ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥΣ Πέτρος Χαντζαρίδης, RD, DVM, MSc Στρατιωτικός Διατροφολόγος-Διαιτολόγος Σχολή Εφαρμογής Υγειονομικού/ΓΕΣ 10/12/2015 1
Επιδημιολογία Η Στεφανιαία Νόσος (ΣΝ) μειώθηκε στις ΗΠΑ και σε άλλες χώρες 50% από την κορύφωση το 1970. (1) Προληπτικά μέτρα μεταξύ των οποίων και διατροφικές παρεμβάσεις που μειώνουν την επιδημιολογία παραγόντων κινδύνου ΣΝ υπολογίζεται ότι συνέβαλαν στο μισό της μειωμένης θνησιμότητας. (2) (1) Gidding et al. Implementing American Heart Association pediatric and adult nutrition guidelines. Circulation. 2009;119:1161. (2) Ford et al. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980-2000. N Engl J Med. 2007;356:2388. 2
Επιδημιολογία (3) Dalen et al. The Epidemic of the 20th Century: Coronary Heart Disease. The American Journal of Medicine. 2014;127:807-812. 3
US age-standardized death rates from cardiovascular diseases, 2000 to 2012. (4) Mozzafarian et al. Heart disease and stroke statistics-2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015 Jan 27;131(4):e29-322
Επιδημιολογία ΑΛΛΑ Η ΣΝ προκάλεσε σχεδόν 1 στους 7 θανάτους στις ΗΠΑ το 2011 και παραμένει η πρώτη αιτία θανάτου όχι μόνο στις ΗΠΑ αλλά παγκοσμίως. (4) Σχεδόν κάθε 34 1 Αμερικανός έχει ένα στεφανιαίο συμβάν και περίπου κάθε 84 ένας Αμερικανός χάνει τη ζωή του από ΣΝ. (5) (4) Mozzafarian et al. Heart disease and stroke statistics-2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015 Jan 27;131(4):e29-322 (5) Townsend et al. Cardiovascular disease in Europe - epidemiological update 2015. Eur Heart J. 2015 Oct 21;36(40):2696-705 5
Percentage breakdown of deaths attributable to cardiovascular disease (US: 2011). (4) Mozzafarian et al. Heart disease and stroke statistics-2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015 Jan 27;131(4):e29-322
Proportion of all deaths due to major causes in Europe, latest available year, among men (A) and women (B). Nick Townsend et al. Eur Heart J 2015;36:2696-2705
Σκοπός της παρουσίασης είναι η ανασκόπηση των πιο πρόσφατων επιστημονικών δεδομένων για την συσχέτιση μεταξύ παχυσαρκίας, διαφορετικών τύπων λιπαρών οξέων, ΚΑΙ των παραμέτρων κινδύνου ΣΝ και της συσχετιζόμενης θνησιμότητας στο πλαίσιο διερεύνησης ενδεχόμενης αναθεώρησης των διατροφικών οδηγιών για ΣΝ. 8
Παχυσαρκία και ΣΝ NHANES survey 2011-2012: Prevalence of obesity in U.S. (6) - Υπέρβαροι - Παχύσαρκοι (BMI 25) : 68.5% - Παχύσαρκοι (BMI 30): 34.9% Παγκοσμίως, η αναλογία των παχύσαρκων το 2013 υπολογίστηκε 36.9% στους άνδρες και 38.0% στις γυναίκες. (7) (6) Ogden etal. Prevalence of Childhood and Adult Obesity in the United States, 2011-2012. JAMA. 2014;311(8):806-814. (7) Ng et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014 Aug 30;384(9945):766-81 9
(8) Ogden et al. Prevalence of Obesity Among Adults and Youth: United States, 2011 2014. NCHS Data Brief. Number 219, November 2015. 10
Παχυσαρκία και ΣΝ Πληθώρα ερευνών συνδέουν τα αυξανόμενα ποσοστά παχυσαρκίας με τη ΣΝ μέσω της επίδρασής τους στην ομοιόσταση της γλυκόζης, στην αρτηριακή πίεση, στα επίπεδα τριγλυκεριδίων, χοληστερόλης και φλεγμονωδών κυτοκινών.(9-12) (9) Chouraki et al. Smoking habits, waist circumference and CAD risk relationship: The PRIME study. Eur J Card PrevRehab. 2008;15:625. (10) Mente et al. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and CHD. Arch Intern Med. 2009 Apr 13;169(7):659-69 (11) Canoy et al. Body fat distribution and risk of CHD in men and women in the EPIC and nutrition in norfolk cohort. Circulation. 2007;116:2933-2943. (12) Yusuf et al. INTERHEART Study Investigators. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27,000 participants from 52 countries. The Lancet 2005;366:1640. 11
12
Prevalence of Self-Reported Obesity Among U.S. Adults by State and Territory, BRFSS, 2014 *Sample size <50 or the relative standard error (dividing the standard error by the prevalence) 30%. 13
Το παράδοξο της παχυσαρκίας - Οbesity Paradox Μετα-ανάλυση 40 προοπτικών μελετών (250,152 pts). (13) Συγκριτικά με ασθενείς με κανονικό BMI: - Ασθενείς με χαμηλό BMI (<20) είχαν κίνδυνο για ολική και καρδιαγγειακή θνησιμότητα κατά 37% και 45% αντίστοιχα. - Υπέρβαροι ασθενείς (BMI 25-29.9) είχαν κίνδυνο για ολική και καρδιαγγειακή θνησιμότητα κατά 13% και 12% αντίστοιχα. - Παχύσαρκοι ασθενείς (BMI 30-35) ΔΕΝ είχαν κίνδυνο για ολική και καρδιαγγειακή θνησιμότητα [0.93 (0.85-1.03) και 0.97 (0.82-1.15)]. (13) Romero et al. Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in CAD: a systematic review of cohort studies. Lancet 2006 Aug 19;368(9536): 666-78 14
Obesity Paradox Μετα-ανάλυση 22 προοπτικών μελετών (10 post-pci+12 post-cabg) εξέτασε την επίδραση της παχυσαρκίας στην βραχυπρόθεσμη (30d) και μακροπρόθεσμη (5y) θνησιμότητα. (15) Βραχυπρόθεσμη θνησιμότητα ήταν 37% στους παχύσαρκους ασθενείς και των δύο παρεμβάσεων Μακροπρόθεσμη θνησιμότητα ήταν 35% στους παχύσαρκους ασθενείς μετά από αγγειοπλαστική (15) Oreopoulos et al. Effect of obesity on short- and long-term mortality postcoronary revascularization: a meta-analysis. Obesity. 2008 Feb;16(2):442-50. 15
(19) Niedziela et al. The obesity paradox in acute coronary syndrome: a meta-analysis. Eur J Epidemiol. 2014; 29(11): 801 812 16
Η συσχέτιση κινδύνου θνησιμότητας και ΔΜΣ ήταν J-shaped (19) Niedziela et al. The obesity paradox in acute coronary syndrome: a meta-analysis. Eur J Epidemiol. 2014; 29(11): 801 812 17
Obesity Paradox Μετα-ανάλυση 89 μελετών με 1.300.794 ασθενείς με ΣΝ εξέτασε την βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη θνησιμότητα σε συσχέτιση με το ΔΜΣ. (20) short-term mortality (<6 months) Under 2.24 (1.85-2.72) long-term mortality (5 years) 1.70 (1.56-1.86) Normal 1.00 1.00 (20)Wang et al. Association of body mass index with mortality and cardiovascular events for patients with coronary artery disease: a systematic review and metaanalysis. Heart. 2015 Oct 15;101(20):1631-8. Overweight 0.69 Grade I obesity Grade II-III obesity (0.64-0.75) 0.68 (0.61-0.75) 0.76 (0.62-0.91) 0.78 (0.74-0.82) 0.99 (0.91-1.08) 1.25 (1.14-1.38) 18
(21) Takagi et al. Overweight, but not obesity, paradox on mortality following coronary artery bypass grafting. Cardiol.2015 Oct 29 19
(21) Takagi et al. Overweight, but not obesity, paradox on mortality following coronary artery bypass grafting. Cardiol.2015 Oct 29 20
Λιπαρά Οξέα και ΣΝ Από το 1957, ο Keys συμπέρανε ότι η αυξημένη κατανάλωση λιπαρών οξέων, ειδικά των κορεσμένων (saturated fatty acids- SFA), σχετίζεται με αυξημένη επίπεδα ολικής και LDL χοληστερόλης (22). Η κλασσική diet-heart υπόθεση δηλώνει ότι η αυξημένη πρόσληψη SFA και χοληστερόλης και η μειωμένη πρόσληψη πολυακόρεστων (polyunsaturated fats - PUFA) αυξάνουν τα επίπεδα χοληστερόλης ορού και οδηγούν στην ανάπτυξη αθηρωματικών πλακών. (22) Keys et al. Prediction of serum-cholesterol responses of man to changes in fats in the diet. The Lancet. 1957;2:959-966 21
Λιπαρά Οξέα (Κορεσμένα) και ΣΝ Ωστόσο, τα αποτελέσματα της μειωμένης πρόσληψης SFA στην ΣΝ είναι αμφισβητήσιμα, καθώς δεν υπάρχει ομοθυμία στην βιβλιογραφία. American Heart Association guidelines (2006): Υπάρχουν ενδείξεις ότι μία μείωση πρόσληψης των SFA < 9% της ημερήσιας ενεργειακής πρόσληψης συνδέεται με μειωμένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. (23) Μείωση των SFA μείωσε τον κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων κατά 14% (RR 0.86, 95% CI 0.77 to 0.96). (24) (23) Lichtenstein et al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006-A scientific statement from the Amer Heart Assoc nutrition committee. Circulation. 2006;114:82 (24) Hooper et al. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;5:CD002137 22
Μετα-ανάλυση 16 προοπτικών μελετών κατέδειξε ότι ο σχετικός κίνδυνος για ΣΝ για αυξημένη πρόσληψη SFA ήταν RR: 1.07 (95% CI :0.91, 1.25) (25). (25) Siri-Tarino et al. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2010;91:535 23
Fig 2 Summary most adjusted relative risks for saturated fat intake and all cause mortality, CHD mortality, CVD mortality, total CHD, ischemic stroke, and type 2 diabetes. (27) De Souza et al. Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ. 2015 Aug 11;351:h3978351:h3978
Λιπαρά Οξέα (Κορεσμένα) και ΣΝ Από το 2010, αλλά και πριν λίγες ημέρες ακόμα μια μελέτη από την Σχολή Δημόσιας Υγείας του Harvard εστίασε στην ανάγκη να εκτιμηθούν οι συστάσεις περί μείωσης SFA στο πλαίσιο αντικατάστασής τους από άλλα μακροθρεπτικά συστατικά. (28-29) (28) Siri-Tarino et al. Saturated fat, carbohydrate, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2010;91:502 (29) Li et al. Saturated Fats Compared With Unsaturated Fats and Sources of CHO in Relation to Risk of CHD: A Prospective Cohort Study. J Am Coll Cardiol. 2015 Oct 6;66(14): 1538-48 25
Meta-analysis of RCTs evaluating effects of increasing PUFA consumption in place of SFA and occurrence of CHD events. (31) Mozaffarian et al. Effects on Coronary Heart Disease of Increasing PUFA in Place of SFA: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. PLoS Med. 26 2010 Mar 23;7(3):e1000252
Effects on CHD risk of consuming PUFA, carbohydrate, or MUFA in place of SFA. (31) Mozaffarian et al. Effects on Coronary Heart Disease of Increasing PUFA in Place of SFA: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. PLoS Med. 27 2010 Mar 23;7(3):e1000252
(32) Jakobsen et al. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: A pooled analysis of 11 cohort studies. Am J Clin Nutr. 2009;89:1425. 28
Λιπαρά Οξέα (Πολυακόρεστα) και ΣΝ Μετα-ανάλυση από RCTs εξέτασαν τις επιδράσεις των n-6 vs μιγμάτων n-3/n-6 στον κίνδυνο στεφανιαίας νόσου. Οι σχετικοί κίνδυνοι για έμφραγμα μυοκαρδίου (MI) και θάνατο από ΣΝ ήταν: - 22% για δίαιτες με μίγμα n-3/n-6 PUFA (RR:0.78;CI0.65-0.93) - 13 % για δίαιτες με n-6 PUFA (RR: 1.13; CI 0.84-1.53). Μείγματα n-3/n-6 PUFA αντί trans λιπαρών οξέων (TFA) και SFA μειώνουν τον κίνδυνο ΣΝ. (33) Ramsden et al. n-6 fatty acid-specific and mixed polyunsaturate dietary interventions have different effects on CHD risk: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr. 2010 Dec;104(11):1586-600 29
Λιπαρά Οξέα (Πολυακόρεστα) και ΣΝ Μετα-ανάλυση 13 προοπτικών μελετών έδειξε ότι αντικατάσταση 5% SFA από λινολεικό οξύ (n-6 PUFA) σχετιζόταν με 9% μειωμένο κίνδυνο στεφανιαίων συμβαμάτων (95% CI: 0.87-0.96) και 13% μειωμένο κίνδυνο θνησιμότητας από ΣΝ(95% CI: 0.82-0.94). (38) Farvid et al. Dietary linoleic acid and risk of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Circulation. 2014 Oct 28;130(18):1568-78 30
Λιπαρά Οξέα (Πολυακόρεστα) και ΣΝ Βασισμένη σε Nurses' Health Study και Health Professionals Follow-up Study. 24-30y follow-up πρόσληψη PUFA συνδεόταν με 20% χαμηλότερο ρίσκο για ΣΝ συγκριτικά με την πρόσληψη PUFA [HR:0.80 (95%CI:0.73-0.88)] (40) Li et al. Saturated Fats Compared With Unsaturated Fats and Sources of CHO in Relation to Risk of CHD: A Prospective Cohort Study. J Am Coll Cardiol. 2015 Oct 6;66(14): 1538-48 31
Li et al. Saturated Fats Compared With Unsaturated Fats and Sources of CHO in Relation to Risk of CHD: A Prospective Cohort Study. J Am Coll Cardiol. 2015 Oct 6;66(14): 1538-48 32
Λιπαρά Οξέα (Πολυακόρεστα) και ΣΝ Πρωταρχικός στόχος αυτής της ανασκόπησης στη βάση Cochrane ήταν ο καθορισμός του ρόλου της αύξησης ή μείωσης της πρόσληψης των n-6 αντί των SFA και MUFA στην πρωτογενή πρόληψη καρδιαγγειακών Μη στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα είτε με αύξηση είτε με μείωση πρόσληψης των n-6 σε παράγοντες κινδύνου της ΣΝ. (42) (42) Al-Khudairi et al. Omega 6 fatty acids for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 16;11:CD011094 33
(37) Trikalinos et al. Effects of EPA and DHA on mortality across diverse settings: systematic review and meta-analysis of randomized trials and prospective cohorts. Nutritional Research Series, Vol. 4. In 2012/04/06. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2012. 34
Λιπαρά Οξέα (Μονοακόρεστα) και ΣΝ Ορισμένες μελέτες υποστήριξαν ότι η πρόσληψη των MUFA δεν σχετιζόταν με ευεργετικά αποτελέσματα στην αποτροπή ΣΝ. Κύριες πηγές MUFA σε ΗΠΑ και Σκανδιναβία: γαλακτοκομικά, κρέας και μερικώς υδρογονωμένα έλαια. Σε χώρες όπου η κύρια πηγή MUFA ήταν το ελαιόλαδο, υψηλή πρόσληψη MUFA σχετιζόταν με μειωμένα ποσοστά ΣΝ. (32) Jakobsen et al. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: A pooled analysis of 11 cohort studies. Am J Clin Nutr. 2009;89:1425. 35
Λιπαρά Οξέα (MUFA και PUFA ) και ΣΝ PREDIMED study (41) Οι ασθενείς με υψηλότερη πρόσληψη SFA και trans είχαν 81% (HR: 1.81; CI: 1.05, 3.13) και 67% (HR: 1.67; CI: 1.09, 2.57) κίνδυνο καρδιαγγειακών αντίστοιχα. Η ισοθερμιδική αντικατάσταση SFA με MUFA και PUFA ή των trans με MUFA ήταν αντίστροφα σχετιζόμενη με καρδιαγγειακά. (41) Guasch-Ferre et al. Dietary fat intake and risk of cardiovascular disease and all-cause mortality in a population at high risk of CVD. Am J Clin Nutr. 2015 Dec;102(6):1563-73. 36
Λιπαρά Οξέα (Trans) και ΣΝ TFA έχουν τουλάχιστον ένα διπλό δεσμό σε trans- αντί cis- διαμόρφωσης. TFA παράγονται είτε βιομηχανικά με μερική υδρογονοποίηση είτε φυσικά στο στομάχι μηρυκαστικών. Αυξημένη κατανάλωση TFA σχετίζεται με αυξημένη LDL και αυξημένο λόγο LDL/HDL. (44-45) Κατανάλωση TFA επηρεάζουν επίσης άλλες παραμέτρους κινδύνου για ΣΝ, όπως φλεγμονή, ινσουλινοαντίσταση, ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και αύξηση βάρους. (46) (44) Remig et al. Trans fats in America: A review of their use, consumption, health implications, and regulation. J Am Diet Assoc. 2010;110:585-592. (45) Brower et al. Effect of animal and industrial trans fatty acids on HDL and LDL cholesterol levels in humans--a quantitative review. PLoS One. 2010 Mar 2;5(3):e9434. (46) Mozaffarian et al. Health effects of trans-fatty acids: Experimental and observational evidence. Eur J Clin Nutr. 2009;63:S5. 37
(47) Bendsen et al. Consumption of industrial and ruminant trans fatty acids and risk of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Eur J Clin Nutr.2011 Jul;65(7):773-83 38
Fig 4 Summary most adjusted relative risks of total trans fat, industrial trans fat, and ruminant trans fat and all cause mortality, CHD mortality, total CHD, ischemic stroke, and type 2 diabetes. (27) De Souza et al. Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2015;351:h3978
Study Follow-up Diet Method Diet measured Unit increase RR Nurses' Health Study 14 y Validated semiquantitative FFQ 1990 Baseline, 1984, 1986, 2% E 1.30 (1.15, 1.47) Cross-check diet Zutphen Elders Study 10 y history Baseline, 1990, 1995 2% E 1.28 (1.01, 1.61) ATBC 10 y Diet history questionnaire Baseline 2% E 1.14 (0.96, 1.35) Health Professionals 14 y Validated semiquantitative FFQ Baseline, 1990, 1994, 2% E 1.26 (0.99, 1.61) Follow-up Study 2,28 1998 Meta-analysis 2% E 1.25 (1.15, 1.36) Pooled multivariable RR of CHD associated with a 2% increase in TFA intake at the expense of CHO Study Follow-up Diet Method Diet measured Unit RR increase Strong Heart Study (47-59 y) 26 7 y 24-hour recall Baseline 2% E 1.25 (0.80, 1.94) Strong Heart Study (60-79 y) 26 7 y 24-hour recall Baseline 2% E 1.12 (0.75, 1.43) 72 Health Professionals' Validated semiquantitative Followup Study 28,2 6 y FFQ Baseline, 1990 2% E 0.93 (0.52, 1.66) ATBC 29 6.1 y Validated diet questionnaire Baseline 2% E cxiii 1.41 (1.28, 1.56) Meta-analysis 2%E 1.31 (1.13, 1.56) Pooled multivariable RR of CHD mortality associated with a 2% increase in TFA intake at the expense of CHO 40
Discussion New Fat Type Guidelines? Οι διατροφικές οδηγίες που υιοθετήθηκαν από τις κυβερνήσεις ΗΠΑ και Ην. Βασιλείου το 1977 και το 1983, εν απουσία αποδεικτικών στοιχείων από RCTs. (48) Οι διατροφικές οδηγίες και στις δυο περιπτώσεις επικεντρώθηκαν στη μειωμένη πρόσληψη λιπών. (48) Harcombe et al. Evidence from randomised controlled trials did not support the introduction of dietary fat guidelines in 1977 and 1983: a systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2015 Jan 29;2 41
Discussion New Fat Type Guidelines? US Dietary Guidelines προτείνουν <10% ημερήσιας ενεργειακής πρόσληψης να προέρχονται από SFA και αντικατάσταση των SFA με MUFA και PUFA. (49) AHA diet-lifestyle recommendations (2006): SFA σε <7% της ημερήσιας ενεργειακής πρόσληψης, (50) Πιο πρόσφατες κατευθύνσεις AHA/ACC συμβουλεύουν για ένα πρότυπο διατροφής με 5% 6% των θερμίδων από SFA. (51) (49)USDA. US department of health and human services: dietary guidelines for Americans, 2010. Washington: US Government Printing Office, 2010 (50) Lichtenstein et al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006-A scientific statement from the Amer Heart Assoc nutrition committee. Circulation. 2006;114:82 (51) Eckel et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2960-84 42
Discussion New Fat Type Guidelines? Δείχνει ακόμη δόκιμη η αντικατάσταση των SFA από PUFA για την δευτερογενή πρόληψη στεφανιαίων επεισοδίων, ωστόσο όπως προτείνεται από τον FAO, τα SFA δεν πρέπει να αντικαθίστανται τελείως από n 6 λιπαρά αλλά να προστιθενται και n-3 λιπαρά, κυρίως από λιπαρά ψάρια. (54) IOM συνιστά μόνο 5% 10% ημερήσιας ενεργειακής πρόσληψης από PUFA. (53) (52)Fats and fatty acids in human nutrition. Report of an expert consultation. FAO Food Nutr Pap. 2010;91:1-166. (53)Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (Macronutrients) Washington, D.C: The National Academies Press; 2002. (54)Schwingshackl L. Dietary fatty acids in the secondary prevention of CHD: a systematic review, meta-analysis and meta-regression. BMJ Open. 2014 Apr 43 19;4(4):e004487
(57) Wolfram et al. Evidence-Based Guideline of the German Nutrition Society: Fat Intake and Prevention of Selected Nutrition-Related Diseases. Ann Nutr Metab. 2015;67(3):141-204 44
Discussion New Fat Type Guidelines? Ανανεωμένες διατροφικές συστάσεις από D-A-CH (58): Συνολικά λιπαρά από 30% (PAL >1.4) εως 35% (PAL >1.7) en%, SFA 7-10 en%, Trans <1 en%, PUFA (n-6 και n-3 fatty acids) 7 en% - max 10 en%. (58) Deutsche Gesellschaft für Ernährung, Österreichische Gesellschaft für Ernährung, Schweizerische Gesellschaft für Ernährung: Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr, ed 2. Bonn, 2015. 45
Discussion New Fat Type Guidelines? Η European Food Safety Authority υποστηρίζει ότι "TFA intakes should be as low as is possible within the context of a nutritionally adequate diet. (59) WHO/FAO συνιστούν πρόσληψη βιομηχανικά παραχθέντων TFA πρέπει να είναι <1% της ενεργειακής πρόσληψης, ενώ η AHA επίσης προτείνει TFA <1%, αλλά δεν διαφοροποιεί την προέλευσή τους. (60) (59). Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. World Health Organ Tech Rep. 2003;916:i (60) EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition, and Allergies. Scientific Opinion on Dietary Reference Values for fats, including SFA, PUFA, MUFA, trans fatty acids, and cholesterol. EFSA Journal 2010; 8(3):1461 46
Discussion New Fat Type Guidelines? Η περιοριστική πολιτική της Δανίας για τα trans λιπαρά οξέα από το 2004, επιβραβεύτηκε από μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. (61) Από τον Ιανουάριο του 2006, το FDA κατέστησε υποχρεωτική την αναγραφή τωνt trans στην διατροφική ετικέτα των τροφίμων. Ο WHO έκανε κάλεσμα για μια Ευρώπη χωρίς τεχνητά trans. (62) (61) Restrepo BJ. Denmark s Policy on Artificial Trans Fat and Cardiovascular Disease. Am J Prev Med. 2015 Aug 26 (62) WHO Regional Committee for Europe. European Food and Nutrition Action Plan 2015 2020. September 2014:10. 47
Discussion New Fat Type Guidelines? Αναφορά της Commission προτείνει να θεσπιστεί ένα νομικό όριο για τα βιομηχανοποιημένα TFA στα τρόφιμα ως αποτελεσματικότερο μέσο από την αναγραφή τους στην διατροφική ετικέτα. (63) (63) Report from the Commission to the European Parliament and the Council regarding trans fats in foods and in the overall diet of the Union population. Brussels, 3.12.2015 COM(2015) 619 final 48
Ερμηνείες μέσω φυσιολογίας για το παράδοξο της παχυσαρκίας Βιολογικά πλεονεκτήματα του περίσσειου λίπους: Το σωματικό λίπος πιθανά να μειώσει το οξειδωτικό στρες και τα επίπεδα νατριουρητικών πεπτιδίων. Συγκεκριμένες ορμόνες και κυτοκίνες, όπως η λεπτίνη και ο TNFa, έχουν αναφερθεί ως πιθανοί μεσολαβητές μεταξύ παχυσαρκίας, καρδιαγγειακών, και θνησιμότητας. Σε καταβολικές μορφές καρδιαγγειακών, τα αποθέματα λίπους είναι χρήσιμα και σχετίζονται με μειωμένη θνησιμότητα. (64) (64) Banack et al. The obesity paradox: understanding the effect of obesity on mortality among individuals with cardiovascular disease. Prev Med. 2014 May;62:96-102 49
Μεθοδολογικές ερμηνείες για το παράδοξο της παχυσαρκίας Ο ΔΜΣ δεν αντικατοπτρίζει την σωματική σύσταση του ατόμου (μυική μάζα) αλλά και την κατανομή λίπους (σπλαχνικό υποδόριο) Πιθανόν το αποτέλεσμα λάθος σχεδιασμού της μελέτης Παράλειψη εκτίμησης άλλων παραμέτρων (confounding variables) Λάθος επιλογή δείγματος (Selection bias) Καλύτερη καρδιοαναπνευστικη λειτουργία λόγω άσκησης Reverse causality: αναφέρεται στην υπόθεση ότι η προϋπάρχουσα νόσος προκάλεσε απώλεια βάρους, ως εκ τούτου η υψηλότερη θνησιμότητα στους χαμηλούς ΔΜΣ είναι αποτέλεσμα της νόσου και κάνει την παχυσαρκία να φαίνεται ως προστατευτική. (20) Banack et al. The obesity paradox: understanding the effect of obesity on mortality among individuals with cardiovascular disease. Prev Med. 2014 May;62:96-102 50
Confounding by smoking and reverse causality Βασισμένη στη NHANES cohort (30.462 pts). (65) Μεγάλο μέρος (64%) φυσιολογικού βάρους καρδιαγγειακών ασθενών ήταν πριν υπέρβαροι ή παχύσαρκοι. Υπέρβαροι και παχύσαρκοι είχαν 26% θνησιμότητα από νορμοβαρείς. Ασθενείς που ήταν νορμοβαρείς ενώ πριν ήταν υπέρβαροι ή παχύσαρκοι είχαν 48% θνησιμότητα vs ασθενείς που ήταν σταθερά νορμοβαρείς. (HR = 1.48; 95% CI 1.19-1.85) Όταν χρησιμοποιούταν ως γκρουπ αναφοράς οι ασθενείς που είχαν πάντα φυσιολογικό βάρος και δεν κάπνισαν ποτέ, oι υπέρβαροι παχύσαρκοι είχαν 51% θνησιμότητα(hr = 1.51; 95% CI 1.07-2.15). (65) Stokes et al. Smoking and reverse causation create an obesity paradox in cardiovascular disease. Obesity Vol 23 Issue 12. 2485 2490, December 2015 51
Νέες συστάσεις για την μείωση του βάρους? Πλήθος βιβλιογραφικών αναφορών υποστηρίζει την απώλεια βάρους σε συνδυασμό με άσκηση για τους στεφανιαίους υπέρβαρους και παχύσαρκους ασθενείς παρά το παράδοξο της παχυσαρκίας. Κανένας ειδικός δεν προτείνει την αύξηση του βάρους. (66) Ο Astrup προτείνει ως σημείο κλειδί για την αλλαγή των διατροφικών συστάσεων την πραγματοποίηση RCTs με την θνησιμότητα από ΣΝ να είναι το τελικό ζητούμενο. Ωστόσο, πολλές φορές αυτό είναι δύσκολο. (67) (66) Lavie et al. Body composition and the obesity paradox in coronary heart disease: can heavier really be healthier? Heart. 2015 Oct 15;101(20):1610-1. (67) Astrup et al. The role of reducing intakes of saturated fat in the prevention of cardiovascular disease: where does the evidence stand in 2010? Am J Clin Nutr. 2011 Apr;93(4):684-8 52
Συμπεράσματα Η πολυπαραγοντική φύση των διατροφικών παρεμβάσεων και οι αλληλεπιδράσεις τους με άλλες παραμέτρους (φάρμακα, άσκηση κ.α.) κάνει δύσκολή την μελέτη της επίδρασης της διατροφής στη ΣΝ. (27) Πιο πρακτικές είναι για το κοινό οι συστάσεις για συγκεκριμένες τροφές και όχι για θρεπτικά συστατικά. (67) (27) De Souza et al. Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ. 2015 Aug 11;351:h3978351:h3978 (67) Astrup et al. The role of reducing intakes of saturated fat in the prevention of cardiovascular disease: where does the evidence stand in 2010? Am J Clin Nutr. 2011 Apr;93(4):684-8 53
Συμπεράσματα Οι κατευθυντήριες οδηγίες έχουν σκοπό να καλύψουν τις ανάγκες των περισσότερων ασθενών αλλά δεν υποκαθιστούν την κλινική εκτίμηση. Η τελική απόφαση για έναν συγκεκριμένο ασθενή πρέπει να λαμβάνεται από τον θεράποντα ιατρό ακόμα και σε παρέκκλιση κάποιες φορές των γενικών κατευθύνσεων. (51) Eckel et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2960-84 54
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ 55