Έφη Ευστρατίου Διαιτολόγος Επιστημονική συνεργάτης Δ Παιδιατρικής Κλινικής ΑΠΘ Ιατρείο Παιδιών και Εφήβων με Διαβήτη Νοσοκομείο Παπαγεωργίου Θεσ/νίκης
«Δηλώνω ότι δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων» Έφη Ευστρατίου Διαιτολόγος Επιστημονική συνεργάτης Δ Παιδιατρικής Κλινικής ΑΠΘ Ιατρείο Παιδιών και Εφήβων με Διαβήτη Νοσοκομείο Παπαγεωργίου Θεσ/νίκης
o Η διατροφική θεραπεία στα παιδιά και στους εφήβους αποτελεί καθοριστικό, απαραίτητο και αναπόσπαστο κομμάτι της συνολικής διαχείρισης του διαβήτη. o Οι θρεπτικές ανάγκες των παιδιών με διαβήτη δε διαφέρουν από αυτές των υπόλοιπων παιδιών. o Το πρόγραμμα διατροφής του παιδιού πρέπει να είναι οδηγός, σύμβουλος, σύμμαχος και όχι δυνάστης.
o Οι διατροφικές συστάσεις για τα παιδιά με διαβήτη βασίζονται σε υγιεινές διατροφικές αρχές κατάλληλες για όλους. o Οι διατροφικές συμβουλές πρέπει να προσαρμοστούν στις πολιτιστικές, εθνικές και οικογενειακές παραδόσεις, καθώς και στις ψυχοκοινωνικές ανάγκες του κάθε παιδιού. o Απαραίτητη η συμμετοχή όλης της οικογένειας. o Η επιλογή του σχήματος ινσουλινοθεραπείας θα πρέπει να βασίζεται στις διατροφικές συνήθειες και τον τρόπο ζωής του παιδιού.
o Επαρκής πρόσληψη ενέργειας και θρεπτικών συστατικών o Επίτευξη του καλύτερου δυνατού γλυκαιμικού ελέγχου o Αποφυγή υπεργλυκαιμικών και υπογλυκαιμικών επεισοδίων o Επίτευξη και διατήρηση φυσιολογικού βάρους αποφυγή παχυσαρκίας o Πρόληψη των επιπλοκών του διαβήτη
Η ενεργειακή πρόσληψη εξαρτάται από την ηλικία, το φύλο, το στάδιο ανάπτυξης και τη σωματική δραστηριότητα Η ενεργειακή πρόσληψη πρέπει να είναι αυξημένη μετά τη διάγνωση, για να αποκατασταθεί η απώλεια βάρους Απαιτείται μείωση της όταν αποκαθίσταται το βάρος Συχνή αναπροσαρμογή της ενεργειακής πρόσληψης Η μέγιστη ενεργειακή πρόσληψη παρουσιάζεται στην εφηβεία
Η πρόληψη του υπερβάλλοντος βάρους και της παχυσαρκίας αποτελεί βασική στρατηγική της διατροφικής φροντίδας Η υπερβολική ενεργειακή πρόσληψη σε συνδυασμό με τη μειωμένη φυσική δραστηριότητα, οδηγεί στην παχυσαρκία. Η παιδική παχυσαρκία αυξάνεται ταχύτατα σε όλο τον κόσμο. Έχει βρεθεί ότι τα παιδιά με διαβήτη όλων των ηλικιών και των δύο φύλων, είναι βαρύτερα από τους συνομήλικούς τους χωρίς διαβήτη. Η μεγάλη ποσότητα ινσουλίνης, το τσιμπολόγημα και η υπερβολική πρόσληψη τροφίμων για αποφυγή ή αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας είναι επιπλέον παράγοντες που οδηγούν στην παχυσαρκία.
Υδατάνθρακες: 50-55%Ε Σακχαρόζη έως 10%Ε Πρωτεḯνες: 15-20%Ε Λίπη: 25-35%Ε <10% κορεσμένα +trans λιπαρά οξέα <10% πολυακόρεστα λιπαρά οξέα 10-20% μονοακόρεστα λιπαρά οξέα Φυτικές ίνες: 12-14 γρ/1000 θερμίδες
50-55%Ε Η κύρια πηγή ενέργειας του ανθρώπινου οργανισμού είναι οι ΥΔΚ. Οι ΥΔΚ αποτελούν το πιο δύσκολο αλλά και σημαντικό κεφάλαιο στη διατροφή ενός ατόμου με ΣΔ. Αποτελούν τη βάση της διατροφικής πυραμίδας και επηρεάζουν άμεσα τα επίπεδα γλυκόζης του αίματος. Διατροφικές μελέτες σε παιδιά με ΣΔ1 έχουν διαπιστώσει ότι, όταν μειώνεται η πρόσληψη υδατανθράκων, τα παιδιά τείνουν να καταναλώνουν περισσότερα κορεσμένα λιπαρά. Margeirsdottir HD, Larsen JR, Brunborg C, Overby NC, Dahl-Jørgensen K. High prevalence of cardiovascular risk factors in children and adolescents with type 1 diabetes: a population-based study.diabetologia 2008: 51: 554 561. Øverby N, Flaaten V, Veierød M et al. Children and adolescents with type 1 diabetes eat a more atherosclerosis-prone diet than healthy control subjects. Diabetologia 2007: 50: 307 316.
Διακρίνονται σε σύνθετους και απλούς Σύνθετοι: κύρια πηγή ΥΔΚ Απλοί: έως 10%Ε Συνιστάται η κατανάλωση ΥΔΚ από φρούτα, λαχανικά, όσπρια, ψωμί-δημητριακά ολικής άλεσης, γάλα-γιαούρτι με χαμηλά λιπαρά (πλήρες γάλα γιαούρτι έως 2 ετών) Αποφυγή ή περιορισμένη κατανάλωση τροφίμων που περιέχουν ΥΔΚ συγχρόνως με λίπος, ζάχαρη ή αλάτι
Οι πρωτεΐνες προωθούν την ανάπτυξη μόνο όταν υπάρχει επαρκής θερμιδική πρόσληψη 15-20%Ε Στα νεογνά συστήνεται ημερήσια πρόσληψη 2 γρ/κγρ σωματικού βάρους, στα παιδιά 1 γρ/κγρ και στους εφήβους οι ανάγκες διαμορφώνονται σε 0.8-0.9 γρ/κγρ Δεν ενδείκνυται πρωτεϊνική πρόσληψη >25%Ε Τρόφιμα με πρωτεḯνες υψηλής βιολογικής αξίας (ψάρι, άπαχο κρέας, κοτόπουλο, τυρί, γάλα και γιαούρτι με χαμηλά λιπαρά) Η κατανάλωση οσπρίων πρέπει να ενθαρρύνεται
25-35%Ε Υψηλή πρόσληψη λίπους οδηγεί στην παχυσαρκία Υψηλή πρόσληψη κορεσμένων και τρανς λιπαρών οξέων έχουν συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου Μελέτες έχουν δείξει ότι παιδιά και νέα άτομα με διαβήτη καταναλώνουν λίπος και ιδιαίτερα κορεσμένο παραπάνω από τις διατροφικές συστάσεις Συνιστάται η κατανάλωση: o μονοακόρεστων λιπαρών οξέων (ελαιόλαδο, ξηροί καρποί) o πολυακόρεστων λιπαρών οξέων (αραβοσιτέλαιο, ηλιέλαιο) o λιπαρών ψαριών, που είναι πλούσια σε ω-3 λιπαρά οξέα 1-2 φορές την εβδομάδα σε ποσότητες από 80-120 g
Θετική επίδραση στο γλυκαιμικό και λιπιδαιμικό προφίλ 14γρ ΦΙ/1000 θερμίδες ή ηλικία (έτη) + 5 = γρ ΦΙ/ημέρα Πηγές: λαχανικά, όσπρια, δημητριακά ολ. αλ., φρούτα (φλοιός) Σταδιακή αύξηση της κατανάλωσης ΦΙ, με παράλληλη αύξηση της κατανάλωσης υγρών Συνιστάται η κατανάλωση: Λαχανικών στα 2 κύρια γεύματα της ημέρας Φρούτων καθημερινά (2-4/ημέρα και αν είναι δυνατό με τη φλούδα) Οσπρίων 2 φορές / εβδομάδα Προϊόντων ολικής άλεσης
Σακχαρόζη μπορεί να παρέχει έως 10%Ε Μέρος ενός κύριου γεύματος που περιέχει πρωτεḯνες, λίπη, φυτικές ίνες Αντικατάσταση ισόποσων υδατανθράκων Όχι στην κατανάλωση γλυκού, σαν γευματίδιο Όχι στην καθημερινή κατανάλωσή της Αποφυγή κατανάλωσης sugar-sweetened beverages (SSBs) (υπεργλυκαιμία και αύξηση σωματικού βάρους) Ebbeling CB, et al. A randomized trial of sugar-sweetened beverages and adolescent body weight. N Engl J Med 2012: 367:1407 1416.
Ο Γλυκαιμικός Δείκτης είναι ένα διατροφικό «εργαλείο» που αναπτύχθηκε με στόχο την βελτίωση των διατροφικών οδηγιών και σύμφωνα με το οποίο τα τρόφιμα με υδατάνθρακες κατατάσσονται σύμφωνα με την ικανότητά τους να αυξάνουν τα επίπεδα σακχάρου του αίματος, ~2 ώρες μετά από την κατανάλωσή τους. Η χρήση του γλυκαιμικού δείκτη, σε συνδυασμό με τον υπολογισμό των ΥΔΚ, παρέχει μεγαλύτερο όφελος στη γλυκαιμική ρύθμιση. Η αντικατάσταση τροφίμων ΓΔ με ΓΔ βελτιώνει τη γλυκαιμική απάντηση και ιδιαίτερα μειώνει τις υπογλυκαιμίες σε παιδιά και ενήλικες με ΣΔ1.
o Τρία κύρια γεύματα την ημέρα (ομαλή κατανομή ΥΔΚ) o Τροφές από όλες τις ομάδες τροφίμων (αυτοδύναμα γεύματα) o Κατάλληλα υγιεινά σνακς (εάν χρειάζεται) o Απαραίτητο ένα γευματίδιο (γάλα) πριν τον ύπνο Διατήρηση βάρους σε φυσιολογικά επίπεδα Πρόληψη υπερφαγίας Τακτική παρακολούθηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα
Τα παιδιά με διαβήτη θα πρέπει να περιορίσουν την πρόσληψη αλατιού. Το αλάτι προστίθεται σε πολλά επεξεργασμένα τρόφιμα (μόνο το 20% της πρόσληψης προέρχεται από το προστιθέμενο αλάτι στο μαγείρεμα και στη διάρκεια του γεύματος). 1-3 ετών: 1000 mg / ημέρα ημέρα(2,5 g αλάτι / ημέρα) 4-8 ετών: 1200 mg / ημέρα (3 g αλάτι / ημέρα) 9 ετών:1500 mg / ημέρα (3,8 g άλατος / ημέρα) Κατανάλωση φρέσκων τροφίμων αποφυγή επεξεργασμένων
Το αλκοόλ προκαλεί αρχικά υπεργλυκαιμία και αργότερα παρατεταμένη υπογλυκαιμία (έως 8-10 ώρες μετά την κατανάλωσή του). Κατανάλωση με μέτρο και σύνεση ( ποτά με μειωμένη περιεκτικότητα αλκοόλ) Αλκοόλ με σύγχρονη κατανάλωση ΥΔΚ (πριν ή/και συγχρόνως ή/και μετά) Λικέρ, γλυκά κρασιά, μπύρες, γλυκά κοκτέϊλς έχουν ΥΔΚ Όχι αλκοόλ μετά από άσκηση Για την πρόληψη υπογλυκαιμίας κατά τη διάρκεια της νύχτας, κατανάλωση ένα σνακ υδατανθράκων πριν την κατάκλιση. Παρακολούθηση των επιπέδων της γλυκόζης πιο συχνά από ό, τι συνήθως, κατά τη διάρκεια της νύχτας και την επόμενη μέρα, τουλάχιστον μέχρι το μεσημέρι.
Δεν συνιστώνται - Δεν είναι απαραίτητα Είναι ακριβά Είναι συνήθως πλούσια σε λίπος - θερμίδες Συνήθως περιέχουν φρουκτόζη ή πολυαλκοόλες Φρουκτόζη σχετίζεται με αύξηση λιπιδίων Μεγάλη κατανάλωση πολυαλκοολών έχει υπακτική δράση
Δεν συνιστάται η λήψη συμπληρωμάτων βιταμινών, μετάλλων, ιχνοστοιχείων, αντιοξειδωτικών, εάν δεν υπάρχουν διαπιστωμένες ελλείψεις ή ανεπάρκειες. Ιδιαίτερη μέριμνα για Fe, Ca, Mg, Vit D
Ασπαρτάμη, ακετοσουλφάμη-κ, κυκλαμικό οξύ, σακχαρίνη σουκραλόζη Στέβια (γλυκοζίτες στεβιόλης) Πολυαλκοόλες Ασφαλής η χρήση τους Όχι στην υπερκατανάλωση τους Η κατανάλωση γλυκαντικών υλών από παιδιά παραμένει πολύ κάτω από την τιμή ADI ADI (Acceptable Daily Intake) - Αποδεκτή Ημερήσια Πρόσληψη
Συμβατικά σχήματα ινσουλινοθεραπείας (1-2 ενέσεις ινσουλίνης) Σταθερές μονάδες ινσουλίνης Σταθερό ωράριο γευμάτων Σταθερή ποσότητα ΥΔΚ στα γεύματα Εντατικοποιημένα σχήματα ινσουλινοθεραπείας (Βασική + γευματικές ινσουλίνες) Ευελιξία στις μονάδες ινσουλίνης, αριθμό γευμάτων και ποσότητα ΥΔΚ
Bolus ΓΑΛΑ Bolus Bolus Bolus Bolus Bασική ινσουλίνη Προσαρμογή της ινσουλινοθεραπείας στη διατροφή. Eυελιξία στο χρόνο, στην ποιότητα και στην ποσότητα γευμάτων. Ιδιαίτερη διατροφική εκπαίδευση!!!!
Εκμάθηση περιεκτικότητας των τροφίμων σε ΥΔΚ-Πρ-Λ Μέθοδος ισοδυνάμων τροφίμων Ισοδύναμα ΥΔΚ % περιεκτικότητα των τροφίμων σε ΥΔΚ Σωστός υπολογισμός της γευματικής ινσουλίνης (αναλογία ινσουλίνης:yδκ) (Πρωτεΐνες Λίπη?)
Αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας (κανόνας 15) Σωστός χειρισμός της άσκησης ( ινσουλίνης, ΥΔΚ) Αξιοποίηση όλων των διατροφικών παραγόντων που επιδρούν στις τιμές σακχάρου του αίματος «Μετάφραση» των διατροφικών πληροφοριών των προϊόντων- Ετικέτες τροφίμων
Η γευματική ινσουλίνη δίνεται αμέσως πριν από τα γεύματα για καλύτερο μεταγευματικό προφίλ αλλά και για να μειωθεί η πιθανότητα να ξεχαστεί!
Συνδέεται με φτωχό γλυκαιμικό έλεγχο. Συστήνεται όμως στα μικρά παιδιά όταν προηγηθεί υπογλυκαιμία. Σε αβέβαιη ποσότητα γεύματος προτείνεται ένα μέρος του bolus να γίνεται πριν το γεύμα και το υπόλοιπο μετά, ανάλογα με την ποσότητα που καταναλώθηκε.
Μείωση γευματικής ινσουλίνης - εάν η άσκηση γίνει στα πλαίσια δράσης της Σταδιακή κατανάλωση ελεύθερων υδατανθράκων (30γρ ΥΔΚ/h) Λήψη υγρών κατά τη διάρκειά της (13ml/Κγρ/h) Μείωση γευματικής ινσουλίνης μετά την άσκηση Απαραίτητη η λήψη γευματιδίου προ του ύπνου!!! Η εξατομίκευση είναι απαραίτητη! Είδος, ένταση, χρονική στιγμή & διάρκεια άσκησης!
«Ιδιαίτερη μέριμνα πρέπει να δοθεί, τόσο κατά την εκπαίδευση όσο και κατά την παρακολούθηση, στην έγκαιρη αντίληψη των υπογλυκαιμιών, στην πρόληψη αυτών (ισορροπία ινσουλίνης διατροφής - άσκησης) αλλά και στην άμεση και κατάλληλη αντιμετώπισή τους»
Μέτρηση σακχάρου για επιβεβαίωση Λήψη (0.3 γρ απλών υδατανθράκων /Κγρ ΣΒ) δηλαδή 9γρ σε παιδί 30Κγρ και 15γρ σε παιδί 50Κγρ σε υγρή μορφή π.χ χυμός ή ταμπλέτες γλυκόζης όχι σοκολάτες όχι στην υπεραντιμετώπισή της Αναμονή 10-15 λεπτά Μέτρηση και επανάληψη εάν χρειαστεί Κατανάλωση ενός σνακ που περιέχει σύνθετους ΥΔΚ και πρωτεḯνες για αποφυγή υποτροπής π.χ γάλα
Υπερβολικές μετρήσεις (25-50/ημέρα) Φόβος υπεργλυκαιμίας - Επιδίωξη χαμηλής HbA 1c (<6%) με κάθε κόστος και τρόπο Φόβος υπογλυκαιμίας - Μη συμμόρφωση στις οδηγίες του θεράποντος ιατρού για διορθωτική ινσουλίνη Μειωμένη λήψη φαγητού για επίτευξη επιθυμητών τιμών με συνέπεια τη στασιμότητα της ανάπτυξης του παιδιού Χρειάζεται το ενδιαφέρον και η αγάπη, αλλά όχι η υπερπροστασία και η συναισθηματική υπερεμπλοκή!
Παράλειψη έως απουσία μετρήσεων Παράλειψη ενέσεων με συνέπεια τη σημαντική έως επικίνδυνη επιδείνωση του γλυκαιμικού ελέγχου Συνειδητή πρόκληση υπογλυκαιμιών Καταγραφή ψευδών τιμών στο ημερολόγιο (από το παιδί, το γονέα ή και τους δύο) Κρυφή κατανάλωση τροφίμων, κυρίως γλυκών Ανεπαρκής κατανάλωση γεύματος λόγω μειωμένης όρεξης, θυμού, αντίδρασης ή συναισθηματικού εκβιασμού Απαιτείται «ειδικός έλεγχος» πριν από οποιαδήποτε αλλαγή στο θεραπευτικό σχήμα!