Η ιστορία της θεραπείας του Σακχαρώδη Διαβήτη με τις αντλίες ινσουλίνης και τους αισθητήρες γλυκόζης Τριαντάφυλλος Π. Διδάγγελος Επίκουρος Καθηγητής Α.Π.Θ. Παθολογίας Διαβητολογίας Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Π.Γ.Ν. Θεσσαλονίκης ΑΧΕΠΑ
Σακχαρώδης Διαβήτης Αντίληψη και κατανόηση των οδηγιών Η επιστήμη προχωρά και εξελίσσεται (τεχνολογία, τύποι ινσουλινών) Ο ίδιος ο διαβήτης εξελίσσεται (π.χ. αντίληψη υπογλυκαιμίας) Η αντιμετώπιση του οποιουδήποτε προβλήματος στα αρχικά του στάδια είναι εξαιρετικής σημασίας για την εξέλιξή του Και τα δύο μέρη (γιατρός - άτομο με διαβήτη) αλληλοσυμπληρώνονται και μαθαίνουν ταυτόχρονα
Αντλίες ινσουλίνης 1976 Pickup και Keen. Για ερευνητικούς σκοπούς Επίτευξη και διατήρηση του άριστου μεταβολικού ελέγχου Ελαχιστοποίηση των υπογλυκαιμικών επεισοδίων Περιορισμός της αύξησης του βάρους με την ινσουλινοθεραπεία, Βελτίωση της ποιότητας ζωής των ατόμων με ΣΔ Πρόληψη της εμφάνισης ή η καθυστέρηση εξέλιξης των επιπλοκών του διαβήτη.
The Physiological Insulin Profile 70 60 Short-lived, rapidly generated prandial insulin peaks Normal free insulin levels from genuine data (mean) Insulin (mu/l) 50 40 30 20 10 Low, steady, basal insulin profile 0 0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600 Breakfast Lunch Dinner Adapted from Polonsky, et al. 1988.
Plasma insulin Variable Basal Rate: CSII Program Breakfast Lunch Dinner Bolus Bolus Bolus Basal infusion 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 Time 8:00
Βασικός Ρυθμός και Φυσικές Ανάγκες σε Ινσουλίνη Έγχυση ινσουλίνης [I.U./h] 10 2.0 Φαινόμενο αυγής 1.5 1.0 0.5 0.1 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Ωρα 24ωρου
US Pump Usage: Total Patients Using Insulin Pumps 250,000 200,000 195,000 220,000 250,000 157,000 150,000 120,000 100,000 81,000 60,000 50,000 6600 8700 20,000 15,000 11,400 43,000 35,000 26,500 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Industry estimates
Αιτίες αύξησης της χρήσης των αντλιών Ανάλογα ταχείας δράσης Ανάπτυξη τεχνολογίας Κάλυψη κόστους από ασφαλιστικά ταμεία 1300 αντλίες στην Ελλάδα
Ιστορία των αντλιών
Photograph reproduced with permission of manufacturer.
Paradigm X54 Αυτόματη διακοπή παροχής ινσουλίνης Ασφάλεια ειδικά την νύχτα
Ο νέος τρόπος στην θεραπεία με αντλία ινσουλίνης. προσφέρει περισσότερες λειτουργίες στον μετρητή γλυκόζης. Αμφίδρομη Επικοινωνία μέσω τεχνολογίας Bluetooth Εξ αποστάσεως χειρισμός της αντλίας ινσουλίνης Αποθήκευση δεδομένων μετά την χρήση Bolus Ασύρματο Σύστημα Επικοινωνίας
Σχήμα 1. Αντλία Ινσουλίνης Ηλεκτρονική μπαταρία διακόπτες λειτουργίας Μηχανική μπαταρία οθόνη Σετ έγχυσης S φυσίγγιο κάνουλα
Pump Infusion Sets
Insulin Predictability of Basal Insulin Pumps Gold Standard Detemir 27% Intrasubject Variability Glargine 46% NPH 59% Lepore M, et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148. Heise TC, et al. Diabetes. 2004, 53(6):1614-20
Ενδείξεις αντλίας ινσουλίνης Συχνά υπογλυκαιμικά επεισόδια, ιδιαίτερα το βράδυ. Σοβαρές υπογλυκαιμίες Ασθενείς με ισχυρή επιθυμία καλύτερου μεταβολικού ελέγχου από αυτόν που έχουν επιτύχει με πολλαπλές ενέσεις Ασθενείς που επιθυμούν να έχουν μεγαλύτερη ευελιξία και ελευθερία στην ινσουλινοθεραπεία (δύσκολα ωράρια εργασίας-γευμάτων) Αυξημένες τιμές σακχάρου αίματος νηστείας το πρωί (φαινόμενο της αυγής) Μειωμένη αντίληψη των υπογλυκαιμικών επεισοδίων Επιπλοκές του διαβήτη Γυναίκες πριν και κατά τη διάρκεια κύησης με ΣΔ τύπου 1
Low Glucose Suspend In Use 200 Insulin Infusion Halted Insulin Infusion Resumed 100 Low Glucose Suspend Limit 0:00 2:00a 4:00a 6:00a 8:00a 10:00a 12:00p 2:00p 4:00p 6:00p 8:00p 10:00p 0:00
Αισθητήρες γλυκόζης Τους in vitro αισθητήρες ( πραγματοποιούν ασυνεχείς μετρήσεις) Παρέχουν χρήσιμες πληροφορίες για τα επίπεδα του σακχάρου αίματος σε μία δεδομένη χρονική στιγμή Τους in vivo αισθητήρες (πραγματοποιούν ασυνεχείς ή συνεχείς μετρήσεις και διακρίνονται ανάλογα με τη μέθοδο που χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό των επιπέδων γλυκόζης) Χρήσιμες πληροφορίες για τη διακύμανση των επιπέδων γλυκόζης κατά την διάρκεια του 24ώρου Retrospective vs Real Time
Ποιοτικός έλεγχος τριών μετρητών σακχάρου αίματος και συσχέτιση με μεθόδους αναφοράς Σύγκριση reflolux, one touch, Bayer Ελληνικά Διαβητολογικά Χρονικά, 5, 1:68-73, 1992.
Αισθητήρες γλυκόζης Διαφορές in vivo vs in vitro Οι μετρήσεις των επιπέδων γλυκόζης με τους in vitro μετρητές είναι αρκετά ακριβείς και αξιόπιστες έναντι της μη-επίτευξης αρκετά ικανοποιητικών μετρήσεων μέχρι σήμερα με τους in vivo μετρητές. Με τους in vitro μετρητές μελετάται ένα στιγμιότυπο, ενώ με τους in vivo το γεγονός ή το φαινόμενο ολόκληρο μέσα από ένα πλήθος διαδοχικών μετρήσεων Με τους in vitro μετρητές δεν μπορεί να προβλεφθεί το μέλλον και η εξέλιξη του γεγονότος. Με τους in vivo υπάρχει αυτή η δυνατότητα. Απαιτείται προσπάθεια για την μέτρηση με τους in vitro μετρητές (τρύπημα δακτύλου), ενώ δεν χρειάζεται καμία προσπάθεια για τους in vivo μετρητές.
Αισθητήρες γλυκόζης Οι συσκευές RT-CGM είναι οι εξής τρείς: DexCom Seven (DexCom, San Diego, CA, USA), CGM System (Medtronic, Medtronic MiniMed, Northridge, CA, USA), FreeStyle Navigator (Abbott Diabetes Care, Abbott Park, IL, USA). Δεν λαμβάνονται θεραπευτικές αποφάσεις (όπως χορήγηση ινσουλίνης ή διόρθωση υπογλυκαιμίας) με βάση τις τιμές γλυκόζης του αισθητήρα. Πρέπει να επιβεβαιώνονται οι τιμές με το σακχαρόμετρο οπωσδήποτε. Iσχύει η σύσταση της ADA ότι «η συνεχής καταγραφή των επιπέδων γλυκόζης είναι χρήσιμη για την θεραπεία του ΣΔ τύπου 1, αλλά δεν μπορεί να υποκαταστήσει τις μετρήσεις από το δάκτυλο με την χρήση των φορητών μετρητών» American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes 2008 [Position Statement]. Diabetes Care 31 (Suppl.1):S12 54, 2008
Glucose Sensor Profile: 20-Sep-04 400 350 Glucose Concentration (mg/dl) 300 250 200 150 100 Paired Me Meter Valu Sensor O Sensor O Upper Lim Lower Lim Init Packe 50 0 12:00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM 4:00 PM 8:00 PM Time Εικόνα 2. Μετρήσεις τυχαίων δειγμάτων γλυκόζης
Glucose Sensor Profile: 20-Sep-04 400 350 300 Glucose Concentration (mg 250 200 150 Sensor Value (B Paired Meter Va Meter Value Sensor On Sensor Off Upper Limit Lower Limit Init Packet 100 50 0 12:00 πμ 4:00 πμ 8:00 πμ 12:00 μμ 4:00 μμ 8:00 μμ Time Εικόνα 3.Μετρήσεις τυχαίων δειγμάτων γλυκόζης και σύγκριση με 24ωρη συνεχή καταγραφή των επιπέδων γλυκόζης με αισθητήρα
Μετρήσεις στο Μεσοκυττάριο Υγρό Η γλυκόζη στο μεσοκυττάριο υγρό (G2) είναι σχεδόν πάντα συγκρίσιμη με την γλυκόζη αίματος (G1)
Σύστημα συνεχούς παρακολούθησης του σακχάρου υποδορίως
Bolus Wizard Calculator Ενα προαιρετικό πρόγραμμα που υπολογίζει την bolus δόση που πρέπει να χορηγήσεις για να καλύψεις ένα γεύμα ή να διορθώσεις μια υψηλή τιμή γλυκόζης Χρησιμοποιεί για τον υπολογισμό την τιμή γλυκόζης πριν το γεύμα που εισάγουμε στην αντλία Απαιτεί προσωπικές ρυθμίσεις που εισάγουμε στην αντλία
Ρύθμιση Bolus Wizard Calculator Προσωπικές ρυθμίσεις που απαιτούνται (μέχρι 8 την ημέρα): Μονάδες υδατανθράκων Grams ανά μονάδα ινσουλίνης (1:15) ή Μονάδες ινσουλίνης ανά ισοδύναμο (1 μονάδα για 1 ισοδύναμο) Ευαισθησία ινσουλίνης Πόσο μειώνεται η γλυκόζη στο αίμα (mg/dl) από 1 μονάδα ινσουλίνης Στόχοι γλυκόζης στο αίμα Ιδανικοί προγευματικοί στόχοι γλυκόζης
Care Link (HBA1c= 6,3%)
Care Link (2ο άτομο)
Care Link
Care Link
Care Link
Βελτίωση του μεταβολικού ελέγχου μετά τρίμηνη συνεχή καταγραφή των επιπέδων γλυκόζης υποδορίως με αισθητήρα σε ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 1 και θεραπεία με αντλία ινσουλίνης. H Ελληνική πολυκεντρική προοπτική μελέτη DIAMOND. Τριαντάφυλλος Διδάγγελος 1, Ελένη Αναστασίου 2, Χρήστος Βασιλόπουλος 3, Χρήστος Ζούπας 4, Χρήστος Μανές 5, Αγαθοκλής Τσατούλης 6, Νικόλαος Τεντολούρης 7, Μαριάννα Μπενρουμπή 8, Εμμανουήλ Πάγκαλος 9, Αδριανή Γερασιμίδη-Βαζαίου 10, Άγγελος Παππάς 11 1. Διαβητολογικό Κέντρο, Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΑΠΘ, Νοσ. ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη 2. Ενδοκρινολογική Κλινική, Γενικό Νοσ. Αλεξάνδρα, Αθήνα 3. Ενδοκρινολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσ. Ευαγγελισμός, Αθήνα 4. Διαβητολογικό Κέντρο, Νοσ. Υγεία, Αθήνα 5. Διαβητολογικό Κέντρο, Νοσ. Παπαγεωργίου, Θεσσαλονίκη 6. Ενδοκρινολογικό Τμήμα, Παν. Νοσ. Ιωαννίνων, Ιωάννινα 7. Διαβητολογικό Κέντρο, Γεν. Νοσ. Λαϊκό, Αθήνα 8. Διαβητολογικό Κέντρο, Γεν. Νοσ. Πολυκλινική, Αθήνα 9. Β Παθολογική Κλινική, Νοσ. Παπαγεωργίου, Θεσσαλονίκη 10. Διαβητολογικό Κέντρο, Παιδιατρικό Νοσ. Π. και Α. Κυριακού, Αθήνα 11. Διαβητολογικό Κέντρο, Νοσ. Βενιζέλειο, Ηράκλειο. EASD 2013
Ασθενείς Μέθοδοι (1) Συμμετείχαν στην μελέτη 11 Διαβητολογικά Κέντρα στην Ελλάδα Μελετήθηκαν 43 ασθενείς (24 γυναίκες, 55,8%), μέσης ηλικίας 33,6+8 έτη και μέση διάρκεια ΣΔΤ1 14,5+69,8 έτη. Όλοι οι ασθενείς ήταν σε ΣΧΙΥΑ (MiniMed Paradigm) τουλάχιστον ένα τρίμηνο (με12 μήνες το μέγιστο) πριν από την ένταξή τους στη μελέτη. Στην συνέχεια σε όλους τους ασθενείς τοποθετήθηκε το MiniMed Paradigm REAL-Time System (Medtronic Inc.), το οποίο συνδυάζει την θεραπεία με αντλία ινσουλίνης και συνεχή καταγραφή γλυκόζης για ένα τρίμηνο ακόμη. EASD 2013
Mean values (±SD) of HbA1c Average Sensor duration use : 74% Enrollment Visit Follow up visit (N=43). (p<0,001) No changes in BMI, severe hypo and Ketoacidosis events EASD 2013
EASD 2013 Secondary parameters (p<0,05)
Αποτελέσματα (DIAMOND) Καμία κετοξέωση δεν παρατηρήθηκε Το βάρος σώματος δεν μεταβλήθηκε Συνολικός χρόνος χρήσης του Αισθητήρα 74+17 % Δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στο ΒΜΙ, τις υπογλυκαιμίες και στην ΔΒΙ
Αντλίες ινσουλίνης αιτίες αποτυχίας Μεγάλος όγκος δεδομένων που δύσκολα μπορεί να διαχειρισθεί ο ασθενής και ο γιατρός Οδηγεί σε μονομέρεια Η απόλυτη ελευθερία στα γεύματα δύσκολα αντιμετωπίζεται Η πλέον κατάλληλη ινσουλίνη δεν έχει προς το παρόν ανακαλυφθεί
Εξωτερικό Σύστημα Υποδόριος Αισθητήρας 6 ημερών. Εξωτερική Αντλία Ινσουλίνης (3μερο σετ έγχυσης) Τηλεμετρικό σήμα από τον αισθητήρα στην αντλία Εξωτερική Αντλία Ινσουλίνης Υποδόριος αισθητήρας γλυκόζης στο μεσοκυττάριο υγρό
Θεραπεία Ευγλυχαιμία Αποφυγή υπογλυκαιμιών Καλύτερη ποιότητα ζωής Ελάχιστη προσπάθεια
Δυνατότητες αντλίας Παρέχει την μεγαλύτερη δυνατή ευελιξία και ελευθερία στην καθ ημέρα πράξη Βελτίωση μεταβολικού ελέγχου Μείωση Υ Συνδυασμός με αισθητήρες γλυκόζης (δημιουργία κλειστού κυκλώματος)
ΤΕΛΟΣ Ευχαριστώ για την προσοχή σας