«ιαστρωµάτωση του κινδύνου υπερτασικών ασθενών» «Ο ρόλος της παχυσαρκίας» Dr. Αθαν. Ι. Τριανταφύλλου FESC,EHS καρδιολογική κλινική «Γ.Ν. Ευαγγελισµός Αθήνα»
Ορισµός της παχυσαρκίας Είναι η αύξηση του σωµατικού βάρους πάνω από ένα καθορισµένο όριο που ορίζεται µε βάση το ύψος και το βάρος σε κιλά (kg) και ανάγεται στην επιφάνεια σώµατος λαµβάνοντας έτσι το δείκτη µάζας σώµατος γνωστό ως ΒΜΙ.
Η παχυσαρκία ως παράγοντας κινδύνου Η παχυσαρκία αποτελεί ένα πολύπλοκο και χρόνιο πρόβληµα υγείας. Αφορά ενήλικες και παιδιά αφού παχύσαρκοι είναι 1/4 των ενηλίκων και 1/6 των παιδιών. Σηµατοδοτεί την εµφάνιση πολλών παραγόντων κινδύνου κύρια καρδιαγγειακών. Γεννάται το ερώτηµα είναι νόσος?
Η παχυσαρκία ως νόσος Ο αυξηµένος επιπολασµός της παχυσαρκίας που συνεχώς ανεβαίνει συνοδεύεται από πολλαπλές συν-νοσηρότητες π.χ. την αύξηση του επιπολασµού του σακχαρώδους διαβήτη, των καρδιαγγειακών νοσηµάτων, διαφόρων µυοσκελετικών διαταραχών, ακόµα και του καρκίνου.
Βλάβες σε όργανα στόχους σε παχύσαρκους ΚΑΡ ΙΑ Υπερτροφία αρ κοιλίας Αυξηµένο µέγεθος αρ κόλπου Συστολική και διαστολική δυσλειτουργία Καρδιακή ανεπάρκεια ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ Αυξηµένο IMT Στένωση καρωτίδων Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια ΝΕΦΡΟΙ Μικροαλβουµινουρία Νεφρική ανεπάρκεια ΑΜΦΙΒΗΣΤΡΟΕΙ ΗΣ Ανωµαλίες αγγείων του αµφιβληστροειδούς
High BMI increases Risk of Cardiovascular Mortality Women (n=98539) Men (n=25736) Relative risk of CV death 4 3 2 1 0 Aged 45-54, 54, never-smokers <19 19-21.9 22-24.924.9 25-26.926.9 27-28.928.9 29-31.9 32 BMI Stevens J, N Engl J Med 1998;338(1):1-7
Κεντρική ή σπλαγχνική παχυσαρκία 1-Είναι αντίθετα µε την περιφερική πιο επικίνδυνη γιατί σχετίζεται µε αυξηµένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα µειωµένη ανοχή στη γλυκόζη- εµφάνιση Σ τύπου ΙΙ- αρτηριακή υπέρταση, υπερλιπιδαιµία. 2- Η σχέση της µε την ΑΥ έχει αναφερθεί από το 1924 µπορεί να αρχίσει από την προσχολική ηλικία και µάλιστα έχει παρατηρηθεί σε παιδιά και εφήβους ότι αλλαγές σωµατικού βάρους οδηγούν σε διακυµάνσεις της ΑΠ (µελέτη Muscantine).
Excess bodyweight is increasingly prevalent in children and adolescents Prevalence (%) 30 More than 80 million European children 25 and adolescents are now overweight or obese 20 15 10 5 Switzerland Netherlands Spain UK Poland France Czech Republic 0 1960 65 70 75 80 85 Year 90 95 2000 2005 IOTF/EASO Obesity in Europe Report 2002; IOTF 2004
Overweight (%) Equivalent to BMI>25 7-11 years 14-17 years 10 9 18 IOTF 2004. IOTF-Cole et al definition of overweight 33 34 21 27 25 19 15 17 12 11 18 16 13 22 36 34 12 18 17 9 12 26 20 17 17 31 35 8 18 17 22 33 27 23
Επιπολασµός σε Ελληνόπουλα 2001-10 Hormones (Athens 2013 Oct12(4)537-49 Μετά συστηµατική ανασκόπηση δηµοσιευµένων µελετών µε τα κριτήρια της IOFT,παρατηρήθηκε: (από πλήθος 219996 αγοριών και 210772 κοριτσιών) Το 10,2% ελληνοπαίδων 1-12 ετών είναι παχύσαρκα το 23% υπέρβαρα και ο συνδυασµένος επιπολασµός παχυσαρκίας/υπερβάλλοντος βάρους είναι 34%. Η ανάλυση υποοµάδων έδειξε ελαφρά υπεροχή των αγοριών 35% προς 32,7% κορίτσια. Συµπερασµατικά 1 στα 10 Ελληνόπουλα ήταν παχύσαρκα και 3 στα 10 υπέρβαρα.
Fast-food habits and results Hypertension at age 15 Type 2 DM at age 23 Renal failure at age 32 First MI at age 35 (survives) CHF at age 37 Second MI at age 40
Μεταβολικό σύνδροµο και παράγοντες κινδύνου Cuspidi C et al Journal of Hypertention 2004,22:1991-1998
Obesity increases Risk for Diabetes Most BMI >35 vs < 22 kg/m 2 Males Females 50 30 77,690 females and 46,060 males adjusted for age, smoking, race, 10-year risk 41.2 30.1 Odds Ratio 5 4 3 2 BMI <22.0 3.3 3.7 4.2 2.9 2.4 1.7 1 0 Gallstones BP Coronary Disease Diabetes Field et al, Archives Internal Medicine 2001
Αυξηµένη πρόσληψη λιπαρών αυξάνει το ΒΣ και την ΑΠ
Obesity and Hypertension: a 2-way Street? Obese subjects are prone to hypertension Hypertensives are prone to weight gain OBESITY HYPERTENSION Julius, Palatini Hypertension 2000;5:807-813813
Obesity is associated with an increased prevalence of hypertension 40 30 women men % of popula ation 20 10 0 <25 25-26 26 27-29 29 30 BMI NTFPTO, Arch Intern Med 2000; 160: 898-904904
Hypertension as a predictor of obesity NBP - normotensives B-HBP - borderlline hypertensives HBP - hypertensives Kannel et al., Ann Intern Med. 1967;67:48 59; Julius et al., Hypertension 2000;5:807-813
Mechanisms linking obesity to hypertension Activation of sympathetic nervous system Sodium and volume retention Inflammation Oxidative stress Endothelial dysfunction Visceral Obesity Renal dysfunction Insulin and leptin resistance Activation of renin- angiotensin system
Obesity and Heart Systolic and diastolic function 50 obese subjects twice ideal body weight echocardiography Exclusion criteria: hypertension, organic heart disease, congestive heart failure. Alpert, M.A. et al. Int. J. Obes. 1995; 19: 550-557.
Obesity, Hypertension and LV Geometry Prevalence of LVH Normal Obese Hypertensive Obese plus Hypertensive 70 MEN WOMEN 50 % 30 10 Kuch et al., J Hum Hypertens 1998;12:685-9191
Congestive Heart Failure (CHF) and Obesity Framingham Study: 5881 M & W, mean age 55 yrs, 14 years follow-up Kenchman S, Evans J, Levy D et al. Obesity and the risk of heart failure. NEJM 2002;347:305-313
Life expectancy at age 40: Impact of excess body weight Life expectancy (ye ears) Framingham Heart Study 50 3.3 y 7.1 y 45 46.3 43.0 40 39.2 35 Female non-smoker Normal 18.5 24.9 kg/m 2 Overweight 25 29.9 kg/m 2 Obese 30 kg/m 2 3.1 y 5.8 y 43.4 40.3 37.5 Male non-smoker Peeterset al. Ann Intern Med, 2003
WORLD Attributable Mortality in 2000 by Selected Leading Risk Factors High Blood Pressure High BMI Number of Deaths (in thousands) Ezzati et al. Lancet. 2002;360:1347-1360
Παχυσαρκία-υπέρταση και σύνδροµο ύπνου άπνοιας Είναι γνωστό ότι η παχυσαρκία δηµιουργεί διαταραχές κατά το βραδυνό κυρίως ύπνο µε αποτέλεσµα λόγω χάλασης µυϊκών οµάδων να οδηγεί σε περιόδους άπνοιας που έχουν συσχετισθεί µε υπέρταση και µάλιστα ανθεκτική στην αγωγή καθώς επίσης και µε απειλητικά για τη ζωή συµβάµατα.
CONTROL OSA
Cumulative incidence of fatal CV events Perce entage Follow-up (months) Marin JM et al. Lancet 2005
Factors influencing prognosis ESH/ESC guidelines Risk factors for cardiovascular disease used for stratification Levels of systolic and diastolic BP Men > 55 years Women > 65 years Smoking Dyslipidaemia (total cholesterol >6.5 mmol/l, >250 mg/dl *, or LDL-cholesterol > 4.0 mmol/l, >155 mg/dl*, or HDL-cholesterol M < 1.0, W< 1.2 mmol/l, M< 40,W < 48 mg/dl) Family history of premature cardiovascular disease (at age < 55 years M, < 65 years W) Abdominal obesity (abdominal circumference M 102 cm, W 88 cm) C-reactive protein 1 mg/dl M, men; W, women; LDL, low-density lipoprotein; HDL, high-density lipoprotein; LVMI, left ventricular mass index; IMT, intima-media thickness. Lower levels of total and LDL-cholesterol are known to delineate increased risk, but they were not used in the stratification
Το παράδοξο της παχυσαρκίας Obesity paradox Η διατήρηση υγιούς σωµατικού βάρους BMI: 25 συστήνεται για πρόληψη αλλά και αντιµετώπιση της υπέρτασης. Όµως δεν υπάρχει συµφωνία για το ιδανικό BMI Σύµφωνα µε µια µεγάλη µετανάλυση στο JAMA 2013 αναφέρονται χαµηλότερα ποσοστά θνησιµότητας έως και 5% σε υπέρβαρα άτοµα έναντι αυτών µε κανονικό βάρος. Αντίθετα όµως παρουσιάζεται άλλη µετανάλυση και µια πρόσφατη (Jan.16,2014,AmJPH) που αναφέρει έως και 18% αυξηµένο κίνδυνο σε παχύσαρκους έναντι κανονικού βάρους ατόµων.
Συµπεράσµατα Η παχυσαρκία είναι ο σπουδαιότερος παράγων κινδύνου για την εµφάνιση υπέρτασης. Η παχυσαρκία ( αποτελεί το φαινότυπο του λεγόµενου ΜΣ) εµπλέκεται ευθέως στην παθογένεια της υπέρτασης και αυξάνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Το συν. ύπνου άπνοιας αυξάνει την αρτηριακή πίεση σε άτοµα µε παχυσαρκία.
Conclusions 1. Obesity is the most important risk factor for the development of hypertension 2. Adipose tissue may be directly involved in the pathogenesis of hypertension and increased cardiovascular risk 3. Sleep apnea may contribute to elevated levels of blood pressure in a large proportion of obese hypertensives