ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΑΙΜΙΑ ΣΤΗ ΒΟΡΕΙΟ ΥΤΙΚΗ ΕΛΛΑ Α

ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΑΙΜΙΑ ΣΤΗ ΒΟΡΕΙΟ ΥΤΙΚΗ ΕΛΛΑ Α Γεώργιος Μιλτιάδου 1, Σταυρούλα Χενοφώντος 2, Ναυσικά ηµητρίου 2, Ελένη Μπαϊρακτάρη 3, Κωνσταντίνος Σεφεριάδης 3, Μάριος Καριόλου 2, Μωυσής Ελισάφ 1 1 Ιατρική Σχολή, Τοµέας Παθολογίας, Πανεπιστήµιο Ιωαννίνων 2 Ινστιτούτο Νευρολογίας και Γενετικής Κύπρου, Τµήµα Ταυτοποίησης Βιολογικών ειγµάτων 3 Βιοχηµικό Εργαστήριο, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήµιο Ιωαννίνων Βραχύς Τίτλος: FH στην Ελλάδα Υπεύθυνος για την αλληλογραφία: Ελισάφ Μωϋσής, MD, FRSH Καθηγητής Παθολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστήµιο Ιωαννίνων Ιωάννινα Tel: +302651097509 Fax: +302651097016 E-mail: me00521@cc.uoi.gr

Περίληψη ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Η οικογενής υπερχοληστερολαιµία είναι η συχνότερη γενετική διαταραχή του µεταβολισµού και οφείλεται σε µεταλλάξεις του γονιδίου που κωδικοποιεί τον υποδοχέα των χαµηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (LDL). Μέχρι σήµερα έχουν περιγραφεί περισσότερες από 700 µεταλλάξεις που προκαλούν τη νόσο. Ο σποπός της µελέτης µας ήταν η ανίχνευση των µεταλλάξεων που προκαλούν οικογενή υπερχοληστερολαιµία σε Έλληνες ασθενείς, η ανεύρεση της γεωγραφικής κατανοµής των συχνοτέρων µεταλλάξεων και η ανίχνευση γενετικών παραγόντων που µπορεί να επηρεάζουν το λιπιδαιµικό προφίλ αυτών των ασθενών. ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟ ΟΣ: Στην µελέτη συµµετείχαν 153 ασθενείς στους οποίους τέθηκε η κλινική διάγνωση της ετερόζυγης οικογενούς υπερχοληστερολαιµίας. Στους ασθενείς έγινε γενετική ανάλυση του υποδοχέα των χαµηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών και των πολυµορφισµών του γονιδίου που κωδικοποιεί την απολιποπρωτείνη Ε. Ογδόντα τέσσερα φυσιολογικά άτοµα της ίδιας ηλικίας, του ίδιου φύλου, µε τον ίδιο δείκη µάζας σώµατος και µε τις ίδιες καπνιστικές συνήθειες αποτέλεσαν την οµάδα ελέγχου. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Σε 123 ασθενείς η κλινική διάγνωση επιβεβαιώθηκε σε γενετικό επίπεδο (114 ασθενείς ήταν ετεροζυγώτες και 9 ήταν οµοζυγώτες). Οι υπεύθυνες µεταλλάξεις του γονιδίου του LDLR ήταν 9. Εκτός από τις µεταλλάξεις T517C, C858A, G1285A και G1646A που έχουν προηγούµενα περιγραφεί στην Ελλάδα, οι µεταλλάξεις T81G, G1694T και G1775A περιγράφονται για πρώτη φορά σε Έλληνες ασθενείς. Επιπρόσθετα, οι µεταλλάξεις g.387_410del24 T1352C περιγράφονται για πρώτη φορά στη διεθνή βιβλιογραφία. Η µετάλλαξη G1775A είναι η συχνότερη µετάλλαξη στην περιοχή της Βορειοδυτικής Ελλάδας µε συχνότητα 29% και ήταν η υπεύθυνη µετάλλαξη για 8 οµοζυγώτες ασθενείς, ένα εύρηµα που

συνηγορεί για την παρουσία µίας θεµελιώδους µετάλλαξης (founder effect). Παρατηρήθηκε σαφής γεωγραφική κατανοµή των συχνότερων µεταλλάξεων. Οι ασθενείς µε ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιµία εµφάνισαν χαµηλότερα επίπεδα HDL-χοληστερόλης (HDL-C) και υψηλότερα επίπεδα λιποπρωτείνης (α) [Lp(α)] σε σύγκριση µε τα φυσιολογικά άτοµα. εν παρατηρήθηκαν σηµαντικές διαφορές στα επίπεδα των λιπιδαιµικών παραµέτρων µεταξύ ασθενών µε διαφορετικές µεταλλάξεις του υποδοχέα των LDL. Ένα ενδιαφέρον εύρηµα της µελέτης ήταν η επίδραση των πολυµορφισµών της απολιποπρωτεϊνης E στα επίπεδα της HDL-C των ασθενών µε ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιµία. Συγκεκριµένα, οι ασθενείς µε το αλλήλιο Ε4 εµφάνισαν σηµαντικά χαµηλότερα επίπεδα HDL-C σε σύγκριση µε τους ασθενείς µε τα αλλήλια Ε2 και Ε3 (39.9±8.6 vs 49.3±13 mg/dl, p-value=0.03). Οι οµοζυγώτες ασθενείς για τη µετάλλαξη G1775A εµφάνισαν υψηλότερα επίπεδα ολικής χοληστερόλης (TCHOL) και Lp(a) σε σύγκριση µε τους ετεροζυγώτες που είχαν την ίδια µετάλλαξη. Ωστόσο, οι ασθενείς αυτοί εµφάνισαν χαµηλότερα TCHOL και Lp(a) σε σύγκριση µε τις αναφερόµενες στη βιβλιογαρφία τιµές σε ασθενείς µε οµόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιµία. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Στη µελέτη αυτή περιγράφονται οι υπεύθυνες µεταλλάξεις που προκαλούν οικογενή υπερχοληστερολαιµία στη Βορειοδυτική Ελλάδα. Επιπρόσθετα, η µελέτη µας έδειξε ότι οι ασθενείς µε ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιµία έχουν χαµηλότερα επίπεδα HDL-C και υψηλότερα επίπεδα Lp(a) σε σύγκριση µε φυσιολογικά άτοµα της ίδιας ηλικίας και του ίδιου φύλου. Επίσης, οι πολυµορφισµοί της απολιποπρωτεϊνης Ε επηρεάζουν τα επίπεδα της HDL-C ασθενείς µε ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιµία. Τέλος, ο τύπος της µετάλλαξης του LDL υποδοχέα επηρεάζει όχι µόνο τις κλασσικές λιπιδαιµικές παραµέτρους, αλλά και τα επίπεδα της Lp(a) σε ασθενείς µε οµόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιµία.

Λέξεις κλειδιά: οικογενής υπερχοληστερολαιµία, µεταλλάξεις του LDL υποδοχέα, Ελληνικός πληθυσµός

Εισαγωγή Η οικογενής υπερχοληστερολαιµία (FH) οφείλεται σε µεταλλάξεις του γονιδίου που κωδικοποιεί τον LDL υποδοχέα (LDLR) και κληρονοµείται µε τον επικρατούντα χαρακτήρα. Ο LDLR βρίσκεται στην επιφάνεια των ηπατοκυττάρων και εµφανίζει χηµική συγγένεια µε την απολιποπρωτείνη (apo) Β100 των χαµηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (LDL). Η φαγοκύτωση του συµπλέγµατος υποδοχέα και σωµατιδίου LDL στο εσωτερικό του ηπατοκυττάρου έχει ως αποτέλεσµα τη µείωση της LDL χοληστερόλης (LDL-C) στο πλάσµα (1). Το σύνδροµο της FH οφείλεται σε µεταλλάξεις του γονιδίου που κωδικοποιεί τον LDLR µε αποτέλεσµα είτε την αδυναµία παραγωγής είτε τη δυσλειτουργία του υποδοχέα και επακόλουθα την αύξηση της ολικής και LDL-C στο πλάσµα. Μέχρι σήµερα έχουν περιγραφεί περισσότερες από 700 µεταλλάξεις που προκαλούν τη νόσο (www.ucl.ac.uk/fh). Υπάρχουν 5 τύποι µεταλλάξεων (2). Οι µεταλλάξεις τύπου I χαρακτηρίζονται από αδυναµία σύνθεσης του υποδοχέα. Οι τύπου II µεταλλάξεις είναι οι συχνότερες. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο υποδοχέας παράγεται αλλά δεν µεταφέρεται από το ενδοπλασµατικό δίκτυο στη συσκευή Golgi. Στις µεταλλάξεις τύπου III ο υποδοχέας παράγεται και µεταφέρεται στην επιφάνεια του κυττάρου. Ωστόσο παρατηρείται µείωση της χηµικής συγγένειας του υποδοχέα µε την apo B100. Οι µεταλλάξεις τύπου IV κωδικοποιούν υποδοχείς που ανιχνεύονται στην επιφάνεια του κυττάρου, αναγνωρίζουν την apo B100, υπάρχει όµως αδυναµία ενδοκύττωσης του συµπλέγµατος υποδοχέα LDL. Τέλος, στις µεταλλάξεις τύπου V ο υποδοχέας αποτυγχάνει να απελευθερώσει την LDL στο κυτταρόπλασµα και έτσι ο υποδοχέας δεν ανακυκλώνεται στην επιφάνεια του κυττάρου (2). Προηγούµενες µελέτες έδειξαν ότι ο τύπος της µετάλλαξης του LDLR επηρεάζει τα επίπεδα της LDL-C και την επίπτωση της στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς µε FH (2-4). Αντίθετα, άλλες µελέτες

δεν έδειξαν συσχέτιση µεταξύ του τύπου της µετάλλαξης του LDLR και του λιπιδαιµικού προφίλ ασθενών µε FH (5). Επίσης, υπάρχουν δεδοµένα στη βιβλιογραφία ότι οι πολυµορφισµοί της apo E επηρεάζουν το λιπιδαιµικό προφίλ των ασθενών µε FH (6-11). Τα επίπεδα της LDL-C στο πλάσµα σε ασθενείς µε ετερόζυγη FH είναι περίπου διπλάσια από τα επίπεδα που παρατηρούνται σε φυσιολογικά άτοµα, ενώ οι οµοζυγώτες έχουν πολύ υψηλά επίπεδα που πολλές φορές ξεπερνούν τα 1000 mg/dl. Επίσης, τα επίπεδα της λιποπρωτείνης (α) [Lp(a)] σε ασθενείς µε ετερόζυγη FH είναι υψηλότερα σε σύγκριση µε το γενικό πληθυσµό. Πράγµατι, οι Kraft και συνεργάτες έδειξαν ότι οι ασθενείς µε ετερόζυγη FH εµφάνισαν υψηλότερα επίπεδα Lp(a) σε σύγκριση µε υγιή άτοµα, ενώ οι ασθενείς µε οµόζυγη FH εµφάνισαν περίπου διπλάσια επίπεδα Lp(a) σε σύγκριση µε ασθενείς µε ετερόζυγη FH (12). Σκοπός της µελέτης µας ήταν η ανίχνευση των µεταλλάξεων του γονιδίου του LDLR που προκαλούν το σύνδροµο της FH στη Βορειοδυτική Ελλάδα, η αναγνώριση της γεωγραφικής κατανοµής τους και η συσχέτιση του λιπιδαιµικού προφίλ αυτών των ασθενών µε γενετικούς παράγοντες. Υλικό και Μέθοδοι Στην µελέτη µας συµµετείχαν 153 ασθενείς από διαφορετικές οικογένειες στους οποίους τέθηκε η κλινική διάγνωση της ετερόζυγης FH σύµφωνα µε τα κριτήρια που διατυπώθηκαν από τους Williams και συνεργάτες (13). Ογδόντα-τέσσερα φυσιολογικά άτοµα της ίδιας ηλικίας, του ίδιου φύλου, µε τον ίδιο δείκτη µάζας σώµατος (BMI) και µε τις ίδιες καπνιστικές συνήθειες αποτέλεσαν την οµάδα

ελέγχου. Η αιµοληψία έγινε µετά από 14 ώρες νηστεία και ύστερα από γραπτή συγκατάθεση των ατόµων που συµµετείχαν στη µελέτη. Το γενετικό υλικό (DNA) αποµονώθηκε από λευκά αιµοσφαίρια. Στη συνέχεια, µε τη χρήση της µεθόδου της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυµεράσης (PCR) έγινε πολλαπλασιασµός του εναρκτή (promotor) και όλων των εξονίων (exons) του γονιδίου του LDLR (14). Η ανάλυση των µεταλλάξεων έγινε είτε µε ηλεκτροφόρηση σε πήγµα αγαρόζης µετά από τη δράση περιοριστικών ενζύµων είτε µε την ανεύρεση της αλληλουχίας των βάσεων του γενετικού κώδικα µε τη χρησιµοποίηση του γενετικού αναλυτή ABI PRISM 310. Η.ανάλυση του πολυµορφισµού της apo E έγινε µε τη χρησιµοποίηση του πρωτοκόλου των Hixson και συνεργατών (15). Η ολική χοληστερόλη (TCHOL) και τα τριγλυκερίδια (TRG) στο πλάσµα προσδιορίσθηκαν µε ενζυµικές µεθόδους µε τη βοήθεια του αναλυτή OLYMPUS AU 600 (Olympus Diagnostica, Hamburg, Germany). Ο προσδιορισµός της HDL χοληστερόλης (HDL-C) έγινε ενζυµικά στο υπερκείµενο διάλυµα µετά από καθίζηση των άλλων λιποπρωτεϊνών µε το αντιδραστήριο δεξτράνη θεϊκού µαγνησίου. Η τιµή της LDL-C υπολογίστηκε από τον τύπο του Friedewald (16). Ο προσδιορισµός των τιµών των απολιποπρωτεϊνών και της Lp(a) στο πλάσµα έγινε µε ανοσονεφελοµετρία µε τη χρήση του αναλυτή BN100 Beckman και αντιδραστηρίων από τη Dade Behring Holding Gmbh (Liederbach, Germany). Για τη στατιστική ανάλυση των αποτελεσµάτων χρησιµοποιήθηκε το λογισµικό πρόγραµµα Statistica. Για τη σύγκριση των µέσων τιµών των λιπιδαιµικών παραµέτρων χρησιµοποιήθηκε η δοκιµασία unpaired Student s t-test (σύγκριση 2 οµάδων) και η ανάλυση της µεταβλητότητας σε µια διεύθυνση (one-way ANOVA) (σύγκριση 3 ή περισσοτέρων οµάδων). Για τη σύγκριση των ενδιάµεσων (median) τιµών της Lp(a) χρησιµοποιήθηκε η δοκιµασία Mann-Whitney U test (σύγκριση 2

οµάδων) καθώς και η δοκιµασία Kruskal-Wallis ANOVA (σύγκριση 3 ή περισσοτέρων οµάδων). Για τη σύγκριση ποσοστών χρησιµοποιήθηκε η δοκιµασία X 2. Αποτελέσµατα Σε 123 ασθενείς η κλινική διάγνωση επιβεβαιώθηκε σε γενετικό επίπεδο. Οι υπεύθυνες µεταλλάξεις που προκαλούν FH στη βορειοδυτική Ελλάδα είναι 9. Οι µεταλλάξεις T517C, C858A, G1285A και G1646A έχουν προηγούµενα περιγραφεί σε Έλληνες ασθενείς. Οι µεταλλάξεις T81G, G1694T και G1775A περιγράφονται για πρώτη φορά στον Ελληνικό πληθυσµό. Οι µεταλλάξεις T1352C και g.387_410del24 περιγράφονται για πρώτη φορά στη διεθνή βιβλιογραφία (17,18). Εννέα ασθενείς ήταν οµοζυγώτες, 8 για τη µετάλλαξη G1775A και 1 για τη µετάλλαξη G1646A. Οι υπεύθυνες µεταλλάξεις και η συχνότητα τους φαίνονται στον πίνακα 1. Οι συχνότερες µεταλλάξεις εµφάνισαν σαφή γεωγραφική κατανοµή στα διάφορα διαµερίσµατα της Βορειοδυτικής Ελλάδας. Συγκεκριµένα, η µετάλλαξη G1775A αποµονώθηκε σε ασθενείς που κατάγονται από την περιοχή των Τζουµέρκων. Ασθενείς που κατάγονται από τη Θεσπρωτία έχουν τη µετάλλαξη G1646A, ενώ η µετάλλαξη C858A αποµονώθηκε κυρίως σε ασθενείς που κατάγονται από τo νοµό της Πρέβεζας. Τέλος, ασθενείς που κατάγονται από την Αιτωλοακαρνανία έχουν τη µετάλλαξη G1285A. Το λιπιδαιµικό προφίλ των ασθενών µε ετερόζυγη FH και της οµάδας ελέγχου φαίνεται στον πίνακα 2. Οι ασθενείς µε FH είχαν υψηλότερα επίπεδα Lp(a) και χαµηλότερα επίπεδα HDL-C και apo A-I σε σύγκριση µε την οµάδα ελέγχου. Οι πολυµορφισµοί της apo E επηρέασαν τα επίπεδα της HDL-C των ασθενών µε

ετερόζυγη FH. Συγκεκριµένα, οι ασθενείς που έχουν το αλλήλιο Ε4 της apo E εµφάνισαν σηµαντικά χαµηλότερα επίπεδα HDL-C σε σύγκριση µε τους ασθενείς που έχουν τα αλλήλια Ε2 και Ε3 (πίνακας 3). Ωστόσο, οι πολυµορφισµοί της apo E δεν επηρέασαν τα επίπεδα των άλλων λιπιδαιµικών παραµέτρων στους ασθενείς µε FH. Η µετάλλαξη G1775A είναι η συχνότερη στην περιοχή µας και είναι υπεύθυνη για τους 8 από τους 9 οµοζυγώτες ασθενείς. Ανιχνεύθηκε σε ασθενείς που κατάγονται από την ορεινή περιοχή των Τζουµέρκων. Η υψηλή συχνότητα οµοζυγωτών σε αυτή την περιοχή, καθώς και το γεγονός ότι αυτή η µετάλλαξη δεν έχει ανιχνευθεί σε άλλα διαµερίσµατα της χώρας υποδεικνύουν την παρουσία θεµελιώδους µετάλλαξης (founder effect). Η µετάλλαξη G1775A χαρακτηρίζεται ως µετάλλαξη τύπου V. Στις µεταλλάξεις τύπου V συντίθενται LDLR που ανιχνεύονται στην επιφάνεια του κυττάρου, αναγνωρίζουν την apo B100, επιτυγχάνουν την ενδοκύττωση του συµπλέγµατος υποδοχέα LDL, αλλά αποτυγχάνουν να απελευθερώσουν την LDL στο κυτταρόπλασµα και έτσι οι υποδοχείς αυτοί δεν ανακυκλώνονται στην κυτταρική µεµβράνη. Το λιπιδαιµικό προφίλ των ασθενών µε οµόζυγη FH για τη µετάλλαξη G1775A σε σύγκριση µε τους ετεροζυγώτες µε την ίδια µετάλλαξη φαίνεται στον πίνακα 5. Οι οµοζυγώτες είχαν υψηλότερα επίπεδα Lp(a) και χαµηλότερα επίπεδα HDL-C σε σύγκριση µε τους ετεροζυγώτες. Ωστόσο, οι οµοζυγώτες είχαν χαµηλότερες τιµές TCHOL και Lp(a) σε σύγκριση µε οµοζυγώτες που έχουν άλλου τύπου µεταλλάξεις (πίνακας 6) (12,19). Τέλος, πρέπει να αναφερθεί ότι τα επίπεδα της TCHOL του ασθενή µε οµόζυγη FH που είχε τη µετάλλαξη G1646A (µετάλλαξη τύπου II) ήταν 950mg/dl.

Συζήτηση: Στην µελέτη µας περιγράφονται οι µεταλλάξεις του LDLR που προκαλούν FH στη Βορειοδυτική Ελλάδα. Οι υπεύθυνες µεταλλάξεις ήταν 9. Τέσσερις µεταλλάξεις ευθύνονται για το 85% των ασθενών µε ετερόζυγη FH και εµφανίζουν σαφή γεωγραφική κατανοµή. Αυτή η γεωγραφική κατανοµή είναι ιδιαίτερα χρήσιµη για την κατάρτιση προγραµµάτων ελέγχου του πληθυσµού της Βορειοδυτικής Ελλάδος που θα οδηγήσουν στην έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία ασθενών µε FH. Η υψηλή συχνότητα ασθενών µε οµόζυγη FH υποδηλώνει την ύπαρξη θεµελιώδους µετάλλαξης στην περιοχή µας (20). Η µετάλλαξη G1775A είναι υπεύθυνη για τους 8 από τους 9 οµοζυγώτες ασθενείς και ανιχνεύθηκε σε ασθενείς που κατάγονται από την περιοχή των Τζουµέρκων. Η ορεινή αυτή περιοχή εκτείνεται από τα Ιωάννινα µέχρι την πόλη της Άρτας, έχει πληθυσµό περίπου 3,000 κατοίκους και τουλάχιστον µέχρι πρόσφατα ήταν σχετικά αποµονωµένη, γεγονός που µπορεί να εξηγήσει το µεγάλο αριθµό ασθενών µε οµόζυγη FH. Τα επίπεδα της HDL-C αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εµφάνιση καρδιαγγειακής νόσου (21,22). Οι ασθενείς µε FH συχνά εµφανίζουν χαµηλότερα επίπεδα HDL-C σε σύγκριση µε το γενικό πληθυσµό. Τα χαµηλότερα επίπεδα της HDL-C πιθανά αποτελούν ένα επιπρόσθετο παράγοντα κινδύνου για την επιτάχυνση της αθηρωµατικής νόσου σε αυτούς τους ασθενείς (23). Όπως φαίνεται στον πίνακα 2, οι ασθενείς µε ετερόζυγη FH εµφάνισαν χαµηλότερα επίπεδα HDL-C σε σύγκριση µε την οµάδα ελέγχου. Οι υπεύθυνοι µηχανισµοί για τη µείωση των επιπέδων της HDL-C σε ασθενείς µε FH δεν έχουν πλήρως διευκρινισθεί. Κινητικές µελέτες του µεταβολισµού των λιπιδίων έδειξαν αυξηµένο ρυθµό καταβολισµού και µειωµένη παραγωγή apo A-I σε ασθενείς µε FH (24). Τα αποτελέσµατα της µελέτης µας έδειξαν ότι οι ασθενείς µε οµόζυγη FH έχουν ακόµη χαµηλότερα επίπεδα HDL-C σε

σύγκριση µε τους ετεροζυγώτες ασθενείς µε την ίδια µετάλλαξη του LDLR (πίνακας 5). Επιπρόσθετα, οι πολυµορφισµοί της apo E επηρεάζουν τα επίπεδα της HDL-C σε ασθενείς µε ετερόζυγη FH. Συγκεκριµένα, οι ασθενείς που έχουν το αλλήλιο Ε4 εµφάνισαν χαµηλότερα επίπεδα HDL-C σε σύγκριση µε τους ασθενείς µε τα αλλήλια Ε2 και Ε3 (πίνακας 3). Προηγούµενες µελέτες έδειξαν παρόµοια αποτελέσµατα σε ασθενείς µε FH όσον αφορά τη συσχέτιση των πολυµορφισµών της apo E µε τα επίπεδα της HDL-C (6-11). Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι οι ασθενείς που έχουν το αλλήλιο ε4 εµφανίζουν αυξηµένο καταβολισµό των πλούσιων σε apo E HDL διαµέσου των κυτταρικών υποδοχέων (LDLR και apo E υποδοχέων) σε σύγκριση µε τους ασθενείς που έχουν τα αλλήλια ε2 και ε3 (25). Πρόσφατες µελέτες έδειξαν ότι οι ασθενείς µε ετερόζυγη FH εµφανίζουν υψηλότερα επίπεδα Lp(a) στο πλάσµα σε σύγκριση µε το γενικό πληθυσµό (19). Τα αποτελέσµατα της µελέτης µας είναι σύµφωνα µε τα πιο πάνω δεδοµένα. Πράγµατι, οι ασθενείς µε ετερόζυγη FH είχαν υψηλότερα επίπεδα σε σύγκριση µε την οµάδα ελέγχου (πίνακας 2). Οι υποκείµενοι παθοφυσιολογικοί µηχανισµοί για την αύξηση των επιπέδων της Lp(a) σε ασθενείς µε FH δεν είναι πλήρως γνωστοί. Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι τα αυξηµένα επίπεδα της Lp(a) συσχετίζονται µε µειωµένο καταβολισµό της Lp(a) διαµέσου των LDLR (26,27). Μελέτες έδειξαν ότι ο τύπος της µετάλλαξης του LDLR επηρεάζει το λιπιδαιµικό προφίλ των ασθενών µε FH. Συγκεκριµένα, οι µεταλλάξεις τύπου I και II στις οποίες οι υποδοχείς δεν ανιχνεύονται στην επιφάνεια των κυττάρων (null alleles ή transportdefective mutations) έχουν συσχετισθεί µε υψηλότερα επίπεδα LDL-C σε σύγκριση µε τις µεταλλάξεις τύπου III-V στις οποίες οι υποδοχείς διατηρούν κάποιου βαθµού λειτουργικότητα (binding-defective alleles ή internalization-defective alleles ή recycle-defective alleles) (2-4) Ωστόσο, άλλες µελέτες δεν ανέδειξαν αυτή τη

συσχέτιση µεταξύ του τύπου των µεταλλάξεων του LDLR και των επιπέδων της LDL-C (5). Σύµφωνα µε τα αποτελέσµατα αυτής της µελέτης, ο τύπος της µετάλλαξης του LDLR δεν επηρέαζε το λιπιδαιµικό προφίλ Ελλήνων ασθενών µε ετερόζυγη FH. (πίνακας 4). Αντίθετα, οι ασθενείς µε οµόζυγη FH που έχουν τη µετάλλαξη G1775A (µετάλλαξη τύπου V) είχαν σχετικά χαµηλές τιµές TCHOL σε σύγκριση µε αυτές που αναφέρονται στη διεθνή βιβλιογραφία (πίνακας 6) (12,19). Όπως έχει αναφερθεί, στις µεταλλάξεις τύπου V συντίθενται LDLR που ανιχνεύονται στην επιφάνεια του κυττάρου, αναγνωρίζουν την apo B100, επιτυγχάνουν την ενδοκύττωση του συµπλέγµατος υποδοχέα LDL, αλλά αποτυγχάνουν να απελευθερώσουν την LDL στο κυτταρόπλασµα και έτσι οι υποδοχείς αυτοί δεν ανακυκλώνονται στην κυτταρική µεµβράνη (2). Πράγµατι, οι ασθενείς µε οµόζυγη FH που έχουν τη µετάλλαξη G1775A πληρούσαν τα κριτήρια για τη διάγνωση της ετερόζυγης FH (13). Αντίθετα, ο ασθενής µε οµόζυγη FH που είχε τη µετάλλαξη G1646A (µετάλλαξη τύπου II) είχε περίπου διπλάσια επίπεδα TCHOL σε σύγκριση µε τη µέση τιµής της TCHOL των ασθενών µε οµόζυγη FH που είχαν τη µετάλλαξη G1775A. Τα δεδοµένα αυτά δείχνουν ότι ο τύπος της µετάλλαξης του LDLR επηρεάζει τα επίπεδα της TCHOL των ασθενών µε οµόζυγη FH. Επίσης, οι οµοζυγώτες µε τη µετάλλαξη G1775A είχαν χαµηλότερες τιµές της Lp(a) σε σύγκριση µε οµοζυγώτες που έχουν άλλου τύπου µεταλλάξεις. Φαίνεται δηλαδή ότι ο τύπος της µετάλλαξης του γονιδίου του LDLR µπορεί να επηρεάσει όχι µόνο τις κλασσικές λιπιδαιµικές παραµέτρους, αλλά και τα επίπεδα της Lp(a) (28). Συµπερασµατικά, στη µελέτη αυτή ανιχνεύεται η γενετική βάση της FH στη Βορειοδυτική Ελλάδα. Επιπρόσθετα, τα αποτελέσµατα της µελέτης µας έδειξαν ότι οι ασθενείς µε ετερόζυγη FH έχουν χαµηλότερα επίπεδα HDL-C και υψηλότερα επίπεδα Lp(a) σε σύγκριση µε φυσιολογικά άτοµα της ίδιας ηλικίας και του ίδιου φύλου.

Πρέπει επίσης να αναφερθεί ότι οι πολυµορφισµοί της apo Ε επηρεάζουν τα επίπεδα της HDL-C σε ασθενείς µε ετερόζυγη FH. Τέλος, ο τύπος της µετάλλαξης του LDL υποδοχέα επηρεάζει όχι µόνο τις κλασσικές λιπιδαιµικές παραµέτρους, αλλά και τα επίπεδα της Lp(a) σε ασθενείς µε οµόζυγη FH. Βιβλιογραφία: 1. Goldstein JL, Brown MS. Familial hypercholesterolaemia. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, editors. The Metabolic Basis of Inherited Diseases. New York: McGraw-Hill 1989, pp 1215-1250. 2. Hobbs HH, Russell DW, Brown MS, Goldstain JL. The LDL receptor locus in familial hypercholesterolemia. Ann Rev Genet 1990, 24: 133-170. 3. Bertolini S, Cantafora A, Averna M, Cortese C, Motti C, Martini S, Pes G, Postiglione A, Stefanutti C, Blotta I, Pisciotta L, Rolleri M, Langheim S, Ghisellini M, Rabbone I, Calandra S. Clinical expression of familial hypercholesterolemia in clusters of mutations of the LDL receptor gene that cause a receptor-defective or receptornegative phenotype. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000, 20:41-52. 4. Torres L, Moorjani S, Vohl MC, Gagne C, Lamarche B, Brun LD, Lupien PJ, Despres JP. Heterozygous familial hypercholesterolemia in children: low density lipoprotein receptor mutational analysis and variation in the expression of plasma lipoprotein-lipid concetrations. Atherosclerosis 1996, 126:163-171. 5. Sun XM, Patel DD, Knight BL, Soutar AK. The familial hypercholesterolaemia regression study group. Influence of genotype at the low density lipoprotein (LDL) receptor gene locus on the clinical phenotype

and response to lipid-lowering drug therapy in heterozygous familial hypercholesterolaemia. Atherosclerosis 1998, 136:175-185. 6. Berglund L, Wiklund O, Eggertsen G, Olofsson SO, Eriksson M, Linden T, Bondjers G, Angelin B. Apolipoprotein E phenotypes in familial hypercholesterolaemia: importance for expression of disease and response to therapy. J Intern Med 1993, 233:173-178. 7. Ferrieres J, Sing CF, Roy M, Davignon J, Lussier-Cacan S. Apolipoprotein E polymorphism and heterozygous familial hypercholesterolemia: sex-specific effects. Arterioscler Thromb 1994, 14:1553-1560. 8. Betard C, Kessling AM, Roy M, Davignon J. Influence of genetic variability in the nondeletion LDL-receptor allele on phenotypic variation in French- Canadian familial hypercholesterolemia heterozygotes sharing a null LDLreceptor gene defect. Atheroclerosis 1996, 119:43-55. 9. James RW, Boemi M, Giansanti R, Fumelli P, Pometta D. Underexpression of the apolipoprotein E4 isoform in an Italian population. Arterioscler Thromb 1993, 13(10):1456-1459. 10. Lambert M, Assouline L, Feoli-Fonseca JC, Brun N, Delvin EE, Levy E. Determinants of lipid levels variability in French-Canadian children with familial hypercholesterolemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001, 21:979-984. 11. Tonstad S, Leren TP, Sivertsen M, Ose L. Determinants of lipid levels among children with heterozygous familial hypercholesterolemia in Norway. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995, 15:1009-1014 12. Kraft HG, Lingenhel A, Raal FJ, Hohenegger M, Utermann G. Lipoprotein(a) in homozygous familial hypercholesterolaemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000, 20:522-528.

13. Williams RR, Hunt SC, Schumacher MC et al. Diagnosing heterozygous familial hypercholesterolemia using new practical criteria validated by molecular genetics. Am J Cardiol 1993, 72:171-176. 14. Hobbs HH, Brown SM, Goldstein LJ. Molecular genetics of the LDL receptor gene in familial hypercholesterolemia. Hum Mut 1992, 1: 445-466. 15. Hixson JE, Vernier DT. Restriction isotyping of human apolipoprotein E by gene amplification and cleavage with HhaI. J Lipid Res 1990, 31: 545-548. 16. Fridewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of lowdensity lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem 1972, 18:499-502. 17. Miltiadous G, Elisaf M, Bairaktari E, Xenophontos S, Manoli P, Cariolou M. Characterization and geographic distribution of the low density lipoprotein receptor gene mutations in northwestern Greece. Hum Mut 2001, Mutation in Brief#411(Online). 18. Miltiadous G, Elisaf M, Xenophontos S, Manoli P, Cariolou AM. Segregation of a novel LDLR gene mutation (I430T) with familial hypercholesterolemia in a Greek pedigree. Hum Mut 2000, 16(3):277. 19. Guo HC, Chapman MJ, Bruckert E, Farriaux JP, Gennes JL. Lipoprotein Lp(a) in homozygous familial hypercholesterolaemia: density profile, particle heterogeneity and apolipoprotein(a) phenotype. Arteriosclerosis 1991,31:69-83. 20. Miltiadous G, Cariolou M, Elisaf M. Familial hypercholesterolaemia: Taking advantage of a founder effect for early diagnosis and treatment. Community Genet 2001, 4:123-124

21. Gordon DJ, Rifklind BM. High density lipoprotein the clinical implications of recent studies. N Engl J Med 1989, 321: 1331-6. 22. Goldbourt U, Yaari S, Madalie JH. Isolated low HDL cholesterol as a risk factor for coronary heart disease mortality: a 21-year follow up of 8000 men. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997, 17: 107-13. 23. Vuorio AF, Turtola H, Piilahti KM, Repo P, Kanaden T, Kontula K. Familial hypercholesterolaemia in the Finnish North Karelia. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997, 17: 3127-3138. 24. Frenais R, Ouguerram K, Maugeais C, Marchini JS, Benlian P, Bard JM, Magot T, Krempf M. Apolipoprotein A-I kinetics in heterozygous familial hypercholesterolemia: a stable isotope study. J Lipid Res 1999, 40: 1506-1511. 25. Miltiadous G, Cariolou M, Elisaf M. HDL cholesterol levels in patients with moleculary defined familial hypercholesterolemia. Ann Clin Lab Sci 2002, 32(1)50-54. 26. Nassir F, Bonen DK, Davidson NO. Apolipoprotein (a) synthesis and secretion from hepatoma cells is coupled to triglyceride synthesis and secretion. J Biol Chem 1998, 273:17793-17800. 27. Shames DM, Havel RJ. De novo production of low density lipoprotein: fact or fancy. J Lipid Res 1991, 32:1099-1112. 28. Miltiadous G, Tsimihodimos V, Bairaktari E, Elisaf M. Lipoprotein (a) levels in patients with homozygous familial hypercholesterolaemia. Atherosclerosis 2001, 157:255-256

Πίνακας 1 Μεταλλάξεις του γονιδίου του LDL-υποδοχέα που προκαλούν οικογενή υπερχοληστερολαιµία στη Βορειδυτική Ελλάδα Εξόνιο Μετάλλαξη Αλλαγή Συχνότητα % No. Αµινοξέως (N=123) 2 T81G C6W 7 4 T517C C152R 5 4 g.387_410del24 S109_G116 1 6 C858A S265R 15 9 G1285A V408M 14 9 T1352C I430T 2 11 G1646A 1 G528D 25 11 G1694T G544V 2 12 G1775A 2 G571E 29 1 ένας ασθενής ήταν οµοζυγώτης 2 οκτώ ασθενείς ήταν οµοζυγώτες

Πίνακας 2 Κλινικά χαρακτηριστικά του πληθυσµού της µελέτης Μεταβλητή FH Οµάδα ελέγχου P-value ετεροζυγώτες (n=84) (n=114) Α/Γ 62/52 51/31 NS Ηλικία (έτη) 41±13 40±15 NS BMI (Kg/m 2 ) 23±4 22±4.5 NS Κάπνισµα % 49 47.5 NS TCHOL (mg/dl) 378±86 180±45 <0.001 TRG (mg/dl) 140±102 110±70 NS LDL-C (mg/dl) 295±83 118±46 <0.001 HDL-C (mg/dl) 48±12 55±13 0.01 Apo A-I (mg/dl) 139±34 149±28 0.05 Apo B (mg/dl) 195±70 126±38 <0.001 Lp(a) 14.5 (0.8-104) 7 (0.8-34.5) <0.001 Α: άνδρες, Γ: γυναίκες, BMI: δείκτης µάζας σώµατος, TCHOL: ολική χοληστερόλη, TRG: τριγλυκερίδια, LDL-C: LDL χοληστερόλη, HDL-C: HDL χοληστερόλη, apo: απολιποπρωτεϊνη, Lp(a): λιποπρωτεϊνη (a), FH: οικογενής υπερχοληστερολαιµία Οι τιµές εκφράζονται ως µέση τιµή±sd, εκτός από την Lp(a) που εκφράζεται ως ενδιάµεση τιµή (εύρος τιµών)

Πίνακας 3 Η επίδραση των πολυµορφισµών της apo E στα επίπεδα της HDL-C στους ασθενείς µε ετερόζυγη FH Πολυµορφισµός Αριθµός HDL-C mg/dl p-value της apo * E ασθενών Ε2 και Ε3 99 50.1±13 E4 15 41.8±8.6 0.03 HDL-C: HDL-χοληστερόλη * απολιποπρωτεϊνη Οι τιµές εκφράζονται ως µέση τιµή±sd

Πίνακας 4 Χαρακτηριστικά των ασθενών µε ετερόζυγη FH που έχουν τις συχνότερες µεταλλάξεις του LDLR ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ C858A G1285A G1664A G1775A p-value ΗΛΙΚΙΑ (έτη) 37±14 40±15 36±14 43±12 0.20 ΦΥΛΟ (Α/Γ) 10/8 11/7 9/11 17/11 0.29 ΚΑΠΝΙΣΜΑ (Ο/N) 13/5 15/2 15/5 19/9 0.42 BMI (kg/m 2 ) 24±3 23±4 24±4 25±3 0.73 TCHOL (mg/dl) 346±50 409±107 379±68 366±68 0.13 TRG (mg/dl) 140±72 105±47 168±130 157±80 0.74 HDL-C (mg/dl) 51±13 50±15 46±15 47±13 0.58 LDL-C (mg/dl) 267±39 337±96 289±53 287±65 0.70 Lp(a) (mg/dl) 8.4 (2.5-33) 15.7 (5-11 (0.8-10.9 (1.7-0.86 32) 36) 31) Α/Γ: άνδρες/γυναίκες, Ο/Ν: όχι/ναι, BMI: δείκτης µάζας σώµατος, TCHOL: ολική χοληστερόλη, TRG: τριγλυκερίδια, LDL-C: LDL χοληστερόλη, HDL-C: HDL χοληστερόλη, Lp(a): λιποπρωτεϊνη (a), Οι τιµές εκφράζονται ως µέση τιµή±sd, εκτός από την Lp(a) που εκφράζεται ως ενδιάµεση τιµή (εύρος τιµών)

Πίνακας 5 Λιπιδαιµικό προφίλ των ασθενών µε οµόζυγη και ετερόζυγη FH που έχουν τη µετάλλαξη G1775A G1775A TCHOL TRG HDL-C LDL-C apo A-I apo B apo E Lp(a) Ετεροζυγώτες, n=28 366±68 157±80 47±13 287±65 139±20 182±51 55±12 10.9 (1.7-30.7) Οµοζυγώτες, n=8 440±80 147±89 39±8 354±75 101±30 237±19 62±25 16.1(10.7-70) TCHOL: ολική χοληστερόλη, TRG: τριγλυκερίδια, LDL-C: LDL χοληστερόλη, HDL-C: HDL χοληστερόλη, apo: απολιποπρωτεϊνη, Lp(a): λιποπρωτεϊνη (a) P<0.05 για όλες τις συγκρίσεις Οι τιµές εκφράζονται ως µέση τιµή±sd, εκτός από την Lp(a) που εκφράζεται ως ενδιάµεση τιµή (εύρος τιµών)

Πίνακας 6 Επίπεδα Lp(a) και TCHOL σε ασθενείς µε οµόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιµία Ασθενείς µε µετάλλαξη Kraft HG et al, 2000 Guo HC et al, 1991 Ασθενής µε τύπου II τύπου V (G1775A) (βιβλιογραφία 12) (βιβλιογραφία 19) µετάλλαξη(g1646a) Lp(a) 16,15 36,6 39,0 25.8 (10.7-70) εν αναφέρεται (21-116) T CHOL 440±80 εν αναφέρεται 799±205 950 Οι τιµές της TCHOL (ολική χοληστερόλη) εκφράζονταιως µέση τιµή±sd και της Lp(a) [λιποπρωτείνη (a)] ως ενδιάµεση τιµή (εύρος τιµών)