ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΟΥ ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Αναμονή και προσεκτική παρακολούθηση Α. Ζαρκαδούλιας Επικουρικός Επιμελητής Β Ουρολογική Κλινική Γ.Ν. Καβάλας
J. Ferlay et al. European Journal of Cancer 2013;149:1374 1403, Siegel R et al, CA Cancer J Clin
Εισαγωγή Τις τελευταίες 2 δεκαετίες η ευρεία χρήση του PSA για το screening του CaP οδήγησε σε ελάττωση του κλινικού σταδίου διάγνωσης ασθενών πολλοί καρκίνοι είναι εντοπισμένοι, μικροί και χαμηλού κινδύνου 1,2. Η πλειοψηφία των ασθενών χαμηλού κινδύνου CaP υποβάλλονται σε ενεργό θεραπεία (ΡΠ ή ΑΚΤΘ) μόλις <10% ακολουθούν συντηρητική αντιμετώπιση 3 Έως και 40% των ασθενών στις ΗΠΑ υπερδιαγιγνώσκονται και υπερθεραπεύονται 4 Μακροχρόνιες επιπλοκές από τις θεραπείες ακόμα και στα καλύτερα κέντρα με ποσοστά που ποικίλουν 5 1 Cooperberg et al, J Clin Oncol. 2004;22:2141-2149, 2 Galper et al, J Urol. 2006;175:907-912, 3 Cooperberg et al, J Clin Oncol. 2010;28:1117-1123, 4 Loeb et al, Eur Urol. 2014;65:1046-1055, 5 Sanda et al, N Engl J Med. 2008;358:1250-1261
Filson et al, CA Cancer J Clin. 2015;65:264-282 Αναμονή Ενεργός παρακολούθηση Προσεκτική παρακολούθηση Σκοπός η ίαση (εφόσον η νόσος αναταξινομηθεί σε νόσο υψηλού κινδύνου) Εντατική παρακολούθηση των ασθενών Υποψήφιοι: νεότερης ηλικίας, υγιείς ασθενείς Σκοπός η παρηγορητική θεραπεία των συμπτωμάτων της εξέλιξης της νόσου Χαλαρή παρακολούθηση των ασθενών Υποψήφιοι: μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς με συν-νοσηρότητα
Φυσική ιστορία της νόσου
223 άνδρες με εντοπισμένο Ca P (T0- T2NxM0) 1977-1984 (pre PSA era) mean follow up: 21 yrs ΟΡΜΘ σε εξέλιξη / μετάσταση 4%: χαμηλής διαφοροποίησης όγκους 2/3: καλής διαφοροποίησης όγκους Johansson et al, JAMA 2004;291:2713-2719
91%: ολική θνησιμότητα κατά τη διάρκεια του follow up 16%: ειδική για τη νόσο θνησιμότητα Μετά τη 15ετία παρατηρήθηκε μια 3πλάσια αύξηση της ειδικής για τη νόσο θνησιμότητας, ανεξαρτήτως σταδίου και grade, εκτός από τους πτωχά διαφοροποιημένους όγκους Johansson et al, JAMA 2004;291:2713-2719
Popiolek et al, Eur Urol. 2013;63:428-435 <70 yrs: 99/223 53,5% : εξέλιξη νόσου 24% : θάνατος από νόσο >75 yrs: 87/223 24,1%: εξέλιξη νόσου 9,2%: θάνατος από νόσο Grade III: 55% θάνατος από νόσο low risk: 12,9% θάνατος από νόσο
Albertsen et al, JAMA. 1998;280:975-980 767 άνδρες 55-74 ετών με εντοπισμένο Ca P 1971-1984 (pre PSA era) ΟΡΜΘ σε μετάσταση παράγοντες: ηλικία διάγνωσης βαθμός διαφοροποίησης του όγκου Gleason score 2-4:ελάχιστος κίνδυνος θανάτου από τη νόσο ακόμα και μετά από 15 έτη Gleason score 5-6:μέτριος κίνδυνος θανάτου που αυξάνει αργά κατά τη διάρκεια της 15ετίας Gleason score 7-10:υψηλός κίνδυνος θανάτου ακόμα και αν διαγνωστεί σε ηλικία 74 ετών
αναδρομική μελέτη 19.639 άνδρες >66 ετών με εντοπισμένο Ca P 1992-2005 όχι ΡΖΠ ή ΑΚΤΘ εντός 180 ημερών από τη διάγνωση παράγοντες: ηλικία διάγνωσης βαθμός διαφοροποίησης του όγκου στάδιο νόσου Charlson s Comorbidity Index Albertsen et al, J Clin Oncol. 2011;29:1335-1341 Βαθμός 1 2 Συνοδός πάθηση Έμφραγμα μυοκαρδίου Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Περιφερική αγγειοπάθεια Αγγειακή εγκεφαλική νόσος Άνοια Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια Νόσος συνδετικού ιστού Έλκος στομάχου / 12δακτύλου Ήπια ηπατική νόσος Σακχαρώδης διαβήτης χωρίς επιπλοκές Ημιπληγία Νεφροπάθεια (μέτριου ή σοβαρού βαθμού) Σακχαρώδης διαβήτης με τελικού σταδίου βλάβη οργάνου Κακοήθεια Λευχαιμία Λέμφωμα 3 Μέτριου ή σοβαρού βαθμού ηπατική νόσος Μεταστατική νόσος 6 AIDS
Albertsen et al, J Clin Oncol. 2011;29:1335-1341 Τ1c Τ2
31.137 άνδρες >65 ετών εντοπισμένος Ca P 1992-2009 (PSA era) follow up: 15yrs 87%: Gleason 5-7 40%: PSA-detected (T1c) 5,7% 10,1% 22,4% 27,1%% Ασθενείς χαμηλού κινδύνου έχουν μικρή πιθανότητα να ωφεληθούν από τη ΡΖΠ και θα πρέπει να σκεφτούν την συντηρητική αντιμετώπιση ως αρχική αντιμετώπιση 10,8% 13,6% 29% 26% Άνδρες με υψηλό grade βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου από καρκίνο και θα πρέπει να σκεφτούν μια πιο επιθετική θεραπεία Lu-Yao et al, Eur Urol. 2015;68:805-811
Συγκριτικές μελέτες vs
Bill-Axelson et al, N Engl J Med. 2014;370:932-942 Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4 (SPCG-4) 695 άνδρες <75 ετών με εντοπισμένο (καλά ή μέτρια διαφοροποιημένο ) Ca P 14 κέντρα (Σουηδία, Φινλανδία, Ισλανδία) 1989-1999 (pre-psa era) follow up: 18 yrs τυχαιοποίηση σε ΡΖΠ (347) και WW (348) Endpoints: OM, CSM, κίνδυνος meta, έναρξη ορμονοθεραπείας Συνολική θνησιμότητα: 447/695 (64%) 200 (56,1%) ΡΖΠ 247 (68,9%) WW σχετικός κίνδυνος θανάτου μετά από ριζική προστατεκτομή: 0,71 8 άνδρες πρέπει να χειρουργηθούν για να αποφευχθεί 1 θάνατος Ειδική για τη νόσο θνησιμότητα: 63 (17,7%) ΡΖΠ 99 (28,7%) WW σχετικός κίνδυνος θανάτου μετά από ριζική προστατεκτομή: 0,56
Bill-Axelson et al, N Engl J Med. 2014;370:932-942 Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4 (SPCG-4) 695 άνδρες <75 ετών με εντοπισμένο (καλά ή μέτρια διαφοροποιημένο ) Ca P 14 κέντρα (Σουηδία, Φινλανδία, Ισλανδία) 1989-1999 (pre-psa era) follow up: 18 yrs τυχαιοποίηση σε ΡΖΠ (347) και WW (348) Endpoints: OM, CSM, κίνδυνος meta, έναρξη ορμονοθεραπείας Ανάπτυξη απομακρυσμένων meta: 89 (26,1%) ΡΖΠ 138 (38,3%) WW σχετικός κίνδυνος μετά από ριζική προστατεκτομή: 0,57 Παρηγορητική θεραπεία: 145 (42,5%) ΡΖΠ 235 (67,4%) WW σχετικός κίνδυνος μετά από ριζική προστατεκτομή: 0,49
Bill-Axelson et al, N Engl J Med. 2014;370:932-942 Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4 (SPCG-4) Άνδρες < 65 ετών Μείωση κατά 25,5% της ολικής και κατά 15,8% της ειδικής για τη νόσο θνησιμότητας με τη ΡΖΠ Μείωση κατά 15,8% του κινδύνου εμφάνισης μεταστάσεων με τη ΡΖΠ ΡΖΠ WW Μείωση κατά 28,4% της χρήσης παρηγορητικής θεραπείας με τη ΡΖΠ Σε αυτή την ομάδα ασθενών: 4 άνδρες με Ca P θα πρέπει να χειρουργηθούν για να αποφευχθεί ένας θάνατος.
Bill-Axelson et al, N Engl J Med. 2014;370:932-942 Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4 (SPCG-4) Ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου Μείωση κατά 15,5% της ολικής και κατά 24,2% της ειδικής για τη νόσο θνησιμότητας με τη ΡΖΠ Μείωση κατά 19,9% του κινδύνου εμφάνισης μεταστάσεων με τη ΡΖΠ ΡΖΠ WW Μείωση κατά 28,6% της χρήσης παρηγορητικής θεραπείας με τη ΡΖΠ
Wilt et al, N Engl J Med. 2012;367:203-213 731 άνδρες <75 ετών με εντοπισμένο (Τ1-Τ2,Νx,Μ0) Ca P PSA<50 ng/ml προσδόκιμο επιβίωσης >10 έτη 52 κέντρα (ΗΠΑ) 1994-2002 (early PSA era) follow up: 12 yrs τυχαιοποίηση σε ΡΖΠ (364) και WW (367) Endpoints: OM, CSM Μ.ο. ηλικίας: 67 έτη Μέση τιμή PSA:10,1 ng/ml 50%: T1c 48%: 7 Gleason score 66%: ενδιάμεσου ή υψηλού κινδύνου ασθενείς
Καμία διαφορά στην ολική θνησιμότητα ΡΖΠ: 47% (171/364) vs WW:49.9% (183/367) Καμία διαφορά στην ειδική για τη νόσο θνησιμότητα ΡΖΠ: 5,8% (21/364) vs WW:8,4% (31/367) p=0.22 p=0.09 p<0,001 Μικρότερος κίνδυνος οστικών μεταστάσεων με τη ΡΖΠ (HR:0,4) Wilt et al, N Engl J Med. 2012;367:203-213
Wilt et al, N Engl J Med. 2012;367:203-213 PSA > 10 ng/ml p=0.02 p=0.02 Μείωση της ολικής θνησιμότητας κατά 13,2% (HR:0,67) με τη ΡΖΠ Μείωση της ειδικής για τη νόσο θνησιμότητας κατά 7,2% (HR:0,43) με τη ΡΖΠ
Wilt et al, N Engl J Med. 2012;367:203-213 Ενδιάμεσου κινδύνου ασθενείς Υψηλού κινδύνου ασθενείς p=0.037 p=0.04 Μείωση της ολικής θνησιμότητας κατά 12,6% (HR:0,69) με τη ΡΖΠ Μείωση της ειδικής για τη νόσο θνησιμότητας κατά 8,4% (HR:0,58) με τη ΡΖΠ
Johansson et al, Lancet Oncol. 2011;12:891-899 400/695 ζώντες ασθενείς της μελέτης SPCG-4 και 300 μάρτυρες από το γενικό πληθυσμό ΡΖΠ: 182, WW:167, control: 281 follow up : 4 και 12 χρόνια. Εκτίμηση συμπτωμάτων (στυτική δυσλειτουργία, ακράτεια ούρων, νυκτουρία, αδύναμη ούρηση), stress προκαλούμενο από τα συμπτώματα και η ποιότητα ζωής Ίδιο ποσοστό (94%) ασθενών ανέφερε τουλάχιστον 1 σύμπτωμα 65% των μαρτύρων Αύξηση του αριθμού των συμπτωμάτων (ΡΖΠ:45% και WW:60%) με την πάροδο του χρόνου
Αυξημένη επίπτωση της Στ. Δυσλειτουργίας και στις δυο ομάδες,. Ακράτεια ούρων συχνότερα στη ΡΖΠ Συμπτώματα ούρησης συχνότερα στο WW Ο αριθμός και η σοβαρότητα των συμπτωμάτων αυξάνει με τον χρόνο, ελαττώνοντας την ποιότητα ζωής. Χαμηλότερη ποιότητα ζωής και περισσότερο άγχος στους ασθενείς και των δυο ομάδων συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό Johansson et al, Lancet Oncol. 2011;12:891-899
11.892 άνδρες με εντοπισμένο CaP της βάσης δεδομένων CaPSURE (1990-2007) 6,8% επέλεξαν την παρακολούθηση (χωρίς διάκριση μεταξύ AS και WW) Όσο αυξάνει η ομάδα κινδύνου (CAPRA score * ) : μικρότερη η πιθανότητα για παρακολούθηση * Ηλικία, κλινικό στάδιο, PSA κατά τη διάγνωση, Gleason score της βιοψίας και % θετικών κυλίνδρων βιοψίας Cooperberg et al, J Clin Oncol. 2010;28:1117-1123
Κατακόρυφη αύξηση της παρακολούθησης, που ειδικά για τους χαμηλού κινδύνου ασθενείς με χαμηλό CAPRA score έφτασε το 40,4% Άνδρες > 75 ετών Ανάλογη αύξηση και στους άνδρες >75 ετών: 1990-1994: 54,1% 2000-2004: 21,9% 2010-2013: 76,2% Cooperberg et al, JAMA. 2015;314:80-82
66,499 άνδρες με εντοπισμένο CaP της βάσης δεδομένων SEER (2004-2009) Συνολικά 18% επέλεξαν την παρακολούθηση (χωρίς διάκριση μεταξύ AS και WW) Μικρή αύξηση από 17% σε 20% Σημαντική αύξηση (18% 29%) σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου Ritch et al, J Urol. 2015;193:801-806
Παρακολούθηση και οικονομικό όφελος SPCG-4: 34% μεγαλύτερο κόστος ανά ασθενή με τη ΡΖΠ (6.123 στη Σουηδία) 1 ΡΖΠ: 15.235 $ / άτομο, WW/AS: 6.558 11.992 $ / άτομο για 15 χρόνια follow up (43 78,7% οικονομικότερη επιλογή) 2 Το επιπρόσθετο κόστος της θεραπείας ασθενών χαμηλού κινδύνου, συγκριτικά με την παρακολούθηση υπολογίστηκε σε 18.827 $ / άτομο σε μια 5ετία. Το αποδιδόμενο στην υπερθεραπεία ασθενών χαμηλού κινδύνου CaP ετήσιο κόστος στις ΗΠΑ υπολογίστηκε σε 58,7 εκατομμύρια $. Αν υπήρχε η δυνατότητα να αναγνωριστεί το 80% των ασθενών χαμηλού κινδύνου που δεν θα πεθάνει από καρκίνο του προστάτη και αυτοί δεν υποβάλλονταν σε οριστική θεραπεία, θα εξοικονομούνταν 1,32 δισεκατομμύρια $ / έτος στις ΗΠΑ 3 1 Andersson et al, Scand J Urol Nephrol. 2011;45:177-183, 2 Corcoran et al, Urology. 2010;76:703-709, 3 Aizer et al, J Natl Compr Canc Netw. 2015;13:61-68
NCCN Guidelines 1 observation ως αρχική θεραπεία μόνη επιλογή στους πολύ χαμηλού και χαμηλού κινδύνου ασθενείς με προσδόκιμο επιβίωσης < 10 έτη εναλλακτική επιλογή της RT ± ADT, στους ενδιάμεσου κινδύνου ασθενείς με προσδόκιμο επιβίωσης <10 έτη EAU Guidelines 2 watchful waiting στον εντοπισμένο καρκίνο προστάτη: επιλογή σε ασθενείς με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης που δεν είναι κατάλληλοι για τοπική θεραπεία με σκοπό την ίαση (LE:1b, GR:A) 1 Mohler et al, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Prostate cancer. Version 1, 2015, 2 Mottet et al, EAU Guidelines on Prostate Cancer, 2015
«ὠφελέειν, ἢ μὴ βλάπτειν» Ιπποκράτης, Κως 460 π.χ. Λάρισα 377 π.χ.
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ