Συζήτηση περίπτωσης ασθενούς Σ. Λιάτης Παθολόγος Επιμελητής Β ΕΣΥ Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική & Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝΑ «Λαϊκό»
Κυρία Α.Ν, 74 ετών, νοικοκυρά Πολυουρία, πολυδιψία και απώλεια βάρους από 3 μήνου τουλάχιστον Διαβήτης τύπου 2 από 15ετίας. ΑΕΕ προ λίγων μηνών χωρίς ιδιαίτερες υπολειμματικές αλλοιώσεις Αμφιβληστροειδοπάθεια υποστρώματος Μικρολευκωματινουρία Περιφερική νευροπάθεια Υπέρταση Οστεοαρθροπάθεια γονάτων, δυσκολία στο περπάτημα Φαρμακευτική αγωγή Γλιμεπιρίδη 4 mg Χ 2 Μετφορμίνη 850 mg X 3 Πιογλιταζόνη 30 mg X 1 Ραμιπρίλη 5mg Χ 1 Υδροχλωροθειαζίδη 12,5 mg Χ1 Φελοδιπίνη 10 mg Χ1 Σιμβαστατίνη 20 mg X1 Aσπιρίνη 100 mg X1
Επιπλέον HbA 1c =9,8% ΣΒ=61 κιλά, ΒΜΙ=24,1%. Αναφέρει σποραδικές μετρήσεις περί τα 250 mg/dl το πρωί και άνω των 300 mg/dl το απόγευμα. Ασθενής με πολύ υψηλές τιμές σακχάρου Συμπτωματική Ήδη λαμβάνει τριπλή αγωγή ΣΔ από 15ετίας Αναγκαία η χορήγηση ινσουλίνης
Σχήματα ινσουλινοθεραπείας στο διαβήτη τύπου 2 «Ο δρόμος της βασικής» «Ο δρόμος του μείγματος» Βασική ινσουλίνη προ ύπνου + δισκία [Μία ένεση (στομεγαλύτερο γεύμα) + δισκία] Σταδιακή προσθήκη ινσουλίνης ταχείαςδράσηςπροτων γευμάτων Δύο ενέσεις (πρωί βράδυ) Τρεις ενέσεις Basal-bolus (4 ενέσεις)
Πλεονεκτήματα/μειονεκτήματα του μείγματος έναντι του σχήματος βασική + δισκία κατά την έναρξη ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Καλύτερη στόχευση στα μεταγευματικά σάκχαρα Καλύτερη ρύθμιση σε ασθενείς με ινσουλινοπενία Αύξηση βάρους Περισσότεροι κανόνες Περισσότερες υπογλυκαιμίες
Τι λέει η βιβλιογραφία
Έναρξη ινσουλίνης με βασική ινσουλίνη ή μείγμα n = 233 ΜΕΛΕΤΗ INITIATE Μείγμα αναλόγου 30/70 πριν το πρωινό (6 U) και προ δείπνου (6 U) metformin +/- pioglitazone Glargine (12 U προ ύπνου) + metformin +/- pioglitazone -4 0 Weeks 28 4-week run-in: Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260 5
Η μελέτη ΙΝΙΤΙΑΤΕ Μείωση HbA 1c % BIAsp 30 Glargine p-value Όλαταάτομα 2.79 ± 0.11 2.36 ± 0.11 0.0057 HbA 1c <8.5% 1.40 ± 0.55 1.42 ± 0.59 >0.05 HbA 1c 8.5% -3.13 ± 1.63 2.60 ± 1.50 0.0026
Προφίλ μετρήσεων γλυκόζης 12 NovoMix 30 Glargine Blood glucose (mmol/l) 10 8 6 4 # * * * * Week 28 0 Before Breakfast breakfast + 90 Before lunch Lunch + 90 Before dinner Dinner + 90 Bedtime 3:00 AM # p < 0.05 * p < 0.05 Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260 5
ΗμελέτηΙΝΙΤΙΑΤΕ Μεταβολή βάρους από τις αρχικές τιμές (kg) BIAsp 30* Glargine* p-value* Αρχικές τιμές 90.6 ± 18.8 89.9 ± 19.0 0.7804 Μεταβολή στο τέλος της μελέτης 5.4 ± 4.8 3.5 ± 4.5 0.0013 Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260 5
ΗμελέτηΙΝΙΤΙΑΤΕ Ελάσσονα υπογλυκαιμικά επεισόδια a BIAsp 30 Glargine p-value Μέσος όρος b (Περιστατικά ανά ασθενή/έτος) 3.4 ± 6.6 0.7 ± 2.0 <0.05 % Ασθενείς με υπογλυκαιμία 43% 16% Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260 5
Μείγμα 25/75 με (δις ημερησίως) συν μετφορμίνη έναντι Glargine άπαξ ημερησίως συν μετφορμίνη Glargine + Μετφορμίνη Glargine + Μετφορμίνη Εισαγωγή NPH + Μετφορμίνη Μείγμα 25/75 (δις ημερησίως) + Μετφορμίνη Μείγμα 25/75 (δις ημερησίως) + Μετφορμίνη -6 έως -10 0 16 Εβδομάδες 32 Malone JK et al. Clin Ther 2004;26:2034-2044.
Μεταβολή της HbA1C G = insulin glargine M = μετφορμίνη
Υπογλυκαιμίες Συνολική υπογλυκαιμία Νυχτερινή υπογλυκαιμία Επεισόδια/ ασθενής/30 ημέρες 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 p=0,041 Lantus + Μετφορμίνη Mix25 + Μετφορμίνη 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0 p=ns Lantus + Μετφορμίνη Mix25 + Μετφορμίν η N=101 N=100 N=101 N=100 Δεδομένα από Malone JK et al. Clin Ther 2004;26:2034-2044.
Μελέτη 4Τ N Engl J Med 2007;357:1716
Μελέτη 4Τ Πολυκεντρική μελέτη σε 708 ασθενείς (MB/Ιρλανδία) Αστοχία σε συνδυασμό μετφορμίνη+ σουλφονυλουρία (μέγιστες δόσεις) HbA 1 c: 7-10% Αρχική HbA 1 c: 8,6% Μέση ηλικία: 61 έτη Διάρκεια μελέτης: 3 έτη (η παρούσα δημοσίευση αφορά το πρώτο έτος) Τυχαιοποίηση Βασική (Detemir) Μείγμα Aspart/P-Aspart Γευματική ινσουλίνη υπερταχείας δράσης πριν από κάθε γεύμα Στόχοι: Προγευματικά: 72-99 mg/dl Μεταγευματικά: 90-126 mg/dl N Engl J Med 2007;357:1716
Μελέτη 4Τ Αποτελέσματα ΑΠΟΣΥΡΣΗ: Στατιστικώς σημαντικά μεγαλύτερη στην ομάδα των τριών ενέσεων σε σχέση με τις άλλες 2 ομάδες (5.5% έναντι 1.3%) P<0.05 P<0.05 Βασική 3 Γευματικές Μείγμα αναλόγου 30/70 Σύνολο ασθενών 7,6% (27,8%) 7,2% (48,7%) 7,3% (41,7%) N Engl J Med 2007;357:1716
Σημαντική διαφοροποίηση ως προς την αρχική τιμή HbA 1 c Πιθανότητα επίτευξης στόχου έναντι των άλλων ομάδων: Ασθενείς με baseline HbA 1 c <8,5% που πήραν βασική ινσουλίνη 0,50 (0,24-1,03) Ασθενείς με baseline HbA 1 c >8,5% που πήραν βασική ινσουλίνη 0,21 (0,07-0,65) N Engl J Med 2007;357:1716
ΕΝΑΡΞΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΜΕ Glargine + Μετφορμίνη + Γλιμεπιρίδη Μείγμα 30/70 με ανθρώπινη ινσουλίνη
Αποτελέσματα DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 2, FEBRUARY 2005
Χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 2, FEBRUARY 2005
Βασική ινσουλίνη + δισκία vs. Μείγμα Ann Intern Med. 2008;149.
Οι αποψινές κυρίες ΗΑνδριανήΣ. Δ/τρια τραπέζης, καπνίστρια Ηλικία: 62 ετών Ύψος: 168 cm, Βάρος: 84 Kgr, Δ.Μ.Σ: 29,8 Διαβήτης τ2 από 10 χρόνια Υπέρταση από 10 χρόνια. Δυσλιπιδαιμία από 8 χρόνια Εμμηνόπαυση από 4 χρόνια Εργαστηριακά ΗbΑΙc : 8,3% Γλ. Νηστ.= 198 mg/dl, Γλ. μεταγευματική = 176 mg/dl Κυρία Α.Ν, 74 ετών Ηλικία: 74 ετών Ύψος: 158 cm, Βάρος: 61 Kgr, Δ.Μ.Σ: 24,4 Πολυουρία, πολυδιψία και απώλεια βάρους από 3 μήνου τουλάχιστον Διαβήτης τύπου 2 από 15ετίας. Υπέρταση ΑΕΕ προ λίγων μηνών χωρίς ιδιαίτερες υπολειμματικές αλλοιώσεις Αμφιβληστροειδοπάθεια υποστρώματος Μικρολευκωματινουρία Περιφερική νευροπάθεια ΗbΑΙc : 9,8% Γλ. Νηστ.= 250 mg/dl, Γλ. μεταγευματική = 300 mg/dl
Συστάσεις Διακοπή γλιμεπιρίδης και πιογλιταζόνης Διατήρηση μετφορμίνης σε 1700 mg ημερησίως Έναρξη μείγματος 30/70 (ανάλογο υπερταχείας δράσης aspart) (Έναρξη μείγματος 25/75 lispro) Δόση έναρξης: 6-0-6 Δόση έναρξης: 0,2U/Kg 50% πρωί 50% βράδυ Επιπλέον: Εκπαίδευση στο σύστημα χορήγησης Εκπαίδευση στον χρονισμό των γευμάτων Αυτοέλεγχος καταγραφή μετρήσεων
Ημερολόγιο αυτοελέγχου μετά από 3 ημέρες Ημερομ Πρωί Μεσημέρι Βράδυ Προ ύπνου Προ 2Ω Προ 2Ω Προ 2Ω 1 244 203 299 201 2 235 224 301 199 3 277 196 275 234 4 219 146 257 5 198 139 263 6 189 147 289 7 195 124 225 8 147 117 266 9 126 99 106 158 232 164
Τιτλοποίηση πρωινής δόσης 203 224 196 299 301 275 Πρωινή ένεση μείγματος 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8
Τιτλοποίηση της δόσης ινσουλίνης Εξατομίκευση στόχων για την ασθενή μας Γλυκόζη νηστείας ή προ δείπνου (mg/dl) <90 90-130 131 160 161 200 >200 Μεταβολή δόσης (U) -3 Καμία μεταβολή +2 +4 +6 Ηπρωινήδόσηθααυξηθείκατά6 μονάδες 12 μονάδες
Τιτλοποίηση βραδινής δόσης 244 235 277 Βραδινή ένεση μείγματος 201 199 234 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8
Τιτλοποίηση της δόσης ινσουλίνης Γλυκόζη νηστείας ή προ δείπνου (mg/dl) Μεταβολή δόσης (U) <90 90-130 131 160 161 200 >200-3 Καμία μεταβολή +2 +4 +6 Η βραδινή δόση θα αυξηθεί κατά 6 μονάδες 12 μονάδες
Ημερολόγιο αυτοελέγχου ΝΜ 30 16-0-16 Ημερομ Πρωί Μεσημέρι Βράδυ Προ ύπνου Προ 2Ω Προ 2Ω Προ 2Ω 1 244 203 299 241 2 235 199 301 250 3 277 186 275 234 4 219 166 227 194 5 188 170 233 174 6 179 191 229 206 7 145 124 201 156 8 147 117 191 180 9 139 106 188 145 Η ασθενής αναφέρει ότι πάντοτε το απόγευμα καταναλώνει «λίγο γάλα με μπισκότα» Αντικατάσταση με φρούτο ή τσάι με φρυγανιά
Συμπεράσματα Ηθεραπείαμεινσουλίνηείναιεξ ορισμού εξατομικευμένη Όσο μεγαλύτερη η ένδεια του β-κυττάρου, τόσο μεγαλύτερη η ανάγκη για πιο πολύπλοκα σχήματα Όσο μεγαλύτερη η ηλικία τόσο μεγαλύτερη η ανάγκη για α[πλούστερα σχήματα Στην περίπτωση που η ΗbA 1c είναι μεγαλύτερη από 8.5% η έναρξη ινσουλινοθεραπείας με σχήμα που περιέχει γευματική ινσουλίνη είναι πιθανότερο να οδηγήσει στηεπίτευξη του γλυκαιμικού στόχου. Στην περίπτωση αυτή, η επιλογή ενός μείγματος 25/75 ή 30/70 με ανάλογο υπερταχείας δράσης αποτελεί λογική επιλογή