακή πυκνότητα στην περιφέρεια του όγκου σχετίζεται με την ύπαρξη λεμφαδενικών μεταστάσεων Η κυτταροπλασματική έκφραση του p-mtor σχετίζεται με την ύπαρξη λεμφαδενικών μεταστάσεων, την έκφραση του VEGF-C και την διήθηση καρκινικών κυττάρων στα λεμφαγγεία Ο βαθμός έκφρασης της ενεργοποιημένης κινάσης p-mtor σχετίζεται με την έκφραση του μεταγραφικού παράγοντα COUP-TFII Η έκφραση των αυξητικών παραγόντων VEGF-C και VEGF-A σχετίζεται με την ύπαρξη μεταστάσεων στους λεμφαδένες, και την παρουσία καρκινικών εμβόλων στα λεμφαγγεία Ο μεταγραφικός παράγοντας COUP-TFII σχετίζεται με την αύξηση της λεμφαγγειακής πυκνότητας στο αδενοκαρκίνωμα του προστάτη και την ύπαρξη λεμφαδενικών μεταστάσεων Η χρόνια φλεγμονώδης διήθηση σχετίζεται με το βαθμό διαφοροποίησης και την μέση λεμφαγγειακή πυκνότητα Η συνολική αγγειακή πυκνότητα συνδέεται σε μεγάλο βαθμό με την ύπαρξη λεμφαδενικών μεταστάσεων σε αντίθεση με τον βαθμό διαφοροποίησης 95 96 100 102 105 107 108 Συζήτηση 110 Οι λεμφαγγειακοί δείκτες D2-40 και LYVE-1 στο αδενοκαρκίνωμα του προστάτη 110 Η λεμφαγγειακή πυκνότητα ως δείκτης των μεταστάσεων στους λεμφαδένες 112 Οι λεμφαδενικές μεταστάσεις και τα λεμφαγγεία εντός και στην περιφέρεια του όγκου 114 Ο ρόλος της φλεγμονώδους διήθησης στα καρκινώματα και η συμμετοχή της στη λεμφαγγειογένεση και τις λεμφαδενικές μεταστάσεις Οι αυξητικοί παράγοντες VEGF-A και VEGF-C σχετίζονται με τις λεμφαδενικές μεταστάσεις και την παρουσία καρκινικών εμβόλων στα λεμφαγγεία Ο μεταγραφικός παράγοντας COUP-TFII σχετίζεται με την νεο-λεμφαγγειογένεση και την παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων στο αδενοκαρκίνωμα του προστάτη 117 119 123 Ο κυτταρικός εντοπισμός του mtor 125 Ο ρόλος του mtor ως κομβικό μόριο της λεμφαγγειογένεσης στο αδενοκαρκίνωμα του προστάτη 127 Συμπεράσματα 133 Προοπτικές 137 Περιορισμοί της μελέτης 138 Περίληψη 139 Abstract 141 Βιβλιογραφία 143 5

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 6

Προστάτης αδένας Τα στάδια ανάπτυξης του προστάτη Σε αντίθεση με τους περισσότερους επικουρικούς, αναπαραγωγικούς αδένες του άνδρα, που προέρχονται εμβρυολογικά από τον μεσονεφρικό πόρο (μεσοδερμική προέλευση), ο προστάτης αδένας προέρχεται από τον ουρογεννητικό κόλπο (UGS) και είναι ενδοδερμική δομή. Αν και η αναπτυξιακή διαδικασία είναι συνεχής, μπορεί να κατηγοριοποιηθεί σε πέντε διακριτά στάδια, που συμπεριλαμβάνουν, τον καθορισμό ή προσδιορισμό, την έναρξη ή εκβλάστηση, τη διακλαδιζόμενη μορφογένεση, τη διαφοροποίηση και την ηβική ωρίμανση (Εικόνα 1). Ο καθορισμός του προστάτη επέρχεται πριν την εμφάνιση σαφών μορφολογικών ενδείξεων μιας αναπτυσσόμενης δομής, και συμπεριλαμβάνει την έκφραση μορίων σηματοδότησης, τα οποία δεσμεύουν ειδικά κύτταρα του UGS να ακολουθήσουν την κατεύθυνση που θα οδηγήσει στη δημιουργία των προστατικών κυττάρων. Η φαινοτυπική ανάπτυξη του προστάτη ξεκινά όταν τα επιθηλιακά κύτταρα του UGS σχηματίζουν εκβλαστήσεις, οι οποίες διεισδύουν στο περιβάλλον μεσέγχυμα του UGS με κατεύθυνση κοιλιακή, ραχιαία και πλάγια, ουραίως της ουροδόχου κύστης. Στους ανθρώπους, η ανάπτυξη του προστάτη λαμβάνει χώρα κατά τη διάρκεια του δεύτερου και τρίτου τριμήνου, έχοντας ολοκληρωθεί τη στιγμή της γέννησης. Αντιθέτως, ο προστάτης των τρωκτικών είναι υποτυπώδης τη στιγμή της γέννησης και αναπτύσσεται κυρίως στη διάρκεια των πρώτων δεκαπέντε ημερών μετά το τοκετό. Στον ποντικό, η αρχική έκφυση των επιθηλιακών εκβλαστήσεων λαμβάνει χώρα μεταξύ των εμβρυϊκών ημερών 16,5-17,5 (f16,5-17,5) [1], ενώ στον αρουραίο λαμβάνει χώρα την f18,5 [2]. Οι κοιλιακοί, ραχιαίοι και πλάγιοι λοβοί του προστάτη των τρωκτικών κατά τη γέννηση αποτελούνται πρωτίστως από μη διακλαδισμένες, στερεές, επιμηκυνόμενες εκβλαστήσεις ή πόρους η ανάπτυξη και σχηματοποίηση των οποίων πραγματοποιείται μετά τη γέννηση. Σε αυτήν την χρονική περίοδο, ο πολλαπλασιασμός των επιθηλιακών κυττάρων απαντά κυρίως στα ακραία τμήματα των πόρων [3]. Η διακλαδιζόμενη μορφογένεση ξεκινά όταν οι επιμηκυνόμενες επιθηλιακές περιοχές του UGS έρχονται σε επαφή με ειδικές μεσεγχυματικές περιοχές, που βρίσκονται περιφερικά των περιουρηθραίων λείων μυϊκών ινών. Σε αυτό το σημείο, 7

καθορίζονται δευτεροβάθμια, τριτοβάθμια και περαιτέρω σημεία διακλάδωσης, με συνεχιζόμενη αύξηση του μεγέθους και της πολυπλοκότητας από τα εγγύς στα άπω τμήματα [4]. Τα μοτίβα διακλάδωσης εξαρτώνται από το λοβό που συμβαίνουν, με την κοιλιαία διακλάδωση να προηγείται αυτής των πλαγιοπίσθιων λοβών κατά 3-4 ημέρες [2]. Η μορφογένεση ολόκληρου του συμπλέγματος ολοκληρώνεται 15 με 30 ημέρες μετά από τη γέννηση. Η τελική ανάπτυξη και ωρίμανση λαμβάνει χώρα στην εφηβεία (25 η -40 η ημέρα), περίοδος όπου τα επίπεδα των ανδρογόνων αυξάνονται απότομα στην κυκλοφορία. Η διαφοροποίηση των επιθηλιακών και μεσεγχυματικών κυττάρων είναι συντονισμένη με τη διακλαδιζόμενη μορφογένεση, και λαμβάνει χώρα με κατεύθυνση από τις εγγύς στις άπω περιοχές [5-7]. Η επιθηλιακή διαφοροποίηση από προγονικά κύτταρα σε βασικά κύτταρα και σε κύτταρα του αυλού έχει πιστοποιηθεί σε προστάτες αρουραίων με διάφορους τρόπους [5-7]. Η διαδικασία ξεκινά μεταξύ της 3 ης και 5 ης ημέρας στο κοιλιαίο λοβό του προστάτη και δυο μέρες αργότερα στο ραχιαίο και στους πλάγιους λοβούς. Ο σχηματισμός αυλού στις συμπαγείς επιθηλιακές χορδές συμβαίνει ταυτόχρονα με τη διαφοροποίηση στη βασική στιβάδα και στη στιβάδα των κυττάρων που επενδύουν τον αυλό. Ξεκινά στους εγγύς αγωγούς κατά την 5 η ημέρα μετά τη γέννηση και επεκτείνεται στα άπω άκρα τους τη 12 η ημέρα. Μεταξύ 10 ης και 15 ης ημέρας ξεκινά η λειτουργική διαφοροποίηση, όπως αυτή ορίζεται, από τη σύνθεση των εκκριτικών προϊόντων από τα διαφοροποιημένα εκκριτικά επιθηλιακά κύτταρα του αυλού [5]. Το προστατικό μεσέγχυμα υφίσταται διαφοροποίηση μετά τη γέννηση ταυτόχρονα με τη διαφοροποίηση του επιθηλίου. Καθώς οι επιθηλιακοί πόροι που προέρχονται από το UGS διεισδύουν στο σώμα των προστατικών επιθηλιακών κυττάρων, μεσεγχυματικά κύτταρα συμπυκνώνονται γύρω από την κορυφή του πόρου και σχηματίζουν ένα χαρακτηριστικό μοτίβο κατά μήκος της βασικής μεμβράνης. Μεταξύ 3 ης και 5 ης ημέρας, κύτταρα γειτνιάζοντα των πόρων σχηματίζουν μια στιβάδα λείων μυϊκών κυττάρων γύρω από τον πόρο, ενώ τα κύτταρα στο εσωτερικό του αυλού διαφοροποιούνται σε ώριμους ινοβλάστες [5, 6]. Ανάμεσα στη βασική μεμβράνη και τα λεία μυϊκά κύτταρα που περιβάλουν τον αυλό βρίσκεται μια εξαιρετικά λεπτή, μονοκυτταρική στιβάδα διαφοροποιημένων ινοβλαστών. Καθώς οι εγγύς πόροι 8

Εικόνα 1: Αναπτυξιακά στάδια στον προστάτη αρουραίου, χρονολογική σειρά και μορφορυθμιστική γονιδιακή έκφραση. Οι ημέρες της εμβρυϊκής, και της μετά τη γέννηση ζωής παρουσιάζονται στο κάτω μέρος. Η μορφολογία και τα αναπτυξιακά στάδια (πάνω) του κοιλιακού προστάτη ευθυγραμμίζονται διαδοχικά με τις αντίστοιχες ημέρες που εμφανίζονται. Να σημειωθεί ότι η κυτταρική διαφοροποίηση επέρχεται κατά τη διάρκεια των μετέπειτα ημερών της διακλαδιζόμενης μορφογένεσης όπως υποδεικνύεται από τις κυανές ραβδωτές γραμμές. Τα χρονικά μοτίβα της έκφρασης των μορφορυθμιστικών γονιδίων παρουσιάζονται με μαύρες-γκρι-λευκές λωρίδες που αντιπροσωπεύουν τα σχετικά επίπεδα της γονιδιακής έκφρασης. 9

διακλαδίζονται και αυξάνονται σε μέγεθος, η στιβάδα των κυττάρων γύρω από τον αυλό λεπταίνει σταδιακά προς την άπω κατεύθυνση, σχηματίζοντας μια μονοκυτταρική στιβάδα λείων μυϊκών κυττάρων στα περιφερικά άκρα του ώριμου προστάτη [8]. Ενώ ο προστάτης υφίσταται διακλαδιζόμενη μορφογένεση, παράλληλα σχηματίζεται ένα διακλαδιζόμενο αγγειακό δίκτυο, με τη νεοαγγειογένεση να λαμβάνει χώρα εντός των προστατικών στρωματικών στοιχείων με τα τριχοειδικά πλέγματα να εκτείνονται ως τη βασική μεμβράνη των πόρων [9]. Γενικά ανατομικά και ιστολογικά χαρακτηριστικά του προστάτη Ο προστάτης είναι ο μεγαλύτερος επικουρικός γεννητικός αδένας του αναπαραγωγικού συστήματος του άρρενος. Είναι ινομυώδης αδένας που περιβάλλει την προστατική μοίρα της ουρήθρας. Το μέγεθος και το σχήμα του συνήθως συγκρίνονται με αυτά ενός καρυδιού. Ο αδένας βρίσκεται στην πύελο, ανάμεσα στον αυχένα της ουροδόχου κύστης προς τα άνω και το ουρογεννητικό διάφραγμα προς τα κάτω. Περιβάλλεται από ατελή ινώδη κάψα, εξωτερικά της οποίας εντοπίζεται ινώδες έλυτρο, που αποτελεί μέρος της περισπλάγχνιας πυελικής περιτονίας. Ο προστάτης αποτελείται από 30 έως 50 σωληνοκυψελοειδείς αδένες, οι οποίοι περιβάλλονται από ένα εξαιρετικά πλούσιο ινολειομυώδες στρώμα και είναι παρατεταγμένοι σε τρείς συγκεντρικές στιβάδες: μια εσωτερική βλεννογόνια στιβάδα, μια ενδιάμεση υποβλεννογόνια στιβάδα και μια περιφερική στιβάδα, η οποία περιέχει τους κύριους προστατικούς αδένες. Οι αδένες της βλεννογόνιας στιβάδας εκβάλλουν άμεσα εντός της ουρήθρας οι άλλες δύο στιβάδες έχουν πόρους οι οποίοι εκβάλλουν μέσα στους προστατικούς κόλπους που εντοπίζονται αμφοτερόπλευρα της ουρηθρικής ακρολοφίας, στο οπίσθιο τοίχωμα της ουρήθρας. Οι σωληνοκυψελοειδείς αδένες του προστάτη επενδύονται γενικά από απλό κυλινδρικό επιθήλιο, αλλά μπορεί να υπάρχουν περιοχές που επενδύονται από απλό κυβοειδές, πλακώδες, ή περιστασιακά κυλινδρικό ψευδοπολύστιβο επιθήλιο. Οι αδένες παράγουν το προστατικό υγρό και το αποθηκεύουν για εξώθηση κατά την εκσπερμάτιση. Όπως και στην περίπτωση των σπερματοδόχων κύστεων, η δομή και η λειτουργία του προστάτη εξαρτώνται από τα επίπεδα της τεστοστερόνης. Συχνά, μέσα στους αυλούς των προστατικών αδένων παρατηρούνται μικρά σφαιρικά σωμάτια από γλυκοπρωτεΐνες, 0,2-2 mm σε διάμετρο, τα οποία συχνά είναι ασβεστοποιημένα. 10

Αυτά ονομάζονται προστατικά συγκρίματα ή αμυλοειδή σωμάτια (corpora amylacea). Η σημασία τους δεν είναι κατανοητή, πάντως αυξάνονται με την πρόοδο της ηλικίας [10, 11]. Ο βιολογικός ρόλος του προστάτη απαιτεί την αργή συσσώρευση και την περιστασιακή ταχεία αποβολή μικρών όγκων υγρού. Οι απαιτήσεις αυτές ικανοποιούνται ιδανικά από ένα μυϊκό όργανο μεγάλης αποθηκευτικής ικανότητας και μικρής εκκριτικής ικανότητας. Σε ένα τέτοιο όργανο, η διαφορετική μορφολογία πόρων και αδενοκυψελών που απαντώνται σε όργανα με μεγάλη εκκριτική ικανότητα, όπως το πάγκρεας, θα είχαν μικρή αξία. Επομένως, οι πόροι του προστάτη είναι Εικόνα 2: Πόροι και αδενοκυψέλες της περιφερικής ζώνης, κεχρωσμένοι με αντι-psa. Στην εικόνα παρουσιάζεται η ομοιόμορφη κατανομή της πρωτεΐνης τόσο στους πόρους όσο και στις αδενοκυψέλες μορφολογικά όμοιοι με τις αδενοκυψέλες εκτός από τη γεωμετρία τους, και αμφότεροι εμφανίζονται να λειτουργούν ως διασταλτοί και εκκριτικοί αποθηκευτικοί χώροι. Μέσα σε κάθε ζώνη του προστάτη ολόκληρο το σύστημα πόρωναδενοκυψελών, εκτός των κύριων πόρων κοντά στην ουρήθρα, επενδύονται από κυλινδρικά εκκριτικά κύτταρα όμοιας εμφάνισης μεταξύ πόρων και αδενοκυψελών. Η ανοσοϊστοχημική χρώση για το prostate-specific antigen (PSA) και την prostatic acid phosphatase (PAP) παρουσιάζει ομοιόμορφη κοκκιώδη χρώση τόσο των κυττάρων των πόρων όσο και αυτών των αδενοκυψελών (Εικόνα 2). Λαμβανομένων υπόψη των παραπάνω παρατηρήσεων, πιθανότατα δεν υπάρχει λειτουργική διαφοροποίηση μεταξύ των πόρων και των αδενοκυψελών του προστάτη, και μοιάζει απίθανη η όποια βιολογική διαφοροποίηση μεταξύ των καρκινωμάτων που προέρχονται από τους πόρους με αυτά που προέρχονται από αδενοκυψέλες. Σύμφωνα με τον John E. McNeal, στον ενήλικα, ο προστάτης διαιρείται σε τέσσερις ανατομικά και κλινικά διακριτές ζώνες: Οι ζώνες αυτές είναι η περιφερική, η κεντρική, η μεταβατική και το ινομυώδες στρώμα [11, 12]. Το πρόσθιο ινομυώδες στρώμα, αποτελείται από λείες μυϊκές ίνες που είναι συνεχείς με τον εξωστήρα του πρόσθιου τοιχώματος της ουροδόχου κύστης, ενώ στερείται αδένων. Περιέχει επίσης ίνες συνδετικού ιστού που γίνονται πυκνότερες 11

πέραν του λοφιδίου. Η περιοχή στενεύει στα όρια του λοφιδίου και λεπταίνει καθώς πλησιάζει στην κορυφή του αδένα. Η περιφερική ζώνη αντιστοιχεί στους κύριους προστατικούς αδένες και καταλαμβάνει το 70% του αδενικού ιστού του προστάτη. Στην περιφερική και τη μεταβατική ζώνη (η οποία αναλύεται στη συνέχεια), πόροι και αδενοκυψέλες έχουν διάμετρο συνήθως από 0,15 έως 0,3 mm και απλή στρογγυλευμένη περίμετρο η οποία δεν είναι απόλυτα κυκλική λόγω των προεξεχόντων πτυχώσεων των επιθηλιακών ορίων. Η περιφερική ζώνη είναι η πλέον ευπαθής στη φλεγμονή. Εικόνα 3: Χρώση προστατικού ιστού με αιματοξυλίνη-ηωσίνη. Εικονίζονται πόροι και αδενοκυψέλες της κεντρικής ζώνης. Αποτελεί επίσης τη θέση ανάπτυξης των περισσότερων καρκινωμάτων του προστάτη. Ένα μέρος της περιφερικής ζώνης ψηλαφάται κατά τη διάρκεια της δακτυλικής εξέτασης από το ορθό. Η κεντρική ζώνη καταλαμβάνει περίπου το 25% του αδενικού ιστού και είναι λιγότερο «επιρρεπής» τόσο στην ανάπτυξη καρκινωμάτων όσο και στη φλεγμονή. Οι πόροι και οι αδενοκυψέλες της κεντρικής ζώνης είναι αισθητά μεγαλύτεροι/ες από αυτούς/ες της περιφερικής και της μεταβατικής ζώνης και μπορεί να φθάσουν 0,6 mm σε διάμετρο ή και περισσότερο. (Εικόνα 3). Αντίθετα από την περιφερική ζώνη, τόσο οι πόροι όσο και οι αδενοκυψέλες της κεντρικής ζώνης μεγαλώνουν σταδιακά όσο προσεγγίζουν την κάψα στη βάση του προστάτη, όπου συχνά υπερβαίνουν το 1 mm σε διάμετρο. Παρατηρείται επίσης σταδιακή αύξηση της πυκνότητας των αδενοκυψελών προς τη βάση. Κοντά στην ουρήθρα, οι πόροι της κεντρικής ζώνης έχουν λίγους κλάδους και στερούνται διακριτικών ιστολογικών χαρακτηριστικών. Οι αδενοκυψέλες ομαδοποιούνται σε λόβια γύρω από έναν κεντρικό επικουρικό πόρο, που ξεχωρίζει από τις αδενοκυψέλες λόγω της κεντρικής του θέσης. Το περίγραμμα των πόρων και των αδενοκυψελών είναι πολυγωνικό. Σε σύγκριση με τις άλλες ζώνες, τα κύτταρα της κεντρικής ζώνης έχουν ιδιαίτερα μορφολογικά χαρακτηριστικά (πιο έντονο, ήπια βασεόφιλο κυτταρόπλασμα, και μεγαλύτερους πυρήνες που εντοπίζονται σε διαφορετικά επίπεδα σε παρακείμενα κύτταρα). Πρόσφατα ευρήματα υποδηλώνουν ότι αυτή η ζώνη κατάγεται εμβρυολογικά από κύτταρα του 12

μεσονεφρικού πόρου που έχουν «παγιδευτεί» μέσα στον αναπτυσσόμενο προστάτη [13]. Η μεταβατική ζώνη περιέχει τους βλεννογόνιους αδένες. Τα παρεγχυματικά κύτταρα αυτής της ζώνης είναι δυνατό να υποστούν εκτεταμένες διαιρέσεις (υπερπλασία) και σχηματίζουν οζώδεις μάζες επιθηλιακών κυττάρων. Εξαιτίας της γειτνίασης αυτής της ζώνης με την προστατική ουρήθρα, αυτά τα οζίδια μπορεί να συμπιέσουν την προστατική ουρήθρα, προκαλώντας δυσχέρεια κατά την ούρηση. Αυτή η κατάσταση είναι γνωστή ως καλοήθης προστατική υπερπλασία (benign prostatic hyperplasia). Εικόνα 4: Ανατομία του προστάτη και των περιβαλλόντων δομών. (Α,Β) Σχηματική αναπαράσταση του προστάτη και των στενών ανατομικών του σχέσεων στο εγκάρσιο και στεφανιαίο επίπεδο. (Γ) Οι ζώνες του προστάτη. (Δ) Τα επίπεδα των περιτονιών γύρω από τον προστάτη. Α: αρτηρία, Π.Ι.Σ: πρόσθιο ινομυώδες στρώμα, Κ.Ζ: κεντρική ζώνη, Ε.Π: εκσπερματικός πόρος, Ν: νεύρο, Π.Ζ: περιφερική ζώνη, Μ.Ζ: μεταβατική ζώνη, Ο: ουρήθρα, Φ: φλέβα. 13

Κυτταρολογικά χαρακτηριστικά του αδενικού προστάτη Όπως συμβαίνει και με άλλα αδενικά όργανα, τα εκκριτικά κύτταρα του προστάτη διαχωρίζονται από τη βασική μεμβράνη και το στρώμα από μια στιβάδα βασικών κυττάρων. Τα κύτταρα αυτά είναι αξιοπρόσεκτα επιμηκυμένα και πεπλατυσμένα, εντοπίζονται παράλληλα στη βασική μεμβράνη και έχουν λεπτούς, νηματοειδείς σκούρους πυρήνες και συνήθως λίγο ή καθόλου διακριτό κυτταρόπλασμα [14]. (Εικόνα 5) Συνήθως δεν παρατηρούνται τόσο εύκολα και πολλές φορές το περίβλημα που σχηματίζουν τα βασικά κύτταρα μπορεί να εμφανίζεται ατελές ή ακόμα και απόν γύρω από μεμονωμένους πόρους ή αδενοκυψέλες. Παρόλα αυτά, η ανοσοϊστοχημική χρώση για τα βασικά κύτταρα (ειδικά για την κερατίνη 34ΒΕ12 ή το p63) παρουσιάζει ολόκληρο το περίβλημα ακόμα και σε περιπτώσεις που τα βασικά κύτταρα δεν αναγνωρίζονται με χρώσεις ρουτίνας [15]. Οι χρώσεις αυτές είναι συνήθως αρνητικές στα αδένια διηθητικού καρκινώματος [16] επειδή τα βασικά κύτταρα είναι απόντα σε αυτές τις περιπτώσεις. Α Β Εικόνα 5: Α) Οι αδενοκυψέλες της περιφερικής ζώνης βρίσκονται σε χαλαρό ινομυώδες στρώμα. Τα εκκριτικά κύτταρα έχουν πιο κανονική μορφή από αυτά της κεντρικής ζώνης, με μικρότερους πυρήνες και αχνό κυτταρόπλασμα. Είναι ορατά τα βασικά κύτταρα (αριστερά). Β) Οι αδενοκυψέλες της μεταβατικής ζώνης βρίσκονται σε πυκνό στρώμα που αποτελείται από περιπλεγμένες, παχιές, λείες μυϊκές δέσμες. Η ιστολογία των αδενοκυψελών είναι όμοια με αυτή της περιφερικής ζώνης. Και εδώ είναι ορατά τα βασικά κύτταρα. 14

Τα βασικά κύτταρα δεν είναι μυοεπιθηλιακά κύτταρα ανάλογα με εκείνα του μαστού επειδή, μέσω παρατήρησης τους με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο δεν παρουσιάζουν μυϊκά ινίδια. Τα μυοεπιθηλιακά κύτταρα θα ήταν λειτουργικώς περιττά σε ένα μυώδες όργανο. Έχει διαπιστωθεί ότι τα βασικά κύτταρα αποτελούν το πολλαπλασιαζόμενο τμήμα του προστατικού επιθηλίου, που φυσιολογικά διαιρούνται και ωριμάζουν σε εκκριτικά κύτταρα [17-19]. Χρησιμοποιώντας ανοσοϊστοχημική χρώση έναντι του πυρηνικού αντιγόνου Ki67 των πολλαπλασιαζόμενων κυττάρων, ως δείκτη για τα κύτταρα που βαδίζουν στο κυτταρικό κύκλο, βρέθηκε ότι αδρά, μόνο το 1% των βασικών κυττάρων και το 0.1% των εκκριτικών κυττάρων σημάνθηκαν σε κάθε ζώνη και ότι δεν υπήρχε καμία διαφορά μεταξύ των πόρων και των αδενοκυψελών. Το 83% όλων των σημασμένων κυττάρων ήταν βασικά κύτταρα, αν και αποτελούν μόνο το 30% του συνόλου των επιθηλιακών κυττάρων [19]. Σε όλες τις ζώνες του προστάτη, το επιθήλιο περιέχει έναν μικρό πληθυσμό μεμονωμένων, τυχαία διασκορπισμένων ενδοκρινών-παρακρινών κυττάρων, που είναι πλούσια σε κοκκία που περιέχουν σεροτονίνη (serotonin). Υποπληθυσμοί αυτών των κυττάρων φέρουν μια ποικιλία πεπτιδικών ορμονών όπως σωματοστατίνη (somatostatin), καλσιτονίνη (calcitonin) και μπομπεσίνη (bombesin). Βρίσκονται πάνω από τη στιβάδα των βασικών κυττάρων μεταξύ των εκκριτικών κυττάρων αλλά τυπικά δεν εκτείνονται έως τον αυλό, ενώ μπορεί να στέλνουν μια λεπτή ακραία επέκταση σε αυτόν. Συνήθως φέρουν πλευρικά επεκτεινόμενες δενδριτικές αποφυάδες. Δεν μπορούν να αναγνωρισθούν αξιόπιστα μέσω μικροσκοπίου εκτός εάν σημανθούν ανοσοϊστοχημικά ή μέσω άλλων ειδικών χρώσεων. Ο ειδικός ρόλος τους στη βιολογία του προστάτη δεν είναι γνωστός, αλλά πιθανώς παρουσιάζουν παρακρινή λειτουργία, ίσως αποκρινόμενα σε νευρική διέγερση. Όπως παρόμοια κύτταρα στον πνεύμονα και σε άλλα όργανα, μερικές φορές δημιουργούν μικροκυτταρικά καρκινώματα, που δεν εκφράζουν PSA ή PAP [20]. Τα εκκριτικά κύτταρα του προστάτη συνεισφέρουν με μια μεγάλη ποικιλία προϊόντων στο σπερματικό υγρό. PSA και PAP παράγονται από τα εκκριτικά κύτταρα των πόρων και των αδενοκυψελών όλων των ζωνών ενώ πεψινογόνο (pepsinogen) II [21] και tpa φυσιολογικά παράγονται μόνο στους πόρους και τις αδενοκυψέλες της κεντρικής ζώνης. Η λακτοφερρίνη (lactoferrin) επίσης, εκκρίνεται αποκλειστικά στην κεντρική ζώνη, εκτός βέβαια των περιοχών φλεγμονής όπου τόσο τα κύτταρα όσο και οι εκκρίσεις οπουδήποτε στον προστάτη μπορούν να περιέχουν 15

την ουσία αυτή [22]. Η χρώση της λεκτίνης (lectin) για τους υδρογονάνθρακες της κυτταρικής μεμβράνης επίσης παρουσιάζει σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις δύο ζώνες [23]. Έχει προταθεί ότι η κεντρική ζώνη μπορεί να ειδικεύεται στην παραγωγή ενζύμων των οποίων τα υποστρώματα εκκρίνονται στην περιφερική ζώνη, αλλά πιθανά υποστρώματα δεν έχουν αναγνωρισθεί. Άλλωστε είναι γεγονός ότι δεν έχει ταυτοποιηθεί ακόμα κανένα εκκριτικό προϊόν το οποίο να παράγεται αποκλειστικά στην μεταβατική ή την περιφερική ζώνη. Το κυτταρόπλασμα του φυσιολογικού εκκριτικού κυττάρου σε όλες τις ζώνες είναι όμοιο σε εμφάνιση και κυριαρχείται από τη γενική αφθονία ομοειδών μικρών διαυγών εκκριτικών κενοτοπίων. Τα κενοτόπια στο κυτταρόπλασμα των κυττάρων της περιφερικής και της μεταβατικής ζώνης συμπιέζονται με σχεδόν μέγιστη πυκνότητα Εικόνα 6: Επιθήλιο της περιφερικής ζώνης κεχρωσμένο ανοσοϊστοχημικά για anti- PSA. [24], ενώ στην κεντρική ζώνη το πυκνότερο κυτταρόπλασμα φαίνεται να σχετίζεται με το κάπως μεγαλύτερο κενό ανάμεσα στα κενοτόπια καθώς και με τη μικρότερη πυκνότητα των κενοτοπίων. Επειδή τα εκκριτικά κενοτόπια παρουσιάζονται κενά κατά τη διάρκεια της παρατήρησης με το μικροσκόπιο, τα κύτταρα της περιφερικής και της μεταβατικής ζώνης εμφανίζονται από ωχρά έως εντελώς διαυγή, ενώ τα κύτταρα της κεντρικής ζώνης είναι κάπως πιο σκούρα. Τα κενοτόπια συνήθως μειώνονται ή είναι απόντα σε περιπτώσεις προστατικής ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας (prostatic intraepithelial neoplasia) [24] καθώς και στα περισσότερα διηθητικά καρκινώματα με Gleason's grade 3 η και υψηλότερο. Στα καρκινώματα με Gleason's 2, όπως επίσης και σε μερικές περιοχές με καρκίνο grade 3, τα κυτταροπλασματικά κενοτόπια διατηρούνται, και οι όγκοι αυτοί αναφέρονται ως διαυγοκυτταρικά καρκινώματα [25]. Η εκκριτική εσωτερική «επένδυση» των αδενίων της περιφερικής ζώνης έχει κανονική εμφάνιση με μια στιβάδα κυλινδρικών κυττάρων που φέρουν πυρήνες τοποθετημένους στη βάση τους. Στα περισσότερα αδένια παρόλα αυτά, η επιθηλιακή σειρά παρουσιάζει αξιοσημείωτη ποικιλία μεταξύ των γειτονικών κυττάρων όσον αφορά τον λόγο του ύψους προς το πλάτος και το φαινομενικό όγκο του κυττάρου. Η 16

θέση του πυρήνα επίσης διαφέρει ανάμεσα στα κύτταρα και βρίσκεται από τη βάση τους ως σχεδόν το κέντρο τους. Τα όρια των κυττάρων του αυλού είναι συνεπώς πολλές φορές ακανόνιστα, και η τραχιά αυτή εμφάνιση οξύνεται από κύτταρα των οποίων η όψη προς τον αυλό είναι ανώμαλη και «ξεφτισμένη». Χρώση ειδική για το PSA παρουσιάζει ένα δικτυωτό μοτίβο διάχυτο στο κυτταρόπλασμα (Εικόνα 6). Οι παρεκκλίσεις αυτές από την ομοιομορφία και το συνεπαγόμενο ελαφρώς ακατάστατο μοτίβο της φυσιολογικής επιθηλιακής στιβάδας φαίνεται να σχετίζονται στενά με την εκκριτική λειτουργία. Ανοσοϊστοχημική χρώση κυτοκερατίνης των εκκριτικών κυττάρων δείχνει ότι ο κυτταροσκελετός δεν εκτείνεται ως την πλευρά του κυττάρου που βλέπει στον αυλό (Εικόνα 7) και ότι συνήθως τερματίζει λίγο πάνω από τη μέση μοίρα του κυττάρου σε μια απότομη εγκάρσια γραμμή της οποίας το επίπεδο από κύτταρο σε κύτταρο καθορίζει ένα πιο ομοιόμορφο πάχος στη επιθηλιακή στιβάδα σε σχέση με το ολικό πάχος που χρωματίζεται από την ηωσίνη-αιματοξυλίνη. Όλα τα περιεχόμενα του κυττάρου προς τον αυλό από αυτή Εικόνα 7: Επιθήλιο της περιφερικής ζώνης κεχρωσμένο ανοσοϊστοχημικά για anti-κυτοκερατίνη των εκκριτικών κυττάρων Τα φυσιολογικά επιθηλιακά κύτταρα εμφανίζουν ποικιλία όσον αφορα το μέγεθος και το σχήμα και μερικοί πυρήνες δεν βρίσκονται στη βάση των κυττάρων. την εγκάρσια γραμμή φαίνεται να αναπαριστούν έναν απομονωμένο αποκρινές εκκριτικό τμήμα που περιέχει ελάχιστο ή καθόλου κυτταροσκελετό. Περίπου το ένα τρίτο του συνολικού ύψους μερικών κυττάρων μπορεί να ανήκει στο αποκρινές αυτό διαμέρισμα. Η ακαθόριστη όψη προς τον αυλό μερικών κυττάρων φαίνεται να αναπαριστά την αποσύνθεση αυτών των κορυφαίων κυττάρων in situ. Η απελευθέρωση των συστατικών της αποκρινούς έκκρισης στον αυλό μέσω θρυμματισμού ενώ είναι ακόμα συνδεμένα με το κύτταρο αποτελεί το χαρακτηριστικό τρόπο έκκρισης της περιφερικής και μεταβατικής ζώνης. Η απελευθέρωση άθικτων αποκρινών κυστιδίων από τα υποκείμενα κύτταρα απαντά σπάνια. Η μορφολογία του φυσιολογικού επιθηλίου της περιφερικής ζώνης παρουσιάζει κοινά χαρακτηριστικά με μια μειονότητα καλά διαφοροποιημένων διαυγοκυτταρικών καρκινωμάτων που διατηρούν άφθονα κυτταροπλασματικά διαυγή 17

κενοτόπια, τα οποία συχνά έχουν βαθμό διαφοροποίησης Gleason's 2. Παρόλα αυτά τα κακοήθη αυτά κύτταρα συνήθως διαφέρουν από αυτά της φυσιολογικής περιφερικής ζώνης αφού έχουν μια καλά καθορισμένη μεμβράνη (προς τον αυλό) που βρίσκεται στο ίδιο ύψος μεταξύ των επιθηλιακών κυττάρων και σχηματίζουν μια σχεδόν εγκάρσια γραμμή γύρω από την περίμετρο του αδένα (Εικόνα 8 Α). Έτσι το θρυμματιζόμενο αποκρινές διαμέρισμα είναι συνήθως απόν και αντιστοίχως ο κυτταροσκελετός γίνεται ορατός σε όλο το κυτταρόπλασμα (με ανοσοχρώση κερατίνης). Επίσης αυτά τα κακοήθη διαυγή κύτταρα είναι πιο όμοιων διαστάσεων και περιγραμμάτων από τα αντίστοιχα καλοήθη, και οι πυρήνες είναι πιο αυστηρά διατεταγμένοι στη βάση των κυττάρων. Σε περιπτώσεις δυσπλασίας και στα περισσότερα grade 3 καρκινώματα, τα εκκριτικά κενοτόπια είναι εξαιρετικά μειωμένα ή και απόντα και το κυτταρόπλασμα των κυττάρων είναι αντίστοιχα σκούρο. Αντίθετα το επιθήλιο της κεντρικής ζώνης παρουσιάζει ένα τονισμό της ήπιας αταξίας στη διευθέτηση των κυττάρων της περιφερικής και μεταβατικής ζώνης (Εικόνα 8 Β). Εδώ το επιθήλιο παρουσιάζει ποικίλου πάχους προεξοχές από συνωστισμένα κύτταρα. Οι πυρήνες, που είναι συνήθως μεγαλύτεροι από αυτούς της περιφερικής ζώνης, είναι συχνά εκτοπισμένοι σε μεγαλύτερη απόσταση από τη βάση του κυττάρου σε σχέση με αυτούς της περιφερικής ζώνης και μπορεί να δίνουν τη ψευδαίσθηση της διαστρωμάτωσης, σε πιο συνωστισμένες περιοχές. Το ύψος των κυττάρων είναι συχνά αρκετά ποικίλο και επειδή το κυτταρικό σύνορο προς τον αυλό είναι πιο συχνά άθικτο από ότι αποσυντεθημένο, οι μη κανονικές προεξοχές των κυτταρικών κορυφών στον αυλό είναι εμφανείς. Η αποκρινής έκκριση στην κεντρική ζώνη μπορεί να είναι πανομοιότυπη με αυτή της περιφερικής ζώνης, αλλά συχνά χαρακτηρίζεται από ανέπαφα σφαιρικά κυστίδια στον αυλό του αδένα, ο οποίος δεν περιέχει κενοτόπια, και χρωματίζονται εντονότερα από τα γονικά κύτταρα. Έχουν τη τάση να παραμένουν ανέπαφα μετά την έκκριση ως έντονα χρωματισμένες σφαίρες του αυλού (Εικόνα 8 Β). Το σκούρο κυτταρόπλασμα, το ποικίλως παχύ επιθήλιο και η σύνθετη αρχιτεκτονική στην κεντρική ζώνη μπορεί ενίοτε να παρερμηνευθεί ως άτυπη υπερπλασία ή ως δυσπλασία σε βιοψίες λεπτής βελόνης. Παρόλα αυτά, τα χαρακτηριστικά ιστολογικά στοιχεία, η απουσία ποικιλότητας όσον αφορά το μέγεθος του πυρήνα, η υπερχρωμασία, και η απώλεια πολικότητας δεσπόζουν έναντι της δυσπλασίας. Μοναδικές ειδικευμένες εκκριτικές δομές που ονομάζονται κόλποι 18

(Lacunae) είναι επίσης κοινές στην κεντρική ζώνη. Αυτές είναι μικροσκοπικοί κυκλικοί αυλοί που φαίνεται να βρίσκονται μέσα στη στιβάδα των επιθηλιακών κυττάρων, απομονωμένοι από το κυρίως σύστημα των αυλών των πόρων και των αδενοκυψελών. Μια πλήρης στιβάδα πεπλατυσμένων επιθηλιακών κυττάρων φαίνεται να περιβάλλει κάθε κόλπο, αλλά αυτά τα κολπικά κύτταρα δεν έχουν εμφανή επαφή με το στρώμα. Τα κύτταρα αυτά εφάπτονται με τα περιβάλλοντα εκκριτικά κύτταρα. Οι κόλποι αποτελούν μια ειδική συσκευή για την παραγωγή και αποθήκευση λακτοφερρίνης. Η κεντρική ζώνη εμφανίζεται ως ένα ξεχωριστό αδενικό όργανο μέσα στην προστατική κάψα. Πέρα από τα μοναδικά μορφολογικά χαρακτηριστικά, οι πόροι της ξεκινούν από την ουρήθρα χωριστά από την διπλή πλευρική γραμμή του υπολοίπου του προστάτη. Επιπροσθέτως, οι πόροι της βρίσκονται ανατομικά εγγύτατα στους εκσπερματιστικούς πόρους και τις σπερματοδόχους κύστεις. Έχει προταθεί ότι η κεντρική ζώνη μπορεί να έχει προέλθει εμβρυολογικά ως μια διείσδυση του στρώματος των πόρων του Wolff γύρω από τους εκσπερματιστικούς πόρους σε ένα όργανο που κατά τα άλλα προέρχεται από τον ουρογεννητικό κόλπο. Το πεψινογόνο ΙΙ [21] και η λακτοφερρίνη [22] εκκρίνονται και από την κεντρική ζώνη και από τις σπερματοδόχους κύστεις αλλά υπό φυσιολογικές συνθήκες δεν απαντώνται στην περιφερική και την μεταβατική ζώνη. Α Β Εικόνα 8: Α) Διαυγοκυτταρικό καρκίνωμα χρωματισμένο με αντίσωμα έναντι της κυττοκερατίνης των εκκριτικών κυττάρων. Παρουσιάζεται εντονότερη παρουσία κυττοκερατίνης στο τμήμα που επικοινωνεί με τον αυλό. Τα κύτταρα είναι μεγαλύτερα και πιο ομοιόμορφα από αυτά του φυσιολογικού επιθηλίου της περιφερικής ζώνης, ενώ οι πυρήνες εντοπίζονται εγγύτερα της βάσης. Β) Επιθήλιο της κεντρικής ζώνης με σκούρα κυτταροπλασματική χρώση στην περιοχή της ενεργούς αποκρινούς έκκρισης. Τα διαυγή κενοτόπια είναι απόντα από την αποκρινή έκκριση. Οι πυρήνες εμφανίζονται συνωστισμένοι και τοποθετημένοι σε διάφορα επίπεδα. 19

Ο καρκίνος του προστάτη Μεταξύ των κακοηθειών του προστάτη, το αδενοκαρκίνωμα αντιπροσωπεύει το 95% των περιπτώσεων, ενώ σπανιότεροι ιστολογικοί τύποι περιλαμβάνουν καρκινώματα που προέρχονται από άλλες επιθηλιακές κυτταρικές σειρές, όπως της ουρήθρας και των κύριων πόρων του προστάτη, αλλά και λεμφώματα, σαρκώματα, μικροκυτταρικά καρκινώματα και καρκινώματα βασικών κυττάρων. Σύμφωνα με μελέτη από τον McNeal, το αδενοκαρκίνωμα εμφανίζεται συχνότερα στην περιφερική (68%) και στη μεταβατική (24%) ζώνη του προστάτη και σπανιότερα στη κεντρική ζώνη (8%) [26], ενώ στην πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι πολυεστιακό. Μπορεί να επεκταθεί διηθώντας την προστατική κάψα, τα νευροαγγειακά δεμάτια, τις σπερματοδόχες ληκύθους και, σε περιπτώσεις πιο εκτεταμένης νόσου, την ουροδόχο κύστη, το ορθό και τους ανελκτήρες μύες. Οι συνηθέστερες μεταστάσεις του αδενοκαρκινώματος του προστάτη αφορούν στο μυελό των οστών και σε λεμφαδένες της πυέλου ή του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου. Το αδενοκαρκίνωμα του προστάτη είναι η συχνότερη κακοήθεια στον ανδρικό πληθυσμό και είναι υπεύθυνο για τους περισσότερους θανάτους από καρκίνο μετά τον καρκίνο του πνεύμονα. Ειδικότερα, στις ΗΠΑ εκτιμάται ότι ένας στους έξι με επτά άνδρες θα διαγνωσθεί με καρκίνο του προστάτη στην πορεία της ζωής του [27]. Παράγοντες που πιθανόν επιτείνουν το πρόβλημα είναι ο δυτικός τρόπος ζωής και δίαιτας, ο μεγάλος αριθμός σεξουαλικών συντρόφων, καθώς και η τάση η πρώτη σεξουαλική επαφή να συντελείται σε όλο και μικρότερη ηλικία. Το ερευνητικό ενδιαφέρον στρέφεται πλέον στην δυνατότητα πρόληψης της νόσου και στην διερεύνηση των μοριακών μηχανισμών οι οποίοι εμπλέκονται στην έναρξη και στην εξέλιξη του προστατικού καρκίνου. Επιδημιολογία Σύμφωνα με εκτιμήσεις για το έτος 2013, ο καρκίνος του προστάτη αποτελεί τη συνηθέστερη κακοήθεια στον ανδρικό πληθυσμό και το δεύτερο σε συχνότητα παράγοντα θνησιμότητας μετά τον καρκίνο του πνεύμονα. Η κακοήθεια του προστάτη πλήττει άνδρες μεγαλύτερων ηλικιών, εφόσον κλινικά σημαντική νόσος σπάνια παρουσιάζεται σε άτομα νεότερα των 50 ετών. Η εκτίμηση σε παγκόσμια κλίμακα του αριθμού των περιστατικών καρκίνου του προστάτη είναι αρκετά 20

δύσκολη λόγω της ανεπάρκειας στοιχείων από τις αναπτυσσόμενες χώρες. Φυσικά το μικρότερο προσδόκιμο ζωής σε αυτές τις χώρες σημαίνει ότι ο καρκίνος του προστάτη είναι λιγότερο πιθανό να αποτελέσει κλινικό πρόβλημα ή αιτία θανάτου. Τα αρτιότερα επιδημιολογικά στοιχεία προέρχονται από τις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής, όπου τα νέα περιστατικά καταγράφονται με ικανοποιητική ακρίβεια. Το 1988 οι καταγεγραμμένες περιπτώσεις καρκινώματος του προστάτη ήταν 100.000, ενώ περίπου 28.000 από αυτές κατέληξαν στο θάνατο του ασθενή. Το έτος 2013 εκτιμάται ότι τα νέα κρούσματα θα ανέλθουν στις 238.590, ενώ 29.720 άνδρες θα πεθάνουν το ίδιο έτος από κακοήθεια του προστάτη [28]. Η αύξηση των νέων περιπτώσεων μπορεί να οφείλεται, τουλάχιστον εν μέρει, στην αυξημένη επαγρύπνηση του πληθυσμού και των ιατρών. Κάτι τέτοιο φαίνεται να είναι σύμφωνο και με το γεγονός ότι παρά την κατακόρυφη αύξηση των καταγεγραμμένων περιστατικών η θνησιμότητα παραμένει μάλλον σταθερή. Σε νεκροτομικές μελέτες έχουν αναγνωρισθεί εστίες καρκίνου του προστάτη σε ποσοστό περίπου 20% των ανδρών από 20-30 ετών, στο 30% των ανδρών από 50-60 ετών ενώ το ποσοστό αγγίζει το 70% σε άνδρες ηλικίας άνω των 80 ετών [29]. Παρόλα αυτά, η πιθανότητα ένας άνδρας να αναπτύξει στη διάρκεια της ζωής του κλινικά σημαντικό καρκίνο του προστάτη είναι μικρότερη από 10% [30]. Επιδημιολογικές μελέτες που αφορούν στη διακύμανση των ποσοστών εμφάνισης του καρκίνου του προστάτη σε διάφορες φυλές κατέληξαν ότι τα ποσοστά είναι μεγαλύτερα για τα άτομα αφρικανικής καταγωγής, ενώ το μικρότερο ποσοστό εμφανίζουν άτομα με ασιατική καταγωγή. Τα ποσοστά του καυκάσιου πληθυσμού βρίσκονται ανάμεσα στα δύο προηγούμενα. Θα πρέπει όμως να σημειωθεί ότι τα ποσοστά ήταν διαφορετικά στις χώρες καταγωγής των παραπάνω πληθυσμών (αν και η κατάταξη Αφρικανοί-Καυκάσιοι-Ασιάτες δεν άλλαξε). Τα παραπάνω στοιχεία υποδηλώνουν μια πιθανή γενετική προδιάθεση για την ανάπτυξη του καρκίνου του προστάτη που σχετίζεται με συγκεκριμένες φυλετικές ομάδες, αλλά και την επιπρόσθετη προώθηση της ανάπτυξης της ασθένειας από περιβαλλοντικούς παράγοντες. Σε σύγκριση με τους καυκάσιους, τα άτομα αφρικανικής καταγωγής παρουσιάζουν υπερδιπλάσια πιθανότητα να καταλήξουν από την ασθένεια. Ο διαφορικός ρυθμός θνησιμότητας που παρατηρείται ανάμεσα στις δύο φυλετικές ομάδες είναι ο μεγαλύτερος σε σχέση με κάθε άλλου τύπου κακοήθεια. Η ανομοιογένεια αυτή έχει αποδοθεί στο χαμηλότερο κοινωνικό-οικονομικό επίπεδο [31], στο μη έγκαιρο εντοπισμό της νόσου [32], στην αδυναμία πρόσβασης στο 21

σύστημα υγείας [33], και τη μη επιθετική αντιμετώπιση του προβλήματος [34], των ατόμων αφρικανικής καταγωγής σε σχέση με τους Καυκάσιους. Συνήθως ο καρκίνος του προστάτη παραμένει κλινικά σιωπηλός και μερικές φορές μιμείται τα δυσουρικά ενοχλήματα της BPH. Για το λόγο αυτό μπορεί να διαγνωσθεί σε ασθενείς καρκίνωμα σε προχωρημένο στάδιο με μεταστάσεις χωρίς να παρουσιάζονται έντονα συμπτώματα που να σχετίζονται με την περιοχή του προστάτη. Μορφολογική διάγνωση του αδενοκαρκινώματος του προστάτη Ο προσδιορισμός με μακροσκοπική εξέταση του καρκίνου του προστάτη είναι πολύ δύσκολος έως αδύνατος. Αν και το χρώμα των περισσοτέρων μακροσκοπικά ορατών όγκων είναι λευκόφαιο, μια μικρή μειονότητα των προστατικών καρκίνων παρουσιάζουν κίτρινο χρώμα, κάτι που αποτελεί ειδικότερο μακροσκοπικό χαρακτηριστικό των καρκινωμάτων του προστάτη. Στις προστατεκτομές ο καρκίνος παρουσιάζει πολλές φορές πολυεστιακή κατανομή και ανευρίσκεται συχνότερα στην περιφερική ζώνη, με μικρότερη συχνότητα στη μεταβατική ζώνη ενώ στην κεντρική ζώνη εμφανίζεται σπανιότερα. Οι καρκινικές εστίες για να αναγνωρισθούν αξιόπιστα μακροσκοπικά θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 5 mm σε διάμετρο, αν και πολύ μεγαλύτερες καρκινικές περιοχές μπορεί να είναι δύσκολο ή ακόμα και αδύνατο να αναγνωρισθούν επακριβώς. Οι περισσότεροι μακροσκοπικά αναγνωρίσιμοι όγκοι είναι σκληροί κατά την ψηλάφηση ενώ η μειονότητα αυτών είναι σαρκώδεις και μαλακοί. Οι περισσότεροι όγκοι που είναι ψηλαφητοί κατά την δακτυλική εξέταση (DRE digital rectal examination) είναι δυνατόν να οπτικοποιηθούν μέσω υπερήχων και μακροσκοπικής επιθεώρησης. Βαθμονόμηση κατά Gleason Το 1966 ο Donald F.Gleason δημιούργησε ένα μοναδικό σύστημα βαθμονόμησης του προστατικού καρκινώματος το οποίο βασιζόταν εξ ολοκλήρου στην αρχιτεκτονική δομή του όγκου [35, 36]. Από την επινόηση του έως σήμερα, το σύστημα βαθμονόμησης κατά Gleason παραμένει ο σημαντικότερος προγνωστικός 22

παράγοντας εξέλιξης της νόσου. Η επικαιρότητα του συστήματος οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στη σταδιακή προσαρμογή του στην εξέλιξη της κλινικής πρακτικής. Τα αρχιτεκτονικά μοτίβα του προστατικού καρκίνου κατά Gleason αντιστοιχούν σε μια κλίμακα από το 1 έως το 5. Τα καλά διαφοροποιημένα καρκινώματα (Gleason pattern ή grade 1 και 2) χαρακτηρίζονται από πολυάριθμα ομοειδή αδένια με πολύ μικρές πυρηνικές μεταβολές. Τουλάχιστον μερικά από τα νεοπλασματικά κύτταρα περιέχουν εμφανή πυρήνια, με διάμετρο 1 μm ή και μεγαλύτερα [37]. Τα αδένια επενδύονται από εκκριτικά προστατικά κύτταρα χωρίς την συνοδεία της στιβάδας των βασικών κυττάρων. Ωστόσο, σύμφωνα με σύγχρονα δεδομένα, εάν και υφίστανται καρκινώματα αυτών των διαβαθμίσεων σπάνια ανευρίσκονται στην κλινική πράξη [38]. Ιδιαιτέρως, η διαβάθμιση 1 συνίσταται να διαγιγνώσκεται εκτός ελαχίστων εξαιρέσεων ως αδένωση (άτυπη αδενωματώδης υπερπλασία) [39]. Η διαβάθμιση που απαντάται συχνότερα είναι η 3. Η αλλοίωση αυτή επιδεικνύει τη μεγαλύτερη ποικιλομορφία στην αρχιτεκτονική, το μέγεθος, το σχήμα και την κανονικότητα των αδενίων, ενώ είναι δυνατόν να εντοπισθούν διηθημένα όρια. Οι διαβαθμίσεις 4 και 5 της κλίμακας Gleason αναπαριστούν πολύ επιθετικότερα νεοπλάσματα με αξιοσημείωτη κυτταρική ατυπία, όρια διηθημένα σε μεγάλο βαθμό, επέκταση στις σπερματοδόχους κύστεις και/ή μεταστατική εξάπλωση. Είναι δυνατόν να απαντάται αξιοσημείωτη ετερογένεια στην ιστολογική εμφάνιση του καρκινώματος χαμηλής διαφοροποίησης και πολλές φορές είναι δύσκολο να αποδειχθεί ότι ο προστάτης αποτελεί το σημείο προέλευσης του καρκινώματος, ιδιαίτερα σε αλλοιώσεις που εκτείνονται πέρα από τον προστάτη είτε τοπικά στην πύελο είτε σε μεταστατικές εναποθέσεις. Το μοτίβο 5 κατά Gleason αποτελεί τον υψηλότερο βαθμό και αντιστοιχεί σε μια συμπαγή αρχιτεκτονική δομή με κεντρική νέκρωση ή μεμονωμένα διηθητικά κύτταρα. Ο καρκίνος του προστάτη έχει συνήθως ετερογενή μορφή με δύο ή και περισσότερους τύπους αρχιτεκτονικής δομής σε ένα και μόνο όγκο. Για τον λόγο αυτό στα δείγματα ριζικών προστατεκτομών ενσωματώνονται μια πρωτεύουσα (πιο εκτεταμένη) και μια δευτερεύουσα (δεύτερη πιο εκτεταμένη) τιμή που αντιστοιχούν στα συχνότερα εντοπιζόμενα καρκινικά αρχιτεκτονικά μοτίβα. Το πρωτεύον μοτίβο προστίθεται στο δευτερεύον και καταλήγει στη συνδυασμένη διαβάθμιση ή Gleason score. Συνεπώς οι πιθανοί συνδυασμοί της διαβάθμισης κατά Gleason κυμαίνονται από 2 (1 + 1) έως 10 (5 + 5). Θα πρέπει ωστόσο να επισημανθεί ότι στην περίπτωση καρκινωμάτων με ιδιαιτέρως ετερογενή μορφή συνιστάται εκτός του Gleason score 23

να αναφέρεται και ως σχόλιο η παρουσία του τριτεύοντος μοτίβου, λόγω της σημαντικότητας του στην πρόγνωση της νόσου [39]. Αν και το σύστημα Gleason θεωρείται ένας από τους σημαντικότερους προγνωστικούς παράγοντες για τον καρκίνο του προστάτη, παρουσιάζει ορισμένα τρωτά σημεία. Μια από τις πιο εμφανείς αδυναμίες του συστήματος Gleason είναι ο παράγοντας της υποκειμενικότητας. Αποτελεί γεγονός ότι οι ξεχωριστές αξιολογήσεις δύναται να διαφέρουν σε μεγάλο βαθμό ανάλογα με την εμπειρία του παρατηρητή. Επίσης είναι αδύνατη η ακριβής αξιολόγηση μετά από θεραπεία (καταστολή των ανδρογόνων ή θεραπεία με ακτινοβολία). Άλλος ένας περιορισμός έγκειται στο γεγονός ότι η πλειονότητα των διαγνώσεων σήμερα εμπίπτουν στην κατηγορία Gleason 6 7, η οποία εμφανίζει ενδιάμεση προγνωστική διακύμανση που περιορίζει την πιθανή χρησιμότητα μιας κλίμακας 10 επιπέδων. Θα πρέπει τέλος να αναφερθεί ότι αρκετές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει ότι η πρόγνωση των ασθενών με καρκίνωμα Gleason 4 + 3 είναι χειρότερη συγκρινόμενη με αυτή των ασθενών με Gleason 3 + 4 [40-42]. Άλλες προγνωστικές παράμετροι όπως η παρουσία Εικόνα 9: Σχηματική αναπαράσταση των ιστολογικών μοτίβων της βαθμονόμησης κατά Gleason σύμφωνα με την συνδιασκεψη της διεθνούς κοινότητας ουρολογικής παθολογίας στο συνέδριο του 2005 (ISUP 2005) εξωκαψικής επέκτασης, περινευρικής διήθησης, η κατάσταση των χειρουργικών ορίων, η κατάσταση των λεμφαδένων και το SVI (seminal vesicle involvement) φέρουν προγνωστικές πληροφορίες και έχουν προστεθεί στα μετεγχειρητικά νομογράμματα για να βελτιστοποιήσουν την πρόβλεψη της προόδου της νόσου [43]. 24

Συστήματα σταδιοποίησης για το αδενοκαρκίνωμα του προστάτη Το πρώτο διεθνώς αποδεκτό σύστημα σταδιοποίησης εισήχθη από τον Whitmore το 1956. Σύμφωνα με αυτό, η ασθένεια κατατάχθηκε σε τέσσερα στάδια (A D). Το στάδιο Α αφορά όγκους μη ψηλαφητούς όγκους οι οποίοι αναγνωρίσθηκαν τυχαία σε διουρηθρική εκτομή του προστάτη. Το στάδιο Β αντιστοιχεί σε ενδοπροστατικούς ψηλαφητούς όγκους ενώ το στάδιο C σε όγκους με εξωκαψική επέκταση χωρίς την παρουσία μεταστάσεων. Τέλος το στάδιο D αναφέρεται σε όγκους με μεταστατική εξάπλωση. Το παραπάνω σύστημα τροποποιήθηκε από τον Jewett ο οποίος ενέταξε επιμέρους υποδιαιρέσεις στα στάδια. Το νέο σύστημα σταδιοποίησης Whitmore-Jewett για τον κλινικά εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη αντανακλούσε τα παθολογικά χαρακτηριστικά του όγκου και παρείχε σημαντικές προγνωστικές πληροφορίες. Στις αρχές του 1950 ο Pierre Denoix πρότεινε και ανέπτυξε για τους συμπαγείς όγκους το σύστημα σταδιοποίησης TNM (Tumor Lymph node Metastasis) ως εργαλείο ανάλυσης της πρόγνωσης των ασθενών και καθορισμού του σταδίου ανάπτυξης του όγκου. Το σύστημα ΤΝΜ βασίζεται στην παραδοχή ότι νεοπλάσματα κοινής ανατομικής και ιστολογικής προέλευσης παρουσιάζουν κοινά χαρακτηριστικά συμπεριφοράς και εξέλιξης. Το σύστημα TNM εκφράζει την ανατομική έκταση της νόσου και βασίζεται στον προσδιορισμό τριών συνιστωσών. Η πρώτη συνιστώσα είναι η έκταση του πρωτοπαθούς όγκου (T1-T4), η δεύτερη αντιστοιχεί στην απουσία ή παρουσία λεμφαδενικής μετάστασης και στο βαθμό προσβολής των περιοχικών λεμφαδένων (N0-N3), ενώ η ύπαρξη ή όχι απομακρυσμένων μεταστάσεων αποτελεί την τελευταία συνιστώσα (M0 M1). Η χρήση των αριθμητικών δεικτών στις συνιστώσες του TNM παρουσιάζει την προϊούσα επέκταση της νόσου. Από την έναρξη της χρήσης του έχουν πραγματοποιηθεί αρκετές μετατροπές στο σύστημα TNM με σκοπό την ακριβέστερη ανάλυση του κλινικό-παθολογικού σταδίου του όγκου. Το 1992, έπειτα από αρκετές τροποποιήσεις του συστήματος ΤΝΜ, οι οργανισμοί UICC (International Union Against Cancer) και AJCC (American Joint Committee on Cancer) πρότειναν ένα νέο σύστημα ΤΝΜ για τη σταδιοποίηση του εντοπισμένου προστατικού καρκίνου. Το νέο σύστημα σταδιοποίησης βασίζεται κυρίως σε μια συγκεκριμένη κλινικό-παθολογική ταξινόμηση κάθε όγκου, επιτρέποντας πιο ακριβή διαστρωμάτωση των ασθενών σε ξεχωριστές προγνωστικές ομάδες. 25

ΠΙΝΑΚΑΣ Ι T Πρωτοπαθούς όγκου TX T0 T1 T1a T1b T1c Ο πρωτοπαθής όγκος δεν είναι δυνατόν να εκτιμηθεί Χωρίς ενδείξεις πρωτοπαθούς όγκου Κλινικά μη εμφανής όγκος, μη ψηλαφητός ή ορατός με απεικονιστικές μεθόδους Τυχαίο ιστολογικό εύρημα σε λιγότερο από το 5% του ιστού εκτομής Τυχαίο ιστολογικό εύρημα σε περισσότερο από το 5% του ιστού εκτομής Όγκος που ανευρέθηκε με βιοψία προστάτη (π.χ. αυξημένο PSA) T2 Όγκος εντοπισμένος στον προστάτη 1 T2a T2b T2c Τ3 T3a T3b T4 Ο όγκος καταλαμβάνει το μισό ή λιγότερο του ενός λοβού Ο όγκος καταλαμβάνει περισσότερο από το μισό του ενός λοβού, όχι όμως τους δύο λοβούς Ο όγκος καταλαμβάνει και τους δύο λοβούς Όγκος που επεκτείνεται πέραν της προστατικής κάψας 2 Εξωκαψική επέκταση (ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη) Ο όγκος επεκτείνεται στη σπερματοδόχο κύστη(εις) Ο όγκος είναι καθηλωμένος ή διηθεί γειτονικές δομές εκτός των σπερματοδόχων κύστεων: έξω σφιγκτήρα, ορθό, ανελκτήρα του πρωκτού και/ή πυελικά τοιχώματα. N Επιχώριοι λεμφαδένες 3 NX N0 N1 Μη εκτιμήσιμοι λεμφαδένες Απουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων Μετάσταση σε επιχώριους λεμφαδένες M Απομακρυσμένες μεταστάσεις 4 M0 M1 M1a M1b M1c Χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις Απομακρυσμένες μεταστάσεις Σε μη-επιχώριο λεμφαδένα(ες) Οστικές Άλλη εντόπιση 1 Όγκος που ανευρίσκεται και στους δύο λοβούς στη βιοψία, αλλά είναι αψηλάφητος ή δεν απεικονίζεται ταξινομείται ως T1c. 2 Επέκταση στην κορυφή του προστάτη ή εντός (αλλά όχι πέραν) της προστατικής κάψας δεν ταξινομείται ως T3, αλλά T2. 3 Επιχώριοι είναι οι λεμφαδένες κάτω από τον διχασμό της κοινής λαγονίου αρτηρίας. Η εντόπιση δεν μεταβάλει την ταξινόμηση. 4 Όταν εντοπίζονται περισσότερες από μια μεταστατικές εστίες, χρησιμοποιείται αυτή με το μεγαλύτερο στάδιο. Πίνακας 1: Σύστημα ταξινόμησης του καρκίνου του προστάτη κατά ΤΝΜ (Tumor-Node-Metastasis) 26

Αν και έχουν περιγραφεί πολλές διαφορετικές περιοχές μετάστασης του προστατικού καρκινώματος (νεφροί, μαστός, εγκέφαλος, ήπαρ), η μεταστατική εξάπλωση συνήθως απαντά στους πυελικούς λεμφαδένες, τα οστά και σπανιότερα στους πνεύμονες. Παρόλα αυτά, η ανάπτυξη και η βελτίωση των συστημάτων σταδιοποίησης είναι μια περίπλοκη διαδικασία και σήμερα εξειδικευμένοι επιστήμονες εργάζονται πάνω σε αυτήν, για διαφορετικές νεοπλασματικές ασθένειες, με σκοπό την ακριβή πρόγνωση κάθε ασθενούς. Ανίχνευση λεμφαδενικών μεταστάσεων Ο εντοπισμός των λεμφαδενικών μεταστάσεων πραγματοποιείται με αρκετές μεθόδους οι οποίες παρουσιάζουν διαφορές, όσον αφορά την παρεμβατικότητα, την ευαισθησία, αλλά και την ειδικότητα τους. Η ακριβέστερη περιγραφή της κατάστασης των λεμφαδένων απαιτεί στην πλειονότητα των περιπτώσεων την συνδυασμένη εφαρμογή κάποιων από τις παραπάνω μεθόδους εντοπισμού. Στις μεθόδους ανίχνευσης λεμφαδενικών μεταστάσεων, ορισμένες εκ των οποίων περιγράφονται στη συνέχεια, συμπεριλαμβάνονται η πυελική λεμφαδενεκτομή, η υπολογιστική τομογραφία (CT), η απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (MRI), οι πίνακες Partin, διάφορα νομογράμματα (Kattan), η ραδιοϊσοτοπική σήμανση λεμφαδένων, και η λεμφαγγειογραφία. Πυελική λεμφαδενεκτομή Δεδομένων των σημαντικών περιορισμών των προεγχειρητικών απεικονιστικών μεθόδων στην ανίχνευση μικρών ( 5mm) μεταστάσεων, η ιστολογική εξέταση των πυελικών λεμφαδένων παρέχει τις ακριβέστερες πληροφορίες όσον αφορά την κατάσταση τους [44]. Η εξαίρεση των πυελικών λεμφαδένων πραγματοποιείται κατά τη ριζική προστατεκτομή αλλά μπορεί πλέον να επιτευχθεί και λαπαροσκοπικά. Η ένδειξη για την πραγματοποίηση πυελικής λεμφαδενεκτομής είναι η υποψία παρουσίας λεμφαδενικών μεταστάσεων που 27

βασίζεται: 1) στον εντοπισμό διογκωμένων πυελικών λεμφαδένων κατά την απεικόνιση με αξονική ή μαγνητική τομογραφία, 2) σε υψηλά προεγχειρητικά επίπεδα PSA ( 20ng/ml), 3) στην παρουσία όγκων χαμηλής διαφοροποίησης (Gleason score 8-10) ή 4) στον εντοπισμό ψηλαφητών όγκων σταδίου Τ2b και άνω. Υπολογιστική τομογραφία (CT) Η υπολογιστική τομογραφία αποτελεί συμπληρωματική τεχνική στη λεμφαγγειογραφία για τον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων στο καρκίνο του προστάτη. Παρόλα αυτά, η υπολογιστική τομογραφία παρουσιάζει χαμηλή ευαισθησία 0-30% [45] στο προσδιορισμό μετάστασης στους πυελικούς λεμφαδένες, μιας και βασίζεται στη μεγέθυνση των αδένων και έτσι «χάνει» τις μικρές και τις μικροσκοπικές μεταστάσεις. Μεγάλες μεταστάσεις στους πυελικούς λεμφαδένες είναι πιθανότερο να εντοπισθούν με την πυελική Υπολογιστική Τομογραφία σε άνδρες με μεγάλο πρωτοπαθή όγκο και σε αυτούς με PSA >20 [46, 47]. Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (MRI) Όπως και η υπολογιστική τομογραφία έτσι και η απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού βασίζεται σε κριτήρια μεγέθους για τη διάγνωση μεταστάσεων στους πυελικούς λεμφαδένες. Για τον παραπάνω λόγο δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι η ευαισθησία της MRI στον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων κυμαίνεται 0-30%, αν και η Εικόνα 10: Magnetic Resonance imaging ειδικότητα της είναι πολύ υψηλότερη (90%) εφόσον η εμφανής λεμφαδενική μεγέθυνση κατά τη σάρωση γενικά αναπαριστά μεταστατική νόσο [45, 46, 48]. Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να προτείνουν ότι η MRI υπερέχει της υπολογιστικής τομογραφίας στον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων που προέρχονται από τον στην περιοχή του προστάτη. Το βέλος δείχνει μεγεθυσμένο λεμφαδένα ένδειξη πιθανής λεμφαδενικής μετάστασης 28