Αντιμετώπιση καρκίνου πνεύμονα με βάση τις Διεθνείς κατευθυντήριες Οδηγίες

Αντιμετώπιση καρκίνου πνεύμονα με βάση τις Διεθνείς κατευθυντήριες Οδηγίες Μη μικροκυτταρικός Καρκίνος Πνεύμονα Στάδιο ΙΙΙ (τοπικά εκτεταμένος) Βάσσος Δημήτριος MD MSc Πνευμονολόγος Επιστημονικός Συνεργάτης Πανεπιστημίου Αθηνών Ογκολογική Μονάδα Γ Π.Π. Γ.Ν.Ν.Θ.Α. «Η Σωτηρία»

ΜΗ ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ Κ.Π. ΤΟΠΙΚΑ ΕΚΤΕΤΑΜΕΝΟΣ

ΜΗ ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ Κ.Π. ΤΟΠΙΚΑ ΕΚΤΕΤΑΜΕΝΟΣ Bulky N2 Disease Λεμφαδένες > 2cm βραχεία διάμετρο Συμμετοχή περι-λεμφαδενικού χώρου Συμμετοχή πολλών ξεχωριστών σταθμών Λεμφαδένων μεσοθωρακίου Ομάδες πολλών, ακόμη και μικρών λεμφαδένων

ΜΗ ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ Κ.Π. ΤΟΠΙΚΑ ΕΚΤΕΤΑΜΕΝΟΣ

ΜΗ ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ Κ.Π. ΤΟΠΙΚΑ ΕΚΤΕΤΑΜΕΝΟΣ Θεραπευτική Απόφαση Ιστολογικός τύπος Πλήρης σταδιοποίηση (EBUS EUS Μεσοθωρακοσκόπιση) Σπιρομέτρηση - Διάχυση Performance Status Συνοσηρότητα Επιθυμία του Ασθενή Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία (2D-RT, 3D-CRT, IMRT, IGRT, SARB) Χήμειο-Ακτινοθεραπεία Συστηματική Χημειοθεραπεία Θεραπεία με στοχευμένους παράγοντες Best Supportive Care

Ακτινοθεραπεια 1.8-2.0 Gy per fraction per day 60-70 Gy 6-7 weeks Poor survival at 5 years (5%-10%) Cox J, Azaria N, Byhardt R, Shin KH, Emami B, Pajak TF. A randomized phase I/II trial of hyperfractionated radiation therapy with total doses of 60.0 to 79.2 Gy: possible survival benefi ts with greater than or equal to 69.6 Gy in favorable patients with Radiation Therapy Oncology Group stage III non-small-cell lung carcinoma: report of Radiation Therapy Oncology Group 83-11. J Clin Oncol. 1990 ; 8 ( 9 ): 1543-1555.

ΧΗΜΕΙΟ ΑΚΤΙΝΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ακτινοθεραπεία: Τοπικός έλεγχος της νόσου Δόσης Απόδοσης Τοξικότητας Χημειοθεραπεία: Ακτινοευασθητοποιός Παράγοντας Κυτταροτοξικός Παράγοντας (καταπολεμά απομακρυσμένες μεταστάσεις) Δόση Πρόγραμμα ;

ΧΗΜΕΙΟ ΑΚΤΙΝΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Application strategies for chemo-radiotherapy Sequental Chemotherapy Radiotherapy Concurrent Chemo-Radiotherapy Induction Chemotherapy Concurrent Chemo-Radiotherapy Concurrent Chemo-Radiotherapy Consolidation Chemotherapy

ΧΗΜΕΙΟ ΑΚΤΙΝΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Addition of cisplatin-based chemotherapy to radiotherapy improves survival in stage III NSCLC.

ΧΗΜΕΙΟ ΑΚΤΙΝΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Concurrent vs Sequential Διαφορές: Δόση Cisplatin 2 ο Χημειοθεραπευτικό Παράγοντα Χρόνος Δόση Ταυτόχρονης Χήμειο-Ακτινο Θεραπειας

ΧΗΜΕΙΟ ΑΚΤΙΝΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Concurrent vs Sequential Cochrane meta-analysis Absolute survival Benefit in 2 years : 10% O Rourke N, Roqué I Figuls M, Farré Bernadó N, Macbeth F.Concurrent chemoradiotherapy in non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2010 ;( 6 ): CD002140 NSCLC Collaborative Group Absolute survival Benefit in 3 years : 5,7% in 5 years : 4,5% Auperin A, Le Pechoux C, Pignon JP, et al. Concomitant radio-chemotherapy based on platin compounds in patients with locally advanced non-small cell lung cancer (NSCLC): a meta-analysis of individual data from 1764 patients. Ann Oncol. 2006 ; 17 ( 3 ): 473-483.

ΧΗΜΕΙΟ ΑΚΤΙΝΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Concurrent vs Sequential Συμπεράσματα Μετα-αναλύσεων Concurrent : Καλύτερος τοπικός έλεγχος της νόσου Ίδια ποσοστά απομακρυσμένων μεταστάσεων Αυξημένα ποσοστά οισοφαγίτιδας : 4% 18% Ίδια ποσοστά Πνευμονίτιδας

ΧΗΜΕΙΟ ΑΚΤΙΝΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Induction Chemotherapy vs Concurrent 366 Ασθενείς 1. Εισαγωγική Χημειοθεραπεία Χημειο Ακτινοθεραπεία 2. Χημειο Ακτινοθεραπεία Μέση Επιβίωση : 14 vs 12 μήνες (Όχι στατιστικά συμαντική) Vokes EE, Herndon JE II, Kelley MJ, et al ; Cancer and Leukemia Group B. Induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy compared with chemoradiotherapy alone for regionally advanced unresectable stage III non-smallcell lung cancer: Cancer and Leukemia Group B. J Clin Oncol. 2007 ; 25 ( 13 ): 1698-1704.

ΧΗΜΕΙΟ ΑΚΤΙΝΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Concurrent Chemoradiation vs Consolidation There are no phase 3 data specifically supporting the role for consolidation chemotherapy after chemoradiation therapy for the improvement of overall survival; however, this treatment is still routinely given to manage potential micrometastatic disease particularly if full systemic chemotherapy doses were not delivered during radiation therapy (low quality of evidence, recommendation rated as strong )

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Ποια είναι η καλύτερη δόση και κλασματοποίηση δόσης ; 60 Gy given in 2 Gy once-daily fractions over 6 weeks Dose escalation beyond 60 Gy with conventional fractionation has not been demonstrated to be associated with any clinical benefits, including OS

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ RTOG 0617 To determine if chemoradiation using 74 Gy led to superior OS compared with 60 Gy To determine if the addition of postradiation therapy cetuximab improved OS median survival (Months) 74 GY 60 GY 19.5 28.7 (P =.0007) 18-month OS rate 53.9% 66.9%

NCCN 2016

CHEST GUIDELINES Ασθενείς με διηθητικό NSCLC (Ν2, Ν3), PS 0-1, υποψήφιοι για ριζική θεραπεία: Δεν συνιστάται να λάβουν μόνο ακτινοθεραπεία (Grade 1A) Συνιστάται να λάβουν συνδιαζμένη χημειοθεραπεία με βάση την Πλατίνα και ακτινοθεραπεία 60-66 GY (Grade 1A) Ασθενείς με ελάχιστη απώλεια βάρους συνιστάται να λάβουν ταυτόχρονη χήμειο-ακτινοθεραπεία και όχι sequential (Grade 1A) H PCI δεν συνισταται παρά μόνο σε κλινικές μελέτες (Grade 2c) Δεν συνιστάται η εισαγωγική χημειο-ακτινο θεραπεία ακολουθούμενή από χειρουργική εκτομή (Grade 1C)

CHEST GUIDELINES Ασθενείς με διηθητικό NSCLC (Ν2, Ν3), υποψήφιοι για ριζική θεραπεία PS 2 ή με απώλεια βάρους >10% συνίσταται ταυτόχρονη χημειοακτινοθεραπεια ζυγίζοντας τους κινδύνους και το όφελος (Grade 2C) PS 0-1 Συνίσταται να λάβουν διπλή θεραπεία βασισμένη στην Πλατίνα + 2 ο Παράγοντα με καλό προφίλ ασφαλείας (Grade 2c) PS 3-4, σοβαρή συνοσηρότητα ή πολύ εκτεταμένη νόσο συνίσταται ανακουφιστική ακτινοβολία (Grade 1c)