Διαταραχές ηλεκτρολυτών και ύδατος σε ασθενείς µε καρκίνο του πνεύµονα Na K P Mg Ca Ευθύµιος Παππάς Νεφρολόγος, Επιµελητής Β Γενικό Νοσοκοµείο Έδεσσας
Εξαρτάται από ηλικία φύλο συνδετικό ιστό Ύδωρ Γυναίκες: 45%-50% ολικό βάρος σώµατος Ανδρες : 56%-60% ολικό βάρος σώµατος Νεογέννητα: 77% ολικό βάρος σώµατος R. Johnson & J. Feehally & J.floege. Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Edition.2010
Κατανοµή Ύδατος στον οργανισµό R. Johnson & J. Feehally & J.floege. Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Edition.2010
Ενδοκυττάριο Διαµέρισµα Κατανοµή Ηλεκτρολυτών Κατιόντα Συγκέντρωση (meq/l) Ανιόντα Συγκέντρωση meq/l Κ + 160 PO 3-4 τα κυριότερα 140 Na + 10 Cl - 2 Mg +2 35 HCO 3-2 Κατιόντα Συγκέντρωση (meq/l) Εξωκυττάριο Διαµέρισµα Κατανοµή Ηλεκτρολυτών Ανιόντα Συγκέντρωση meq/l Na + 142 τα κυριότερα Cl - 103 K + 4 SO 4 2- Mg +2 35 PO 4 3- R. Johnson & J. Feehally & J.floege. Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Edition.2010 1-2 HCO 3-27
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ Na + ορού < 135 meq/l Η συχνότερη ηλεκτρολυτική διαταραχη σε ασθενείς µε κακοήθη νοσήµατα Συχνότερη µορφή κακοήθειας σχετιζόµενη µε υπονατριαιµία µικροκυτταρικό καρκίνωµα του πνευµόνα Κακός προγνωστικός δείκτης Castillo JJ 1, Vincent M, Justice E, Diagnosis and management of hyponatremia in cancer patients, Oncologist. 2012;17(6):756-65
ΑΙΤΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ Κυριότερο αίτιο : σύνδροµο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορµόνης (ADH) - SIADH στο µικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύµονος τοξικότητα αντινεοπλασµατικής αγωγής Castillo JJ 1, Vincent M, Justice E, Diagnosis and management of hyponatremia in cancer patients, Oncologist. 2012;17(6):756-65
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ : ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ
Νa + ορού < 135 meq/l ΩΠ ορού < 280 mosm/ L Υπότονη υπονατριαιµία ΩΠ ορού > 280 mosm/ L Υπέρτονη υπονατριαιµία ΩΠ ούρων > 100 mosm/ L απρόσφορη νεφρική συµπύκνωση ΩΠ ούρων < 100 mosm/ L αναµενόµενη νεφρική αραίωση αληθής υπογκαιµία ή υπερογκαιµία µε ενεργού κυκλοφορούντος όγκου ευογκαιµία ευογκαιµία Νa + ούρων < 10 meq/l Νa + ούρων > 10 meq/l ADH πρόσληψη νερού εξωνεφρική απώλεια ηλεκτρολυτών νεφρική απώλεια ηλεκτρολυτών SIADH Χορήγηση υπότονων διαλυµάτων Ψυχογενής πολυδιψία ψευδοϋπονατριαιµία υπεργλυκαιµία υπερλιπιδαιµία παραπρωτεϊναιµία
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Ασυµπτωµατικός Οξεία εγκατάσταση (< 24h) ή χρόνια εγκατάσταση (>48h) 1. Διαταραχές επιπέδου συνείδησης (λήθαργος, κώµα) 2. Ναυτία, έµετοι 3. Περιφερικό οίδηµα 4. Eπιληπτικές κρίσεις R. Johnson & J. Feehally & J.floege. Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Edition.2010
ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ Εάν Νa + ορου > 130mEq παρακολούθηση 1. Περιορισµός ύδατος 2. Φουροσεµίδη + N/S 0.9% (κάθαρση ελεύθερου ύδατος) 3. Υπέρτονα διαλύµατα 3% επί σπασµών 4. Διόρθωση 1mEq/h έως 12 meq/24h 5. Ανταγωνιστές βασοπρεσίνης (tolvaptan,mozavaptan) Castillo JJ 1, Vincent M, Justice E, Diagnosis and management of hyponatremia in cancer patients, Oncologist. 2012;17(6):756-65
ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΤΟΝ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ Οστά και δόντια 99% Φυσιολογικές τιµές: 8.8-10.4 meq/l 1% ενδοκυττάριος και εξωκυττάριος χώρος 40% Συνδεδεµένο µε λευκώµατα 10% Συνδεδεµένο µε ιόντα 50% Ιονισµένο (µεταβολικά ενεργό)
ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ 15% 15% 50% 30% Φάρµακα (θειαζίδες, λίθιο) Σύνδροµο γάλακτος-αλκάλεως Νόσος Ρaget Υπερβιταµίνωση A και D Ενδοκρινολογικά ( θυρεοτοξίκωση, Ν. Αddison)
ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΤΗΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ Πλακώδες καρκίνωµα πνεύµονα Προστάτη Μαστού Πολλαπλό Μυέλωµα Μήτρας Λεµφώµατα Οισοφάγου Νεφρού Συχνότητα εµφάνισης σε κακοήθεια ~ 20%-30% Κακός προγνωστικός δείκτης ( 2-6 µήνες επιβίωση) Onco-nephrology: the pathophysiology and treatment of malignancy-associated hypercalcemia. Rosner MH 1, Dalkin AC. Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Oct;7(10):1722-9.
ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΤΗΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ Παθοφυσιολογία ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΙ Υπερασβεστιαιµίας ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ Κακοήθειας Reagan et al, Approach to Diagnosis and Treatment of Hypercalcemia in a Patient With Malignancy, AJKD, 2014
Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ RANKL Rodman GD, Mechanism of bone metastases:, N Eng J Med, 2004
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΜΙΑΣ Μη ειδικές, ευρύτατο φάσµα Εξαρτώνται βαρύτητα ρυθµός εγκατάστασης R. Johnson & J. Feehally & J.floege. Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Edition.2010
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ 1. Ca +2 ορού (ολικό ιονισµένο) Αλβουµίνη ορού Ca +2 ορού + 0.8 x (4 Alb ορού) 2. ΗΚΓ: βράχυνση QR διαστήµατος παράταση PR διαστήµατος Ca ορού > 12mg/dl επικίνδυνο για τη ζωή
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ 1. Ενυδάτωση µε N/S 0,9% (διούρηση 100-150 ml/h) 2. Διφωσφονικά (pamidronate, zoledronate, ibandronate) 3. Κορτικοειδή ( λεµφώµατα) 4. Μονοκλωνικό αντίσωµα (δενοσουµάµπη-prolia) 5. Νιτρικό γάλιο, cinacalcet 6. Αιµοκάθαρση Rosner & Dalkin, Onco-Nephrology:The Pathophysiology and Treatment-of Malignancy-Associated Hypercalcemia, Clin J Am Nephrol, 2012
ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΦΟΥΡΟΣΕΜΙΔΗ Συνιστάται η χορήγηση?
ΜΑΓΝΗΣΙΟ Ενδοκυττάριο κατιόν (2 ο σε συχνότητα) Mg 2+ Ενδοκυττάριος χώρος 99% Εξωκυττάριος χώρος 1% Οστά 85% Μαλακά Μόρια Μύες 14% Πρωτεΐνες 30% Ελεύθερο 70% Φυσιολογικές τιµές :0,65-1,1 mmol/l Νεφρός: Διήθηση και Επαναρρόφηση 95-98% R. Johnson & J. Feehally & J.floege. Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Edition.2010
Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ 1. Ενζυµικές Αντιδράσεις 2. Κυτταρικός Μεταβολισµός 3. Μεταγραφή του DNA 4. Μετάφραση των πρωτεϊνών 5. Οστική αναδόµηση 6. Νευροµυϊκή σταθερότητα 7. Οµοιοστασία ηλεκτρολυτών (Κ +, Na +, Ca +2 ) Jeroen H. F. de Baaij et al, Magnesium in Man: Implications for Health and Disease, Physiological Reviews Published, 2015
ΥΠΟΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ - ΑΙΤΙΑ Μειωµένη πρόσληψη ανορεξία υποσιτισµός παρεντερική διατροφή Αυξηµένη νεφρική απώλεια Χηµειοθεραπεία (σισπλατίνη, cetuximab) FΕ Μg <3% : εξωνεφρικής αιτιολογίας FΕ Μg >4% : νεφρική (µαγνησιουρία) Electrolyte and Acid Base Disorders in Malignancy AC Shirali - 2016 - asn-online.org
CETUXIMAB & ΥΠΟΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ
ΥΠΟΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Καρδιολογικές εκδηλώσεις: κολπικές και κοιλιακές αρρυθµίες ΗΚΓ διαταραχές (βράχυνση του P-R και Q-T) Νευρολογικές εκδηλώσεις: λήθαργος τρόµος νυσταγµός τετανία σπασµοί Υποκαλιαιµία αναστολή της K + /Na + /Atpase και καλιούρηση λόγω διάνοιξης διαύλων K + (ROMK) στο παχύ ανιόν σκέλος αγκύλης Henle Υπασβεστιαιµία µείωση έκκρισης PTH και αντίσταση των οστών στην PTH Θεραπευτικά: χορήγηση Mg από του στόµατος/ παρεντερικά
ΚΑΛΙΟ Αποτελεί το κύριο ενδοκυττάριο κατιόν (98%) Το ολικό ποσό καλίου ανέρχεται σε 50-55 meq/l/kgβσ Η συγκέντρωσή του στο πλάσµα κυµαίνεται µεταξύ 3.5-5 mmol/l και επιτυγχάνεται µέσω της αντλίας Na/K/ATP
ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ - ΑΙΤΙΑ 1. Ψευδοκαλιαιµία λευκοκυττάρωση από λευχαιµίες 2. Μειωµένη πρόσληψη ανορεξία, ναυτία, δυσφαγία, προκαλούµενη από όγκο 3. Ανακατανοµή στα κύτταρα GM-CSF, βιταµίνη B12 4. Εξωνεφρικές απώλειες εµετοί, διάρροια από ΧΜΘ, κολίτιδα από ΑΚΘ 5. Νεφρικές απώλειες υποµαγνησιαιµία, σύνδροµο Fanconi( ifosfamide), έκτοπη παραγωγή αδρενοκορτικοτροπίνης (ACTH) µικροκύτταρος καρκίνος του πνεύµονα Electrolyte and Acid Base Disorders in Malignancy AC Shirali - 2016 - asn-online.org
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ Εξαρτάται από τον ρυθµό και το βαθµό εγκατάστασης Νευροµυϊκές διαταραχές µυϊκή αδυναµία παράλυση κράµπες παραισθησίες Διαταραχές από ΓΕΣ έµετοι δυσκοιλιότητα ειλεός ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ Καρδιακές εκδηλώσεις αρρυθµίες φλεβοκοµβική βραδυκαρδία κολποκοιλιακός αποκλεισµός επιπέδωση των κυµάτων Τ πτώση του SΤ Νεφρικές διαταραχές συµπυκνωτικής ικανότητας πολυουρία,πολυδιψία Χορήγηση KCL από το στόµα (αλάτων Κ+) Παρεντερικά Περιφερική φλέβα Μεγιστος ρυθµός χορήγησης 150 meq/24h Ανθιστάµενη στην θεραπεία - Υποµαγνησιαιµία
ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ - ΑΙΤΙΑ (Κ + ορού >5,5 mmol/l) 1. Ψευδοϋπερκαλιαιµία Παρατεταµένη περίδεση Λευκοκυττάρωση θροµβοκυττάρωση 2. Οξεία νεφρική νόσος 3. Επινεφριδιακή ανεπάρκεια (meta) 4. Σύνδροµο λύσης όγκου (TLC) µετά από ΧΜΘ-Α/Θ 5. Μεταβολική οξέωση 6. Φάρµακα ΜΣΑΦ Σπειρονολακτόνη ΑΜΕΑ A. S. Yadavand P. V. Khodke, STATUS OF SERUM ELECTROLYTES IN CANCER
ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ: ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Νευροµυικές διαταραχές (µυϊκή αδυναµία έως και αναπνευστική παράλυση) Καρδιακές εκδηλώσεις βραδυκαρδία κοιλιακή µαρµαρυγή καρδιακή ανακοπή ΗΚΓ αλλοιώσεις: Υψηλά οξύαιχµα Τ Διεύρυνση του QRS Παράταση του P Απουσία κύµατος P
ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ: ΘΕΡΑΠΕΙΑ 1. Προστατευτικά µυοκαρδίου: γλυκονικό ασβέστιο (αρρυθµίες) 2. Μετακίνηση Καλίου: ινσουλίνη γλυκόζη β-αδρενεργικοί αγωνιστές διττανθρακικά 3. Αποβολή Καλίου: διουρητικά ιοντοανταλλακτικές ρητίνες (Kayexalate) 4. Αιµοκάθαρση Electrolyte and Acid Base Disorders in Malignancy AC Shirali - 2016 - asn-online.org
ΦΩΣΦΟΡΟΣ ΚΑΤΑΝΟΜΗ Φυσιολογικές τιµές 3-4.5mg/dl µετρούµενο κλάσµα R. Johnson & J. Feehally & J.floege. Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Edition.2010
ΥΠΟΦΩΣΦΑΤΑΙΜΙΑ- ΑΙΤΙΑ Μείωση συνολικού PΟ 4 στον οργανισµό καχεξία διάρροια αντιόξινα διουρητικά υπερπαραθυρεοειδισµός Ενδοκυττάρια µετακίνηση PΟ 4 θεραπεία κετοξέωσης χορήγηση D/W µε ινσουλίνη παρεντερική σίτιση αναπνευστική αλκάλωση όγκοι (λεµφώµατα-λευχαιµίες ) χρησιµοποιώντας P στα κύτταρα τους Συµπτώµατα: µυϊκή αδυναµία, ραβδοµυόλυση, αιµόλυση, σύγχυση Θεραπεία: p.o. ή IV χορήγηση φωσφόρου Electrolyte and Acid Base Disorders in Malignancy AC Shirali - 2016 - asn-online.org
ΥΠΕΡΦΩΣΦΑΤΑΙΜΙΑ & ΝΕΟΠΛΑΣΙΕΣ ΑΙΤΙΑ 1. Αυξηµένη πρόσληψη φωσφορικών αλάτων (υποκλυσµοί, υπακτικά ) 2. Χρόνια νεφρική νόσος 3. Σύνδροµο λύσης όγκου (TLC) 4. Υποπαραθυρεοειδισµός Κίνδυνος καθίζησης φωσφορικών αλάτων ασβεστίου στα ουροφόρα σωληνάρια Θεραπεία: ΙV χορήγηση D/W 20% και κρυσταλλικής ινσουλίνης p.o. υδροξείδιου του αργιλίου Επί µη ανταπόκρισης: Αιµοκάθαρση Electrolyte and Acid Base Disorders in Malignancy AC Shirali - 2016 - asn-online.org
ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΛΥΣΗΣ ΟΓΚΟΥ (TLS) Μετά από χηµειοθεραπεία 6-72 h Λύση των καρκινικών όγκων Συχνότερα αίτια λευχαιµίες λεµφώµατα µικροκυτταρικός καρκίνος πνεύµονα Hyperphospatemia ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Febuxostat Hyperuricemia F.Wilson, and J. Berns, Onco-Nephrology: Tumor Lysis Syndrome, August 2012, doi: 10.2215/CJN. 03150312