Λανθάνουσα στεφανιαία νόσος σε ασθενείς με ΣΔ

Transcript

1 Λανθάνουσα στεφανιαία νόσος σε ασθενείς με ΣΔ Νικόλαος Γ.Πατσουράκος Επεμβατικός Καρδιολόγος Επιμελητής A Υπεύθυνος Μονάδας Εμφραγμάτων Τζάνειο Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά

2 «Ο σακχαρώδης διαβήτης σχετίζεται με σύνθετη στεφανιαία ανατομία, με μικρά και διάχυτα αθηρωματικά αγγεία, αυξημένο κίνδυνο επαναστένωσης και δυσμενή πρόγνωση σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο.» Zhang F.,Dong L.,AmJCardiol 2010;105:64-68

3 Διαφορές στη ΣΝ των διαβητικών Πιο εκτεταμένη στεφανιαία αθηρωμάτωση Πολυαγγειακή νόσος Περιφερική νόσος δυσχερέστερη επαναγγείωση Σιωπηλή ισχαιμία / ΕΜ Νεότερη ηλικία Γυναίκες Διαταραγμένος αιμοστατικός (δυσλειτουργία αιμοπεταλίων) και ινωδολυτικός μηχανισμός Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:

4 Διαφορές στη ΣΝ των διαβητικών Αυτόνομη νευροπάθεια Αυξημένος μεταβολισμός ελεύθερων λιπαρών οξέων Χειρότερη έκβαση ακόμα και μετά από επαναγγείωση Αυξημένη επαναστένωση CABG: Χειρότερη έκβαση και αυξημένες περιεγχειρητικές επιπλοκές Συνύπαρξη διαβητικής μυοκαρδιοπάθειας Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339: Paulson D et al.jacc 34: ;1997

5 Predictors of DES Thrombosis: Considerations for Prolonged Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Clinical Advanced age Acute coronary syndrome Diabetes Low ejection fraction Renal failure Angiographic Long stents Multiple lesions Overlapping stents Ostial or bifurcation lesions Small vessels Suboptimal stent results

6

7

8

9

10

11 Tί σημαίνει σύμπτωμα; παλιότερα χρησιμοποιείτο ως όρος για κάποιο τυχαίο περιστατικό που οφειλόταν σε σύμπτωση αλλά σήμερα πια ο όρος είναι κυρίως ιατρικός και σημαίνει τις ενδείξεις, εξωτερικές και μη, μιας ασθένειας δεν παρατήρησα συνοδά συμπτώματα, είπε ο γιατρός γίνεται να είμαι άρρωστος δίχως κανένα σύμπτωμα; η θεραπεία πρέπει να αρχίσει προτού εκδηλωθούν τα συμπτώματα;

12

13

14

15

16 ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΥΨΗΛΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ 2013 ESC Guidelines on the Management of Stable Coronary Artery Disease

17 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ 2013 ESC Guidelines on the Management of Stable Coronary Artery Disease

18 Proposed CHD screening strategy for patients with type 1 or type 2 diabetes and no symptoms. Initiate β-blocker and ACE inhibitor; intensify statin-based therapy to achieve LDL cholesterol < 70 mg/dl. The benefit of revascularization in a patient with no symptoms and no high-risk features is unestablished.

19

20

21 Zairis M, Patsourakos N et all Piraeus Study Groups ESC Congress 2013

22 Zairis M, Patsourakos N et all Piraeus Study Groups ESC Congress 2013

23 Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια Συχνότερη αιτία τύφλωσης σε παραγωγικούς ενήλικες 1 ΑΕΕ 2 με 4 φορές αύξηση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και των ΑΕΕ 3 Καρδιαγγειακά 8/10 διαβητικών ατόμων πεθαίνουν από ΚΑΝ 4 Διαβητική νεφροπάθεια Συχνότερη αιτία ΝΑ τελικού σταδίου 2 Στυτική δυσλειτουργία 50% των διαβητικών παρουσιάζουν Στυτ.Δυσλ. Διαβητική Νευροπάθεια Κυριότερη αιτία ακρωτηριασμού (μετά τα ατυχήματατραυματισμούς) 5 1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99 S Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94 S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120: Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78 S79.

24 Οι διαβητικοί παρουσιάζουν περισσότερες ανεπιθύμητες εκβάσεις μετά PCI για STEMI - Western Denmark Heart Registry: 3655 με PCI-stent για STEMI - Η θνησιμότητα στις 30ήμερες μετα PCI ήταν 3πλάσια στους διαβητικούς (316 είχαν ΣΔΙΙ) 11,7% vs 4,2%. - Η ανάγκη νέας επαναγγείωσης μεγαλύτερη στους διαβητικούς (HR=1,55). Οι διαβητικοί δεν παρουσίασαν μεγαλύτερο κίνδυνο instent thrombosis (1,6% vs 1,5%) Reuters Health Information 23/12/2011

25 Benefit of an Invasive Strategy by High-Risk Subgroup in Acute Coronary Syndroms JACC 2012;60:106-11

26

27 Drug-Eluting ή Bare-Metal stents για την ppci;

28 Τελικά DES ή BMS για ppci; Συνεχιζόμενος προβληματισμός Δύσκολη η λήψη όλων των απαραίτητων πληροφοριών για τη σωστή απόφαση (π.χ. προγραμματισμένο χειρουργείο) Παραμένει ο κίνδυνος της απώτερης θρόμβωσης του stent «Πιθανώτατα η ανάγκη για νέα επαναγγείωση είναι μεσοπρόθεσμα μικρότερη με τα DES, χωρίς ιδιαίτερες διαφορές ως προς τη θρόμβωση του stent, το επανέμφραγμα και τη θνησιμότητα» ESC guidelines for STEMI. EHJ 2008;29

29

30 Οι σακχαροδιαβητικοί έχουν υψηλότερη νοσηρότητα και θνητότητα σε σχέση με τους μη σακχαροδιαβητικούς. Study name Outcome Time point Statistics for each study Risk difference and 95% CI Risk Lower Upper difference limit limit p-value PCI CABG ARTS Survival 12 months / / 96 AWESOME Survival 12 months / / 79 MASS-II Survival 12 months / / / / 234 Survival at 1 year for Patients with Diabetes Favors CABG Favors PCI Study name Outcome Time point Statistics for each study Risk difference and 95% CI Risk Lower Upper difference limit limit p-value PCI CABG ARTS Survival 12 months / / 509 MASS-II Survival 12 months / / / / 653 Survival at 1 year for Patients Without Diabetes Favors CABG Favors PCI Hlatky M.et all Lancet 2009;373:

31 Στην πενταετία οι σακχαροδιαβητικοί που αντιμετωπίστηκαν με CABG είχαν καλύτερη επιβίωση (80.5%) από τους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με PCI (65.5%). Aυτή η διαφορά δεν παρατηρήθηκε στους μη διαβητικούς PCI (91.1%) CABG (91.1%). Study name Outcome Time point Statistics for each study Risk difference and 95% CI Risk Lower Upper difference limit limit p-value PCI CABG AWESOME Survival 60 months / / 79 BARI Survival 60 months / / 93 EAST Survival 60 months / / 27 ERACI-II Survival 60 months / / 39 MASS-II Survival 60 months / / 59 RITA Survival 60 months / / / / 330 Survival at 5 years for Patients with Diabetes Favors CABG Favors PCI Study name Outcome Time point Statistics for each study Risk difference and 95% CI Risk Lower Upper difference limit limit p-value PCI CABG BARI Survival 60 months / / 449 EAST Survival 60 months / / 150 ERACI-II Survival 60 months / / 186 MASS-II Survival 60 months / / / / 929 Survival at 5 years for Patients Without Diabetes Favors CABG Favors PCI Hlatky M.et all Lancet 2009;373:

32 Drug eluting stents Sirolimus eluting stents (SES) και Paclitaxel eluting stents (PES) μειώνουν δραματικά την επίπτωση της επαναστένωσης και την ανάγκη επανειλημμένης επαναγγείωσης σε σχέση με τα Βare metal stents στους διαβητικούς. Μahmud E, et al.jamcollcardiol 2008;51: Pati G.et al. JAmCollCardiol 2008;102:

33 Διαφορές των drug eluting stents στους διαβητικούς Mείωση της αγγειογραφικής επαναστένωσης με τα sirolimus eluting stents σε σχέση με τα paclitaxel eluting stents. Χωρίς σημαντικές διαφορές στα τελικά καταληκτικά σημεία, όπως θάνατος, επανέμφραγμα, και θρόμβωση του stent. Zhang F.,Dong L.,AmJCardiol 2010;105:64-68

34 Mελέτη SYNTAX Δεν υπάρχει διαφορά επιβίωσης στο ένα έτος μεταξύ CABG και πολυαγγειακής PCI Δεν υπάρχει διαφορά σε επανέμφραγμα ή εγκεφαλικό επεισόδιο στο ένα έτος μεταξύ CABG και πολυαγγειακής PCI Tα επικαλυμμένα stent απέτυχαν να μετατρέψουν τους διαβητικούς σε μη διαβητικούς. Dauerman H. JAmCollCardiol 2010;55: edit

35 Mελέτη SYNTAX: Συμπεράσματα Η πολυαγγειακή PCI στους διαβητικούς χωρίς DES σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα θανάτου και δεν θα πρέπει να πραγματοποιείται εκτός αν δεν υπάρχει άλλη χειρουργική επιλογή. Οι διαβητικοί ασθενείς οι οποίοι αντιμετωπίζονται με PCI με χρήση DES παραμένουν σε υψηλότερο κίνδυνο για επαναληπτική επαναγγείωση με αγγειοπλαστική έναντι της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης. Dauerman H. JAmCollCardiol 2010;55: editοrial

36

37 Mελέτη Freedom: Συμπεράσματα (3,8y) Οι διαβητικοί ασθενείς με πολυαγγειακή νόσο διατρέχουν σημαντικά μικρότερο κίνδυνο ολικής θνητότητας και μη θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου όταν αντιμετωπίζονται χειρουργικά και όχι επεμβατικά. Οι διαβητικοί ασθενείς οι οποίοι αντιμετωπίζονται με PCI με χρήση DES παραμένουν σε υψηλότερο κίνδυνο για επαναληπτική επαναγγείωση με αγγειοπλαστική έναντι της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης. Το μόνο σημείο που υπερτερεί η αγγειοπλαστική ήταν τα εγκεφαλικά επεισόδια που ήταν πολύ λιγότερα (2,4% έναντι 5,2%) Μ. Farkouh et al NEJM November 5, 2012

38 Οι θεραπευτικές στρατηγικές που έχουν σαν σκοπό την μείωση της νοσηρότητας από τον σακχαρώδη διαβήτη περιλαμβάνουν: Άριστη φαρμακευτική θεραπεία τροποποίηση του τρόπου ζωής Αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος Επιθετική δευτερογενή πρόληψη Επεμβατική αντιμετώπιση-επαναγγείωση Διαδερμική ( στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα και σε 1 ή 2 αγγεία) Χειρουργική ( στην πολυαγγειακή στεφανιαία νόσο) Boden W.,Taggart D. NEnglJMed June 11,2009 editorial

39 Huang Dee: Nai-Ching (2600 BC, First Medical Text), First Medical Text) Translation: superior doctors prevent the disease. mediocre doctors treat the disease before evident. inferior doctors treat the full-blown disease. Journal of the American College of Cardiology, Volume 56, Issue 2, 2010, Prediman K. Shah Screening Asymptomatic Subjects for Subclinical Atherosclerosis : Can We, Does It Matter, and Should We?