«ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ» Φλεβική θροµβοεµβολική νόσος Σπύρος Π. Nτουράκης Kαθηγητής Παθολογίας
Ασθενής Aνδρας 75 ετών νοσηλεύεται από εβδοµάδος λόγω δεξιάς ηµιπληγίας σε έδαφος ισχαιµικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Aιφνίδια παρουσίασε αίσθηµα αφανισµού και ιδρώτες. AΠ 40 mmhg, Σφύξεις 130/min, Aναπνοές 26/min, Θ: 35 0 C. Πνεύµονες κφ. Oι σφαγίτιδες ήταν διατεταµένες. ιόγκωση του δεξιού σκέλους.
Θροµβοεµβολική νόσος: στενή συσχέτιση DVT και ΠΕ 50% των ασθενών µε κεντρικήdvt έχουν ασυµπτωµακή ΠΕ 80% των ασθενών µε ΠΕέχουνDVT (κυρίως ασυµπτω- µατική) Μετανάστευση Θρόµβος Έµβολο
Φλεβική θροµβοεµβολική νόσος Στις ανεπτυγµένες χώρες η φλεβική θρoµβοεµβολική νόσος αποτελεί ένα σηµαντικό πρόβληµαδηµόσιας υγείας
ΟΞΕΙΑ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙ Α
ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙ ΑΣ Σε παθολογική κλινική κλινήρεις για 1 εβδοµάδα:10-13% Σε παθολογική ΜΕΘ :29-33% Πνευµονοπαθείς κλινήρεις για > 3ηµέρες :20-26% Ασθενείς µε ΟΕΜ:27-33% Μετά από αορτοστεφανιαία παράκαµψη: 48%
ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ Τριάδα του Virchow Υποκείμενη πρωτοπαθής η δευτεροπαθής θρομβοφιλική διάθεση Στάση Βλάβη αγγείου Ενεργοποίηση πήξης
Θροµβοφιλία Ησυµπτωµατική θρόµβωση είναι µια πολυπαραγοντική νόσος που εµφανίζεται όταν ένα άτοµο µευποκείµενη προδιάθεση θροµβοφιλίαεκτίθεται σε ορισµένους κλινικούς παράγοντες κινδύνου Ηθροµβοφιλία δεν αποτελεί νόσο και µπορεί να είναι κληρονοµική ή επίκτητη
Συχνότερα αίτια κληρονοµικής θροµβοφιλίας Ανεπάρκεια αντιθροµβίνης Ανεπάρκεια Πρωτείνης C Ανεπάρκεια Πρωτείνης S Παράγων V Leiden FIIG20210A Υψηλά επίπεδα παραγόντων της πήξης (FVIII, IX, XI) Υπεροµοκυστεϊναιµία υσινωδογοναιµία
Κλινικές καταστάσεις που προδιαθέτουν για θροµβοφλεβίτιδα Στάση Ακινησία, Κατάκλιση, Αναισθησία Συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Υπερπηκτικότητα Βλάβη του τοιχώµατος των αγγείων Rudolph Virchow 1856 Κακοήθεια, Αντισώµατα καρδιολιπίνης Νεφρωσικό σύνδροµο Θροµβοκυττάρωση, Θεραπεία µε οιστρογόνα Φλεγµονώδης νόσος του εντέρου Παροξυσµική νυκτερινή αιµοσφαιρινουρία ρεπανοκυτταρική αναιµία Κοκκιωµάτωση Wegener ιάχυτη ενδοαγγειακή πήξη Μυελοϋπερπλαστικά σύνδροµα Τραύµα Χειρουργική επέµβαση
100 Επιπολασµός προδιαθεσικών παραγόντων σε νοσοκοµειακούς ασθενείς 80 78 60 40 20 0 48 19 6 1 >=1 >=2 >=3 >=4 >=5
ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙ Α
ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙ Α Οι κλινικές εκδηλώσεις ποικίλουν Οίδηµα ιαγραφή επιπολής δικτύου ιόγκωση σκέλους Σηµεία φλεγµονής Σηµείο του Homman
ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙ Α Λαγονοµηριαία = Λευκή επώδυνη φλεγµονή Σε απόφραξη αρτηρίας = Κυανή επώδυνη φλεγµονή
ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙ Α ΙΑΓΝΩΣΗ ΗΧΟ doppler Φλεβογραφία
ΙΑΦΟΡΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ Σε κλινική υποψία, µόνο το 25% κυτταρίτιδα οίδηµα καρδιακής ανεπάρκειας ρήξη κύστεως Baker s χρονία φλεβική ανεπάρκεια Ρήξη µυών
ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙ Α Εγγύς θροµβοφλεβίτιδα Κλινική ΠΕ στο 1/3-1/2 των ασθενών Υποκλινική ΠΕ στο 1/3 ΗΠΕχωρίςθεραπείαυποτροπιάζεισε ηµέρες ή εβδοµάδες Σύνδροµο µετά απόφραξη (10-30%) Σύνδροµο χρονίας φλεβικής ανεπάρκειας (πόνος, οίδηµα, υπέρχρωση δέρµατος, έλκη)
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ
ΟΡΙΣΜΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ Η απόφραξη της αιματικής ροής σε 1 ή περισσότερες πνευμονικές αρτηρίες από θρόμβο, καρκινικό έμβολο, σηπτικό έµβολο, αέρα ή λίπος Συνηθέστερα εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση στην πύελο, σκέλη ή άνω άκρα
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Οξεία-χρονία Οξεία: Άµεση εκδήλωση, µαζική ή υποµαζική Μαζική: Μείωση ΑΠ, Καρδιογενή καταπληξία Πρόκληση οξείας δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας θάνατος (σε 1-2 ώρες).κίνδυνος για 24-72 ώρες Υποµαζική: Φυσιολογική ΑΠ Χρονία=Πνευµονική υπέρταση
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Η 3η συχνότερη καρδιαγγειακή νόσος Περισσότερες από τις ½ δεν διαγιγνώσκονται Θνητότητα 30%. Με θεραπεία 2-8% Σηµαντικό αίτιο µη αναµενόµενου θανάτου Συχνότερα σε νοσοκοµειακούς ασθενείς Σε χειρουργηµένους και µη 250,000 Νοσηλείες/χρόνο στις ΗΠΑ Νεκροτοµικώς: µέχρι το 60% που πεθαίνουν, η διάγνωση χάθηκε στο 70%
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Η κλινική εικόνα ποικίλει και µη-ειδική Ηδιάγνωσηδύσκολη Η ευρεία
Η κλινική εικόνα του ασθενούς εξαρτάται Την έκταση του αγγειακού δικτύου που έχει αποφραχθεί Μαζική Πνευµονική εµβολή (απόφραξη > 50% του δικτύου ) Πνευµονική εµβολή µε έµφρακτο. Πνευµονική εµβολή µέτριας εκτάσεως χωρίς έµφρακτο Εξαρτώνται από το χρόνο που απαιτήθηκε για την απόφραξη την προϋπάρχουσα καρδιοαναπνευστική επάρκεια του ασθενούς
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ύσπνοια 72% Πλευροδυνία 59% Βήχας 36% Θροµβοφιλία 22% Πόνος στο πόδι 24% Αιµόπτυση 8% Προκάρδιοι παλµοί 18% Εκπνευστικός Συριγµός 11% Στηθαγχικός πόνος 6%
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ (Πιθανοί µηχανισµοί ) ύσπνοια Πλευριτικό άλγος (Στηθαγχικό) άλγος Αιµόπτυση Συγκοπή Συριγµός Βήχας Αίσθηµα παλµών Πυρετός Αύξηση αερισµού νεκρού χώρου Υποξυγοναιµία Φλεγµονή υπεζωκότα πλησίον αιµορραγικής περιοχής Πτωχή αιµάτωση µυοκαρδίου Ενδοπνευµονική αιµορραγία Χαµηλή καρδιακή παροχή Τοπικό οίδηµα Απελευθέρωση µεσολαβητών (θρόµβου, τοιχώµατος αγγείου ) Ερεθισµός βρόγχων Αύξηση καρδιακής παροχής ( υποξυγοναιµία ) Ατελεκτασία Θροµβοφλεβίτιδα
Σηµεία Ταχύπνοια ταχυκαρδία ρόγχοι µειωµένο κυψελιδικό ψιθύρισµα αύξηση έντασης Ρ2 διάταση σφαγιτίδων
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ 3 συνήθη κλινικά σύνδροµα 1. Αιµοδυναµική στάθεια ή/και συγκοπτική κρίση (µαζική εµβολή) 2. ύσπνοια+/- πλευριτικό πόνο και αιµόπτυση 3. Μιµούµενη πνευµονία ή καρδιακή ανεπάρκεια ιδίως σε ηλικιωµένους
ΜΑΖΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Οξεία απόφραξη > 50% πνευµονικής κυκλοφορίας Ι. Κυκλοφορική καταπληξία (Ωχρότητα,αδυναµία,ταχυκαρδία εφίδρωση, απάθεια, ψυχρά άκρα, ναυτία και ολιγουρία) Ευρήµατα οξείας πνευµονικής υπερτάσεως ύσπνοια, ταχύπνοια Υποξυγοναιµία ΙΙ. ύσπνοια, ταχύπνοια,πλευριτικό άλγος Πυρετός, εφίδρωση, αιµόπτυση Υπόταση ( ήπια ), συριγµός, µη µουσικοί.
ΙΑΤΑΣΗ ΣΦΑΓΗΤΙ ΩΝ
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ΜΕΤΡΙΑΣ ΕΚΤΑΣΗΣ Απόφραξη < 50% της πνευµονικής κυκλοφορίας Ανεξήγητη δύσπνοια, ( επίµονη, συνοδευόµενη µε άγχος και οπισθοστερνικό βάρος ) Ταχύπνοια και ταχυκαρδία ( επιµένουν και κατά τον ύπνο ) Σπανιώτερα πλευριτικό άλγος,µουσικοί ή µη µουσικοί «παράδοξη εµβολή»(σε υψηλές πιέσεις δεξιού κόλπου)
Η κλασική τριάδα αιµόπτυση, πλευροδυνία, δύσπνοια στο 20%
ΙΑΓΝΩΣΗ Χωρίς απεικόνιση (πιθανή) προδιαθεσικοί Συµπτώµατα Σηµεία ΗΚΓ Αέρια αίµατος D-dimer Με απεικόνιση (τεκµηρίωση) ΗΧΟ καρδιάς CXR ΗΧΟ σκελών Αξονική τοµογραφία Σπινθηρογράφηµα Αγγειογραφία
Υπολογιζόµενη κλινική υποψία πνευµονικής εµβολής Μεγάλη Προδιαθεσικός παράγων (80-100% πιθανότητα) ύσπνοια, ταχύπνοια, πλευριτικός πόνος, αιµόπτυση ιαταραχή α/α ή/καιαερίωναίµατος Μέση (20-79% πιθανότητα) Ενδιάµεση Μικρή χωρίς προδιαθεσικό παράγοντα (1-19% πιθανότητα) ύσπνοια, ταχύπνοια, πλευριτικός πόνος, αιµόπτυση ιαταραχή α/α ή/καιαερίωναίµατος Πιθανόν παρόντα αλλά εξηγούµενα από άλλη αιτία Am J Respir Crit Care Med. Vol 159: 1-14; 1999
Κλινική πιθανότητα Πνευµονικής εµβολής Ευρήµατα βαθµοί Κλινικά ευρήµατα DVT 3.0 ΠιθανότερηηΠΕ 3.0 Ταχυκαρδία (>100/λ) 1.5 Ακινησία ή χειρουργική επέµβαση 1.5 Ιστορικό DVT ήπε 1.5 Aιµόπτυση 1.0 Κακοήθεια 1.0 Χαµηλή πιθανότητα <2.0 Μέτρια πιθανότητα 2.0-6.0 Υψηλή πιθανότητα >6.0
Ηλεκτροκαρδιογράφηµα (ΗΚΓ) Φλεβοκοµβική ταχυκαρδία εξιός άξονας Νέα εµφάνιση αποκλεισµού του δεξιού σκέλους RBBB ατελές ή πλήρες Αναστροφή των T στις πρόσθιες απαγωγές V1-V3 25% των ασθενών χωρίς ΗΚΓ αλλαγές
Υπερηχοκαρδιογράφηµα καρδιάς Άµεση απεικόνηση του θρόµβου στις πνευµονικές αρτηρίες Ευκολότερη απεικόνηση µε το διοισοφάγιο Ευαισθησία 80% Ειδικότητα 97% Μη αποκάλυψη 20% των αιµοδυναµικά σηµαντικών εµβόλων Αποκάλυψη θρόµβων στην δεξιά καρδιά Έµµεσα ευρήµατα ( υποδηλώνουν αλλά δεν επιβεβαιώνουν) ιάταση δεξιάς κοιλίας, πνευµονικών αρτηριών, κάτω κοίλης. Υποκινησία δεξιάς κοιλίας Συµπίεση αριστεράς κοιλίας Αύξηση πιέσεων στην πνευµονική αρτηρία ( Doppler )
ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ PaO2 σε µαζική ΠΕ ( οξεία, υποξεία ή χρόνια ) PaCO2 φυσιολογικό ή (λόγω υπεραερισµού ) PAO2 - PaO2 = (150-1,25 PaCO2)- PaO2 = Φυσιολογικές τιµές PAO2- PaO2 και PaCO2, σε ποσοστό 10-15% των ασθενών, µικρή πιθανότητα µαζικής ΠΕ.
CXR 14% κφ 68% ατελεκτασία ή πύκνωση 48% Πλευρίτιδα 35% Πύκνωση σε επαφή µε τον υπεζωκότα 24% Ανοδος διαφράγµατος 15% ιόγκωση πνευµονικής αρτηρίας 7% Westermark s sign 7% Καρδιοµεγαλία 5% πνευµονικό οίδηµα
Σε ασθενείς µε εµβολή χωρίς ιστορικό καρδιακής ή πνευµονικής νόσου Μόνο στο 14% η CXR είναι κφ
ΚΛΑΣΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΚΛΙΝΙΚΩΣ V/Q scan ΚΦ & κλινικών χαµηλής πιθανότητας & κλινικών υψηλής πιθανότητας Όλοι οι άλλοι συνδιασµοί Αποκλεισµός Αποκλεισµός ιάγνωση Αγγειογραφία φλεβών ή ΗΧΟ κάτω άκρων
ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΙΑΓΝΩΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ Κλινική εικόνα Απίθανη Πιθανή D-dimer <500 ng/ml >500 ng/ml Ελικοειδής CT Αποκλεισµός Αρνητική Θετική Αποκλείει ιάγνωση
ΙΑΦΟΡΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ Οξεία µικρής ή µέτριας εκτάσεως Οξεία νόσος των πνευµόνων που προκαλεί ύσπνοια, αιµόπτυση, πυρετό, πλευριτικό άλγος ( πνευµονία, πλευρ. συλλογή κ.λ.π.) Οξεία µαζική Χρονία Καταστάσεις που οδηγούν σε οξεία κυκλοφορική καταπληξία, µαζί µε οξεία δύσπνοια ( καρδιακός επιπωµατισµός, έµφραγµα του µυοκαρδίου πνευµοθώρακας υπό τάση, διαχωριστικό ανεύρυσµα) Καταστάσεις που οδηγούν σε προοδευτικά αυξανόµενη δύσπνοια (ΧΑΠ, καρδιακή ανεπάρκεια άσθµα, ίνωση)
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΝEΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ 1. Γενικά µέτρα 2. Αντιπηκτική αγωγή 3. Θροµβόλυση 4. Εµβολεκτοµή 5. Τοποθέτηση φίλτρου
Ασθενής Aνδρας 75 ετών νοσηλεύεται από εβδοµάδος λόγω δεξιάς ηµιπληγίας σε έδαφος ισχαιµικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Aιφνίδια παρουσίασε αίσθηµα αφανισµού και ιδρώτες. AΠ 40 mmhg, Σφύξεις 130/min, Aναπνοές 26/min, Θ: 35 0 C. Πνεύµονες κφ. Oι σφαγίτιδες ήταν διατεταµένες. ιόγκωση του δεξιού σκέλους.
Ι ΑΓΜΑΤΑ Έλεγχος για ΠΕ σε ασθενείς µε ανεξήγητη δύσπνοια, υποξυγοναιµία και φυσιολογική ακτινογραφία θώρακα Καταγραφή της αναπνευστικής συχνότητας σε όλους Ακτινογραφία θώρακα, ΗΚΓ και αέρια αίµατος σε όλους Απουσία ταχύπνοιας (>20/λεπτό ), πλευριτικού άλγους, υποξυγοναιµία, (πιθανότητα ΠΕ πολύ µικρή). Έλεγχος για κακοήθεια σε ασθενείς µε α) ΠΕ χωρίς εµφανείς προδιαθεσικούς παράγοντες β) υποτροπιάζουσα ΠΕ