19ο ΔΙΕΘΝΕΣ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Ξενοδοχείο Caravel, Αθήνα: 15-17 Απριλίου 2004 Οξέα στεφανιαία σύνδρομα: Επεμβατική θεραπεία στην εποχή των stent με φάρμακο Βασίλης Ν. Σπανός Επεμβατικός Καρδιολόγος Ευρωκλινικής Αθηνών Σύμβουλος Κλινικής Έρευνας, MCR, Μιλάνο
ACC/AHA 2002 Guideline Update for Management of Patients with Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction ( J Am Coll Cardiol 2002; 40:366-74 ) Οξέα στεφανιαία σύνδρομα «Acute coronary syndrome has evolved as a useful operational term to refer to any constellation of clinical symptoms that are compatible with acute myocardial ischemia. It encompasses AMI (STsegment elevation and depression, Q wave and non- Q wave) as well as UA»
Αγγειοπλαστική vs. Θρομβόλυση στο Οξύ Έμφραγμα (ανάσπαση ST) 14,0% 7,0% 9,0% 8,0% P = 0.0002 P < 0.001 Θάνατος Αγγειοπλαστική Θάνατος/έμφραγμα/ εγκεφαλικό Θρομβόλυση Keeley EC et al. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials ( Lancet. 2003 Jan 4;361(9351):13-20 )
Νέος ορισμός του εμφράγματος «Typical rise and gradual fall (troponin) or more rapid rise and fall (CK-MB) of biochemical markers of myocardial necrosis with at least one of the following: a) ischemic symptoms b) development of pathologic Q waves on the ECG c) ECG changes indicative of ischemia (ST segment elevation or depression) or d) coronary artery intervention (e.g., coronary angioplasty)» Alpert JS, et al. Myocardial infarction redefined--a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction ( J Am Coll Cardiol. 2000;36:959-69 )
FRISC-II, επίπτωση θανάτου/εμφράγματος 14,1% 12,1% 10,4% 9,4% P = 0.03 P = 0.005 6 μήνες 12 μήνες Άμεση στεφανιογραφία Παρακολούθηση Cannon CP, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban ( N Engl J Med. 2001;344:1879-87 )
TACTICS-TIMI 18, επίπτωση θανάτου/εμφράγματος 9,5% 7,0% 7,3% 4,7% P < 0.05 P = 0.02 1 μήνας 6 μήνες Άμεση στεφανιογραφία Παρακολούθηση Cannon CP, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban ( N Engl J Med. 2001;344:1879-87 )
TACTICS-TIMI 18 vs. TIMI IIIB Sabatine MS et al. Implications of upstream glycoprotein IIb/IIIa inhibition and coronary artery stenting in the invasive management of unstable angina/non-st-elevation myocardial infarction: a comparison of the TIMI IIIB trial and the TACTICS-TIMI 18 trial ( Circulation. 2004;109:874-80 )
TACTICS-TIMI 18 στεφανιογραφία/επέμβαση 34% 13% 9% 44% 1VD, 2VD LMCA 3VD normal 20% 41% 39% PCI bypass medical therapy Cannon CP, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban ( N Engl J Med. 2001;344:1879-87 )
Επεμβάσεις καρδιάς το 1999 >1.000.000 451.000 571.000 240.000 μπαϊπάς Ευρώπη Η.Π.Α. μη χειρουργικές επεμβάσεις M. Rotter et al. Interventional cardiology in Europe 1999 ( Eur Heart J. 2003;24:1164-70 )
Τα stent πριν μετά
Serruys et al. A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. Benestent Study Group ( N Engl J Med. 1994;331:489-95 ) Με τα stent Μειώθηκε στο μισό η επαναστένωση σε σύγκριση με την αγγειοπλαστική
Με τα stent Αυξήθηκε ο απόλυτος αριθμός των περιπτώσεων επαναστένωσης V Spanos et al. The challenge of in-stent restenosis: insights from intravascular ultrasound (Eur Heart J. 2003 Jan;24(2):138-50 )
Πολλαπλές στενώσεις 2 ή 3 αγγείων: Stent ή μπαϊπάς; Χωρίς διαφορά στα ανεπιθύμητα συμβάματα κατά την διάρκεια του έτους μετά την επέμβαση......αλλά 1 στους 6 αρρώστους που δεν χειρουργήθηκαν χρειάστηκε νέα επέμβαση Serruys P. et al. Comparison of Coronary-Artery Bypass Surgery and Stenting for the Treatment of Multivessel Disease ( N Engl J Med. 2001;344:1117-1124 )
Stent ή μπαϊπάς; 21,0% 8,8% 9,3% 3,8% Συμβάματα μπαϊπάς Νέα επέμβαση μη χειρουργικές επεμβάσεις Serruys P et al. Comparison of Coronary-Artery Bypass Surgery and Stenting for the Treatment of Multivessel Disease ( N Engl J Med. 2001;344:1117-1124 )
Πολλαπλές στενώσεις 2 ή 3 αγγείων: Stent ή μπαϊπάς; 2 3 >30% η (< 1 ) Serruys P. et al. Comparison of Coronary-Artery Bypass Surgery and Stenting for the Treatment of Multivessel Disease ( N Engl J Med. 2001;344:1117-1124 )
Τα stent που απελευθερώνουν φάρμακο
Sousa JE et al. Lack of Neointimal Proliferation After Implantation of Sirolimus-Coated Stents in Human Coronary Arteries : A Quantitative Coronary Angiography and Three-Dimensional Intravascular Ultrasound Study ( Circulation. 2001;103:192-195 ) Τα stent με ραπαμυκίνη FIM study Stent Πολυμερές
Η επαναστένωση εξαφανίστηκε... 0% επαναστένωση στους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με τα νέα stent στην μελέτη RAVEL (26,6%) Morice MC et al. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization ( N Engl J Med. 2002;346:1773-80 )
...ή περιορίστηκε εντυπωσιακά! 3,2% επαναστένωση στην μελέτη SIRIUS US (35,4%) Moses JW et al. Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery ( N Engl J Med. 2003;349:1315-23 )
Aποτελέσματα με stent που απελευθερώνουν πακλιταξέλη 2,3-4,7% επαναστένωση στην μελέτη TAXUS II (17,9 20,2%) Colombo A et al. Randomized study to assess the effectiveness of slow- and moderate-release polymer-based paclitaxel-eluting stents for coronary artery lesions ( Circulation. 2003;108:788-94 )
Αποτελέσματα με stent που απελευθερώνουν πακλιταξέλη 5,5% επαναστένωση στην μελέτη TAXUS IV (24,4%) Stone GW et al. A polymer-based, paclitaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease ( N Engl J Med. 2004;350:221-31 )
Mελέτες με stent που απελευθερώνουν φάρμακο Stent που χρησιμοποιήθηκε Αριθμός ασθενών Σακχαρώδη ς Διαβήτης (%) Διάμετρος του αγγείου (mm) Μήκος της βλάβης (mm) RAVEL Cypher TM 120 vs. 118 16 2,7 9,6 SIRIUS US Cypher TM 533 vs. 525 26 2,8 14,4 TAXUS II MR TAXUS II SR Taxus NIRx 135 vs. 134 17 2,7 10,2 Taxus NIRx 131 vs. 136 11 2,8 10,6 TAXUS IV Taxus Express 662 vs. 652 23 2,7 13,4
Mελέτες με stent που απελευθερώνουν φάρμακο Stent που χρησιμοποιήθηκε Απόφραξη του αυλού (%, 3 D- IVUS) Μείωση του αυλού (Late Loss, mm) Επαναστένωση (%) Καρδιακά Συμβάματα (ν, %) RAVEL Cypher TM 1,0-0,05 0 5,9 SIRIUS US Cypher TM 2,6 0,17 3,2 8,9 TAXUS II MR TAXUS II SR Taxus NIRx 7,8 0,30 4,7 9,9 Taxus NIRx 7,9 0,31 2,3 10,9 TAXUS IV Taxus Express 12,2 0,39 5,5 8,5
Αποτελέσματα σε Οξύ Έμφραγμα Μυοκαρδίου 1,1% νέα επέμβαση στην μελέτη RESEARCH Lemos PA et al. Short- and long-term clinical benefit of sirolimus-eluting stents compared to conventional bare stents for patients with acute myocardial infarction ( J Am Coll Cardiol. 2004;43:704-8 )
Επαναστένωση στα stent που απελευθερώνουν φάρμακο
Colombo A et al. Randomized study to evaluate sirolimus-eluting stents implanted at coronary bifurcation lesions ( Circulation. 2004;109:1244-9 ) Επαναστένωση Cypher TM stent σε διχασμό πριν μετά 6 μήνες
Μελέτη με IVUS σε διχασμούς αγγείων Υπερπλασία 1,5% του stent στον κυρίως και 3,0% στον δευτερεύοντα κλάδο V. Spanos et al. Sequential intravascular ultrasound after implantation of the sirolimus drug-eluting stent at coronary bifurcations; a three-dimensional intravascular ultrasound study ( Eur Heart Journal, 2003 )
Mελέτες με stent που απελευθερώνουν φάρμακο Stent που χρησιμοποιήθηκε Απόφραξη του αυλού (%, 3 D- IVUS) Μείωση του αυλού (Late Loss, mm) Επαναστένωση (%) Καρδιακά Συμβάματα (ν, %) RAVEL Cypher TM 1,0-0,05 0 5,9 SIRIUS US Cypher TM 2,6 0,17 3,2 8,9 TAXUS II MR TAXUS II SR Taxus NIRx 7,8 0,30 4,7 9,9 Taxus NIRx 7,9 0,31 2,3 10,9 TAXUS IV Taxus Express 12,2 0,39 5,5 8,5
Επαναστένωση Cypher TM stent σε διχασμό Spanos V et al. Using intravascular ultrasound with drug-eluting stents. What have we learned so far? ( Minerva Cardioangiol. 2003;51:493-505, 505-11 )
Η επαναστένωση στα Cypher TM stent είναι μικρής εκτάσεως Παρατηρήσεις από 14 περιπτώσεις επαναστένωσης μετά από τοποθέτηση Cypher stent Colombo A et al. Preliminary observations regarding angiographic pattern of restenosis after rapamycin-eluting stent implantation ( Circulation. 2003;107:2178-80 )
Η επαναστένωση στα Cypher TM stent είναι μικρής εκτάσεως Cypher 3.0/18 Overlapping Cypher 3.0/33 Cypher 2.5/33 πριν μετά 5 μήνες
Lemos PA et al. Coronary restenosis after sirolimus-eluting stent implantation: morphological description and mechanistic analysis from a consecutive series of cases ( Circulation. 2003;108:257-60 ) Η επαναστένωση στα Cypher TM stent είναι μικρής εκτάσεως Παρατηρήσεις από 20 περιπτώσεις επαναστένωσης μετά από τοποθέτηση Cypher stent
...και εύκολα αντιμετωπίζεται; 19% 35% 50% 83% Mehran R et al. Angiographic patterns of in-stent restenosis: classification and implications for longterm outcome ( Circulation. 1999;100:1872-8 )
Τα stent που απελευθερώνουν φάρμακο είναι πιο θρομβογόνα;
Ανάγκη μακροχρόνιας αντιαιμοπεταλιακής αγωγής, I Guagliumi G et al. Images in cardiovascular medicine. Sirolimus-eluting stent implanted in human coronary artery for 16 months: pathological findings ( Circulation. 2003;107:1340-1 )
Ανάγκη μακροχρόνιας αντιαιμοπεταλιακής αγωγής, II >80% ενδοθηλιοποίηση Cypher stent 16 μήνες μετά την τοποθέτηση του Guagliumi G et al. Images in cardiovascular medicine. Sirolimus-eluting stent implanted in human coronary artery for 16 months: pathological findings ( Circulation. 2003;107:1340-1 )
Θρόμβωση μετά από stent που απελευθερώνουν φάρμακο Stent που χρησιμοποιήθηκε Αριθμός ασθενών Επεισόδια Θρόμβωσης DES (%) Επεισόδια Θρόμβωσης Bare (%) RAVEL Cypher TM 120 vs. 118 0 0 SIRIUS US Cypher TM 533 vs. 525 0,4 0,8 TAXUS II MR / SR Taxus NIRx 135 vs. 134 0,7 0 TAXUS IV Taxus Express 662 vs. 652 0,6 0,8 RESEARCH (AMI) SIRIUS Bifurcation Cypher TM 186 vs. 183 0 1,6 Cypher TM 86 3,5 -
Διάρκεια διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής 3 μήνες 73 (22,7) 6 μήνες 101 (31,4) 12 μήνες 61 (18,9) >12 μήνες 87 (27,0) V. Spanos et al. The use of the sirolimus drug-eluting stent for real world coronary lesions - The Milan experience ( Eur heart J, 2003 )
Θρόμβωση μετά από εμφύτευση πολλαπλών Cypher stent πριν
Θρόμβωση μετά από εμφύτευση πολλαπλών Cypher stent Θρόμβωση του stent
Θρόμβωση μετά από εμφύτευση πολλαπλών Cypher stent Τελικό αποτέλεσμα A Chieffo et al., Eur Heart J 2003
Χαρακτηριστικά της επέμβασης Μήκος stent, mm 27,6 ± 14,2 B/A ratio 1,1 ±0,2 Mέγιστη πίεση εμφύτευσης, atm 16,1 ±2,4 Χρήση αναστολέων της IIb/IIIa 144 (44,6) V. Spanos et al. The use of the sirolimus drug-eluting stent for real world coronary lesions - The Milan experience ( Eur heart J, 2003 )
Διεύρυνση των ενδείξεων για μη χειρουργική αντιμετώπιση
Αντιμετώπιση πολλαπλών βλαβών, I πριν
Αντιμετώπιση πολλαπλών βλαβών, ΙI μετά
Αντιμετώπιση δύσκολων βλαβών, I πριν
Αντιμετώπιση δύσκολων βλαβών, II Taxus 3.5/12mm(20 atm) ostial LAD, Cypher 3.0/23mm(18atm) midlad, Crossail 2.5/20mm(12atm) distlad Taxus 3.0/20mm(22 atm) ostial LCX
Lemos PA et al. Unrestricted utilization of sirolimus-eluting stents compared with conventional bare stent implantation in the "real world": the Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) registry ( Circulation. 2004;109:190-5 ) Επαναστένωση στην καθημερινή κλινική πράξη 3,7% ποσοστό νέας επέμβασης μετά από χρήση Cypher stent
Επαναστένωση στην καθημερινή κλινική πράξη (112 ασθενείς / 359 βλάβες) Νέα επέμβαση σε επαναστένωση 24 (6,7%) Ανά ασθενή 16 (14,3%) Orlic D et al. Treatment of multivessel coronary artery disease with sirolimus-eluting stent implantation: immediate and mid-term results ( J Am Coll Cardiol. 2004;43:1154-60 )
Επαναστένωση στην καθημερινή κλινική πράξη, δύσκολες βλάβες, στεντ 2,25., στεντ>36., 7,9% Lemos PA et al. Unrestricted utilization of sirolimus-eluting stents compared with conventional bare stent implantation in the "real world": the Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) registry ( Circulation. 2004;109:190-5 )
Stent ή μπαϊπάς; 21,0% 8,8% 9,3% 3,8% Συμβάματα μπαϊπάς Νέα επέμβαση μη χειρουργικές επεμβάσεις Serruys P et al. Comparison of Coronary-Artery Bypass Surgery and Stenting for the Treatment of Multivessel Disease ( N Engl J Med. 2001;344:1117-1124 )
Πολλαπλές στενώσεις 2 ή 3 αγγείων: Stent με φάρμακο ή μπαϊπάς; 8,8% 9,3% 3,8%? Συμβάματα μπαϊπάς Νέα επέμβαση μη χειρουργικές επεμβάσεις Μελέτη ARTS II, υπό εξέλιξη
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Χάρις στα stent με φάρμακο αυξάνεται ο αριθμός των αρρώστων με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο που αντιμετωπίζονται χωρίς μπαϊπάς Τα νέα stent χρειάζονται πιο επιθετική αντι-αιμοπεταλιακή αγωγή H επαναστένωση έχει περιοριστεί δραστικά και, όταν συμβαίνει, είναι η ευκολώτερα αντιμετωπιζόμενη μορφή