11 ο Κλινικό Φροντιστήριο ΕΜΠΑΚΑΝ Ασθενής υπό στατίνη επιτυγχάνει την LDL-C στόχο αλλά διατηρεί υψηλή non-hdl Μαρία Ζαφείρη Ειδικός Παθολόγος
ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗΣ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Καμία σύγκρουση συμφερόντων
Περίπτωση ασθενούς 62 ετών πρώην καπνιστής, παχύσαρκος (ΔΜΣ: 32.2 kg/m 2 ), χωρίς γνωστή ΚΑΝ, με ΣΔ2 και ΑΥ (134/85 mmhg) o TC: 142 mg/dl, o HDL-C: 32 mg/dl, o LDL-C: 67 mg/dl, o TG: 210 mg/dl o HbA1c: 6.3% Φάρμακα: ασπιρίνη 80 mg, μετφορμίνη 2000 mg, σιταγλιπτίνη 100 mg, ραμιπρίλη + υδροχλωροθειαζίδη 5/25 mg, σιμβαστατίνη 40 mg Χρειάζεται επιπλέον θεραπεία;
Θεραπευτικοί στόχοι υπολιπιδαιμικής θεραπείας Επίπεδο κινδύνου Πρωτογενής στόχος LDL -C Πολύ Υψηλός -Hellenic Heart Score >10% -Ασθενείς με: - ΣΝ, ΑΕΕ, ΠΑΝ, στένωση καρωτίδων (>50%), ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής, ΣΔ2 ή ΣΔ1 >40,ΧΝΝ με GFR <60 ml/min ή λευκωματινουρία (για >3 μήνες) Yψηλός -Hellenic Heart Score 5% - 10% - Παρουσία έστω 1 ιδιαίτερα επιβαρυντικού παράγοντα (σταδίου 3 ΑΥ, υπερβολικό κάπνισμα), -HF/ -Αυτοάνοσα νοσήματα Μέτριος-Χαμηλός -Hellenic Heart Score <5% - Χωρίς κανένα ιδιαίτερα επιβαρυντικό παράγοντα κινδύνου Άμεση έναρξη υγιεινοδιαιτητικών μέτρων και στατίνη με στόχο μείωσης της LDL κατά >50% και επίτευξη στόχου <70 mg/dl (συνιστάται χορήγηση υψηλής δόσης των πιο αποτελεσματικών στατινών) Έναρξη αγωγής με στατίνη αν δε επιτευχθεί ο στόχος LDL-C <100 mg/dl μετά από 3 μήνες εφαρμογής υγιεινοδιατητικών μέτρων Έναρξη αγωγής με στατίνη αν δε επιτευχθεί ο στόχος LDL-C <115 mg/dl μετά από 3 μήνες εφαρμογής υγιεινοδιατητικών μέτρων Ελληνική Επιθεώρηση Αθηροσκλήρωσης 2014;5(3):151-163
LDL-C: 67 mg/dl
Στόχος 1: Non-HDL κατά 30 mg/dl υψηλότερη LDL Στόχος 2: TGs< 150mg/dl και HDL>40mg/dl σε και >50mg/dl σε Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3): 151-163
Το λιπιδικό προφίλ είναι ικανοποιητικό; otc: 142 mg/dl, o HDL-C: 33 mg/dl, o LDL-C: 67 mg/dl, o TG: 210 mg/dl Non-HDL= 109 mg/dl
Πρόληψη καρδιαγγειακών παθήσεων Χαμηλά επίπεδα LDL Υγιεινοδιαιτητικά μέτρα Ρύθμιση γλυκόζης Ρύθμιση ΑΠ
Αλλά Μεταανάλυση με 90.056 άτομα (18.686 ΣΔ) 14 τυχαιοποιημένες μελέτες 1 /7 ασθενείς που λάμβαναν στατίνη εμφάνιζε καρδιαγγειακό επεισόδιο στην πενταετία Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005; 366: 1267-1278.
Υπολειπόμενος καρδιαγγειακός κίνδυνος
Non-HDL-C Non -HDL-C ( mg/dl) = TC - HDL-C Άθροισμα συσσωρευμένης TC στις αθηρογόνες λιποπρωτεΐνες: χυλομικρά, VLDL και υπολείμματα αυτών, IDL,LDL,Lp (a). Εξίσωση Friedewald: LDL-C=TC-HDL-C-TG/5 Πρακτικά πλεονεκτήματα non-hdl σε κλινικό περιβάλλον: 1. Χρησιμοποιείται σε ασθενείς με υψηλά επίπεδα TGs 2. Δεν απαιτείται νηστεία
Το λιπιδικό προφίλ είναι ικανοποιητικό; otc: 142 mg/dl, o HDL-C: 33 mg/dl, o LDL-C: 67 mg/dl, o TG: 210 mg/dl Non-HDL= 109 mg/dl Υψηλότερη δόση ή ισχυρότερη στατίνη; Προσθήκη εζετιμίμπης; Προσθήκη φιμπράτης; Προσθήκη Ω3 λιπαρών οξέων;
Διαβητική δυσλιπιδαιμία Αυξημένα επίπεδα TGs Χαμηλή HDL Αυξημένη συγκέντρωση μικρών πυκνών LDL Μεταγευματική υπερτριγλυκεριδαιμία
Αντίσταση στην ινσουλίνη και δυσλιπιδαιμία VLDL CETP HDL CETP LDL SD LDL
Τι συμβαίνει με την HDL-C; Γεγονός: Η HDL-C έχει πολλές λειτουργίες, δυνητικά προστατευτικές της αθηροσκληρωτικής ΚΑΝ. o Πιθανές προστατευτικές ιδιότητες της HDL-C: - προάγει την εκροή της χοληστερόλης - αντιοξειδωτικές - αντιφλεγμονώδεις - βελτιώνει τη λειτουργία του ενδοθηλίου - προάγει την επιδιόρθωση του ενδοθηλίου - άλλες Triglyceride-rich lipoproteins and high-density lipoprotein cholesterol in patients at high risk of cardiovascular disease: evidence and guidance for management. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr112
Τριγλυκερίδια και ΚΑ νόσος Υψηλά επίπεδα TGs αυξάνουν τον KA κίνδυνο σε άνδρες και γυναίκες Framingham Heart Study (1) PROCAM: επιβεβαίωσε Framingham και ότι η συσχέτιση επιπέδων TGs με τον KA κίνδυνο παραμένει μετά την προσαρμογή για LDL-C και HDL-C (2) Ασθενείς με TGs >200 mg /dl και λόγο LDL-C/ HDL-C>5, έχουν 6πλάσιο KA κίνδυνο (2) 1.Castelli WP: Epidemiology of triglycerides: a view from Framingham. Am J Cardiol. 1992;70:3H-9H. 2.Assmann G, et al.: Hypertriglyceridemia and elevated lipoprotein(a) are risk factors for major coronary events in middleaged men. Am J Cardiol. 1996;77:1179-1184.
Υπερτριγλυκεριδαιμία και καρδιαγγειακός κίνδυνος: Μηχανισμοί Συσσώρευση καταλοίπων VLDL Αυξημένη πηκτικότητα - (PAI-1) - F VIIc Συσσώρευση καταλοίπων χυλομικρών Σχέση με χαμηλή HDL Δημιουργία μικρών, πυκνών LDL
Ο ασθενής μας Ιούλιος 2013 επίσκεψη στο ιατρείο o ΣΔτ2, υπέρταση, παχυσαρκία, χωρίς γνωστή ΚΑΝ Σεπτέμβριος 2013 αιφνίδιος θάνατος ΟΕΜ και κατάρρευση στη δουλειά Αποτυχημένη προσπάθεια αναζωογόνησης Πως θα μπορούσε αυτό να αποφευχθεί;
Σακχαρώδης Διαβήτης και Καρδιαγγειακή Νόσος Οι διαβητικοί ασθενείς εμφανίζουν συχνότερα εκτεταμένη αθηρωμάτωση με αποτέλεσμα να παρουσιάζουν μεγάλο κίνδυνο εμφάνισης ΚΑΝ Progress in Cardiovascular Disease 2010;53:45-51 Καρδιαγγειακές επιπλοκές του ΣΔτ2 ~65% των θανάτων οφείλονται σε ΚΑΝ Θάνατος από ΣΝ: 2x 4x Κίνδυνος ΑΕΕ: 2x 4x Καρδιακή ανεπάρκεια: 2x 5x Bell DSH. Diabetes Care. 2003;26:2433-41. Centers for Disease Control (CDC). www.cdc.gov.
Αντιμετώπιση Υπολειπόμενου ΚΑ κινδύνου
Υγιεινοδιαιτητικές παρεμβάσεις Διακοπή καπνίσματος Άσκηση: τουλάχιστον 30 /d μέτριας έντασης αεροβική για 5d Απώλεια βάρους τουλάχιστον 10% Περιορισμός αλκοόλ <30 g/d για τους άνδρες και <20 g/d για γυναίκες. Δίαιτα μεσογειακού τύπου
Συνολική βελτίωση λιπιδικού προφίλ Μείωση TGs Αύξηση HDL Περαιτέρω μείωση LDL
Συνδυασμοί φαρμάκων για τη βελτίωση του λιπιδικού προφίλ ΣΤΑΤΙΝΗ + ΦΙΜΠΡΑΤΗ ΣΤΑΤΙΝΗ + ω-3 ΛΙΠΑΡΑ ΟΞΕΑ
Δευτερογενή αίτια τριγλυκεριδαιμίας
Μειώνει την εξέλιξη της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας
Παγκοσμίως πρώτη έγκριση για Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια
Η φαινοφιμπράτη μειώνει την εξέλιξη της λευκωματινουρίας
Μηχανισμός δράσης φαινοφιμπράτης Τελικό αποτέλεσμα: Ενεργοποίηση PPARa Διεγείρει τη β-οξείδωση των λιπαρών οξέων στα ηπατοκύτταρα μειωμένη διαθεσιμότητα λιπαρών οξέων για τη σύνθεση TGs Ενεργοποιεί την LPL που επιταχύνει τον καταβολισμό των πλούσιων σε TG λιποπρωτεϊνών Μειώνει την ηπατική σύνθεση της apociii που επιβραδύνει τον καταβολισμό των πλούσιων σε TG λιποπρωτεϊνών Μείωση των επιπέδων των TRG νηστείας και της μεταγευματικής λιπαιμίας Mechanism of action of the nongenotoxic peroxisome proliferators: role of the peroxisome proliferator-activator receptor alpha. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 1702-1709. Roles of PPARs in health and disease. Nature 2000; 405: 421-424.
Μηχανισμός δράσης φαινοφιμπράτης Μειωμένη συγκέντρωση των πλούσιων σε TG λιποπρωτεϊνών Αύξηση σύνθεσης αρχέγονων pre-beta HDL σωματιδίων κατά τον καταβολισμό των πλούσιων σε TGs LP Μείωση δραστηριότητας της CETP Αυξάνεται η έκφραση των apoai και apoaii διαμέσου ενεργοποίησης των PPARa Τελικό αποτέλεσμα: Αύξηση επιπέδων HDL-C Agouridis, A.P., M.S. Kostapanos, V. Tsimihodimos, et al., Effect of rosuvastatin monotherapy or in combination with fenofibrate or omega-3 fatty acids on lipoprotein subfraction profile in patients with mixed dyslipidaemia and metabolic syndrome. Int J Clin Pract 2012; 66: 843-853
Επίδραση στο λιπιδικό προφίλ Μείωση TGs 25-50% Αύξηση HDL-C 5-20% Μικρή μείωση LDL-C
Η συγχορήγηση φαινοφιμπράτης με στατίνη δεν αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο ραβδομυόλυσης
Φαινοφιμπράτη Ο συνδυασμος στατίνης- φαινοφιμπράτης ασφαλής και αποτελεσματικός Η φαινοφιμπράτη αν προστεθεί στην στατίνη : 1. Ελαττώνει την αθηρογόνο δυσλιπιδαιμία και τον καρδιαγγειακό κίνδυνο σε άτομα τη χαρακτηριστική δυσλιπιδαιμία: υψηλά TGs-χαμηλή HDL (υψηλή non-hdl) 2. Μειώνει την εξέλιξη στις μικροαγγειακές βλάβες στο ΣΔ
Chapman et al. Eur Heart J.2011:32:1345-1361
ω-3 Λιπαρά Οξέα Ελαττώνουν τα TGs Μειώνουν αρρυθμίες και ΑΠ Βελτιώνουν ενδοθηλιακή λειτουργία Μειώνουν τη συσσώρευση των PLTs Σταθεροποιούν την αθηρωματική πλάκα Why do omega-3 fatty acids lower serum triglycerides? Curr Opin Lipidol 2006;17:387-393
ω-3 Λιπαρά Οξέα (J E L I S): a randomised open-label, blinded endpoint analysis. Lancet 2007;369:1090-1098
CETP-αναστολείς CETP: Ανταλλαγή εστέρων χοληστερόλης των HDL με TGs των VLDL και LDL Οι CETP αναστολείς σημαντικά την HDL-c Anacetrapib και evacetrapib την LDL-C κατά 25 40%. [1,2] Ο μηχανισμός αυξημένο ρυθμό κλασματικής απέκκρισης της ApoB από το πλάσμα Όχι μυϊκές εκδηλώσεις Δύο μεγάλες κλινικές μελέτες εν εξελίξει [3,4] 1.Measurement of LDL-C after treatment with the CETP inhibitor anacetrapib. J Lipid Res 2013;54:467 472. 2.Effects of the CETP inhibitor evacetrapib administered as monotherapy or in combination with statins on HDL and LDL cholesterol: a randomized controlled trial. JAMA2011; 306:2099 2109 3. REVEAL: Randomized EValuation of the Effects of Anacetrapib Through Lipid-modification 4.A Study of Evacetrapib in High-Risk Vascular Disease (ACCELERATE)
Συμπεράσματα Ανωμαλίες λιπιδίων πέρα από την LDL-C θα πρέπει να αντιμετωπίζονται συστηματικά για να μειωθεί ο ΥΚΚ, ιδιαίτερα σε ασθενείς υψηλού κινδύνου Οι υπόλοιποι παράγοντες κινδύνου ΑΠ, ΣΔ, παχυσαρκία θα πρέπει να αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά. Ο ασθενής θα πρέπει να παρακινείται να ακολουθεί έναν υγιεινό τρόπο ζωής (διακοπή καπνίσματος, απώλεια ΣΒ, άσκηση)
Ευχαριστώ