ΘΕΡΜΟΚΑΥΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΜΕ ΡΑΔΙΟΣΥΧΝΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΜΙΚΡΟΚΥΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Ιωάννης Δέδες Τμήμα Επεμβατικής Ακτινολογίας Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Θεσσαλονίκης
ΦΙΛΟΣΟΦΙΑ 1. Εξειδικευμένη θεραπεία του όγκου 2. Περιγεγραμμένη νέκρωση 3. Ελεγχόμενη έκταση της νέκρωσης 4. Επαναληψιμότητα
ΒΕΛΤΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ABLATION ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΒΕΛΤΙΣΤΟ ABLATION ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ ΒΙΟΛΟΓΙΑ
ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΘΕΡΜΟΚΑΥΤΗΡΙΑΣΜΟΣ (ABLATION) Irreversible electroporation Focus ultrasound (HIFU) ραδιοσυχνότητες (RF) μικροκύματα (MW) laser-induced thermotherapy (LITT) cryotherapy
RFA ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΟΓΚΩΝ: Εξοπλισμός Μονοπολικά: Διπολικά: RITA Medical Systems: 4, 7 or 9 σειρές αγκίστρων (σχήμα δέντρου) RadioTherapeutics: 10 ισαπέχοντα άγκιστρα (σχήμα άνθους) Radionics: ψυχόμενα Celon Η επιλογή εξαρτάται από: Ειδικά χαρακτηριστικά κάθε συστήματος: θέση μέγεθος του στόχου εξοικείωση επεμβατικού ακτινολόγου δυνατότητες περιορισμοί παγίδες (pitfalls)
RF ABLATION: Καθοδήγηση A. Ultrasound: δύσκολη B. CT/CT fluoroscopy: ακριβής εκτίμηση θέσης του άκρου της βελόνης εγγύτητα γειτονικών δομών μελέτες με σκιαστικό: βελτιστοποίηση της μεθόδου C. MR/MR thermometry D. Επεμβατική τοποθέτηση θερμομέτρων: Κοντά στον όγκο
RADIOFREQUENCY ABLATION: Τεχνολογική εξέλιξη Διάφορα συστήματα: μονής διάταξης vs πολλαπλής διάταξης μονοπολικό vs διπολικό συνεχή vs παλμικά με εσωτερικό σύστημα ψύξης θερμικής καθοδήγησης vs καθοδήγησης βάση αντίστασης Μεγαλύτερα probes με περισσότερες διατάξεις Μεγαλύτερης ισχύος (100-400 Watt) Με λογισμικό που χρησιμοποιεί αλγόριθμους Διευρυμένης ζώνης καυτηριασμού με υπέρτονο διάλυμα ορού
RF ABLATION ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΟΓΚΩΝ Συστήματα με ραδιοσυχνότητες ΜΟΝΟΠΟΛΙΚΟ Πλεονεκτήματα: Μειονεκτήματα: λεπτή βελόνη λίγες παρακεντήσεις ακριβής παρακέντηση εύκολη επανατοποθέτηση βελόνης εύκολος καυτηριασμός περιορισμένη ακτίνα ποικιλία μεγεθών/σχημάτων εξάρτηση από τη θερμική αγωγιμότητα
ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΟΥΣ ΙΣΤΟΥΣ ( C) Επίδραση 37 αντιστρεπτή ιστική βλάβη 40-45 επαγωγή ενζύμων, φλεγμονώδης αντίδραση, βλάβες κυτταρικής μεμβράνης 60 μετουσίωση πρωτεϊνών, έναρξη πηκτικής νέκρωσης 80 μετουσίωση κολλαγόνου 100 αποξήρανση > 150 απανθράκωση > 300 εξάχνωση
RF ABLATION: Περιορισμοί ΑΤΕΛΗΣ ΝΕΚΡΩΣΗ 1. Φαινόμενο θερμοαπαγωγής οδηγεί σε μειωμένη έκταση της νέκρωσης 2. Καρκινωματώδης αγγείωση (angiosis carcinomatosa) κάποιων όγκων του πνεύμονα (δυσκολία στη μετάδοση της θερμότητας)
MW ABLATION: Πιο θερμό, πιο μεγάλο, πιο γρήγορο Πλεονεκτήματα Υψηλότερες θερμοκρασίες εντός του όγκου Μικρότερος χρόνος Βελτίωση της μετάδοσης της θερμότητας Χωρίς ηλεκτρόδια γείωσης
MICROWAVE ABLATION ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΟΓΚΩΝ Η βελόνη-ηλεκτρόδιο εκπέμπει ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία (δεν εφαρμόζεται ηλεκτρικό ρεύμα) Η θερμότητα δημιουργείται από την περιστροφή των μορίων ύδατος στους ιστούς και την παραγόμενη τριβή μεταξύ των μορίων
MICROWAVE ABLATION ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΟΓΚΩΝ Πλεονεκτήματα του MW ablation συγκριτικά με το RF 1. Επειδή δεν εφαρμόζεται ηλεκτρικό ρεύμα η απανθράκωση, ο βρασμός των ιστών και οι φυσαλίδες ατμού δεν παρεμποδίζουν την μεταβίβαση της ενέργειας 2. Μπορεί να εφαρμοστεί μεγαλύτερη θερμοκρασία σε σχέση με το RF ablation, μέχρι και 150 βαθμούς Κελσίου 3. Η πηκτική νέκρωση του όγκου μπορεί να επιτευχθεί σε πολύ μικρότερους χρόνους. 4. Δεν υπάρχει ανάγκη να τοποθετηθεί ηλεκτρόδιο γείωσης (grounding pad) 5. Ο κίνδυνος υπερθέρμανσης των ιστών σε περιοχές όπως ιστοί με σχετικά υψηλή ηλεκτρική αντίσταση, μειώνεται αισθητά
RF vs MW ABLATION
RF vs MW ABLATION Πλήρης θρόμβωση σε περισσότερα από το 90% των αγγείων διαμέτρου μέχρι 2 mm με το MW Ablation, ενώ μόλις 20% με το RF Ablation. Crocetti L, et al, CVIR 2010
ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Επιλογή κατεύθυνσης βελόνης, έτσι ώστε: αποφυγή μεσολόβιων σχισμών ελαχιστοποίηση του αεριζόμενου πνεύμονα που θα πρέπει να διασχίσει η βελόνη αποφυγή μεγάλων αγγείων Ύπτια ή πρηνής θέση ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗΣ Η πολυεπίπεδη ανακατασκευή της εικόνας είναι απαραίτητη για την εκτίμηση της σωστής τοποθέτησης της βελόνης, δηλαδή για να απεικονιστεί η ανάπτυξη των ηλεκτροδίων σε σχέση με τα όρια του όγκου, σε όλες τις διαστάσεις. DeBaere T et al, CVIR 2010
CT ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Επιπλοκές Εικόνα θολής υάλου γύρω από τον όγκο ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ: RECIST Διαδοχικές μετρήσεις των διαστάσεων του όγκου Ανατομική απεικόνιση CT (or MR)
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ RF ABLATION CT για την εκτίμηση του μεγέθους, της γεωμετρίας και του εμπλουτισμού του όγκου Επανέλεγχος ένα μήνα μετά την επέμβαση (CT αναφοράς) Πλήρης ανταπόκριση: 30% ελάττωση της μεγίστης διαμέτρου του όγκου, καμία ανάπτυξη του όγκου στη ζώνη του καυτηριασμού, απουσία εμπλουτισμού Προοδευτική νόσος: 20% αύξηση της μεγίστης διαμέτρου του όγκου, ανάπτυξη του όγκου στη ζώνη του καυτηριασμού, εμπλουτισμός εντός του όγκου Lencioni R, et al, Lancet Oncol 2008
ΠΡΩΙΜΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗΣ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ RFA Πιθανή υποτροπή της νόσου όταν δεν υπάρχει εικόνα θολής υάλου (GGO) Ασφαλή όρια για πλήρη θερμοκαυτηριασμό του όγκου είναι τα 5 mm περιφερικά του όγκου Anderson EM, et al, CVIR 2009 ΣΥΝΗΘΕΣ ΕΥΡΗΜΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ RF ABLATION: ΚΟΙΛΟΠΟΙΗΣΗ Στο 31% των όγκων απεικονίζεται 1-3 μήνες μετά την επέμβαση Bojarski JD et al, AJR 2005
18 F-FDG PET/CT ΜΕΤΑ ΑΠΟ RF ABLATION: ΟΡΙΟ SUV max? SUV max 1.5 περίπου 3-9 μήνες μετά το RF. Ειδικότητα: 77.8% Ευαισθησία: 87.5-90.5% Higaki F, Ann Nucl Med 2008 Ύποπτες βλάβες θεωρούνται όσες έχουν SUV max μεγαλύτερο από 3. Pua B, JVIR 2010
ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΘΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ μέγεθος < 2-3 cm εντόπιση στο έξω τριτημόριο του πνεύμονα ΑΡΝΗΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ μέγεθος > 3 cm γειτνίαση με μεγάλα αγγεία < 1 cm απόσταση από τραχεία, κύριους βρόγχους, οισοφάγο, καρδιά εντόπιση κοντά στις κορυφές ή το διάφραγμα
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ ΑΣΘΕΝΩΝ Όγκος κοντά στις πύλες Όγκος κοντά στα μεγάλα αγγεία Κακοήθης πλευριτική συλλογή Πνευμονική υπέρταση > 3 εστίες σε ένα λοβό Εστία > 5 cm Abbas G et al, Journal of Surgical Oncology 2009 Gillams et al, Cancer Imaging 8-2008
ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΕΡΜΟΚΑΥΤΗΡΙΑΣΜΟΥ Απόλυτες εντόπιση της εστίας σε απόσταση < 1 cm από κύριο βρόγχο παρουσία ατελεκτασίας ή αποφρακτικής πνευμονίτιδας διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος που δεν μπορούν να διορθωθούν κλινική κατάσταση ασθενούς (Performance Status >2) Σχετικές προηγηθείσα πνευμονεκτομή εστίες κοντά σε μεγάλα αγγεία ή καρδιά Crocetti L, et al, Eur J Radiol 2010 Βλέποντας την εξαιρετική ανοχή στη θεραπεία, είναι δύσκολο να προσδιορίσει κανείς μια απόλυτη αντένδειξη για το RFA των όγκων του πνεύμονα DeBaere T et al, CVIR 2010
RF ABLATION ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΟΓΚΩΝ: Επιπλοκές ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑΣ ΡΥΘΜΙΖΟΜΕΝΟΙ ΠΑΡΑΓ. ΚΙΝΔΥΝΟΥ a) Απειρία επεμβατ. ακτινολόγου b) Μεγάλη διαδρομή της βελόνης στο πνευμονικό παρέγχυμα c) Διέλευση της βελόνης από μείζονα μεσολόβια σχισμή d) Πολλαπλές παρακεντήσεις ΜΗ ΡΥΘΜΙΖΟΜΕΝΟΙ ΠΑΡΑΓ. ΚΙΝΔΥΝΟΥ a) Μεγάλη ηλικία b) ΧΑΠ c) Μικρές εστίες, σε βάθος Nour-Eldin A Nour-Eldin, Thomas J Vogl et al, AJR 2009
ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΘΕΡΜΟΚΑΥΤΗΡΙΑΣΜΟΥ Ήπιος Μέτριος Σοβαρός Εφαρμογή ηλεκτροδίων εφικτή Συνέχιση Ablation Συντηρητική αντιμετώπιση Εφαρμογή ηλεκτροδίων μη εφικτή Επιτυχής εκκένωση Εκκένωση δια χειρός Αποτυχία εκκένωσης ή Αναπνευστική Καταπόνηση Τερματισμός Ablation
RF ABLATION ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΟΓΚΩΝ: Επιπλοκές ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ 1. Σημαντικότερη επιπλοκή του θερμοκαυτηριασμού 2. Προκαλείται από την τοποθέτηση της βελόνης παρά από τον ίδιο τον καυτηριασμό 3. Επίπτωση 1-2% (υποεκτιμάται) 4. Επανατοποθέτηση και αφαίρεση με θερμή βελόνα.
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ: Παράγοντες κινδύνου ΤΕΧΝΙΚΟΙ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΙ ΑΝΑΤΟΜΙΚΟΙ
ΑΝΑΤΟΜΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ Ανατομικοί παράγοντες κινδύνου Θέση της βλάβης Βάθος της βλάβης Επαφή με μεσολόβιο Όσο μεγαλύτερο είναι το βάθος διείσδυσης της βελόνης τόσο περισσότερο πιθανή είναι η πνευμονική αιμορραγία.
Πρωτοπαθής καρκίνος του πνεύμονα - Συχνή αιτία θανάτου από καρκίνο παγκοσμίως - 20% των ασθενών μπορούν να χειρουργηθούν Πνευμονικές μεταστάσεις - 25-30% ανεύρεση σε καρκινοπαθείς, στην νεκροτομή - 50% σε καρκίνου του νεφρού - Σάρκωμα (42%), Έντερο (14%), Μαστός (9%), Νεφροί (8%), Όρχεων (7%), Μελάνωμα (6%), ENT (5%)
NSCLC ΣΤΑΔΙΟΥ Ι
RF ABLATION ΤΟΥ NSCLC: Αποτελεσματικότητα Ολική ανταπόκριση του όγκου στο 80% σε όγκους διαμέτρου <3.5 cm Lencioni R et al, Lancet Oncology 2008 Ολική ανταπόκριση του όγκου στο 76-90% σε όγκους διαμέτρου <2 cm DeBaere T et al, CVIR 2010
RF ABLATION: ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΓΙΑ ΤΟ NSCLC ΣΤΑΔΙΟΥ Ι AUTHOR (n) 1-y Survival (%) 2-y Survival (%) 3-y Survival (%) Lee et al (2004) 10 80 - - Fernando et al (2005) 9 89 80 - Hiraki et al (2006) 20 90 84 74 Simon et al (2007) 75 78 57 36 Pennathur et al (2007) 19 95 68 - Lencioni et al (2008) 13 70 48 - Lanuti et al (2009) 31-78 47 (4-y surv)
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ: ΠΟΛΥΠΛΕΥΡΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΚΤΙΝΟ- ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΧΗΜΕΙΟ- ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΠΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ABLATION
Η ΑΠΟΦΑΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΙΛΟΓΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΕΙΝΑΙ ΠΕΡΙΠΛΟΚΗ Διάστημα ελεύθερο νόσου Εντόπιση Κατάσταση υποδοχέων Συμπτώματα ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Βιοδείκτες Κατάσταση μετάλλαξης Παρενέργειες Προτίμηση ασθενούς Προηγούμενες θεραπείες
ΓΙΑΤΙ ΘΕΡΜΟΚΑΥΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ? RADIOFREQUENCY ABLATION Ασφαλής τεχνική Λιγότερο επεμβατική τεχνική Ταχεία ανάρρωση Παρηγορικός χαρακτήρας: ισορροπία Έλεγχος συμπτωμάτων νόσου Διατήρηση υψηλού βιοτικού επιπέδου Επιμήκυνση επιβίωσης
08/2015 08/2015 Ο ΘΕΡΜΟΚΑΥΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΜΕ ΡΑΔΙΟΣΥΧΝΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΜΙΚΡΟΚΥΜΑΤΑ (RF/MW ABLATION) ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 1 01/2013 09/2009
09/2015 Ο ΘΕΡΜΟΚΑΥΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΜΕ ΡΑΔΙΟΣΥΧΝΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΜΙΚΡΟΚΥΜΑΤΑ (RF/MW ABLATION) 12/2012 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 2 12/2012 09/2015
ΠΟΛΥΠΛΕΥΡΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΜΟΚΑΥΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟ-ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ
ΘΕΡΜΟΚΑΥΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΟΓΚΩΝ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Συμπεράσματα Ποικιλία διαφορετικών συστημάτων θερμοκαυτηριασμού που είναι εμπορικά διαθέσιμα Ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος, που πραγματοποιείται υπό συνθήκες τοπικής αναισθησίας και αναλγησία Χαμηλή συχνότητα επιπλοκών Ο τοπικός έλεγχος του όγκου εξαρτάται από το μέγεθός του
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΩΝ Οι θεραπείες θερμοκαυτηριασμού ενδείκνυνται σε μη χειρουργήσιμους ασθενείς με NSCLC Σταδίου Ι και μπορούν να συναγωνιστούν την χειρουργική θεραπεία σε ασθενείς με υψηλό ρίσκο Η σωστή επιλογή ασθενών με βάση το μέγεθος του όγκου και την εντόπιση, είναι βασικής σημασίας για μια επιτυχημένη θεραπεία θερμοκαυτηριασμού Η γνώση των πλεονεκτημάτων και των περιορισμών κάθε μεθόδου θερμοκαυτηριασμού επιτρέπει τη σωστή επιλογή μεθόδου για κάθε περίπτωση ασθενούς
RF ABLATION ΟΓΚΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΑ: Μελλοντική βελτιστοποίηση Συνδυασμός του RFA με: ενδείξεις: χημειοεμβολισμός χημειοπροσρόφηση εμβολισμός φλεβική/αρτηριακή απόφραξη - μεγάλες βλάβες - μεγάλο φορτίο όγκου RFA σε συνδυασμό με χημειοεμβολισμό Εμβολισμός ελάττωση του φαινομένου θερμοαπαγωγής θερμικές βλάβες RFA αύξηση του κυκλοφορούντος φαρμάκου που εναποτίθεται με τα τριχοειδή, υπό την επίδραση της θερμότητας ανταπόκριση
Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας!