Οξύ Έμφραγμα Μυοκαρδίου. PCI Θρομβόλυση Αμοιβαία αποκλειόμενες μέθοδοι ή μπορούν να συνδυασθούν στην καθημερινή κλινική πρακτική; Βογιατζής Ιωάννης Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Νοσοκομείο Βέροιας
Primary PCI versus Thrombolysis - meta-analysis of 23 trials Citation Year Treated Control 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Akhras 1997 0 / 42 4 / 45 Andersen 2002 52 / 790 59 / 782 Aversano 2002 12 / 225 16 / 226 Bonnefoy 2002 20 / 421 16 / 419 de Boer 2002 3 / 46 9 / 41 De Wood 1990 3 / 46 2 / 44 Garcia 1997 3 / 95 10 / 94 Gibbons 1993 2 / 47 2 / 56 Grines 1993 5 / 195 13 / 200 Grines 2002 6 / 71 8 / 66 Grinfeld 1996 5 / 54 8 / 58 GUSTO IIb 1997 32 / 565 40 / 573 Hochman 1999 71 / 152 84 / 150 Kastrati 2002 2 / 81 5 / 81 Le May 2001 3 / 62 2 / 61 Ribichini 1996 1 / 55 3 / 55 Ribiero 1993 3 / 50 1 / 50 Schomig 2000 3 / 71 5 / 69 Vermeer 1999 5 / 75 5 / 75 Widimsky 2002 29 / 429 42 / 421 Widimsky 2000 7 / 101 14 / 99 Zijlstra 1997 1 / 47 1 / 53 Zijlstra 1993 2 / 152 11 / 149 Combined (23) 270 / 3872 360 / 3867 Keeley et al, 2003 Favours PPCI Favors Lysis OR 0.70, 95% CI 0.59-083, P<0.0001
Lives saved per 1000 treated patients Thrombolysis: the golden hour Absolute reduction in 35 day mortality per 1000 patients treated 80 60 40 20 0 0 FTT data - closed circles Smaller trials - open circles 3 6 9 12 15 18 21 24 Treatment delay (h) Boersma, Lancet 1996;348:771
ASSENT-4: 30-day mortality results Outcome TNK+PCI (n=828) PCI alone (n=838) p Deaths (n, %) 50 (6.0) 32 (3.8) 0.04
ASSENT-4: In-hospital stroke rates Outcome TNK+PCI (%) PCI alone (%) Total stroke 1.81 0 <0.001 Intracranial hemorrhage 0.97 0 0.004 Ischemic stroke 0.60 0 0.03 Hemorrhagic conversion 0.12 0 0.50 Unclassified 0.24 0 0.25 p
Comparison of outcomes in ASSENT- 4 with those in other trials of TNK in MI patients End point ASSENT-2 (n=8461) (%) ASSENT-3 (n=2038) (%) ASSENT 3+ (n=821) (%) ASSENT-4 TNK+PCI (n=829) (%) 30-day death 6.2 6.0 6.0 6.0 3.8 Intracranial hemorrhage 0.93 0.93 0.97 0.97 0 Total stroke 1.8 1.7 1.5 1.8 0 Re-MI 4.1 4.2 5.8 5.2 2.7 Major bleed 4.7 2.2 2.8 5.7 4.4 ASSENT-4 PCI alone (n=836) (%)
Facilitated percutaneous coronary intervention offers no benefit over primarypercutaneous coronary intervention in STEMI and should not be used. Lancet February 18, 2006
www.escardio.org/guidelines
Πλεονεκτήματα-Μειονεκτήματα Πρωτογενούς Αγγειοπλαστικής - Θρομβόλυσης ΤΕΠ Νοσοκομείου Άμεση χορήγηση < 30 min Εύκολη χορήγηση (IV Bolus) Γρήγορη έναρξη επαναιμάτωσης αλλά ατελής (ΤΙΜΙ 3 ροή σε 50-60%) Επιτυχημένη επαναιμάτωση εάν χρόνος έναρξης πόνου < 3 hrs,? > 3 hrs Κίνδυνος αιμορραγικού ΑΕΕ Αιμοδυναμικό Εργαστήριο Χρόνος διανοίξεως υπεύθυνης αρτηρίας < 90 min, real world : 150 min Σημαντικός χρόνος κλειστής αρτηρίας με συνοδό νέκρωση του μυοκαρδίου ΤΙΜΙ 3 ροή >90% Διαστρωμάτωση κινδύνου Χαμηλός κίνδυνος ΑΕΕ
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΚΑΘΟΡΙΖΟΥΝ ΤΗΝ ΕΠΙΛΟΓΗ ΚΑΛΥΤΕΡΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗΣ 1.Προφίλ κινδύνου 2. Ο χρόνος από την εµφάνιση των συµπτωµάτων ως την επαναιµάτωση 3. Η σχετιζόµενη µε την αγγειοπλαστική χρονική καθυστέρηση ( διαφορά µεταξύ door-to-thrombolysis doorto-pci). 4. Η ύπαρξη κατάλληλα εκπαιδευµένου προσωπικού (>75 πρωτογενείς αγγειοπλαστικές ανά έτος)
Us Dollars Total Cumulative Costs During the First Year 20000 18000 16000 14000 12000 10000 Admission 1 2 3 4 5 6 7 Months after admission 8 9 10 11 12 Angioplasty Streptokinase
Pounds Sterling ( ) 8000 UK-PACES In-hospital Costs 400 consecutive patients 6000 p<0.001 p<0.001 p=0.04 4000 2000 0 Thrombolysis Procedures Hospital Stay Total PPCI Thrombolysis
Κέρδη από την πρωτογενή PCI Καλύτερη και πρωιμότερη βατότητα του αγγείου Καλύτερη επαναιμάτωση Μικρότερα ΕΜ με καλύτερη λειτουργικότητα Α κοιλίας Λιγότερες μείζονες επιπλοκές Μικρότερη συμπτωματολογία Βελτίωση θνητότητας Μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο Μικρότερο κόστος
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΠΡΩΤΟΓΕΝΟΥΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ Ή ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ Η θροµβόλυση είναι προτιµότερη αν: ιάρκεια συµτωµάτων < 3 ώρες και υπάρχει χρονική καθυστέρηση στην εφαρµογή της θροµβόλυσης. Η επεµβατική αντιµετώπιση όχι διαθέσιµη εν υπάρχει διαθέσιµο αιµοδυναµικό εργαστήριο υσκολίες στην αγγειακή προσπέλαση Όχι εκπαιδευµένο προσωπικό (>36 περιπτώσεις ανά έτος) Χρονική Καθυστέρηση door-to-ballon > 90 λεπτά (door-to-ballon)-(door-to-needle) >60 λεπτά Είναι προτιµότερη επεµβατική αντιµετώπιση αν: Ύπαρξη διαθέσιµου εργαστηρίου µε καλά εκπαιδευµένο προσωπικό door-to-balloon < 90 λεπτά (door-to-baloon)-(door-to-needle)<60 λεπτά Ασθενείς υψηλού κινδύνου Καρδιογενής καταπληξία Killip class >3 Αντενδείξεις για χορήγηση θροµβόλυσης ιάρκεια συµπτωµάτων < 3 ώρες Αµφιβολίες για τη διάγνωση.
Η πραγματικότητα όμως..
No reperfusion therapy per 1 000 000 inhabitants in 37 ESC Countries 2010/2011
Reperfusion Therapies in Greece ppci THR. NOREP. RESCUE PHARMAC. ACS 2011 31.82% 40.30% 27.88% 7.40% 6.40% 21687 2012 32.54% 34.94% 32.52% 5.80% 7.30% 21750
7 1 2 1 2 24 1 80% του πληθυσμού εντός 2 ωρών από το πλησιέστερο Αιμοδυναμικό 2
ΥΠΑΡΧΟΥΣΑ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Η Eλλάδα ιδιαίτερα γεωµορφολογικά χαρακτηριστικά Η αεροδιακοµιδή χρειάζεται τουλάχιστον 3 ώρες Το έτος 2013 πραγµατοποιήθηκαν συνολικά 1.196 αποστολές- πτήσεις, 2.905 ώρες πτήσης και µεταφορά συνολικά 1.646 ασθενών Το κόστος ανά ώρα πτήσης είναι 5.602,6 για ένα Super Puma και 9.693,8 για ένα C-130
Έντονο θωρακικό άλγος. ΕΚΑΒ και ΗΚΓ. Τι κάνουμε?
Τι κάνουμε? Το νοσοκομείο είναι 30 mins μακριά. Η κοντύτερη PCI μονάδα είναι 90 mins. Και ο χρόνος door to balloon είναι 120 mins The paramedic is clutching a syringe of lytic...????
Σχόλια. Τηλέφωνο για συνεννόηση ΕΚΑΒ Συνδικαλισμός.!!!!!!!!!! Εφημερεύοντες
Θεραπεία Θρομβόλυση (αν υπάρχουν οι προϋποθέσεις) 6 ώρες πρόσθια εμφράγματα Αποστάσεις πεδινή Ημαθία Δύο νοσοκομεία Ευαισθητοποίηση προσωπικού ΤΕΠ Διακομιδή εφόσον υπάρχει αποτυχία στη θρομβόλυση Συμβάματα
ΚΔ ΚΛΙΝΙΚΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΒΕΡΟΙΑΣ 140 120 100 80 78,9 73,4 74,3 76,1 82,6 87,2 95,5 92,6 ΕΜ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ 60 ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ 40 20 5,59 4,19 4,89 4,54 4,56 4,26 3,96 3,65 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Παράγοντες Χρόνος από την έναρξη των συμπτωμάτων Κλινικά χαρακτηριστικά STEMI Κίνδυνος αιμορραγίας Χρόνος που απαιτείται για τη μεταφορά
Ενδονοσοκομειακή Θνητότητα Μονοπαραγοντική ανάλυση OR - CI P Ηλικία 1,34 (1,02 2,76) 0,0003 Φύλο (Άνδρες) 1,75 (1,03 2,13) 0,03 Σ Διαβήτης 2,65 (1,95 3,12) 0,04 Κλάση Killip 3,98 (2,97 4,1) 0,001 STEMI 1,87 (1,94 3,2) 0,06 Θρομβόλυση 1,99 (2,03 3,45) 0,09 Χρόνος προσέλευσης 1,06 (1,01 2,32) 0,034 Διακομιδή 1,96 (1,32 2,56) 0,002
Καλή και συνεχή ενηµέρωση του κοινού Σωστή διάγνωση- Ανάπτυξη τηλεϊατρικής Πιθανή αναδιάρθρωση του χάρτη Διαθεσιµότητα σε 24ωρη βάση κινητών µονάδων Δηµιουργία ειδικής οµάδας άµεσης υποδοχής και διακίνησης του εµφραγµατία εντός της νοσοκοµειακής µονάδος Δηµιουργία κινητών µονάδων παροχής προν. Θροµβόλυσης!!!!!!!!
ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΒΕΡΟΙΑΣ 114 Διαδερμικές Στεφανιαίες Παρεμβάσεις (PCIs) (90-95% κερκιδική προσπέλαση) Ένδειξη για διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση STEMI θρομβολυθέν 59 (25.4%) STEMI επαπειλούμενο 11 (9.6%) STEMI πρωτογενής 2 (1.7%) STEMI καθυστερημένη προσέλευση 4 (3.4%) NSTEMI 29 (25.4%) Ασταθής στηθάγχη 25 (21.9%) Σταθερή στηθάγχη 10 (8.8%) Σιωπηλή ισχαιμία 4 (3.4%)
PCIs Κλινικά Χαρακτηρηστικά Άρρενες 84 (73.7%) Ηλικία 61.3 έτη (εύρος: 35 86 έτη) Διαβήτης 22 (19.3%) Υπέρταση 61 (53.5%) ΧΝΑ σε Αιμοκάθαρση 3 (2.6%) Προηγούμενη PCI 14 (12.3%) Προηγούμενο CABG 5 (4.4%) Προηγούμενο ΑΕΕ 3 (2.6%) ΧΑΠ 8 (7%) Δυσλιπιδαιμία 23 (20.2%) PCIs In-Hospital MACE (Death, MI, TVR, Stent Thrombosis): 0% 1 vessel closure, 1 VF, 1 no reflow
Νάουσα 3 Κοζάνη 7 Πτολεμαΐδα 3 Φλώρινα 2 Καστοριά 3 Κατερίνη 5 Έδεσσα 4 Γιαννιτσά 2
Πορεία Νοσηλεία 2-3 ημερών Προώθηση σε συνεννόηση με ΚΡΧ Επανεξέταση Δοκιμασίες φόρτισης
Μελέτη Stream 2 ώρες 6 24 ώρες Ενδοκράνιες αιμορραγίες
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗΣ ΣΕ ΠΕΡΙΟΧΕΣ ΣΕ ΜΕΓΑΛΗ ΑΠΟΣΤΑΣΗ ΑΠO PCI ΚΕΝΤΡΟ (FMC-balloon > 2 h) ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ 120 min TNK < 75 yr πλήρης δόση 75 yr ½ δόση > 120 min Rescue PCI Στεφανιογραφία + PCI DAPT Pharmacoinvasive - Κλινικές μελέτες STREAM GRACIA 1, TRANSFER AMI CAPITAL-AMI, NORDISTEMI SIAM, WEST PCI
Pre-hospital thrombolysis vs primary PCI French Nationwide USIC 2000 registry (n=1922) % 100 95 90 85 Age-adjusted survival (%) Pre-hospital lysis 94% In-hospital lysis 89% Primary PCI 89% 80 75 P<0.0001 No reperfusion 79% 0 180 360 days Επαναιµάτωση µε οποιονδήποτε τρόπο καλύτερη από τη µη-επαναιµάτωση Danchin et al, Circulation 2004;110:1909
Πρωτογενής PCI Πρωινό ωράριο 2 προσπάθειες 2 απόλυτα επιτυχείς Πρόσθιο εκτεταμένο ΟΕΜ Προσέλευση σε 30 Ρυθμοί επαναιμάτωσης Επάνδρωση αιμοδυναμικού
63 άρρεν. Πρόσθιο STEMI Primary PCI Δεξιά κερκιδική αρτηρία. 6Fr Proximal LAD occlusion. Xience Pro 3x28 & 3x23mm
78 άρρεν. Κατώτερο STEMI Primary PCI Δεξιά κερκιδική αρτηρία. 6Fr Proximal RCA occlusion. Xience Pro 3.5x15mm
ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Αντιμετώπιση 1. Προνοσοκομειακή διάγνωση 2. Εκπαίδευση προσωπικού (παραϊατρικού) 3. Δίκτυα στη χώρα 4. Οικονομική στήριξη
Η βελτίωση στη θνητότητα θεαματική είναι Improvement in Mortality 30 - D ay M or tal ity (% ) 35 30 25 20 15 10 5 0 30% Bed rest 13%-15% Defibri lation Hemodyna mic monitoring -Blockade 5.0%- 6.5% Aspiri n, PTCA, Lysis Pre-CCU Era C CU Era Reperfusion Era PTCA, percutaneo us transluminal co ronary angiopl asty.
PATIENT (PUBLIC EDUCATION) Working together EMERGENCY MEDICAL SERVICES PPCI CENTRE ESC 2012 STEMI Guidelines www.escardio.org
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Για το άμεσο μέλλον η θρομβόλυση θα παραμείνει η πιο ενεργή μέθοδος επαναιμάτωσης στα περισσότερα ελληνικά νοσοκομεία Τα νοσοκομεία με δυνατότητα 24ωρης λειτουργίας αιμοδυναμικού εργαστηρίου θα πρέπει να το εκμεταλλεύονται με τη διενέργεια PCI Προνοσοκομειακή θρομβόλυση
Ευαισθητοποίηση! Επί υποψίας άμεση αναζήτηση εξειδικευμένης ιατρικής φροντίδας αλλά προτιμότερη η ΠΡΟΛΗΨΗ