Οφίλος μου, Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής

editorial // ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΜΑΡΤΙΟΣ 2012 ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ #31 Οφίλος μου, Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής στο ΑΠΘ, Αστέριος Κατσαμούρης δημοσίευσε το παρακάτω άρθρο στα «ΝΕΑ» στις 29/2/12. Αντί λοιπόν για δικό μου editoria. Φρ. Σοφράς Η ταπείνωση του Πανεπιστημίου Το πανεπιστήμιο αντιμετωπίζεται από τις κοινωνίες της γνώσης ως πηγή δύναμης αλλά και ως φορέας φροντίδας τους. Τα πανεπιστημιακά ιδρύματα αποτελούν τους μεγαλύτερους και μοναδικούς φορείς προσφοράς στην ανάπτυξη του ανθρώπινου κεφαλαίου και των καινοτόμων προϊόντων, υλικών και μη. Η καινοτομία και η επιστημονική αριστεία είναι θεμελιώδη συστατικά του καλού πανεπιστημίου. Οι όροι αυτοί όμως δεν βγήκαν ούτε από παρθενογένεση ούτε ως τυχαία επινόηση ορισμένων εμπνευσμένων ερευνητών. Η ακατάπαυστη, μη φειδόμενη κόπου και χρόνου έρευνα και διδασκαλία, η συνεχής και στοχευμένη αξιολόγηση του πανεπιστημιακού έργου και του ιδιαίτερου έργου των μελών της πανεπιστημιακής κοινότητας, η αποτελεσματική και πολυποίκιλη χρηματοδότηση των πανεπιστημίων και η κοινωνική λογοδοσία δημιούργησαν με την πάροδο του χρόνου νέες θεσμικές λειτουργίες και νέες απαιτήσεις από την κοινωνία στο σύνολό της. Η ανάγκη για καινοτομία και επιστημονική αριστεία δημιουργήθηκαν μέσα από αυτές τις διαδικασίες και αποτελούν σήμερα τους βασικούς πυλώνες εξέλιξης και ανάπτυξης του επιστημονικού έργου. Σήμερα, που η χώρα μας περνά μια από τις σοβαρότερες κρίσεις της ιστορίας της, ο απλός πολίτης θα προσδοκούσε ένα ελάχιστο: η πνευματική ηγεσία του να στέκεται χωρίς αμφιταλαντεύσεις στο ύψος των περιστάσεων και να είναι ο κύριος καθοδηγητής του στον επίπονο δρόμο της απεμπλοκής του από τα δεινά που συσσωρεύτηκαν από το υφιστάμενο εδώ και δεκαετίες σαθρό πολιτικό σύστημα. Δυστυχώς, το ελληνικό πανεπιστήμιο, αντί να πράττει τα αυτονόητα, έχει εδώ και χρόνια ενσωματώσει στις στοιχειώδεις λειτουργίες του τα χειρότερα στοιχεία του πολιτικού μας συστήματος, το οποίο συχνά και με παρρησία λόγου (ο φαρισαϊσμός σε όλη τη μεγαλοπρέπειά του!) λοιδορούσε και λοιδορεί! Ετσι, η έρευνα και διδασκαλία μένουν στάσιμες, ο παιδαγωγός αντί να άγει τους παίδες άγεται από αυτούς και ο ακαδημαϊκός λόγος έχει πλήρως υποκατασταθεί από έναν θλιβερό κομματικό και συντεχνιακό λόγο και την συνεπακόλουθη κομματική ή συντεχνιακή συμπεριφορά. Η όλη διαδικασία της πρόσφατης ματαίωσης των εκλογών των μελών των Συμβουλίων των ΑΕΙ της χώρας ήταν προϊόν της εξέλιξης συγκεκριμένου και καθαρά προαναγγελθέντος πραξικοπήματος και αποτελεί το έσχατο στοιχείο του ευτελισμού του ελληνικού πανεπιστημίου με απρόσμενες κοινωνικές συνέπειες. Είναι αδιανόητο οι απειλές βίας, οι τραμπουκισμοί και οι ύβρεις να ανήκουν στο ποινικό δίκαιο και με ό,τι αυτό συνεπάγεται για τον απλό πολίτη, και τα όργανα της διοίκησης των ΑΕΙ και η Πολιτεία (Βουλή, αρμόδια υπουργεία, Δικαιοσύνη, Δημόσια Διοίκηση) να παρακολουθούν άβουλα την ετσιθελική επιβολή της απαγόρευσης του δικαιώματος του εκλέγειν και εκλέγεσθαι μέσα στο πανεπιστήμιο, όπου η ελεύθερη διακίνηση ιδεών είναι προαπαιτούμενο! Είναι δε εξόφθαλμη φαρσοκωμωδία οι αθεράπευτα υποστηρικτές του «θεσμού» του πανεπιστημιακού ασύλου να πρωτοστατούν στην κατάργησή του και μάλιστα εκ των έσω! Προφανώς, ως καθηγητές έχουμε εκλεγεί στο ελληνικό πανεπιστήμιο με βάση το ερευνητικό, το διδακτικό και το συνολικό επιστημονικό έργο μας. Η ευγενής άμιλλα της εκλογής και εξέλιξή μας βασίστηκε στα προσόντα αυτά. Δεν έχουμε εκπαιδευτεί και ούτε εκλεγεί με τα προσόντα μελών που στελεχώνουν επίλεκτες μονάδες αντιμετώπισης της βίας και κομματικών ταγμάτων καταλήψεων. Ποτέ δεν διανοηθήκαμε ότι η βία εναντίον της ελεύθερης έκφρασης και της λειτουργίας των θεσμών θα ήταν καθεστώς σε πανεπιστήμιο μιας δημοκρατικής χώρας. Προ πάντων δε, ποτέ δεν διανοηθήκαμε ότι στο ελληνικό πανεπιστήμιο θα αναπτύσσονταν «ντόπιες πανεπιστημιακές δυνάμεις» καταστολής της ελεύθερης έκφρασης! Το πανεπιστήμιο δεν μπορεί να λειτουργεί όπως, όταν και, ιδιαίτερα, όσο το επιτρέπουν οι ενδοπανεπιστημιακές συντεχνίες και οι επεκτάσεις των κομμάτων μέσα σε αυτό. Τα κόμματα έπρεπε ήδη να έχουν διδαχθεί ότι η κομματική συμπεριφορά μέσα στο πανεπιστήμιο είναι θανάσιμος εχθρός του. Κάτω από αυτές τις συνθήκες, είναι δυνατόν η ελληνική κοινωνία να προσδοκά ότι ανήκει στις κοινωνίες της γνώσης και ότι το ελληνικό πανεπιστήμιο θα αποκτήσει τα χαρακτηριστικά του καλού πανεπιστημίου που αναφέρθηκαν πιο πάνω; Προφανώς όχι. Το χρέος, συνεπώς, πρώτιστα της Πολιτείας και, στον βαθμό που της αναλογεί, όλης της πανεπιστημιακής κοινότητας είναι να πράξουν τα αυτονόητα, δηλαδή να εφαρμόσουν τους νόμους. Η βίαια επιβολή μικρών, αλλά ασύδοτων ομάδων επάνω στη δημοκρατία είναι ανεπίτρεπτη. Ας μην ξεχνάμε ότι η βία σε μια δημοκρατική χώρα δεν χαρακτηρίζει μόνο αυτούς που την ασκούν, αλλά και αυτούς που την ανέχονται! Αστέριος Κατσαμούρης Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης συνεργάτες Μ. Μελέκος Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστημίου Θεσσαλίας Α. Σκολαρίκος Επικ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Γ. Δασκαλόπουλος Επιμελητής Α ΠΑΓΝΗ Γ. Μουτζούρης Δ/ντής Ουρολογικής Κλινικής Γ. Ν. Άργους Δ. Χατζηχρήστου Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης Σ. Γιαννακόπουλος Επικ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστημίου Θράκης Κ. Χατζημουρατίδης Επικ. Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης Σ. Τζουλάκης Επιμελητής ΠΑΓΝΗ Β. Παπαδημητρίου Ουρολόγος Λαμία ταυτότητα Ιδιοκτησία Pavlopoulou Group Ι. Παυλοπούλου & ΣΙΑ ΟΕ Εκδότης Διευθυντής Ι. Παυλοπούλου Art Department Χρυσίνη Χατζηιωάννογλου Εκτύπωση Εκδόσεις Χρωμοανάλυση Επικοινωνία Παναγιώτου 63, 156 69 Παπάγου, Τηλ.: 210 6516914, Fax.: 210 6535998, info@pavlopouloug.com www.pavlopouloug.com ΚΩΔΙΚΟΣ: 8675 3

περιεχόμενα // ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΜΑΡΤΙΟΣ 2012 ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ #31 03 EDITORIAL Α. Κατσαμούρης 14 ΟRIGINAL PAPER Trifecta outcome έπειτα από οπισθοηβική ριζική προστατεκτομή. 20 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Η προφύλαξη από την φλεβική θρομβοεμβολή στην Ουρολογία 06 BEST OF THE BEST Journal of Urology 06 Urology 08 European Urology 10 Sexual Dysfunction 12 28 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ http://www.uroweb.org/ Εχινόκοκκος Κύστη Νεφρού guidelines/online-guidelines/ Ένα ενδιαφέρον περιστατικό 34 Γεώργιος Δασκαλόπουλος // 1961-2012 16 SHORT NEWS 1. Μείωση των υποτροπών επιφανειακού καρκίνου κύστεως με ηλεκτροκινητική χορήγηση μιτομυκίνης. Electromotive instillation of mitomycin immediately before transurethral resection for patients with primary urothelial non-muscle invasive bladder cancer:a randomised controlled trial. Original Text. 16 2. Η εκπαίδευση των νέων ουρολόγων στη θεραπεία της πρόωρης εκσπερμάτισης δείχνει να είναι ελλιπής στην Ευρώπη. Are urology residents ready to treat premature ejaculation after their training? 16 3. H ταμσουλοσίνη ελαττώνει σημαντικά τη νυκτερινή παραγωγή ούρων σε ασθενείς με ΚΥΠ και νυκτερινή πολυουρία. Tamsulosin reduces nighttime urine production in benign prostatic hyperplasia patients with nocturnal polyuria: A prospective open-label long-term study using frequency-volume chart. 17 4. H απόσταση από τον ουρολόγο μπορεί σημαντικά να επηρεάσει τη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη. Impact of distance to a urologist on early diagnosis of prostate cancer among black and white patients. 17 5. Η χορήγηση ντουταστερίδης βελτιώνει τη συμπτωματολογία του χρόνιου πυελικού άλγους. Dutasteride reduces prostatitis symptoms compared with placebo in men enrolled in the RE- DUCE study. 18 6. Υπάρχει σημαντική διαφορά στα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα ουρολογικών ογκολογικών επεμβάσεων μεταξύ διαφορετικών νοσοκομείων. Hospital-level variation in the quality of urologic cancer surgery. 18 elliniko 32 EBM GUIDELINES 38 ΒOOK REVIEW «Περαίωση» 36 INTERNET Samsung Galaxy Tab 10.1 5

best of the best // JOURNAL OF UROLOGY A. Σκολαρίκος Zero Ischemia Anatomical Partial Nephrectomy: A Novel Approach Gill IS, Patil MB, de Castro Abreu AL, Ng C, Cai J, Berger A, Eisenberg MS, Nakamoto M, Ukimura O, Goh AC, Thangathurai D, Aron M, Desai MM. Center for Advanced Robotic & Laparoscopic Surgery, USC Institute of Urology, Keck School of Medicine, University of Southern California, Los Angeles, California. J Urol. 2012 Mar;187(3):807-15. Epub 2012 Jan 15. Ο καρκίνος του νεφρού αντιμετωπίζεται όλο και περισσότερο με ελάχιστα παρεμβατικές επεμβάσεις κορωνίδα των οποίων αποτελεί η ρομποτική και η λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή. Η μερική νεφρεκτομή αξιολογείται ως μία από τις δυσκολότερες τεχνικά χειρουργικές επεμβάσεις κυρίως για δύο λόγους: A) την ανάγκη για την πλήρη και επί υγιών ορίων εξαίρεση του όγκου και B) την ανακατασκευή του νεφρικού αποχετευτικού συστήματος και του παρεγχύματος σε σύντομο χρονικό διάστημα και υπό συνθήκες ισχαιμίας του νεφρού. Η ισχαιμία κρίνεται απαραίτητη για την αποφυγή αιμορραγίας κατά τη διάρκεια του χειρουργείου και το βασικό επακόλουθο της είναι η ανάπτυξη παροδικών αλλά και σε ορισμένες περιπτώσεις μόνιμων βλαβών με επακόλουθο την έκπτωση της σύστοιχης νεφρικής λειτουργίας. Η μελέτη που σήμερα παρουσιάζουμε αφορά μικρό αριθμό ασθενών αλλά πιστεύουμε ότι θα αλλάξει τον τρόπο με τον οποίο θα πραγματοποιείται η μερική νεφρεκτομή στα επόμενα χρόνια. Προέρχεται από μια ομάδα με εξαιρετικά μεγάλη εμπειρία στη λαπαροσκοπική προσέγγιση της εγχειρητικής του νεφρού και παρόλο που τα αποτελέσματα της συγκεκριμένης ομάδας μπορεί να μην είναι δυνατό να αναπαραχθούν από την πλειοψηφία των συναδέλφων, πιστεύουμε ότι σε κέντρα με μεγάλη σειρά μερικών νεφρεκτομών κάτι τέτοιο θα γίνει σύντομα εφικτό. Η τεχνική αφορά την ανατομική παρασκευή τεταρτογενών ή υψηλότερης ακόμα διαβάθμισης ενδονεφρικών αρτηριακών κλάδων που αιμματώνουν αποκλειστικά τον όγκο και τον αποκλεισμό τους με αιμοστατικές λαβίδες τύπου micro-bulldog όπως αυτά τα οποία χρησιμοποιούνται στη νευροχειρουργική των εγκεφαλικών ανευρυσμάτων. Η τεχνική αυτή ονομάστηκε από τους χειρουργούς τεχνική μηδενικής ισχαιμίας καθώς σκοπός ήταν να μην αποκλειστεί ο νεφρικός μίσχος. Η μελέτη αφορά 58 ασθενείς το 70% των οποίων έφεραν ανατομικά πολύπλοκους νεφρικούς όγκους που αφορούσαν κεντρικούς όγκους (67%), όγκους επί του νεφρικού μίσχου (26%), πλήρως ενδοφυτικούς όγκους (23%), pt1b όγκους (18%) και μονήρεις νεφρούς (7%) οι οποίοι υποβλήθηκαν είτε σε ρομποτική (15) είτε σε αμιγώς λαπαροσκοπική (43) μερική νεφρεκτομή. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν προεγχειρητικά σε 3-D αξονική τομογραφία των νεφρών με τομές 0.5 mm και τρισδιάστατη ανασύσταση με λεπτομερή απεικόνιση του αγγειακού δέντρου (νεφρικής αρτηρίας και κλάδων) και του όγκου (θέση, βάθος, συσχέτιση με το λίπος της νεφρικής πύλης και το πυελοκαλυκικό σύστημα). Η παρούσα αναφορά σκοπό δεν έχει την λεπτομερή περιγραφή της τεχνικής της ενδονεφρικής παρασκευής των μικροτάτων αρτηριακών κλάδων αλλά αξίζει να σημειωθεί ότι η ανατομική μίκροπαρασκευή επιτυγχάνεται ουσιαστικά με παρασκευή επί της νεφρικής πύλης χρησιμοποιώντας το εγχειρητικό πλάνο του Gil-Vernet και πραγματοποιώντας μικρές νεφροτομές (1-2 εκατοστών) επί της κυρτής νεφρικής επιφάνειας ακριβώς άνωθεν του αρτηριακού κλάδου-στόχου. Μικροχειρουργικοί νευροχειρουργικοί αγγειακοί αγκτήρες τύπου bulldog χρησιμοποιήθηκαν για την εκλεκτική απαγγείωση του όγκου. Με τον τρόπο αυτό το υπόλοιπο νεφρικό παρέγχυμα διατήρησε την φυσιολογική αιμάτωσή του όπως αυτό καταγράφηκε από διεγχειρητική έγχρωμη Doppler 6

JOURNAL OF UROLOGY // best of the best υπερηχογραφία και ενδοφλέβια χορήγηση πράσινου ινδικοκυανίου και φασματοσκοπίας με τη χρήση του ρομπότ. Για ενδοφυτικούς όγκους απομακρυσμένους από την νεφρική πύλη η συμβολή του διεγχειρητικού υπερήχου για τον εντοπισμό των αρτηριακών κλάδων υπήρξε καθοριστική. Από τους 58 ασθενείς οι 57 (98%) χειρουργηθήκαν χωρίς να αποκλεισθεί ο νεφρικός μίσχος. Το μέσο μέγεθος του όγκου που αφαιρέθηκε ήταν 3,2 εκατοστά, το μέσο (±SD) R.E.N.A.L σκορ 7 (±1,9), ο C-δείκτης 2,9±2,4, ο εγχειρητικός χρόνος 4,4 ώρες, η απώλεια αίματος 206 κ.εκ. και ο χρόνος νοσηλείας 3,9 ημέρες. Δεν εμφανίστηκαν διεγχειρητικές επιπλοκές. Μετεγχειρητικές επιπλοκές αναφέρθηκαν στο 22,8% των ασθενών η πλειοψηφία των οποίων (19,3%) αφορούσε επιπλοκές βαθμού 1-2 κατά Clavien. Από τις ουρολογικές επιπλοκές χαμηλού βαθμού η διαφυγή των ούρων ήταν η σπουδαιότερη (5,3%). Μόνο το 3,5% των ασθενών εμφάνισε σοβαρές επιπλοκές βαθμού 3-4 οι οποίες αφορούσαν κάκωση των επιγάστριων αγγείων σε ένα ασθενή και σήψη σε έναν ασθενή. Το 21% των αρρώστων χρειάστηκε μετάγγιση αίματος περιεγχειρητικά. Όλοι οι ασθενείς είχαν αρνητικά εγχειρητικά όρια. Κανείς από τους χειρουργηθέντες δεν εμφάνισε καθυστερημένη αιμορραγία καθώς και κανείς δεν έχασε το νεφρό του. Σε σύγκριση με τα προεγχειρητικά επίπεδα η μέση απόλυτη και ποσοστιαία αλλαγή της μετεγχειρητικής κρεατινίνης στους 4 μήνες μετά το χειρουργείο (0.2 mg/dl, 18%), της egfr (-11.4 ml/minute/1.73 m2, 13%), και της σύστοιχης νεφρικής λειτουργίας όπως αυτή μετρήθηκε με ράδιοισοτοπικό νεφρόγραμμα στους 6 μήνες (-10%) ήταν απόλυτα συμβατές με το μέσο ποσοστό του νεφρικού παρεγχύματος το οποίο αφαιρέθηκε διεγχειρητικά (18%). Η παρούσα μελέτη περιγράφει τη λογική της μηδενικής ισχαιμίας στη μερική νεφρεκτομή με την ανατομική παρασκευή των ενδονεφρικών αρτηριακών κλάδων και τον αποκλεισμό τους με νευροχειρουργικά αγγειακά bulldog. Τα αποτελέσματα της μελέτης είναι άκρως ενθαρρυντικά και πιστεύουμε ότι θα αλλάξουν τον τρόπο αντιμετώπισης των δύσκολα ανατομικώς όγκων του νεφρού. 7

best of the best // UROLOGY Γ. Μουτζούρης A Phase II Study of Presurgical Sunitinib in Patients with Metastatic Clear-cell Renal Carcinoma and the Primary Tumor In Situ. Axel Bex, Christian Blank, Wim Meinhardt, Harm van Tinteren, Simon Horenblas, and John Haanen. Department of Urology, Department of Medical Oncology, and Department of Biostatistics, Cancer Institute, Amsterdam, The Netherlands. Urology 78: 832-837, 2011. Το άρθρο που επέλεξα για παρουσίαση από την ανάσκοπηση του Urology του τελευταίου τριμήνου του 2011 είναι μία Ολλανδική μελέτη φάσης 2 που αναφέρεται στη χορήγηση του αναστολέα τυροσίνης κινάσης Sunitinb προεγχειρητικά σε ασθενείς με μεταστατικό διαγοκυτταρικό νεφροκυτταρικό καρκίνο και με τον πρωτοπαθή όγκο in situ. Όπως έχει διαπιστωθεί σε μελέτες φάσης 3 η χορήγηση του Sunitinib σε ασθενείς με μεταστατικό νεφροκυτταρικό καρκίνο επιτυγχάνει επιβίωση χωρίς πρόοδο της νόσου (PFS) 11.5 μήνες και συνολική επιβίωση 26 μήνες. 1 Αυτό είχε σαν αποτέλεσμα να ξαναρχίσουν οι συζητήσεις για τον ρόλο της κυτταρομειωτικής χειρουργικής (αφαίρεσης του πρωτοπαθούς όγκου) στην εποχή των στοχευμένων θεραπειών, κατά πόσον χρειάζεται η χειρουργική αφαίρεση, εάν προσφέρει πλεονέκτημα επιβίωσης και εάν πρέπει να προηγείται ή να ακολουθεί μετά από μία καλή ανταπόκριση του ασθενούς στην στοχευμένη θεραπεία. Επειδή όμως το 91% των ασθενών της μελέτης φάσης 3 που σύγκρινε το sunitinib με την ιντερφερόνη είχαν υποβληθεί σε νεφρεκτομή, δεν είναι γνωστό κατά πόσο αυτό το αποτέλεσμα θα μπορούσε να επιτευχθεί χωρίς να έχει προηγηθεί η νεφρεκτομή. Αναδρομικές μελέτες προτείνουν ότι η κυτταρομειωτική χειρουργική στην εποχή των στοχευμένων θεραπειών μπορεί να είναι ευεργετική σε ορισμένους ασθενείς, ειδικότερα σε αυτούς με καλή φυσική κατάσταση και ενδιαμέσου κινδύνου σύμφωνα με τα κριτήρια του MSKCC. Η χορήγηση όμως αναστολέα τυροσίνης κινάσης προ του χειρουργείου μπορεί να μας βοηθήσει να διαπιστώσουμε τους ασθενείς που εμφανίζουν γρήγορη εξέλιξη και που δεν πρόκειται να ωφεληθούν από μία χειρουργική επέμβαση. Υπάρχουν σε εξέλιξη δύο μεγάλες τυχαιοποιημένες φάσης ΙΙΙ μελέτες σε ασθενείς με μεταστατικό νεφροκυτταρικό καρκίνο (CARMENA, EORTC SURTIME) 2 που μελετούν τον ρόλο και τον χρόνο που πρέπει να γίνεται η νεφρεκτομή σε ασθενείς που λαμβάνουν sunitinib και που ενδεχομένως θα απαντήσουν αυτά τα ερωτήματα. Τα μέχρι τώρα δεδομένα ανταπόκρισης του πρωτοπαθούς όγκου και των μεταστάσεων προκύπτουν μόνο από μικρές αναδρομικές μελέτες, και δεν είναι γνωστό κατά πόσο αυτές οι απαντήσεις σχετίζονται με την συνολική επιβίωση. Ο λόγος που επέλεξα αυτή τη μελέτη για παρουσίαση είναι ότι πρόκειται για προοπτική μελέτη που εξετάζει την ανταπόκριση του πρωτοπαθούς όγκου με κριτήρια RECIST (Response Criteria in Solid Tumors). Σκοπός της μελέτης ήταν η διερεύνηση της ανταπόκρισης του πρωτοπαθούς όγκου στην προεγχειρητική χορήγηση Sunitinb σε ασθενείς με μεταστατικό νεφροκυτταρικό καρκίνο ενώ δευτερογενείς στόχοι ήταν η ασφάλεια της προεγχειρητικής χορήγησης του φαρμάκου, και κατά πόσο μπορούν να διαπιστωθούν οι ασθενείς με γρήγορη εξέλιξη που δεν θα ωφεληθούν από την νεφρεκτομή. Μελετήθηκαν 22 ασθενείς, 17 άνδρες και 5 γυναίκες, με διαυγοκυτταρικό μεταστατικό καρκίνο του νεφρού, ενδιαμέσου κινδύνου με κριτήρια MSKCC, με τρεις η περισσότερες μη χειρουργήσιμες μεταστατικές εστίες, καλής φυσικής κατάστασης. Δόθηκαν δύο κύκλοι θεραπείας με 50 mg/d sunitinib (4 weeks/2 weeks off). Η επανεκτίμηση γινόταν την τελευταία εβδομάδα του δεύτερου κύκλου, αμέσως μετά το πέρας του οποίου ακολουθούσε η χειρουργική αφαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου. Εκτιμήθηκε η ανταπόκριση του πρωτοπαθούς όγκου και των μεταστάσεων, η ελάττωση της μεγαλύτερης διαμέτρου του όγκου (Δ-LDT), η επιβίωση χωρίς πρόοδο νόσου (PFS) και οι ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας. Μερική ανταπόκριση με κριτήρια RECIST είχε μόνο ένας πρωτοπαθής όγκος. Η διάμεση ελάττωση της μέγιστης διαμέτρου (Δ-LTD) ήταν -9.5% (+2.2 έως - 36%). Μείωση της μέγιστης διαμέτρου > 10% σχετιζόταν σημαντικά με υψηλότερη πιθανότητα επιβίωσης στα 2 χρόνια (78.8% vs 27.3%) ρ=0.01 Στις μεταστάσεις 7 ασθενείς εμφάνισαν μερική ανταπόκριση (31.8%), 7 είχαν σταθερή νόσο (31.8%) ενώ 8 ασθενείς (36.4%) εμφάνισαν πρόοδο της νόσου. Μετά την νεφρεκτομή 3 ασθενείς (13.6%) εμφάνισαν πλήρη ανταπόκριση και συνέχισαν τη λήψη Sunitinib. Το διάμεσο PFS ήταν 7 μήνες (0-41). Η διάμεση παρακολούθηση είναι 23 μήνες (2-41). Δέκα ασθενείς απεβίωσαν από τη νόσο με διάμεση επιβίωση 5.5 μήνες (2-15). Η τοξικότητα του Sunitinib ήταν ήπια. Η επούλωση του τραύματος επηρεάστηκε σε 4 ασθενείς. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η ανταπόκριση κατά RECIST του πρωτοπαθούς όγκου μετά από δύο κύκλους Sunitinib είναι μικρή. Η ελάττωση της μέγιστης διαμέτρου του όγκου είναι επίσης περιορισμένη αλλά σχετίζεται με μεγαλύτερη επιβίωση. Οι ασθενείς στους οποίους οι μεταστατικές εστίες υπό Sunitinib εμφανίζουν πρόοδο με κριτήρια RECIST έχουν μικρή επιβίωση, δεν ωφελούνται και δεν πρέπει να υποβάλλονται σε νεφρεκτομή. Βιβλιογραφία 1.Motzer RJ, Hutson TE, Tomezac P, et al. Overall survival and updated results for sunitinib compared with interferon alfa in patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol. 2009,27(22):3584-3590. 2.Bex A, Jonasch E, Kirkali Z, et al. Integrating Surgery with Targeted Therapies for Renal Cell Carcinoma. Current Evidence and Ongoing Trials. Eur Urol 2010;58 (6): 819-828 8

best of the best // EUROPEAN UROLOGY Σ. Γιαννακόπουλος Prevention of bladder tumours after nephroureterectomy for primary upper urinary tract urothelial carcinoma: a prospective, multicentre, randomized clinical trial of a single postoperative intravesical dose of mitomycin-c (the ODMIT-C Trial). O Brien T, Ray E, Singh R, Coker B, Beard R. British Association of Urological Surgeons Section of Oncology European Urology 2011; 60: 703-710. Η ριζική νεφροουρητηρεκτομή είναι η καθιερωμένη θεραπεία για τη χειρουργική αντιμετώπιση των ουροθηλιακών όγκων της ανώτερης αποχετευτικής μοίρας (ΟΟΑΑΜ). Είναι ωστόσο γνωστό, ότι μέχρι και 40% των ασθενών που υποβάλλονται σε νεφροουρητηρεκτομή θα παρουσιάσουν υποτροπή της νόσου στην ουροδόχο κύστη [1]. Η παθογένεια αυτού του φαινομένου δεν είναι ξεκάθαρη και πιθανολογούνται δυο διαφορετικές αιτίες: είτε η ύπαρξη μιας προδιάθεσης για καρκινογένεση του ουροθηλίου στο σύνολο του, είτε η διασπορά και εμφύτευση κυττάρων στην κύστη, τα οποία προέρχονται από την ανώτερη αποχετευτική μοίρα. Η δεύτερη θεωρία υποστηρίζεται έντονα από αποδείξεις τόσο σε μοριακό όσο και σε κλινικό επίπεδο. Οι αποδείξεις σε μοριακό επίπεδο προέρχονται από μελέτες που δείχνουν, ότι οι ΟΟΑΑΜ και οι αντίστοιχοι όγκοι της κύστης είναι συχνά μονοκλωνικοί [2]. Τα κλινικά δεδομένα που υποστηρίζουν την ίδια άποψη είναι τρία: A) ποσοστό 70% των όγκων κύστης που εμφανίζονται μετά από νεφροουρητηρεκτομή, θα αναπτυχθούν εντός του πρώτου έτους από τη διενέργεια της επέμβασης, B) η συχνότητα εμφάνισης όγκου κύστης μετά από τη διάγνωση ΟΟΑΑΜ είναι 35-40%, ενώ η εμφάνιση ΟΟΑΑΜ μετά από διάγνωση πρωτογενούς όγκου κύστης είναι μόλις 5% και Γ) η χορήγηση μιας δόσης ενδοκυστικής χημειοθεραπείας μετά από τη διουρηθρική εκτομή όγκου κύστης, μειώνει το ποσοστό υποτροπής κατά περίπου 14%, προφανώς καταστρέφοντας ελεύθερα καρκινικά κύτταρα και αποτρέποντας την εμφύτευση τους σε άλλες θέσεις. Η τακτική της εφ άπαξ ενδοκυστικής έγχυσης μετά από διουρηθρική εκτομή όγκου κύστης, έχει τύχει ευρείας εφαρμογής τα τελευταία χρόνια και συμπεριλαμβάνεται στις κατευθυντήριες οδηγίες της EAU. Θα είχε άραγε νόημα μια αντίστοιχη πρακτική σε περίπτωση ΟΟΑΑΜ ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος εμφάνισης ουροθηλιακού καρκίνου στην κύστη; Η μελέτη που επέλεξα για το τελευταίο τρίμηνο του 2011 στο περιοδικό European Urology εξέτασε αυτή ακριβώς την υπόθεση. Δηλαδή, κατά πόσο η χορήγηση μιας εφ άπαξ δόσης ενδοκυστικής χημειοθεραπείας, στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο μετά από νεφροουρητηρεκτομή για ΟΟΑΑΜ, θα μπορούσε να εμποδίσει τη διασπορά και εμφύτευση καρκινικών κυττάρων από το ανώτερο ουροποιητικό στην κύστη και να μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης όγκων στην κύστη το πρώτο έτος μετά την επέμβαση. Εκτός από το προφανές κλινικό ενδιαφέρον της, αξίζει να σημειωθεί, ότι είναι η μεγαλύτερη τυχαιοποιημένη μελέτη που εκτελέστηκε ποτέ σχετικά με την αντιμετώπιση των ΟΟΑΑΜ, μιας νόσου που λόγω χαμηλής συχνότητας δεν προσφέρει εύκολα τη δυνατότητα διενέργειας μεγάλων τυχαιοποιημένων μελετών. Η πολυκεντρική και τυχαιοποιημένη αυτή μελέτη εκτελέστηκε σε 46 ουρολογικές κλινικές του Ηνωμένου Βασιλείου το χρονικό διάστημα Ιούλιος 2000-Δεκέμβριος 2006 και συμπεριέλαβε 284 ασθενείς με ΟΟΑΑΜ, οι 10

EUROPEAN UROLOGY // best of the best οποίοι δεν είχαν ιστορικό αντίστοιχου όγκου της ουροδόχου κύστης. Όλοι υποβλήθηκαν σε νεφροουρητηρεκτομή και τυχαιοποιήθηκαν στο να λάβουν ή όχι μια και μόνη ενδοκυστική δόση mitomycin-c (40mg σε 40ml φυσιολογικού ορού) αμέσως πριν την αφαίρεση του καθετήρα κύστης. Η νεφροουρητηρεκτομή εκτελέστηκε με διάφορες τεχνικές: ανοικτή επέμβαση με δυο τομές, ανοικτή επέμβαση με ενδοσκοπική εκτομή του ουρητηρικού στομίου (pluck technique) ή λαπαροσκοπκή νεφροουρητηρεκτομή με αφαίρεση τμήματος της κύστης. Η χορήγηση της ενδοκυστικής χημειοθεραπείας έγινε τουλάχιστον μια εβδομάδα από την επέμβαση, ώστε να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα διαφυγής του χημειοθεραπευτικού εκτός κύστης. Το κύριο σημείο αξιολόγησης ήταν η συχνότητα εμφάνισης όγκου στην ουροδόχου κύστη κατά τους πρώτους 12 μήνες μετά τη νεφροουρητηρεκτομή. Το πρωτόκολλο της μελέτης περιελάμβανε κυστεοσκόπηση στους 3, 6 και 12 μήνες μετεγχειρητικά. Οι ομάδα που έλαβε mitomycin-c (MMC) είχε 144 ασθενείς, ενώ η άλλη ομάδα (No MMC) 140 ασθενείς. Οι διάμεσες τιμές για την ηλικία ήταν 70 (44-87) και 71 (36-90) έτη αντίστοιχα. Η νόσος ήταν μονοεστιακή σε 104 και 105 ασθενείς αντίστοιχα και πολυεστιακή στο ανώτερο ουροποιητικό σε 15 ασθενείς κάθε ομάδας. Τελικώς 105 από τους 144 ασθενείς στην ομάδα MMC και 115 από τους 140 στην ομάδα No MMC αντιμετωπίστηκαν σύμφωνα με το πρωτόκολλο της μελέτης, ενώ οι υπόλοιποι αποκλείστηκαν για διάφορους λόγους. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων έδειξε ότι 17 από τους 105 ασθενείς της ομάδας MMC (16%) και 31 από τους 115 ασθενείς της ομάδας No MMC (27%) υποτροπίασαν στην ουροδόχο κύστη (p=0.03). Η μείωση του κινδύνου υποτροπής ήταν 11%, ενώ 9 ασθενείς έπρεπε να λάβουν το φάρμακο για να προληφθεί μία υποτροπή. Δεν υπήρξαν σοβαρές επιπλοκές από τη χορήγηση της ενδοκυστικής χημειοθεραπείας, ωστόσο 5 ασθενείς δεν μπόρεσαν να διατηρήσουν το φάρμακο στην κύστη για τουλάχιστον μια ώρα. Το συμπέρασμα της μελέτης είναι, ότι η χορήγηση μιας εφ άπαξ δόσης ενδοκυστικής χημειοθεραπείας (στη συγκεκριμένη μελέτη mitomycin-c), μια εβδομάδα περίπου μετά την εκτέλεση νεφροουρητηρεκτομής, μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης ουροθηλιακού καρκίνου στην ουροδόχο κύστη στη διάρκεια του πρώτου έτους από την επέμβαση, χωρίς να συνοδεύεται από σημαντικές επιπλοκές. Βιβλιογραφία 1. Krogh J, et al. Transitional cell carcinoma of the upper urinary tract: prognostic variables and post-operative recurrences. Br J Urol 1991; 67: 32 2. Habuchi T, et al. Metachronous multifocal development of urothelial cancers by intraluminal seeding. Lancet 1993; 342: 1087 11

best of the best // SEXUAL DYSFUNCTION Δ. Χατζηχρήστου & Κ. Χατζημουρατίδης Outcomes of crural ligation surgery for isolated crural venous leak. Flores S, Tal R, O Brien K, and Mulhall JP. J Sex Med 2011;8:3495 3499. Η δυσλειτουργία του μηχανισμού φλεβικής σύγκλεισης ή φλεβική διαφυγή αποτελεί ένα από τα συχνότερα αίτια στυτικής δυσλειτουργίας. Συνήθως αφορά άντρες μεγαλύτερης ηλικίας και σχετίζεται με την παρουσία σακχαρώδη διαβήτη, τη ριζική προστατεκτομή, την ακτινοθεραπεία όγκων της πυέλου ή ακόμα και με τον ανδρογονικό αποκλεισμό. Σε νέους άντρες μπορεί να είναι το κύριο αίτιο πρωτοπαθούς στυτικής δυσλειτουργίας. Πολλές φορές συνδυάζεται με ιστορικό κάκωσης του περινέου που μπορεί να διαλάθει λόγω της απουσίας ιδιαίτερης κλινικής σημειολογίας. Στις περιπτώσεις αυτές παρά το γεγονός ότι δεν είναι ιδιαίτερα συχνές μπορεί να περιορίζεται η φλεβική διαφυγή μόνο στα σκέλη των σηραγγωδών σωμάτων. Η κλινική σημασία της φλεβικής διαφυγής συνίσταται στην περιορισμένη ανταπόκριση των ασθενών στους αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE5i) μια ανταπόκριση πολύ κατώτερη από το 60-70% που παρατηρείται στο γενικό πληθυσμό με αποτέλεσμα να απαιτείται συχνά η χρήση ενδοσηραγγωδών ενέσεων αγγειοδραστικών ουσιών ή ακόμα και η εμφύτευση πεϊκής πρόθεσης. Οι χειρουργικές επεμβάσεις αντιμετώπισης της φλεβικής διαφυγής εγκαταλείφθηκαν λόγω των απογοητευτικών μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων τους και οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας είναι σαφείς στο θέμα αυτό [1]. Τι γίνεται όμως όταν η φλεβική διαφυγή εντοπίζεται μόνο στα σκέλη των σηραγγωδών σωμάτων; Στην παρούσα μελέτη συμπεριελήφθησαν 17 ασθενείς με εντοπισμένη φλεβική διαφυγή στα σκέλη των σηραγγωδών σωμάτων. Η μέση ηλικία ήταν 29 ± 7 έτη. Οι 12 ασθενείς είχαν πρωτοπαθή στυτική δυσλειτουργία ενώ 3 ασθενείς είχαν από έναν αγγειακό παράγοντα κινδύνου (υπέρταση σε 2, υπερλιπιδαιμία σε 1). Η φλεβική διαφυγή τεκμηριώθηκε με δυναμική φαρμακοσηραγγομετρία (FTM90 >3 ml/min και PDecay >45 mm Hg/30 secs) υπό συνθήκες πλήρους χάλασης των λείων μυικών ινών των σηραγγωδών σωμάτων. Όταν τεκμηριώθηκε η φλεβική διαφυγή, ακολούθησε σηραγγογραφία για την τεκμηρίωση της εντοπισμένης φλεβικής διαφυγής. Μια άλλη απλούστερη μέθοδος που εφαρμόστηκε ήταν η άσκηση πίεσης στα σκέλη των σηραγγωδών σωμάτων προς το ισχιακό κύρτωμα. Αν η ροή διατήρησης στη σηραγγομετρία μειώνεται στα φυσιολογικά επίπεδα, τότε τίθεται η διάγνωση της εντοπισμένης στα σκέλη φλεβικής διαφυγής. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε απολίνωση των σκελών των σηραγγωδών σωμάτων με οσχεϊκή τομή. Σε κάθε σκέλος τοποθετήθηκαν 2 ράμματα που τυλίχθηκαν γύρω από τα σκέλη. Η στυτική δυσλειτουργία εκτιμήθηκε με το Διεθνή Δείκτη Στυτικής Λειτουργίας (International Index of Erectile Function IIEF) πριν και μετά από 12 μήνες από την επέμβαση. Τα αποτελέσματα της επέμβασης στα σκέλη των σηραγγωδών σωμάτων με βάση τον IIEF παρουσιάζονται στον πίνακα 1. Οι 12 από τους 15 (80%) ασθενείς δεν ανταποκρινόταν προεγχειρητικά στους PDE5i και οι 8/12 (66%) ασθενείς που μπήκαν σε πρόγραμμα ενδοσηραγγωδών ενέσεων δεν είχαν ανταπόκριση. Πρέπει να σημειωθεί ότι όλοι οι ασθενείς δεν είχαν ευρήματα αρτηριακής ανεπάρκειας στη σηραγγομετρία αλλά μόνο φλεβική διαφυγή (FTM90: 26 ± 12 ml/min, PDecay: 60 ± 15 mm Hg). Οι 5/15 ασθενείς (33%) είχαν στύσεις μετεγχειρητικά με τη βοήθεια ενός PDE5i. Όλοι αυτοί δεν ανταποκρινόταν στις ενδοσηραγγώδεις ενέσεις. Οι 10/15 (66%) είχαν στύσεις ικανές για σεξουαλική επαφή χωρίς την ανάγκη φαρμακοθεραπείας (εικόνα 1). Η βελτίωση στα πεδία του IIEF, η ανταπόκριση στη φαρμακοθεραπεία και η απουσία ανάγκης φαρμακοθεραπείας στο 66% των ασθενών τεκμηριώνει το γεγονός ότι η απολίνωση των σκελών των σηραγγωδών σωμάτων για εντοπισμένη φλεβική διαφυγή αποτελεί μια αποτελεσματική θεραπευτική μέθοδο. Πίνακας 1. Αποτελέσματα της απολίνωσης των σκελών των σηραγγγωδών σωμάτων για εντοπισμένη φλεβική διαφυγή με βάση τα διάφορα πεδία του IIEF. Πεδία IIEF Πριν την απολίνωση Μετά την απολίνωση p Στυτική λειτουργία 18 ± 6 24 ± 3 <0,01 Libido 4 ± 4 7,5 ± 3 <0,01 Οργασμός 7 ± 1,5 8 ± 2 Μη σημαντικό Ικανοποίηση 13 ± 5 22 ± 6 <0,001 12

SEXUAL DYSFUNCTION // best of the best Μόνο ένας ασθενής χρειάστηκε ενδοσηραγγώδεις ενέσεις και αυτός όχι λόγω εμμένουσας φλεβικής διαφυγής αλλά λόγω ψυχογενών αιτίων. Είναι πράγματι εντυπωσιακό το γεγονός ότι το 66% των ασθενών είχαν τη δυνατότητα αυτόματων στύσεων μετεγχειρητικά ενώ πριν δεν ανταποκρινόταν σε καμία φαρμακοθεραπεία και επομένως η μόνη τους επιλογή θα ήταν η εμφύτευση μιας πεϊκής πρόθεσης. Ανάλογα αποτελέσματα παρουσιάστηκαν και σε 2 άλλες μελέτες [2,3]. Αναμφισβήτητα η επιτυχία της επέμβασης οφείλεται στην σωστή και αυστηρή επιλογή των κατάλληλων ασθενών. Απαιτείται η σωστή πραγματοποίηση της φαρμακοσηραγγομετρίας με συνθήκες πλήρους χάλασης των λείων μυιών ινών των σηραγγωδών σωμάτων (με επαναχορήγηση αγγειοδραστικών ουσιών) για τη σωστή τεκμηρίωση της φλεβικής διαφυγής [4]. Ακόμα πιο σημαντικός όμως είναι ο χαρακτηρισμός της εντοπισμένης μόνο στα σκέλη φλεβικής διαφυγής με την πραγματοποίηση σηραγγογραφίας [5]. Τα αποτελέσματα φαίνονται εξαιρετικά και δίνουν τη δυνατότητα μιας πραγματικά αποτελεσματικής θεραπευτικής μεθόδου. Απαιτείται όμως μεγαλύτερος χρόνος παρακολούθησης για την τεκμηρίωση της αποτελεσματικότητας και της διάρκειας της μεθόδου. Παρά το γεγονός ότι η απολίνωση των σκελών των σηραγγωδών σωμάτων αφορά λίγους ασθενείς, πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη καθώς ανήκει στις ελάχιστες σήμερα δυνατές επιλογές που αποσκοπούν στην ίαση της στυτικής δυσλειτουργίας και όχι απλά στην αντιμετώπιση της. Βιβλιογραφία 1. Hatzimouratidis K, Amar E, Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D, Montorsi F et al. Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. Eur Urol 2010;57:804-14. 2. Cayan S. Primary penile venous leakage surgery with crural ligation in men with erectile dysfunction. J Urol 2008;180:1056-9. 3. Rahman NU, Dean RC, Carrion R, Bochinski D, Lue TF. Crural ligation for primary erectile dysfunction: a case series. J Urol 2005;173:2064-6. 4. Hatzichristou DG, Saenz de Tejada I, Kupferman S, Namburi S, Pescatori ES, Udelson D et al. In vivo assessment of trabecular smooth muscle tone, its application in pharmaco-cavernosometry and analysis of intracavernous pressure determinants. J Urol 1995;153:1126-35. 5. Mulhall JP, Anderson M, Parker M. Congruence between veno-occlusive parameters during dynamic infusion cavernosometry: assessing the need for cavernosography. Int J Impot Res 2004;16:146-9. Εικόνα 1. Ανταπόκριση στους PDE5i, στις ενδοσηραγγώδεις ενέσεις και ανταπόκριση χωρίς κάποια φαρμακοθεραπεία πριν και μετά την απολίνωση των σκελών των σηραγγγωδών σωμάτων για εντοπισμένη φλεβική διαφυγή. Η χαμηλότερη ανταπόκριση στις ενδοσηραγγώδεις ενέσεις μετεγχειρητικά οφείλεται στο γεγονός ότι οι ενέσεις δεν ήταν απαραίτητες. 13

ORIGINAL PAPER Trifecta outcome έπειτα από οπισθοηβική ριζική προστατεκτομή. Γεωργόπουλος Ι., Σταματιάδης Γ., Μανωλαράκη Χ., Μαμουλάκης Χ. Ουρολογική κλινική, Πανεπιστήμιο Κρήτης, Ηράκλειο, Κρήτη. Εισαγωγή Η οπισθοηβική ριζική προστατεκτομή (ΡΠ) είναι θεραπεία εκλογής για ασθενείς με εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη (ΚΠ) (1). Παρόλα αυτά η ΡΠ μπορεί να ακολουθηθεί από σοβαρές μετεγχειρητικές επιπλοκές όπως η ακράτεια ούρων και η στυτική δυσλειτουργία. Συνεπώς, η ιδανική έκβαση μετά από ΡΠ αφορά τόσο στο ογκολογικό, όσο και στο λειτουργικό αποτέλεσμα. Ουρολόγοι από το Memorial Sloan-Kettering Cancer Center εισήγαγαν τον όρο «trifecta outcome» για να περιγράψουν ασθενείς οι οποίοι μετεγχειρητικά ήταν εγκρατείς, με καλή στυτική λειτουργία και καλό ογκολογικό αποτέλεσμα εκτιμώμενο με βάση το ειδικό προστατικό αντιγόνο του ορού (PSA<0,2). Ο σκοπός της παρούσας αναδρομικής μελέτης είναι να εκτιμήσει το trifecta outcome σε μια σειρά ασθενών που υπεβλήθησαν σε ΡΠ στην κλινική μας. Ασθενείς και μέθοδοι Κατά την περίοδο 2006-2010 υποβλήθηκαν στην κλινική μας 140 ασθενείς σε ΡΠ, από τους οποίους, 89 συμπεριλήφθηκαν στην παρούσα αναδρομική μελέτη. Ως κριτήρια εισόδου ορίστηκαν τα εξής: α) ελάχιστη περίοδος παρακολούθησης 12 μηνών και β) μη υποβολή σε συμπληρωματική ακτινοθεραπεία. Οι ασθενείς ελέγχθηκαν τους μήνες 1, 3, 6 και 12 μετεγχειρητικά με α) μέτρηση PSA (καλό ογκολογικό αποτέλεσμα: PSA<0,2), β) εκτίμηση της εγκράτειας την ημέρα με βάση την εξής κλίμακα: πλήρης εγκράτεια = 0, απώλεια λίγων σταγόνων = 1, απώλεια αρκετών σταγόνων = 2, πλήρης ακράτεια = 3 και γ) εκτίμηση της στυτικής λειτουργίας με βάση την εξής κλίμακα: απουσία στύσης = 0, μαλακή στύση που δεν επιτρέπει διείσδυση = 1, στύση που επιτρέπει διείσδυση = 2, φυσιολογική στύση = 3. Χρησιμοποιήθηκαν μοντέλα λογιστικής παλινδρόμησης (μονο- και πολυμεταβλητή ανάλυση) προκειμένου να ελεγχθεί η προγνωστική σημασία των εξής παραγόντων για την επίτευξη trifecta outcome: 1) ηλικία, 2) δείκτης μάζας σώματος (Body Mass Index, ΒΜΙ) και 3) όγκος προστάτη πριν την επέμβαση. Για κάθε παράγοντα υπολογίστηκε η μέση τιμή και η σταθερά απόκλισης. Η στατιστική σημαντικότητα ορίστηκε στο p< 0.05. Αποτελέσματα Δώδεκα μήνες μετά την επέμβαση, εγκρατείς ήταν 82 από τους 89 ασθενείς (92,1 %) και καλή στυτική λειτουργία εμφάνισαν 17 ασθενείς (19,1 %). Καλό ογκολογικό αποτέλεσμα εμφάνισαν 75 ασθενείς (84,3%). Συνολικά, trifecta outcome επιτεύχθη σε 17 ασθενείς (19,1 %). Μόνο η ηλικία βρέθηκε να αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα. Συγκεκριμένα, νεώτεροι ασθενείς είχαν περισσότερες πιθανότητες να επιτύχουν trifecta outcome. Τα παραπάνω αποτελέσματα συνοψίζονται στους πίνακες 1 και 2. Συζήτηση Με την ανακάλυψη και τη χρήση του PSA ως καρκινικού δείκτη, περισσότεροι ασθενείς διαγιγνώσκονται με ΚΠ χαμηλότερου σταδίου και βαθμού κακοήθειας. Η ΡΠ ως θεραπεία του εντοπισμένου ΚΠ έχει πλέον καθιερωθεί και χαρακτηρίζεται από υψηλά ποσοστά μακροχρόνιας επιβίωσης. Ενώ ο κύριος στόχος της ΡΠ είναι η απομάκρυνση του καρκίνου, δίνεται παράλληλα ιδιαίτερη σημασία και στη διατήρηση της εγκράτειας και της στυτικής λειτουργίας μετεγχειρητικά. Στη μελέτη μας βρέθηκε ότι το 19% των ασθενών που υπεβλήθησαν σε ΡΠ είχαν καλό ογκολογικό αποτέλεσμα, εγκράτεια και ικανοποιητική στύση 12 μήνες μετά την επέμβαση. Η ηλικία του ασθενή ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας. Πίνακας 1 Παράμετροι Σύνολο Trifecta Trifecta ασθενών outcome (+) outcome (-) n=89 n=17 (19%) n=72 (81%) Ηλικία (έτη, mean ± SD) 65,9 ± 6,1 61,8 ± 6,8 66,9 ± 5,6 BMI (mean ± SD) 27,8 ± 3,6 28,3 ± 4,9 27,7 ± 3,3 PSA (ng /ml, mean ± SD) 8,4 ± 4,6 7,2 ± 2,4 8,7 ± 4,9 Όγκος προστάτη (mean ± SD) 37,2 ± 18,6 35,3 ± 16,9 37,7 ± 19,1 Κλινικό στάδιο Τ ct1 38 (43%) 11 (65%) 27 (38%) ct2 51 (57%) 6 (35%) 45 (62%) Gleason score βιοψίας 6 55 (62%) 9 (53%) 46 (64%) 7 28 (31%) 8 (47%) 20 (28%) 8-10 6 (7%) 0 (0%) 6 (8%) Όγκος προστάτη(mean ± SD) 35,5 ± 18,7 33 ± 19,6 36,1 ± 18,6 Παθολογοανατομικό στάδιο Τ pt2 42 (47%) 9 (53%) 33 (46%) pt3 47 (53%) 8 (47%) 39 (54%) Gleason score παρασκευάσματος 6 24 (27%) 9 (53%) 15 (21%) 7 54 (61%) 7 (41%) 47 (65%) 8-10 11 (12%) 1 (6%) 10 (14%) Πίνακας 2 Παράγοντας Β S.E p OR 95% C.I Lower Upper Ηλικία -0.137 0.047 0.004 0.872 0.795 0.957 ΒΜΙ 0.060 0.080 0.448 1.062 0.909 1.242 Όγκος προστάτη 0.003 0.016 0.851 1.003 0.972 1.035 14

Η πρώτη αναφορά για συνδυασμό ογκολογικού και λειτουργικού αποτελέσματος έγινε από τους Salomon et al. (2), οι οποίοι εκτίμησαν 205 ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε ΡΠ (οπισθοηβική, περινεϊκή ανοικτή ή λαπαροσκοπική). Εικοσιτέσσερις μήνες μετά την επέμβαση μόνο το 20% των ασθενών είχε επιτύχει το trifecta outcome. Ακολούθησαν κι άλλες μελέτες με καλύτερα ποσοστά επίτευξης trifecta outcome: 60% από 758 ασθενείς εικοσιτέσσερις μήνες μετά από οπισθοηβική ΡΠ (Bianco et al.) (3), 62% των ίδιων ασθενών σαρανταοχτώ μήνες μετά την επέμβαση (Eastham et al.) (4), 64% από 314 ασθενείς με μέσο χρόνο παρακολούθησης τα 4,7 χρόνια μετά την ΡΠ (5), 64% από 831 ασθενείς δύο χρόνια μετά από ΡΠ (6) και 54,4% από 911 ασθενείς μετά από δύο χρόνια από λαπαροσκοπική ΡΠ (7). Αν και οι πέντε αυτές μελέτες είχαν ικανοποιητική διάρκεια παρακολούθησης, δε χρησιμοποίησαν επικυρωμένα ερωτηματολόγια για την αξιολόγηση της εγκράτειας και της στυτικής λειτουργίας. Ειδικά για τα αποτελέσματα μετά από ρομποτική ΡΠ υπάρχουν πολύ λίγα δεδομένα. Οι Shikanov et al. (8) αναφέρουν ποσοστό 44% από 380 ασθενείς εικοσιτέσσερις μήνες μετά την επέμβαση, ενώ οι Novara et al. (9) αναφέρουν ποσοστό 57% από 242 ασθενείς δώδεκα μήνες μετεγχειρητικά. Οι Xylinas et al. (10) αναφέρουν ποσοστό 44% και 53% από 500 ασθενείς δώδεκα και εικοσιτέσσερις μήνες μετά και οι Patel et al. (11) αναφέρουν ποσοστό 91% μετά από δεκαοχτώ μήνες. Η διαφορά στα αποτελέσματα οφείλεται μάλλον στα διαφορετικά ερωτηματολόγια που χρησιμοποιήθηκαν, στα διαφορετικά χαρακτηριστικά των ασθενών και πιθανώς στη διαφορετική τεχνική. Με βάση τα στοιχεία μας η ηλικία του ασθενούς βρέθηκε ως ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας. Το αποτέλεσμα αυτό συμφωνεί εν μέρει με δεδομένα από άλλες μελέτες, στις οποίες εκτός από την ηλικία ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας βρέθηκε ότι αποτελεί και ο προεγχειρητικός βαθμός στυτικής λειτουργίας (6-11). Με την ανακάλυψη και τη χρήση του PSA ως καρκινικού δείκτη, περισσότεροι ασθενείς διαγιγνώσκονται με καρκίνο του προστάτη χαμηλότερου σταδίου και χαμηλότερου βαθμού κακοήθειας. Η ΡΠ ως θεραπεία του τοπικά εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη έχει πλέον καθιερωθεί και χαρακτηρίζεται από υψηλά ποσοστά μακροχρόνιας επιβίωσης. Ενώ ο κύριος στόχος της ΡΠ είναι η απομάκρυνση του καρκίνου, δίνεται παράλληλα ιδιαίτερη σημασία και στη διατήρηση της εγκράτειας και της στυτικής λειτουργίας μετεγχειρητικά. Στη μελέτη μας βρέθηκε ότι το 19% των ασθενών που υπεβλήθησαν σε ΡΠ είχαν καλό ογκολογικό αποτέλεσμα, εγκράτεια και ικανοποιητική στύση 12 μήνες μετά την επέμβαση. Η ηλικία του ασθενή ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας. Η πρώτη αναφορά για συνδυασμό ογκολογικού και λειτουργικού αποτελέσματος έγινε από τους Salomon et al.(2), οι οποίοι εκτίμησαν 205 ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε ΡΠ(οπισθοηβική, περινεϊκή ανοικτή ή λαπαροσκοπική). Εικοσιτέσσερις μήνες μετά την επέμβαση μόνο το 20% των ασθενών είχε επιτύχει το trifecta outcome. Ακολούθησαν κι άλλες μελέτες με καλύτερα ποσοστά επίτευξης του τριπλού αποτελέσματος: 60% από 758 ασθενείς εικοσιτέσσερις μήνες μετά από οπισθοηβική ΡΠ (Bianco et al.) (3), 62% των ίδιων ασθενών σαρανταοχτώ μήνες μετά την επέμβαση (Eastham et al.) (4), 64% από 314 ασθενείς με μέσο χρόνο παρακολούθησης τα 4,7 χρόνια μετά την ΡΠ (5), 64% από 831 ασθενείς δύο χρόνια μετά από ΡΠ (6) και 54,4% από 911 ασθενείς μετά από δύο χρόνια από λαπαροσκοπική ΡΠ (7). Αν και οι πέντε αυτές μελέτες είχαν καλή διάρκεια παρακολούθησης, δε χρησιμοποίησαν επικυρωμένα ερωτηματολόγια για την αξιολόγηση της εγκράτειας και της στυτικής λειτουργίας. Ειδικά για τα αποτελέσματα μετά από ρομποτική ΡΠ υπάρχουν πολύ λίγα δεδομένα. Οι Shikanov et al. (8) αναφέρουν ποσοστό 44% από 380 ασθενείς εικοσιτέσσερις μήνες μετά την επέμβαση, ενώ οι Novara et al. (9) αναφέρουν ποσοστό 57% από 242 ασθενείς δώδεκα μήνες μετεγχειρητικά. Οι Xylinas et al. (10) αναφέρουν ποσοστό 44% και 53% από 500 ασθενείς δώδεκα και εικοσιτέσσερις μήνες μετά και οι Patel et al. (11) αναφέρουν ποσοστό 91% μετά από δεκαοχτώ μήνες. Η διαφορά στα αποτελέσματα οφείλεται μάλλον στα διαφορετικά ερωτηματολόγια που χρησιμοποιήθηκαν, στα διαφορετικά χαρακτηριστικά των ασθενών και πιθανώς στη διαφορετική τεχνική. Με βάση τα στοιχεία μας η ηλικία του ασθενούς βρέθηκε ως ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας ύστερα από πολυμεταβλητές αναλύσεις. Το αποτέλεσμα αυτό συμφωνεί με τα δεδομένα από άλλες μελέτες, στις οποίες εκτός από την ηλικία ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας είναι και ο προεγχειρητικός βαθμός της στυτικής λειτουργίας. (6),(11) Συμπέρασμα Στην παρούσα μελέτη, 19% των ασθενών που υπεβλήθησαν σε ΡΠ πέτυχαν το trifecta outcome 12 μήνες μετά την επέμβαση. Η ηλικία αποτελεί τον μοναδικό ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα. Νεώτεροι ασθενείς έχουν περισσότερες πιθανότητες να επιτύχουν το trifecta outcome. Βιβλιογραφία 1. A.Heidenreich, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, T.H. van der Kwast, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet, H-P. Schmid, T. Wiegel, F. Zattoni.EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol 2008; 53: 68-80 2. Salomon L, Saint F, Anastasiadis AG, Sebe P, Chopin D, Abbou CC. Combined reporting of cancer control and functional results of radical prostatectomy.eur Urol 2003;44:656-60 3. Bianco FJ Jr, Scardino PT, Eastham JA.Radical prostatectomy: long-term cancer control and recovery of sexual and urinary function( trifecta ) Urology 2005;66(Suppl.):83-94 4. Eastham JA, Scardino PT, Kattan MW. Predicting an optimal outcome after radical prostatectomy: the trifecta nomogram. J Urol. 2008 Jun;179(6):2207-10; discussion 2210-1. Epub 2008 Apr 18. 5. Pierorazio PM, Spencer BA, McCann TR, McKiernan JM, Benson MC. Preoperative risk stratification predicts likelihood of concurrent PSA-free survival, continence, and potency (the trifecta analysis) after radical retropubic prostatectomy. Urology. 2007 Oct;70(4):717-22. 6. Antebi E, Eldefrawy A, Katkoori D, Soloway CT, Manoharan M, Soloway MS. Oncological and functional outcomes following open radical prostatectomy: how patients may achieve the "Trifecta"? Int Braz J Urol. 2011 May-Jun;37(3):320-7 7. Ploussard G, de la Taille A, Xylinas E, Allory Y, Vordos D, Hoznek A, Abbou CC, Salomon L. Prospective evaluation of combined oncological and functional outcomes after laparoscopic radical prostatectomy: trifecta rate of achieving continence, potency and cancer control at 2 years. BJU Int. 2011 Jan;107(2):274-9. doi: 10.1111/j.1464-410X.2010.09462.x. 8. Shikanov SA, Zorn KC, Zagaja GP, Shalhav AL. Trifecta outcomes after robotic-assisted laparoscopic prostatectomy. Urology. 2009 Sep;74(3):619-23. Epub 2009 Jul 9. 9. Giacomo Novara, Vincenzo Ficarra, Carolina D Elia, Silvia Secco, Stefano Cavalleri and Walter Artibani. Trifecta outcomes after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJUI 2010 ;107:100-104 10. Xylinas E, Durand X, Ploussard G, Campeggi A, Allory Y, Vordos D, Hoznek A, Abbou CC, de la Taille A, Salomon L. Evaluation of combined oncologic and functional outcomes after robotic-assisted laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy: Trifecta rate of achieving continence, potency and cancer control. Urol Oncol. 2011 Jun 28. 11. Patel VR, Coelho RF, Chauhan S, Orvieto MA, Palmer KJ, Rocco B, Sivaraman A, Coughlin G. Continence, potency and oncological outcomes after robotic-assisted radical prostatectomy: early trifecta results of a high-volume surgeon. BJU Int. 2010 Sep;106(5):696-702. doi: 10.1111/j.1464-410X.2010.09541.x. Epub 2010 Aug 12. 15

short news Β. Παπαδημητρίου Μείωση των υποτροπών επιφανειακού καρκίνου κύστεως με ηλεκτροκινητική χορήγηση μιτομυκίνης. Electromotive instillation of mitomycin immediately before transurethral resection for patients with primary urothelial non-muscle invasive bladder cancer:a randomised controlled trial. Original Text Savino M Di Stasi et al. The Lancet Oncology, Volume 12, Issue 9, Pages 871-879, September 2011. Η Ενδοκυστική χορήγηση μιτομυκίνης στους επιφανειακούς όγκους της ουροδόχου κύστης έχει πλέον τεκμηριωθεί ως μέθοδος μείωσης της υποτροπής και εμφάνισης νέων όγκων και συνιστάται από τις οδηγίες της ΕΑU. Η έγχυση μιτομυκίνης με ενδοκυστική ηλεκτροκινητική φαρμακευτική χορήγηση (intravesical electromotive drug administration - EMDA) δεν έχει διερευνηθεί επαρκώς ώστε να υπάρξει σημαντική τεκμηρίωση. Οι συγγραφείς αυτής της μελέτης σχεδίασαν μια πολυκεντρική μελέτη στην οποία τυχαιοποίησαν περίπου 120 άτομα σε κάθε μία από τρείς ομάδες ασθενών με επιφανειακό καρκίνο ουροδόχου κύστης. Η ομάδα Α έλαβε 40mg μιτομυκίνης ΠΡΟ TURBT με ηλεκτροκινητική μέθοδο, η ομάδα Β 40mg μετά την εκτομή του όγκου και στην ομάδα Γ έγινε μόνο TURBT. Ο μέσος χρόνος παρακολούθησης ήταν 86 μήνες. Τα αποτελέσματα έδειξαν χαμηλότερα ποσοστά υποτροπών για την ομάδα Α (44 [38%] από 117) από την ομάδα Β (70 [59%] από 119). Η ομάδα Γ είχε το μεγαλύτερο ποσοστό υποτροπών (74 [64%] από 116). Στους ασθενείς της ομάδας Α αυξήθηκε και ο χρόνος που ήταν ελεύθεροι νόσου (52 μήνες) σε σχέση με εκείνους της ομάδας Β(16 μήνες). Η ομάδα Γ είχε το μικρότερο χρόνο που οι ασθενείς ήταν ελεύθεροι νόσου (12 μήνες). Τέλος, κυστικά ενοχλήματα είχαν περισσοτερο έντονα και για περισσότερο χρόνο οι ασθενείς της ομάδας Α και λιγότερο εντονα και γα μικρότερο χρόνο της ομάδας Γ. Η συνολική εκτίμηση των συγγραφέων είναι ότι η ηλεκτροκινητκή χορήγηση μιτομυκίνης είναι ασφαλής και προσφέρει σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά το ποσοστό υποτροπής αυξάνοντας και το ελεύθερο υποτροπής διάστημα σε σχέση με την απλή μετεγχειρητική χορήγηση μιτιμυκινης ή την διουρηθρική εκτομή μόνο. Η εκπαίδευση των νέων ουρολόγων στη θεραπεία της πρόωρης εκσπερμάτισης δείχνει να είναι ελλιπής στην Ευρώπη. Are urology residents ready to treat premature ejaculation after their training? Luján S, García-Fadrique G, Morales G, Morera J, Broseta E, Jiménez-Cruz JF. Journal of Sexual Medicine 2012; 9: 404 410. Η πρόωρη εκσπερμάτιση αποτελεί μία εξαιρετικά συχνή σεξουαλική διαταραχή και φαίνεται να αφορά το 20-25% των ανδρών. Ο τρόπος αντιμετώπισης των ασθενών με πρόωρη εκσπερμάτιση από τους ειδικευόμενους ουρολόγους στην εποχή των κατευθυντήριων οδηγιών δεν είχε ως σήμερα μελετηθεί. Ο σκοπός της μελέτης ήταν να εκτιμηθεί με ποιο τρόπο διαχειρίζονται αυτούς τους ασθενείς οι ειδικευόμενοι και αν τηρούν τις οδηγίες. Ζητήθηκε από τους ειδικευόμενους συναδέλφους τελευταίου έτους που συμμετείχαν στην όγδοη εβδομάδα ειδικευομένων στην Πράγα (European Urology Education Programme) να συμπληρώσουν ένα ειδικά σχεδιασμένο ερωτηματολόγιο 9 ερωτήσεων. Οι απαντήσεις συγκρίθηκαν με τις Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρίας. Συνολικά 360 ειδικευόμενοι μέσης ηλικίας 32,9 ετών παρακολούθησαν το πρόγραμμα μαθημάτων και 140 συμπλήρωσαν τελικά το ερωτηματολόγιο (ποσοστό ανταπόκρισης 38,8%). 17 ειδικευόμενοι (12,1%) χαρακτήρισαν την πρόωρη εκσπερμάτιση εξαιρετικά συχνή σεξουαλική διαταραχή, 62 (44,3%) συχνή, 33 (23,6%) μη συχνή και 28 (20%) δεν τη θεώρησαν σαν σεξουαλική δυσλειτουργία. Σχετικά με την επαφή τους με τέτοια περιστατικά, 67 ειδικευόμενοι (47,9%) αναφέρουν ότι βλέπουν συνήθως έναν ασθενή την εβδομάδα. Για τη διαγνωστική προσέγγιση, 132 (94,3%) χρησιμοποιούσαν σεξουαλικό ιστορικό, 37 (26,4%) την κλινική εξέταση, 38 (27,1%) ερωτηματολόγια και 4 (2,9%) εργαστηριακό έλεγχο. Η προτιμώμενη αρχική θεραπεία ήταν η ψυχολογική-συμπεριφορική θεραπεία για 65 (46,4%) ειδικευόμενους. Τοπικά αναισθητικά, ανδρολογική παραπομπή και συνταγογράφηση αναστολέων της επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) κατ επίκληση χρησιμοποιούνταν από 34 (24.3%), 19 (13.6%), και 8 (12.9%) ειδικευόμενους αντίστοιχα. Άλλες επιλογές ήταν η παραπομπή σε ψυχίατρο από 2 ειδικευόμενους (1,4%) και συνταγογράφηση SSRIs σε καθημερινή βάση από 2 (1,4%). Η δημοφιλέστερη δεύτερης γραμμής θεραπεία για ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν στην αρχική αγωγή ήταν η χορήγηση SSRIs κατ επίκληση από 46 (32,9%). Σε περιπτώσεις που συνυπήρχε στυτική δυσλειτουργία, 16 (11,4%) θεράπευαν μόνο τη στυτική δυσλειτουργία και 60 (42,9%) και τις δύο καταστάσεις. Το συμπέρασμα των μελετητών είναι ότι η πλειοψηφία των ειδικευόμενων ουρολόγων ακολουθούν σε γενικές γραμμές τις κατευθυντήριες οδηγίες ως προς τη διαγνωστική προσέγγιση των ασθενών με πρόωρη εκσπερμάτιση, όχι όμως και ως προς τη θεραπεία. Η εκπαίδευση των νέων ουρολόγων στην Ανδρολογία δείχνει να είναι ελλιπής στην Ευρώπη και πρέπει να δοθεί προτεραιότητα στη βελτίωσή της. 16

short news H ταμσουλοσίνη ελαττώνει σημαντικά τη νυκτερινή παραγωγή ούρων σε ασθενείς με ΚΥΠ και νυκτερινή πολυουρία. Tamsulosin reduces nighttime urine production in benign prostatic hyperplasia patients with nocturnal polyuria: A prospective open-label long-term study using frequency-volume chart. Kojima Y, Sasaki S, Imura M, Kubota Y, Hayashi Y, Kohri K. Neurourology and Urodynamics 2012; 31: 80 85. Η χορήγηση α1-αποκλειστών αποτελεί την πρώτης γραμμής θεραπεία των ασθενών με συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα που σχετίζονται με την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη (ΚΥΠ). Ειδικά η νυκτουρία επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής και σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα. Στη συγκεκριμένη μελέτη αξιολογούνται οι μεταβολές που προκαλεί η χορήγηση ταμσουλοσίνης στο ημερολόγιο ούρησης, ειδικά στην παραγωγή ούρων κατά τη διάρκεια της νύχτας σε ασθενείς με ΚΥΠ και νυκτερινή πολυουρία. Συνολικά 104 άνδρες με συμπτωματολογία ΚΥΠ περιλήφθησαν στο πρωτόκολλο και έλαβαν ταμσουλοσίνη (0,2 mg ημερησίως) μεταξύ 2002 και 2008.Εξαιρέθηκαν ασθενείς με νευρολογικό υπόβαθρο και ασθενείς με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις. Οι προγραμματισμένες επισκέψεις παρακολούθησης ήταν ανά 4 εβδομάδες ως την εβδομάδα 12 και μετά κάθε 12 εβδομάδες. Στην αρχή της μελέτης και σε κάθε επίσκεψη υπήρχε ο εξής έλεγχος: ερωτηματολόγιο IPSS, ερωτηματολόγιο ποιότητας ζωής (QOL index), 3ήμερο ημερολόγιο ούρησης και ουροροομετρία. Τελικά 82 ασθενείς (μέση ηλικία: 70,9 ±7,1 έτη) περιλήφθησαν στην τελική ανάλυση μετά από 24 μήνες. Η παραγωγή ούρων κατά τη διάρκεια της ημέρας αυξήθηκε σημαντικά στους άνδρες που αρχικά είχαν νυκτερινή πολυουρία, σύμφωνα με το ημερολόγιο ούρησης. Επίσης η νυκτερινή παραγωγή ούρων ελαττώθηκε σημαντικά σε αυτή την ομάδα ασθενών και κατά συνέπεια και τα επεισόδια νυκτουρίας. Αντίθετα, καμία σημαντική μεταβολή δεν παρατηρήθηκε σε όσους αρχικά δεν είχαν νυκτερινή πολυουρία. Ο μέγιστος όγκος ούρησης αυξήθηκε και στις δύο ομάδες. Η συγκεκριμένη μακροχρόνια προοπτική μελέτη με χρήση ημερολογίων ούρησης καταδεικνύει ότι η ταμσουλοσίνη ελαττώνει σημαντικά τη νυκτερινή παραγωγή ούρων σε ασθενείς με ΚΥΠ και συνυπάρχουσα νυκτερινή πολυουρία. Τα ημερολόγια ούρησης μπορούν να προσφέρουν εξαιρετική βοήθεια στην επιλογή και στην εξατομίκευση της θεραπείας. H απόσταση από τον ουρολόγο μπορεί σημαντικά να επηρεάσει τη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη. Impact of distance to a urologist on early diagnosis of prostate cancer among black and white patients. Holmes JA, Carpenter WR, Wu Y, Hendrix LH, Peacock S, Massing M, Schenck AP, Meyer AM, Diao K, Wheeler SB, Godley PA, Stitzenberg KB, Chen RC. Journal of Urology 2012; 187: 883-8. Οι περισσότεροι θάνατοι από προστατικό καρκίνο αφορούν άνδρες που τη στιγμή της διάγνωσης έχουν αυξημένου κινδύνου ή μεταστατική νόσο. Επίσης είναι τεκμηριωμένο ότι σε σχέση με τους λευκούς, οι μαύροι άνδρες έχουν αυξημένη πιθανότητα να διαγνωσθούν με μεταστάσεις και να πεθάνουν από τη νόσο. Σκοπός της μελέτης ήταν να εκτιμηθεί αν η αυξημένη απόσταση ως τον ουρολόγο σχετίζεται με καθυστερημένη διάγνωση προστατικού καρκίνου σε μαύρους και λευκούς άνδρες. Μελετήθηκε η βάση δεδομένων North Carolina Central Cancer Registry data για άνδρες που διαγνώστηκαν με καρκίνο του προστάτη τα έτη 2004 και 2005 και υπολογίστηκε η απόσταση σε ευθεία ανάμεσα στα σπίτια των ασθενών και στον πλησιέστερο ουρολόγο. Έγινε πολυπαραμετρική ανάλυση για να εξεταστεί η σχέση ανάμεσα στην απόσταση από τον ουρολόγο και στον κίνδυνο του προστατικού καρκίνου στη διάγνωση (χαμηλός, ενδιάμεσος, υψηλός ή πολύ υψηλός/μετάσταση) για λευκούς και μαύρους ασθενείς. Στην τελική ανάλυση περιλήφθησαν 1.720 λευκοί και 531 μαύροι ασθενείς. Στο σύνολο των ασθενών, το ποσοστό καρκίνου υψηλού κινδύνου αύξανε αναλογικά με την απόσταση του ασθενούς από τον πλησιέστερο ουρολόγο. Συγκεκριμένα το ποσοστό ήταν 40% για αποστάσεις 0 έως 10 μίλια, 45% για 11 έως 20 μίλια και 57% για αποστάσεις μεγαλύτερες των 20 μιλίων. Αντίστοιχα, το ποσοστό χαμηλού κινδύνου καρκίνων ελαττωνόταν με την αύξηση της απόστασης. Σχετικά με τη φυλή, η πολυπαραμετρική ανάλυση κατέδειξε ότι η μεγαλύτερη απόσταση σχετίζεται με αυξημένου κινδύνου καρκίνους στη διάγνωση τόσο για λευκούς, όσο και για μαύρους άνδρες (p=0.04 και p=0,01 αντίστοιχα). Η σχέση αυτή ήταν ποιο ισχυρή για τους μαύρους ασθενείς. Το συμπέρασμα του άρθρου είναι ότι η σημαντική απόσταση από τον ουρολόγο μπορεί σημαντικά να επηρεάσει τη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη, ειδικά σε έγχρωμους άνδρες. Αυτό τονίζει και την ανάγκη βελτίωσης της προσβασιμότητας του πληθυσμού στα συστήματα υγείας. 17

short news Β. Παπαδημητρίου Η χορήγηση ντουταστερίδης βελτιώνει τη συμπτωματολογία του χρόνιου πυελικού άλγους. Dutasteride reduces prostatitis symptoms compared with placebo in men enrolled in the RE- DUCE study. Nickel JC, Roehrborn C, Montorsi F, Wilson TH, Rittmaster RS. Journal of Urology 2011; 186: 1313-8. Το σύνδρομο του χρόνιου πυελικού άλγους (CPPS) επηρεάζει περίπου το 10% των ανδρών και δυστυχώς η πρόοδος στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας του και στον σχεδιασμό νέων θεραπειών είναι περιορισμένη. Άνδρες σε κίνδυνο για καρκίνο του προστάτη τυχαιοποιήθηκαν σε μία τετραετή, διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη με placebo μελέτη και έλαβαν ντουταστερίδη 0,5 mg ή εικονικό φάρμακο. Από αυτούς το 12,6% είχε συμπτωματολογία χρόνιου πυελικού άλγους. Στην ομάδα που έλαβε ντουταστερίδη υπήρξε σημαντική ελάττωση των συμπτωμάτων στους 48 μήνες, όπως αυτό αποτυπώθηκε με το CPSI (Chronic Prostatitis Symptom Index score) σε σχέση με την ομάδα placebo. Συγκεκριμένα, με βάση το ερωτηματολόγιο, το 58% των ανδρών είχαν ήπια και μέτρια ανταπόκριση. Η μελέτη δείχνει ότι ενδεχομένως ελαττώνοντας το μέγεθος του προστάτη με αναστολέα της 5α ρεδουκτάσης, είναι εφικτή η βελτίωση των συμπτωμάτων του CPPS. Αφού οι θεραπευτικές επιλογές είναι περιορισμένες, θα πρέπει να προσφέρεται στον ασθενή και η επιλογή της θεραπείας με ντουταστερίδη. Το CPSI είναι ένα κατάλληλο σταθμισμένο ερωτηματολόγιο που μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην εκτίμηση της ανταπόκρισης των ασθενών με χρόνιο πυελικό άλγος στη θεραπεία. Υπάρχει σημαντική διαφορά στα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα ουρολογικών ογκολογικών επεμβάσεων μεταξύ διαφορετικών νοσοκομείων. Hospital-level variation in the quality of urologic cancer surgery. Gore JL, Wright JL, Daratha KB, Roberts KP, Lin DW, Wessells H, Porter M. Cancer 2012;118:987-96. Η ανεξήγητη διαφορά στα αποτελέσματα κοινών χειρουργικών επεμβάσεων, εγείρει ερωτήματα γύρω από την ποιότητα της χειρουργικής φροντίδας των ασθενών. Οι συγγραφείς του συγκεκριμένου άρθρου εξέτασαν τις διαφορές στα χειρουργικά αποτελέσματα ουρολογικών ογκολογικών επεμβάσεων μεταξύ διαφορετικών νοσοκομείων. Πρόκειται για μία αναδρομική μελέτη κοορτής. Συγκεκριμένα, εντοπίστηκαν οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ριζική κυστεκτομή, ριζική νεφρεκτομή και ριζική προστατεκτομή στην Πολιτεία της Ουάσινγκτον από το 2003 έως το 2007 μέσω μίας μεγάλης βάσης δεδομένων (Washington State Comprehensive Hospital Abstract Reporting System). Η διάρκεια της μετεγχειρητικής νοσηλείας καταγράφηκε και καταγράφηκαν οι περιπτώσεις ασθενών με παρατεταμένη νοσηλεία. Επίσης εντοπίστηκαν οι επανεισαγωγές και οι θάνατοι άμεσα μετεγχειρητικά. Έγινε πολυπαραγοντική ανάλυση των αποτελεσμάτων του κάθε νοσοκομείου, έχοντας σταθμίσει την ηλικία των ασθενών και τη συνοσηρότητά τους. Συνολικά υπήρχαν 853 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε κυστεκτομή σε 37 νοσοκομεία, 3.018 ασθενείς με νεφρεκτομή σε 51 νοσοκομεία και 8.228 με ριζική προστατεκτομή σε 51 νοσοκομεία. Οι ασθενείς με κυστεκτομή ήταν σημαντικά μεγαλύτεροι σε ηλικία και με σπουδαιότερη συνοσηρότητα. Σημαντική διακύμανση των αποτελεσμάτων μεταξύ των νοσοκομείων με βάση τη διάρκεια μετεγχειρητικής νοσηλείας φάνηκε κυρίως μετά από νεφρεκτομή και προστατεκτομή (διακύμανση της παρατεταμένης νοσηλείας 8,1% και 26,7% αντίστοιχα), στα θρομβοεμβολικά επεισόδια μετά νεφρεκτομής (διακύμανση 8 %) και στη θνητότητα μετά από κυστεκτομή (διακύμανση 7,1%). Οι συγγραφείς τονίζουν τις σημαντικές διαφορές στα χειρουργικά αποτελέσματα μεταξύ νοσοκομείων και προτείνουν τη συνεχή αξιολόγησή τους με στόχο τη βελτίωση της χειρουργικής φροντίδας των ασθενών. 18

Βήμα προόδου στην αντιμετώπιση της ΚΥΠ NEO Το Duodart είναι ένα καψάκιο το οποίο χορηγείται μια φορά την ημέρα, παρέχει ταχεία, καλύτερη και παρατεταμένη βελτίωση των συμπτωμάτων*, με σημαντική μείωση του κινδύνου Οξείας Επίσχεσης Ούρων ή του χειρουργείου σχετιζόμενου με ΚΥΠ, σε σύγκριση με την ταμσουλοσίνη 1,2 Ντουταστε ρίδη + ταμσουλο σίνη (n=1610) Ανικανότητα 6,5% Διαταραχές του αναπαραγωγικ Επηρεασμένη 5,2% (μειωμένη) ού libido Ντουταστε Ταμσουλο Ντουταστε ρίδη σίνη ρίδη + (n=1623) (n=1611) ταμσουλο σίνη (n=1424) 4,9% 3,3% 1,1% Ντουταστε Ταμσουλο ρίδη σίνη (n=1457) (n=1468) 1,3% 0,7% 3,8% 0,9% 0,6% 2,5% 0,4% συστήματος και του μαστού, Ψυχιατρικές διαταραχές και παρακλινικές εξετάσεις Διαταραχές του νευρικού συστήματος Διαταραχές 8,9% εκσπερμάτισης Διαταραχές 2,0% του μαστού (περιλαμβάνει μεγέθυνση του μαστού και/ή ευαισθησία) Ζάλη 1,4% 1,6% 2,7% 0,5% 0,3% 0,5% 1,8% 0,8% 0,9% 1,2% 0,3% 0,6% 1,3% 0,2% 0,1% 0,4% ΝΤΟΥΤΑΣΤΕΡΙΔΗ ΩΣ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ. Στοιχεία από Κλινικές Μελέτες. Σε τρεις μελέτες φάσεως ΙΙΙ ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο όπου συγκρίθηκε η θεραπεία με ντουταστερίδη (n=2167) με εικονικό φάρμακο (n=2158), οι ανεπιθύμητες ενέργειες που σύμφωνα με τον ερευνητή οφείλονταν στο φάρμακο, μετά από ένα και δύο έτη θεραπείας ήταν παρόμοιες ως προς το είδος και τη συχνότητα με αυτές που παρατηρήθηκαν στο σκέλος της μονοθεραπέιας με ντουταστερίδη της μελέτης CombAT (βλέπε παραπάνω πίνακα). Το προφίλ των ανεπιθύμητων ενεργειών δεν μεταβλήθηκε σε ένα διάστημα 2 επιπλέον ετών με την συνέχιση ανοικτού τύπου μελετών. Στοιχεία μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου αναγνωρίστηκαν από αυθόρμητες αναφορές μετά την κυκλοφορία; επομένως η πραγματική τους συχνότητα είναι άγνωστη: Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος. Αλλεργικές αντιδράσεις, περιλαμβανομένου του εξανθήματος, κνησμού, κνίδωσης, τοπικού οιδήματος και αγγειοοιδήματος. ΤΑΜΣΟΥΛΟΣΙΝΗ ΩΣ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ. Στοιχεία από Κλινικές Μελέτες και μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες και οι κατηγορίες συχνότητας που περιγράφονται στον παρακάτω πίνακα βασίζονται σε πληροφορίες που είναι διαθέσιμες στο κοινό. Οι συχνές και οι όχι συχνές αντιδράσεις συμφωνούν με αυτές που αναγνωρίσθηκαν σε περιβάλλον κλινικής μελέτης και η κατηγορία συχνότητας γενικά αντικατοπτρίζουν τη συχνότητα εμφάνισης έναντι του εικονικού φαρμάκου. Οι σπάνιες και οι πολύ σπάνιες αντιδράσεις συμφωνούν με αυτές που αναγνωρίσθηκαν από αναφορές μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου και η κατηγορία συχνότητας αντικατοπτρίζει συχνότητες αναφορών. Kατηγορία οργάνου συστήματος Κατηγορία συχνότητας Συχνές Όχι συχνές Σπάνιες ( 1/100 ( 1/1000 <1/100) ( 1/10,000 <1/10) <1/1000) Καρδιακές διαταραχές Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης Διαταραχές του νευρικού συστήματος Ζάλη Διαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος και του μαστού Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωρακίου Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού Αγγειακές διαταραχές Πολύ σπάνιες (<1/10,000) περιλαμβανομένων μεμονομένων περιστατικών Αίσθημα παλμών Δυσκοιλιότητα Διάρροια, Ναυτία Έμμετος Εξασθένηση Κεφαλαλγία Συγκοπή Μη φυσιολογική εκσπερμάτιση Ρινίτιδα Εξάνθημα, Κνησμός, Κνίδωση Ορθοστατική υπόταση Κατά τη διάρκεια επιτήρησης μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου, αναφορές του Διεγχειριτικού Συνδρόμου της χαλαρής ίριδας (IFIS) κατά τη διάρκεια εγχείρισης καταρράκτη έχουν συσχετισθεί με θεραπεία με άλφα-1 αποκλειστή, περιλαμβανομένης της ταμσουλοσίνης. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ. Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Ανταγωνιστές των άλφα υποδοχέων. Κωδικός ATC: G04CA52. Η ντουταστερίδηταμσουλοσίνη είναι ένας συνδυασμός δύο φαρμάκων: η ντουταστερίδη ένας διπλός αναστολέας της 5 α-αναγωγάσης (5 ARI) και η υδροχλωρική ταμσουλοσίνη, ένας ανταγωνιστής των α1a και α1d-αδρενουποδοχέων. Τα φάρμακα αυτά έχουν συμπληρωματικούς μηχανισμούς δράσης που βελτιώνουν γρήγορα τα συμπτώματα, τη ροή των ούρων και μειώνουν τον κίνδυνο οξείας επίσχεσης ούρων (AUR) και την ανάγκη χειρουργικής επέμβασης για ΚΥΠ. Η ντουταστερίδη αναστέλλει τα ισοένζυμα τύπου 1 και 2 της 5α-αναγωγάσης, η οποία είναι υπεύθυνη για την μετατροπή της τεστοστερόνης σε 5 άλφα-διυδροτεστοστερόνη (DHT). Η DHT είναι ένα ανδρογόνο κατά κύριο λόγο υπεύθυνο για την αύξηση του προστάτη και την ανάπτυξη ΚΥΠ. Η ταμσουλοσίνη αναστέλλει τους α1a και α1d αδρενεργικούς υποδοχείς που υπάρχουν στο υπόστρωμα των λείων μυών του προστάτη και της ουροδόχου κύστης. Περίπου 75% των α1-υποδοχέων στον προστάτη ανήκουν στην υποκατηγορία α1a. Φαρμακοκινητικές ιδιότητες. Έχει αποδειχθεί βιοισοδυναμία μεταξύ της ταυτόχρονης χορήγησης ντουταστερίδης-ταμσουλοσίνης με αυτή των ξεχωριστών καψακίων ντουταστερίδης και ταμσουλοσίνης. Η μελέτη βιοισοδυναμίας με εφάπαξ δόση διεξήχθει τόσο σε κατάσταση νηστείας όσο και μετά από λήψη τροφής. Παρατηρήθηκε μείωση 30% στην Cmax του συστατικού ταμσουλοσίνη της ντουταστερίδηςταμσουλοσίνης σε κατάσταση νηστείας συγκριτικά με την κατάσταση μετά από λήψη τροφής. Η τροφή δεν είχε επίδραση στην AUC της ταμσουλοσίνης. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ. GlaxoSmithKline α.ε.β.ε, Λεωφ. Κηφισίας 266, 152 32 Χαλάνδρι, Τηλ. 210 6882100, Περαιτέρω πληροφορίες περιλαμβάνονται στο φύλλο οδηγιών του προϊόντος. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ/ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ. 15-11-2010. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ. 15-11-2010. Η συνιστώμενη δόση του Duodart είναι ένα καψάκιο (0,5 mg ντουταστερίδης/0,4 mg υδροχλωρικής ταμσουλοσίνης) την ημέρα λαμβανόμενο από το στόμα περίπου 30 λεπτά μετά το ίδιο γεύμα κάθε μέρα. Τα καψάκια θα πρέπει να καταπίνονται ολόκληρα και να μην μασώνται ή ανοίγονται. * σε σύγκριση με οποιαδήποτε από τις μονοθεραπείες ταμσουλοσίνης ή ντουταστερίδης. Δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ της θεραπείας συνδυασμού και της μονοθεραπείας ντουταστερίδης (RRR 19,6%, p=0,18). ΛΙΑΝΙΚΗ ΤΙΜΗ: 32,14. Βιβλιογραφία: 1. Duodart, Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος, 2010. 2. Roehrborn CG et al. Eur Urol 2010; 57: 123-131. Βοηθήστε να γίνουν τα φάρμακα πιο ασφαλή: Συμπληρώστε την ΚΙΤΡΙΝΗ ΚΑΡΤΑ Αναφέρατε: ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες για τα Νέα φάρμακα N Τις ΣΟΒΑΡΕΣ ανεπιθύμητες ενέργειες για τα Γνωστά φάρμακα Πριαπισμός Αγγειοοίδημα Λ. Κηφισίας 266, 152 32 Αθήνα, Τηλ.: 210 6882100 Αδριανουπόλεως 3, 551 33 Καλαμαριά Θεσ/νίκη, Τηλ.: 2310 422788 GR/DUO/0002/2011 ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ. Duodart 0,5 mg/0,4 mg σκληρά καψάκια. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ. Κάθε σκληρό καψάκιο περιέχει 0,5 mg ντουταστερίδης και 0,4 mg ταμσουλοσίνης υδροχλωρικής, (ισοδύναμη με 0,367 mg ταμσουλοσίνης). Περιέχει Sunset Yellow (E 110). Κάθε καψάκιο περιέχει 0,1 mg sunset yellow. Θεραπευτικές ενδείξεις. Θεραπεία μέτριων έως σοβαρών συμπτωμάτων καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη (ΚΥΠ). Μείωση του κινδύνου οξείας επίσχεσης ούρων (AUR) και χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρά συμπτώματα ΚΥΠ. Πληροφορίες σχετικά με τα αποτελέσματα της θεραπείας και ομάδες ασθενών που έχουν συμπεριληφθεί στις κλινικές δοκιμές παρέχονται στην παράγραφο 5.1. Δοσολογία και τρόπος χορήγησης. Eνήλικες (περιλαμβανομένων των ηλικιωμένων): Η συνιστώμενη δόση του Duodart είναι ένα καψάκιο (0,5 mg/0,4 mg) την ημέρα λαμβανόμενο από το στόμα περίπου 30 λεπτά μετά το ίδιο γεύμα κάθε μέρα. Τα καψάκια θα πρέπει να καταπίνονται ολόκληρα και να μην μασώνται ή ανοίγονται. Η επαφή με το περιεχόμενο των καψακίων ντουταστερίδης το οποίο περιέχεται εντός καψακίων από σκληρό κέλυφος μπορεί να οδηγήσει σε ερεθισμό του οροφαρυγγικού βλεννογόνου. Όπου ενδείκνυται το Duodart μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αντικαταστήσει συγχορήγηση ντουταστερίδης και υδροχλωρικής ταμσουλοσίνης σε υπάρχουσα διπλή θεραπευτική αγωγή για να απλοποιήσει την θεραπεία. Όπου ενδείκνυται κλινικά, μπορεί να εξετασθεί το ενδεχόμενο άμεσης αλλαγής από μονοθεραπεία με ντουταστερίδη ή υδροχλωρική ταμσουλοσίνη σε Duodart. Αντενδείξεις. Η χρήση του Duodart αντενδείκνυται σε: - γυναίκες και παιδιά και εφήβους. - ασθενείς με υπερευαισθησία στη ντουταστερίδη, άλλους αναστολείς της 5-άλφα αναγωγάσης, στην ταμσουλοσίνη (περιλαμβανομένου του αγγειοοιδήματος που επάγεται από την ταμσουλοσίνη), ή σε κάποιο από τα έκδοχα. - ασθενείς με ιστορικό ορθοστατικής υπότασης. - ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία. Ανεπιθύμητες ενέργειες. Δεν έχουν διεξαχθεί θεραπευτικές κλινικές μελέτες με το Duodart; ωστόσο έχει δειχθεί βιοισοδυναμία μεταξύ Duodart και συγχορηγούμενης ντουταστερίδης και ταμσουλοσίνης. Τα δεδομένα που παρουσιάζονται σχετίζονται με τη συγχορήγηση ντουταστερίδης και ταμσουλοσίνης από την ανάλυση στοιχείων 2 ετών της μελέτης CombAT (Combination of Avodart and Tamsulosin), μία σύγκριση ντουταστερίδης 0,5 mg και ταμσουλοσίνης 0,4 mg μία φορά την ημέρα για τέσσερα έτη, ως συγχορήγηση ή ως μονοθεραπεία. Παρατίθεται επίσης πληροφορία για το προφίλ των ανεπιθύμητων ενεργειών των ξεχωριστών συστατικών (ντουταστερίδη και ταμσουλοσίνη). ΣΥΓΧΟΡΗΓΗΣΗ ΝΤΟΥΤΑΣΤΕΡΙΔΗΣ ΚΑΙ ΤΑΜΣΟΥΛΟΣΙΝΗΣ. Στοιχεία από κλινικές μελέτες. Δεδομένα από το 2ο έτος της Μελέτης CombAT έχουν δείξει ότι η συχνότητα εμφάνισης οποιασδήποτε ανεπιθύμητης ενέργειας σχετιζόμενης με το φάρμακο κατά την κρίση του ερευνητή, κατά τη διάρκεια του πρώτου και δεύτερου έτους θεραπείας αντίστοιχα ήταν 22% και 5% για την θεραπεία συνδυασμού ντουταστερίδης και ταμσουλοσίνης, 14% και 5% για την μονοθεραπεία με ντουταστερίδη και 13% και 4% για την μονοθεραπεία με ταμσουλοσίνη. Η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών στην ομάδα της θεραπείας συνδυασμού στο πρώτο έτος θεραπείας, οφειλόταν στην υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης διαταραχών του αναπαραγωγικού συστήματος, συγκεκριμένα των διαταραχών εκσπερμάτισης που παρατηρήθηκε σε αυτή την ομάδα. Οι ακόλουθες ανεπιθύμητες ενέργειες σχετιζόμενες με το φάρμακο κατά την κρίση του ερευνητή έχουν αναφερθεί με συχνότητα μεγαλύτερη ή ίση του 1% κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους θεραπείας στην ανάλυση του έτους 2 της Μελέτης CombAT. Η συχνότητα εμφάνισης αυτών των καταστάσεων κατά τη διάρκεια του πρώτου και δεύτερου έτους θεραπείας φαίνεται στον παρακάτω πίνακα. Kατηγορία Ανεπιθύμητη Συχνότητα εμφάνισης κατά τη Συχνότητα εμφάνισης κατά τη οργάνου ενέργεια διάρκεια του 1ου έτους θεραπείας διάρκεια συστήματος του 2ου έτους θεραπείας Ανακαλύψτε τη διαφορά

ανασκοπήσεις Η προφύλαξη από την φλεβική θρομβοεμβολή στην Ουρολογία Τζωρτζακάκης Δημήτριος Ο όρος Φλεβική Θρομβοεμβολή (ΦΘΕ) αναφέρεται στην εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση (ΕΒΦΘ) και στην πνευμονική εμβολή (ΠΕ). Αποτελεί μείζον πρόβλημα υγείας στην Ευρώπη με ετήσια επίπτωση 148 και 95 ασθενείς ανά 100.000 κατοίκους αντίστοιχα. Το ετήσιο κόστος θεραπείας της ΦΘΕ ανέρχεται σε 950.000.000 και αυξάνεται σημαντικά αν συνυπολογιστεί και η αντιμετώπιση των επιπλοκών της. [1] Στην πορεία των τελευταίων 30 ετών έχει δημοσιευτεί ένας σημαντικός αριθμός μελετών που αποδεικνύουν ότι η ΦΘΕ είναι δυνατόν να προληφθεί με την χρήση κατάλληλων μέσων προφύλαξης (μηχανικών ή φαρμακευτικών). Παρά τη σημασία της η ΦΘΕ είναι μια υποεκτιμημένη νόσος. Χαρακτηριστικά είναι τα αποτελέσματα της μελέτης ENDORSE που δημοσιεύτηκαν στο Lancet το 2008. Στην μελέτη αυτή συμμετείχαν 68.183 ασθενείς από 358 νοσοκομεία 32 χωρών (ανάμεσα σε αυτές και η Ελλάδα). Από το σύνολο των χειρουργικών ασθενών που βρίσκονταν σε κίνδυνο εμφάνισης ΦΘΕ, μόνο το 58% ελάμβανε την συνιστώμενη θρομβοπροφύλαξη, ενώ το ποσοστό αυτό μειωνόταν στο 39% για τους παθολογικούς ασθενείς. Για την Ελλάδα τα ποσοστά αυτά ήταν 72% και 32% αντίστοιχα. [2] Για να εξηγηθεί η χαμηλή επαγρύπνηση της ιατρικής κοινότητας και η χαμηλή συχνότητα χρησιμοποίησης της ενδεικνυόμενης μορφής θρομβοπροφύλαξης αναφέρονται διάφοροι λόγοι όπως η ελλιπής συνειδητοποίηση του κινδύνου και των επιπτώσεων της ΦΘΕ, η ανησυχία σχετικά με τον κίνδυνο αιμορραγίας από τη χρήση αντιθρομβωτικών φαρμάκων καθώς και η αδράνεια των κλινικών να εκπονήσουν και να εφαρμόσουν πολιτικές εμπέδωσης της χρήσης των κατευθυντήριων οδηγιών θρομβοπροφύλαξης. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΦΘΕ Στο 7ο συνέδριο του ACCP (American College of Chest Physicians) για την αντιθρομβωτική και θρομβολυτική θεραπεία, συμφωνήθηκε ότι οι παράγοντες που αναγράφονται στον Πίνακα 1 θέτουν τους ασθενείς σε αυξημένο κίνδυνο ΦΘΕ. [3] Πίνακας 1. Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης ΦΘΕ Χειρουργική επέμβαση Τραύμα (μείζον ή κάτω άκρων) Ακινησία, πάρεση Κακοήθεια Θεραπεία καρκίνου (ορμονική, χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία) Προηγούμενη ΦΘΕ Μεγάλη ηλικία Κύηση και λοχεία Αντισύλληψη με οιστρογόνα ή ορμονική θεραπεία υποκατάστασης Τροποποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων Οξεία νόσος Καρδιακή και αναπνευστική ανεπάρκεια Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου Νεφρωσικό σύνδρομο Μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα Νυχτερινή παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία Παχυσαρκία Κάπνισμα Κιρσοί κάτω άκρων Κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες Κληρονομική ή επίκτητη θρομβοφιλία Κατά την κατηγοριοποίηση του ασθενούς θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τόσο οι ενδογενείς παράγοντες κινδύνου του ασθενή όσο και οι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την επέμβαση, όπως φαίνεται στον Πίνακα 2.[3] 20