Επικαιροποίηση εντός του 2016

Επικαιροποίηση εντός του 2016

Παράγοντες που καθορίζουν την επιλογή θεραπείας στη νόσο Crohn: πιστοποίηση ενεργού φλεγμονής θεραπεία εφόδου η συντήρησης βαρύτητα του επεισοδίου την ταξινόμηση L κατά Montreal την ταξινόμηση Β κατά Montreal την παρουσία προγνωστικών παραγόντων την ανταπόκριση σε χορηγηθείσες θεραπείες

Συνήθεις κατηγορίες ασθενών στη κλινική πράξη 1. Ασθενείς με ενεργό φλεγμονώδη νοσο 2. Ασθενείς με περιπρωκτική συριγγοποιό νόσο 3. Ασθενείς με στενωτικές η διατρητικές επιπλοκές 4. Ασθενείς μετά απο χειρουργείο για ειλεοτυφλική νόσο

Εντοπισμένη προσβολή τελικού ειλεού Εντοπισμένη προσβολή π. Εντέρου Εκτεταμένη νόσος λεπτού εντέρου Νόσος ανωτέρου πεπτικού

Οι ασθενείς που έχουν αντικειμενικές ενδείξεις φλεγμονής απαντούν καλύτερα στις αντι-φλεγμονώδεις θεραπείες Βιολογικές (CRP) Ενδοσκοπικές (φλεγμονή/έλκη) N Engl J Med 2010;362:1383-95

Ποιά η βαρύτητα της νόσου? Ήπια? Μέτρια? Βαρειά?

Θεραπεία εκλογής: Βουδεσονίδη 9 mg/day [EL2] Πολύ ήπιες προσβολές μόνο παρακολούθηση? [EL5] Όχι μεσαλαμίνη! Όχι αντιβιοτικά!

Θεραπεία εκλογής: Κορτικοστεροειδή [EL1] [βουδεσονίδη/(μεθυλ)πρεδνιζολόνη] Αν ο ασθενής έχει αντοχή η επιπλοκές κορτικοστεροειδών η υποτροπιάζει συχνά αντι-tnf (+/- αζαθειοπρίνη) [EL1] Aν ο ασθενής δεν υποτροπιάζει συχνά προσθήκη αζαθειοπρίνης [EL2] Ποια η θέση του Vedolizumab? αντι-tnf αποτυχίες? [EL1]

Θεραπεία εκλογής: (μεθυλ)πρεδνιζολόνη po / iv [EL1] Αν πρόκειται για υποτροπή η αν εχει δυσανεξία στα κορτικοστεροειδή αντι-tnf (+/- αζαθειοπρίνη) [EL1] Aν ο ασθενής δεν υποτροπιάζει συχνά προσθήκη αζαθειοπρίνης [EL2] Ποια η θέση του Vedolizumab? αντι-tnf αποτυχίες? [EL1] Aν ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται χειρουργείο [EL4]

Θεραπεία εκλογής: (μεθυλ)πρεδνιζολόνη [EL1] Aν πρόκειται για υποτροπή προσθήκη αζαθειοπρίνης [EL2] αντι-tnf (+/- αζαθειοπρίνη) [EL1] Vedolizumab [EL2] Aν δεν ανταποκριθεί στα στεροειδή αντι-tnf (+/- αζαθειοπρίνη) Aν δεν ανταποκριθεί στα αντι-tnf Vedolizumab [EL2]

Πρωιμη εντατική θεραπεία

Κορτικοστεροειδή + αζαθειοπρίνη η μεθοτρεξάτη [EL5] Αντι-TNF +/- αζαθειοπρίνη [EL5] Διατροφικές παρεμβάσεις Πλαστικη στενώσεων

Ηπια νόσος PPIs [EL5] Μέτρια/βαρεια νόσος Κορτικοστεροειδή + αζαθειοπρίνη η μεθοτρεξάτη [EL5] Αντι-TNF +/- αζαθειοπρίνη [EL5] Συμπτωματική στένωση 12λου Διαστολή στένωσης ΓΕΑ

ECCO Statement 5H Patients with objective evidence of active disease refractory to corticosteroids should be treated with anti-tnf therapy, with or without thiopurines or methotrexate [EL1a, RG B for infliximab], although surgical options should also be considered and discussed at an early stage. ECCO Statement 5I All currently available anti-tnf therapies appear to have similar efficacy and adverse-event profiles, so the choice depends on availability, route of delivery, patient preference, cost and national guidance [EL5, RG D].

Προσοχή στον ασθενή με κακούς προγνωστικούς παράγοντες και ενεργή νόσο ECCO Statement 5G Patients who have clinical features suggesting a poor prognosis appear the most suitable for early introduction of immunosuppressive therapy. Early anti -TNF therapy [EL2] should be initiated in patients with high disease activity and features indicating a poor prognosis [EL3]

Μελέτη Follow-up Κακοί προγνωστικοί παράγοντες Κακή έκβαση Sahmoud, 1995 2 έτη Ηλικία <25, Διάστημα από έναρξη >5 έτη, Μικρή ηλικία στη Διάστημα διάγνωση από υποτροπή >5 μήνες, Προσβολή π. εντέρου Υποτροπή Mulkholm, 1993 Εκτεταμένη (100 εκ.) γαστρο12/κή ή νηστιδική Θάνατος στη 5ετία Francimont 1998 Κάπνισμα Εντόπιση στον τελικό ειλεό Στενωτική νόσος στη διάγνωση Προσβολή «δύσκολων» περιοχών 12/λο λεπτό έντερο σε μεγάλη έκταση πρωκτός Μεγάλο φορτίο φλεγμονής κορτικοστεροειδή στην εναρξη υψηλή CRP βαθειά έλκη Κάπνισμα, Προσβολή π. εντέρου Μη-στενωτικός φαινότυπος, Νεαρή ηλικία στη διάγνωση Allez, 2002 4,4 έτη Βαθιά εκτεταμένα έλκη, CDAI>288 Μη λήψη ανοσοτροποποιητικών Louis, 2003 5 έτη Κάπνισμα, Εντόπιση στον ειλεό Συχνές υποτροπές Romberg, 2009 7.8 έτη Διάγνωση σε μικρή ηλικία, εντόπιση στο ειλεό Εντόπιση στο λεπτό Beuagerie, 2006 5 έτη Κορτικοστεροειδή από την αρχή, περιπρωκτικη νόσος, ηλικία διάγνωσης <40 Κορτικο-εξαρτωμενη Χειρουργείο Στένωση Συρίγγια Υποτροπή Χειρουργείο >2 λήψεις κορτιζόνης Ανοσοτροποποιητικά Εισαγωγή, χειρουργείο Loly, 2008 > 5 έτη Στενωτικός φαινότυπος, Απώλεια βάρους Χειρουργείο, Στομία, Περιπρωκτική νόσος

Η επιλογή του σχήματος συντήρησης εξαρτάται απο το φάρμακο που οδήγησε στην επίτευξη ύφεσης Υφεση με κορτικοστεροειδή συντήρηση με αζαθειοπρίνη η μεθοτρεξάτη Υφεση με αντι-tnf συντήρηση με αντι-tnf Υφεση με αντι-tnf+αζαθειοπρίνη συντήρηση με αντι-tnf+αζαθειοπρίνη συντήρηση με αζαθειοπρίνη Υφεση με vedolizumab συντήρηση με vedolizumab

Ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία συντήρησης με αζαθειοπρίνη και υποτροπιάζουν Α. Ελεγχος συμμόρφωσης [EL5] Β. Επιβεβαίωση ενεργότητας [EL5] Γ. Βελτιστοποίηση δοσολογίας [EL4] Δ. Αλλαγή σε μεθοτρεξάτη [EL2] η αντι-tnf [EL1] Ε. Χειρουργείο σε περιορισμένη νόσο [EL4]

Ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία συντήρησης με αντι-tnf παράγοντες και υποτροπιάζουν (loss of response) Α. Ελεγχος συμμόρφωσης & επιβεβαίωση ενεργότητας Γ. Βελτιστοποίηση δοσολογίας [EL3] (αυξηση δόσης = μειωση μεσοδιαστήματος) [EL3] Δ. Αλλαγή σε άλλο βιολογικό [EL2] Ε. Χρήση επιπέδων φαρμάκου και αντισωμάτων έναντι φαρμάκου [EL4]

Διακοπή θεραπείας συντήρησης στη ν. Crohn Α. Η αζαθειοπρίνη μπορεί να διακοπεί μετά απο μακροχρόνια ύφεση (4 ετη?) [EL2] Β. Δεν μπορεί να δοθεί οδηγία για τη διακοπή της μεθοτρεξάτης η των αντι- TNF [EL3] Γ. Παντα πρεπει να πιστοποιείται η απουσία ενεργότητας ( και με αντικειμενικά κριτήρια)

Κίνδυνοι απο τη θεραπεία συντήρησης στη ν. Crohn Α. Η μακροχρόνια χορήγηση αζαθειοπρίνης σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης λεμφώματος [EL1], μη μελανωματικού καρκίνου δέρματος [EL3] και δυσπλασίας τραχήλου μήτρας [EL3] Β. Η μακροχρόνια χορήγηση αντι-tnf σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης μελανώματος [EL3] Γ. Η μακροχρόνια χορήγηση συνδυασμού αζαθειοπρίνης και αντι-tnf αυξάνει περαιτέρω τον κίνδυνο εμφάνισης λεμφώματος [EL3]

Στενωτική νοσος Crohn τελικού ειλεού (L1B2) ECCO Statement 7A Surgery is the preferred option in patients with localised ileocaecal Crohn s disease with obstructive symptoms, but no significant evidence of active inflammation [EL4] Απουσία φλεγμονής πιστοποιείται από: 1. Φυσιολογική CRP 2. Απουσία ενδοσκοπικά εμφανούς φλεγμονής/κυρίως ελκών 3. Απουσία πάχυνσης τοιχώματος με ενίσχυση μετά από χορήγηση σκιαγραφικού στον απεικονιστικό έλεγχο 4. Προστενωτική διάταση στον απεικονιστικό έλεγχο

Διατρητική νοσος Crohn (B3) Συνήθως δημιουργία αποστήματος ECCO Statement 7B Active small bowel Crohn s disease with a concomitant abdominal abscess should preferably be managed with antibiotics, percutaneous or surgical drainage followed by delayed resection if necessary [EL3] Η παρουσία αποστήματος είναι λόγος καθυστέρησης και όχι επίσπευσης του χειρουργείου!!

Οι θεραπευτικές αποφάσεις καθορίζονται απο την ανατομική αποτύπωση του συριγγίου και τη παρουσία ενεργου φλεγμονής στο έντερο Α. Ελεγχος με MRI περινέου [EL2], endou/s [EL2], εξέταση υπό αναισθησία [EL5] Β. Αναγνώριση παρουσίας και παροχέτευση αποστήματος Γ. Ενδοσκόπηση για παρουσία φλεγμονής [EL2] Δ. Κατάταξη σε απλό/σύνθετο συρίγγιο [EL5]

Απλό συρίγγιο Aσυμπτωματικό απλό συρίγγιο χωρίς θεραπεία συριγγοτομή [EL5] Συμπτωματικό απλό συρίγγιο seton + αντιβιοτικά [EL3] επί υποτροπής η ανθεκτικότητας θειοπουρίνες η α-tnf [EL4]

Σύνθετο συρίγγιο A. Λεπτομερειακός απεικονιστικός έλεγχος B. Παροχέτευση αποστημάτων [EL2] και μετά τοποθέτηση seton + αντιβιοτικά [EL2] C. Infliximab [EL1] or adalimumab [EL2] + ciprofloxacin [EL1] +/- θειοπουρίνες [EL5] D. Κλινικός έλεγχος αποτελέσματος (μείωση παροχής) [EL1] E. Μακροχρόνια χορήγηση αγωγής συντήρησης F. Ανακουφιστική κολοστομία

Διαστολή στενώσεων Παροχέτευση αποστημάτων Αντιμετώπιση συριγγίου Θεραπεία πρωκτίτιδας

Εσωτερικά συρίγγια A. Εντερο-κυστικό χειρουργείο [EL5] B. Εντερο-εντερικό χειρουργείο αν στενωση, απόστημα, υποθρεψία [EL5] C. Εντερο-κολπικό χειρουργείο αν συμπτωματικό [EL5]

Ασθενείς με υψηλή πιθανότητα υποτροπής μετα από δεξιά ημικολεκτομή + granulomas in resection specimen and myenteric plexitis [EL3]

Σημασία διακοπής καπνίσματος

Ασθενείς με τουλάχιστον ένα προγνωστικό παράγοντα υποτροπής πρεπει να λαμβάνουν προφυλακτική θεραπεία Α. Ιμιδαζόλες είναι αποτελεσματικές αλλά οχι ανεκτές Β. Υψηλές δόσεις μεσαλαμίνης σε ασθενείς με μικρό ρίσκο Γ. Θειοπουρίνες η αντι-tnf σε ασθενείς υψηλού ρίσκου

Ασθενείς μετα από δεξιά ημικολεκτομή πρεπει να υποβάλλονται σε ειλεοκολονοσκόπηση Εντατικοποίηση της θεραπείας με βάση τα ευρήματα

Ασθενής μικρού ρίσκου για υποτροπή Μεγάλη διάρκεια νόσου (>10 έτη) Mικρή (<10 cm), ινοστενωτική βλάβη Χωρίς κακους προγνωστικούς Ασθενής μεγάλου ρίσκου για υποτροπή Τουλάχιστον ένας κακός προγνωστικός παράγοντας Καμιά θεραπεία ή 5-ΑΣΑ Ενδοσκόπηση σε 6-12 μήνες ΑΖΑ (σε ΑΖΑ-naïve) IFX (σε ιστορικό χορήγησης ΑΖΑ) Ενδοσκόπηση σε 6-12 μήνες Επί σοβαρών βλαβών ΑΖΑ η IFX Προσθήκη IFX ή ΑΖΑ επί σοβαρών ενδοσκοπικών βλαβών