Εκλεκτικοί αναστολείς της λιποπρωτεϊνικής φωσφολιπάσης Α 2 (Lp-PLA 2 )

Εκλεκτικοί αναστολείς της λιποπρωτεϊνικής φωσφολιπάσης Α 2 (Lp-PLA 2 ) Κωνσταντίνος X. Τέλλης, Ιωάννης Α. Γουδέβενος 1, Αλέξανδρος Δ. Τσελέπης Εργαστήριο Βιοχημείας, Τμήμα Χημείας και 1 Καρδιολογική Κλινική, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων, 45110 Ιωάννινα Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Αλέξανδρος Τσελέπης, MD, PhD, Καθηγητής Βιοχημείας-Κλινικής Χημείας Τμήμα Χημείας, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων, 45110 Ιωάννινα Tel. (+30) 26510 08365 Fax. (+30) 26510 08785 E-mail. atselep@uoi.gr Βραχύς τίτλος: Αναστολείς της Lp-PLA 2 1

Περίληψη Η λιποπρωτεϊνική φωσφαλιπάση Α 2 (Lp-PLA 2 ) είναι μια φωσφολιπάση Α 2 ανεξάρτητη ασβεστίου, η οποία εκκρίνεται κυρίως από τα μακροφάγα, κυκλοφορεί στο πλάσμα συνδεδεμένη με τα λιποπρωτεϊνικά σωματίδια, ενώ παράλληλα υπερεκφράζεται στις αθηρωματικές πλάκες σε περιοχές αυξημένης συσσώρευσης μακροφάγων. Με τη δράση της Lp-PLA 2 στα οξειδωμένα φωσφολιπίδια, παράγονται δυο προφλεγμονώδεις διαμεσολαβητές, η λυσοφωσφατιδυλοχολίνη και τα οξειδωμένα ελεύθερα λιπαρά οξέα, τα οποία συμβάλλουν καθοριστικά στην αθηρογένεση και κυρίως στο σχηματισμό των ευάλωτων αθηρωματικών πλακών. Επιδημιολογικές μελέτες απέδειξαν ότι τα αυξημένα επίπεδα της Lp-PLA 2 στο πλάσμα αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την καρδιαγγειακή νόσο. Επιπρόσθετα, αυξημένα επίπεδα του ενζύμου ανιχνεύονται στις ευάλωτες αθηρωματικές πλάκες. Συνεπώς η Lp-PLA 2 πιθανώς αποτελεί έναν υποσχόμενο θεραπευτικό στόχο για τη μείωση του υπολειπόμενου καρδιαγγειακού κινδύνου. Τα επίπεδα της Lp-PLA 2 στο πλάσμα είναι αυξημένα σε ασθενείς με διάφορους τύπους υπερλιπιδαιμίας. Τα υπολιπιδαιμικά φάρμακα μειώνουν σημαντικά τα επίπεδα του ενζύμου στους ασθενείς αυτούς παράλληλα με τη βελτίωση του λιπιδαιμικού προφίλ του πλάσματος. Ένας εκλεκτικός αναστολέας της Lp-PLA 2, το SB-480848 (darapladib), μειώνει αποτελεσματικά και με ασφάλεια την ενεργότητα της Lp-PLA 2 στο πλάσμα και στις αθηρoσκληρωτικές πλάκες πειραματοζώων. Παράλληλα, σε κλινικές μελέτες φάσης-2, το darapladib προκάλεσε δοσοεξαρτώμενη μείωση της ενεργότητας της Lp-PLA 2 στο πλάσμα ενώ παράλληλα ανέστειλε την επέκταση της αθηρωματικής πλάκας και την αύξηση του όγκου του νεκρωτικού πυρήνα, χωρίς να επηρεάσει το λιπιδαιμικό προφίλ. Η θεραπευτική χρησιμότητα του darapladib στην αντιμετώπιση του 2

υπολειπόμενου καρδιαγγειακού κινδύνου αναμένεται να αποδειχθεί στις δύο υπό εξέλιξη κλινικές μελέτες φάσης-3. Λέξεις ευρετηρίου: Αθηροσκλήρωση, Καρδιαγγειακή νόσος, Darapladib, Φλεγμονή, Λιποπρωτεΐνες, Lp-PLA 2 3

Selective inhibitors of Lipoprotein-associated phospholipase A 2 (Lp-PLA 2 ) Constantinos C. Tellis, Ioannis A. Goudevenos 1, Alexandros D.Tselepis Laboratory of Biochemistry, Department of Chemistry and 1 Department of Cardiology, University of Ioannina, 45110 Ioannina, Greece. Running title: Lp-PLA 2 inhibitors 4

Abstract Lipoprotein-associated phospholipase A 2 (Lp-PLA 2 ) is a calcium-independent phospholipase A 2 that circulates in plasma in association with lipoprotein particles, whereas in atherosclerotic plaques it is co-localized with macrophages. Lp-PLA 2 generates two proinflammatory mediators, lysophosphatidylcholine and oxidized nonesterified fatty acids, which play a major role in the development of atherosclerotic lesions and formation of a necrotic core, leading to more vulnerable plaques. Epidemiologic studies demonstrate that increased circulating levels of Lp-PLA 2 are associated with an increased cardiovascular risk. Furthermore, histologic examination of diseased human coronary arteries reveals intense presence of the enzyme in atherosclerotic plaques that are prone to rupture. These considerations suggest Lp-PLA 2 as a promising therapeutic target in reducing the residual cardiovascular risk. Plasma levels of Lp-PLA 2 are increased in various types of hyperlipidemias, while hypolipidemic drugs reduce plasma Lp-PLA 2 levels along with the improvement of plasma lipid profile. A selective inhibitor of Lp-PLA 2 activity, SB-480848 (darapladib), has been developed and studies in animal models and humans have shown that it effectively and safely reduces Lp-PLA 2 activity in plasma and in atherosclerotic plaques. Furthermore in animal models darapladib decreases plaque area and necrotic core area whereas in humans it prevents the expansion of necrotic core volume. Whether the results obtained from the use of darapladib in preclinical and clinical phase-2 studies would translate into benefits on cardiovascular event outcomes, awaits to be proved in 2 ongoing phase-3 trials. Keywords: Atherosclerosis, Cardiovascular disease, Darapladib, Inflammation, Lipoproteins, Lp-PLA 2 5

1. Εισαγωγή Η αθηροσκλήρωση και η υποκείμενη καρδιαγγειακή νόσος αποτελεί μια από τις κυριότερες αιτίες νοσηρότητας και θνητότητας στις αναπτυγμένες χώρες. Παρά τη μεγάλη πρόοδο που έχει γίνει ως προς τις μεθόδους πρόληψης και θεραπείας της καρδιαγγειακής νόσου, η επίπτωση της νόσου εξακολουθεί να είναι αυξημένη, γεγονός που υποδηλώνει ότι είναι αναγκαία η ανεύρεση νέων προγνωστικών δεικτών καθώς και η ανάδειξη νέων παραγόντων κινδύνου για την αθηροσκλήρωση και την καρδιαγγειακή νόσο. Με βάση τα νεώτερα ερευνητικά δεδομένα που απέδειξαν το σημαντικό ρόλο της φλεγμονής στην αθηρογένεση, πολλές μελέτες έχουν επικεντρωθεί στη διερεύνηση του πιθανής συσχέτισης μεταξύ διαφόρων φλεγμονωδών παραγόντων με τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Ένας από αυτούς τους παράγοντες είναι μια ανεξάρτητη ασβεστίου φωσφολιπάση Α 2, η λιποπρωτεΐνική φωσφολιπάση Α 2 (Lp -PLA 2 ). Πολλές μελέτες τα τελευταία χρόνια συμφωνούν ότι το ένζυμο αυτό αποτελεί όχι μόνο έναν ευαίσθητο και εξειδικευμένο δείκτη της αγγειακής φλεγμονής και του καρδιαγγειακού κινδύνου αλλά και έναν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την καρδιαγγειακή νόσο. Τα παραπάνω ευρήματα οδήγησαν στην αξιοποίηση του προσδιορισμού των επιπέδων του ενζύμου στο πλάσμα ως ένα αξιόπιστο προγνωστικό τεστ για τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Παράλληλα, ένας εξειδικευμένος αναστολέας της Lp-PLA 2 το SB-480848 ( darapladib) βρίσκεται σήμερα υπό διερεύνηση σε κλινικές μελέτες φάσης-3 με στόχο να διαπιστωθεί εάν η εκλεκτική αναστολή του ενζύμου μπορεί να μειώσει τον υπολοιπόμενο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Στο παρόν άρθρο ανασκόπησης αναφέρονται με συντομία τα κυριότερα δεδομένα ως προς τον παθοφυσιολογικό ρόλο της Lp-PLA 2 στην αθηρογένεση και περιγράφονται τα 6

μέχρι σήμερα αποτελέσματα από τη χρήση του darapladib σε μελέτες in vitro και σε πειραματικά μοντέλα in vivo καθώς και σε κλινικές μελέτες φάσης-2. 2. Ο ρόλος της Lp-PLA 2 στην καρδιαγγειακή νόσο Το μεγαλύτερο ποσοστό της Lp-PLA 2 στo πλάσμα (περίπου 70% έως 80%) είναι συνδεδεμένο με την LDL ενώ το υπόλοιπο συνδέεται με τις υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνες (HDL), τη λιποπρωτεΐνη ( a) [(Lp(a)], και τις πολύ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνες (VLDL). 1 Η αρχική ονομασία της Lp-PLA 2 ήταν PAF-ακετυλοϋδρολάση γιατί η πρώτη δράση που περιγράφηκε για το ένζυμο αυτό ήταν η υδρόλυση και απενεργοποίηση του ισχυρού φωσφολιπιδιακού διαμεσολαβητή της φλεγμονής PAF (Platelet-Activating Factor; παράγοντας ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων). 2 Εξαιτίας αυτής της δράσης, η Lp-PLA 2 θεωρήθηκε αρχικά ότι είναι ένα αντιφλεγμονώδες και αντιαθηρογόνο ένζυμο. Ωστόσο, νεώτερες μελέτες απέδειξαν ότι η Lp-PLA 2 αποικοδομεί τα πολικά οξειδωμένα φωσφολιπίδια που παράγονται κατά την οξειδωτική τροποποίηση της LDL, ή την οξείδωση κυτταρικών μεμβρανών ή κατά την κυτταρική απόπτωση. Η υδρόλυση των οξειδωμένων φωσφολιπιδίων από την Lp-PLA 2 έχει ως αποτέλεσμα την παραγωγή λυσοφωσφατιδυλοχολίνης (lysopc) και οξειδωμένων ελεύθερων λιπαρών οξέων ( oxnefa), τα οποία εμφανίζουν ένα ευρύ φάσμα προφλεγμονωδών και προαποπτωτικών δράσεων. 3, 4 Υπάρχουν δεδομένα που υποδεικνύουν ότι τα προφλεγμονώδη αυτά λιπίδια έχουν ρυθμιστικό ρόλο στην προαγωγή και ανάπτυξη της αθηρωματικής πλάκας. Επίσης τα λιπίδια αυτά διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στο σχηματισμό του νεκρωτικού πυρήνα, επάγοντας την απόπτωση, 5, 6 την ενεργοποίηση και στρατολόγηση των λεμφοκυττάρων, 7 των μακροφάγων και των μονοκυττάρων στην 7

αθηρωματική πλάκα, 8 και αναστέλλοντας την απομάκρυνση των νεκρών κυττάρων 9, 10 (Εικόνα 1). Τα συσσωρευμένα φλεγμονώδη κύτταρα στην αθηρωματική πλάκα παράγουν και εκκρίνουν περισσότερη Lp-PLA 2 με αποτέλεσμα μια κυκλικά αυξανόμενη αλληλεπίδραση μεταξύ παραγωγής της Lp-PLA 2 και εξέλιξης του αθηρώματος. Επιπρόσθετα τα προϊόντα υδρόλυσης των οξειδωμένων φωσφολιπιδίων από την Lp- PLA 2 (lysopc και oxnefa) διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στο σχηματισμό και τη ρήξη της ασταθούς πλάκας. 11 Τα παραπάνω δεδομένα αναδεικνύουν ένα σημαντικό ρόλο της Lp-PLA 2 στην ανάπτυξη και την εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης. 12 Πολλές κλινικές μελέτες τα τελευταία χρόνια απέδειξαν ότι η Lp-PLA 2 αποτελεί έναν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την καρδιαγγειακή νόσο ( CVD) καθώς επίσης και έναν αξιόπιστο δείκτη πρόγνωσης της CVD, τόσο στην πρωτογενή όσο και στη δευτερογενή πρόληψη. 13, 14 Τα αποτελέσματα των μελετών αυτών συμφωνούν ότι τα αυξημένα επίπεδα της Lp-PLA 2 στο πλάσμα συσχετίζονται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο ανεξάρτητα από τους κλασικούς παράγοντες κινδύνου για CVD. 14 Στις μελέτες πρωτογενούς πρόληψης αποδείχθηκε η συσχέτιση μεταξύ αυξημένων επιπέδων Lp-PLA 2 και κινδύνου για στεφανιαία επεισόδια, εγκεφαλικά επεισόδια ή παροδικά ισχαιμικά επεισόδια, σε ασθενείς χωρίς ιστορικό CVD. 13 Παράλληλα στις μελέτες δευτερογενούς πρόληψης, παρατηρήθηκε ότι η Lp-PLA 2 βοηθάει στην ταυτοποίηση των ασθενών υψηλού και πολύ-υψηλού κινδύνου για στεφανιαίο επεισόδιο ή εγκεφαλικό ισχαιμικό επεισόδιο. 13, 14 Τα παραπάνω ευρήματα επιβεβαιώθηκαν σε πρόσφατη μετα-ανάλυση 32 κλινικών μελετών που έγινε από την ομάδα συνεργασίας για τη μελέτη της Lp-PLA 2 (Lp-PLA 2 Studies Collaboration group). 15 8

3. Εκλεκτικοί αναστολείς της Lp-PLA 2 Παρά τη συνεχή βελτίωση των κλασικών θεραπειών για CVD, η επίπτωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας παραμένει αυξημένη και αυτό έχει οδηγήσει σε νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις που στοχεύουν στη μείωση του υπολειπόμενου καρδιαγγειακού κινδύνου. Με βάση τα αποτελέσματα των πρόσφατων κλινικών μελετών που ανέδειξαν την Lp-PLA 2 ως έναν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για CVD καθώς και τα δεδομένα ιστολογικών μελετών ανθρώπινου αθηρώματος στεφανιαίων αρτηριών που έδειξαν αυξημένη παρουσία του ενζύμου σε πλάκες που είναι επιρρεπείς σε ρήξη, η Lp-PLA 2 έχει αναδειχθεί ως ένας υποσχόμενος θεραπευτικός στόχος για τη μείωση του υπολειπόμενου καρδιαγγειακού κινδύνου. Οι πρώτες προσπάθειες ανεύρεσης εκλεκτικών αναστολέων της Lp-PLA 2 οδήγησαν σε μια οικογένεια ισχυρών αναστολέων της Lp-PLA 2, τις αζετιδινόνες (azetidinones). 16, 17 Αυτή η τάξη των εκλεκτικών αναστολέων της Lp-PLA 2 είχε ως στόχο το κατάλοιπο της σερίνης του καταλυτικού κέντρου της Lp-PLA 2. 16 Σε πειράματα in vitro η εκλεκτική αναστολή της Lp-PLA 2, με τους πιο ισχυρούς αναστολείς αυτής της οικογένειας, όπως το SB-222657, μείωσε την παραγωγή των lysopc και oxnefa κατά τη διάρκεια οξείδωσης της LDL. Τα βιοδραστικά αυτά προϊόντα της ενζυμικής ενεργότητας της Lp-PLA 2 ευθύνονται σημαντικά για τις προαθηρογόνες δράσεις αυτού του ενζύμου. 17, 18 Επιπλέον, η αναστολή της Lp-PLA 2 με το SB-222657, είχε ως αποτέλεσμα την αναστολή του χημειοτακτισμού των μονοκυττάρων, 17 ενώ απέτρεψε τον κυτταρικό θάνατο των μονοκυττάρων / μακροφάγων που προκαλείται από την οξειδωμένη LDL. 18 Επόμενες ερευνητικές προσπάθειες ανέδειξαν μια σειρά πυριμιδονικών αναλόγων που έχουν πολύ ισχυρότερη ανασταλτική δράση από τις αζετιδινόνες. Τα ανάλογα αυτά αναστέλλουν 9

εκλεκτικά την Lp-PLA 2 in vitro, σε συγκεντρώσεις nμ. 19-21 Μεταξύ αυτών, το SB- 480848 έδειξε ότι πλεονεκτεί ως προς ανασταλτικό του προφίλ τόσο in vitro όσο και in vivo σε σχέση με όλες τις άλλες υποκατεστημένες πυριμιδόνες. 21 Μελέτες ενζυμικής κινητικής απέδειξαν ότι το SB-480848 είναι ένας αντιστρεπτός αναστολέας της ανασυνδυασμένης Lp-PLA 2 με Ki=110 pμ. Το SB-480848 αναστέλλει ισχυρά την Lp- PLA 2 στο ανθρώπινο πλάσμα με IC50=5±2 nμ. Επιπλέον, το SB-480848 αναστέλλει την παραγωγή της lyso-pc κατά τη διάρκεια της οξείδωσης της LDL (IC50=4±3 nμ) καθώς και τον χημειοτακτισμό των μονοκυττάρων (IC50=4±1 nm). Σε μελέτες in vivo αποδείχθηκε ότι η βιοδιαθεσιμότητά του SB-480848, μετά από χορήγηση από το στόμα, ήταν για τους αρουραίους 11 ± 2% και για τους σκύλους 28 ± 4%. Παράλληλα, η χορήγηση 10 mg/kg SB-480848 από το στόμα σε υπερλιπιδαιμικά κουνέλια, μείωσε την ενεργότητα της Lp-PLA 2 του πλάσματος > 60%, η οποία διατηρήθηκε μειωμένη για περισσότερο από 24h. Επίσης, 2h μετά τη χορήγηση 30 mg/kg SB-480848 από το στόμα, στα πειραματόζωα αυτά, η ενεργότητα της Lp-PLA 2 στις αθηρωματικές πλάκες μειώθηκε κατά 95%. 21 Άλλα σημαντικά χαρακτηριστικά του SB-480848 που το διακρίνει από τα άλλα ανάλογα της οικογένειας των υποκατεστημένων πυριμιδονών, είναι η σχετικά απλή χημική του σύνθεση και η μικρή αλληλεπίδρασή του με τα ισοένζυμα του κυτοχρώματος P450 του ήπατος. 21 Επιπρόσθετα, το SB-480848 σε συγκέντρωση 1μΜ, ελάχιστα αναστέλλει τις εκκρινόμενες ( s) PLA 2 s οι οποίες εμπλέκονται στην αθηρογένεση (0% αναστολή για τις spla 2 -IIa και spla 2 -V και 8% αναστολή για την spla 2 -X). 22 Αυτή η μικρή ανασταλτική δράση του SB-480848 έναντι των spla 2 s είναι αναμενόμενη, δεδομένου ότι έχουν πολύ διαφορετικό καταλυτικό μοτίβο σε σχέση με αυτό της Lp-PLA 2. 23 Εξαιτίας των παραπάνω σημαντικών 10

χαρακτηριστικών του, το SB-480848, με την εμπορική ονομασία Darapladib (GlaxoSmithKline, Philadelphia, PA) επιλέχθηκε για περαιτέρω μελέτες στον άνθρωπο. 4. Προκλινική αξιολόγηση Darapladib Η πρώτη προκλινική μελέτη με το darapladib (SB -480848), πραγματοποιήθηκε σε υπερλιπιδαιμικά κουνέλια. 21 Ωστόσο, τα κουνέλια καθώς και τα ποντίκια μπορεί να μην είναι τα πλέον κατάλληλα μοντέλα για τη μελέτη των επιδράσεων του darapladib στην Lp-PLA 2, δεδομένου ότι τα ζώα αυτά έχουν διαφορετικό λιποπρωτεϊνικό προφίλ σε σύγκριση με τον άνθρωπο (επικράτηση των HDL στα πειραματόζωα έναντι των apob - λιποπρωτεΐνών στον άνθρωπο). Επιπλέον, στα πειραματόζωα αυτά, η Lp-PLA 2 συνδέεται κυρίως με την HDL σε αντίθεση με τον άνθρωπο όπου μεταφέρεται κυρίως με την LDL. 24 Με βάση αυτά τα δεδομένα, η περισσότερο αξιόπιστη μελέτη σε πειραματόζωα για την εξαγωγή συμπερασμάτων ως προς τον άνθρωπο, ήταν αυτή στην οποία χρησιμοποιήθηκε ένα διαβητικό/ υπερχοληστερολαιμικό μοντέλο χοίρων (DM - HC) το οποίο έχει παρόμοιο με τον άνθρωπο λιποπρωτεϊνικό προφίλ (επικράτηση των apob λιποπρωτεΐνών έναντι των HDL). Επιπλέον, η Lp-PLA 2 του πλάσματος σε αυτούς τους χοίρους συνδέεται κυρίως με την LDL όπως συμβαίνει και στο ανθρώπινο πλάσμα. Τα πειραματόζωα χωρίσθηκαν σε 2 ομάδες, την ομάδα ελέγχου (n = 17) και την ομάδα θεραπείας (n = 20) που ελάμβαναν από το στόμα darapladib (10 mg/kg ημερησίως). Ως ομάδα αναφοράς χρησιμοποιήθηκαν τρεις χοίροι παρόμοιας ηλικίας οι οποίοι δεν υπέστησαν την τροποποίηση σε DM-HC. Τα DM-HC πειραματόζωα παρουσίασαν αύξηση των apob-λιποπρωτεΐνών στο πλάσμα, οι οποίες μεταφέρουν το μεγαλύτερο μέρος της Lp-PLA 2, σε σχέση με την ομάδα αναφοράς, με παράλληλη αύξηση των 11

επιπέδων της γλυκόζης του πλάσματος (~380 mg/dl) και της χοληστερόλης (~700 mg/dl). Η μέση αύξηση της ενεργότητας της Lp-PLA 2 σε αυτά τα πειραματόζωα ήταν 230%. 25 Δείγματα αίματος και αρτηριακού τοιχώματος στεφανιαίων αρτηριών συλλέχτηκαν 24 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας. Στα πειραματόζωα που έλαβαν θεραπεία με darapladib, παρατηρήθηκε σημαντική μείωση της ενεργότητας της Lp-PLA 2, στο πλάσμα και στο αρτηριακό τοίχωμα (89% και 84%, αντίστοιχα), σε σχέση τόσο με την ομάδα ελέγχου όσο και την ομάδα αναφοράς. Η μείωση της ενεργότητας του ενζύμου στα πειραματόζωα που έλαβαν θεραπεία με darapladib συσχετίζεται με τη μείωση των αυξημένων επιπέδων της αρτηριακής lyso-pc, προϊόν της καταλυτικής δράσης της Lp-PLA 2. Η ιστολογική εξέταση των στεφανιαίων αρτηριών έδειξε ότι η μέση επιφάνεια της αθηρωματικής πλάκας ήταν μικρότερη στα πειραματόζωα DM-HC που έπαιρναν darapladib σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Οι αθηροσκληρωτικές στεφανιαίες βλάβες ήταν παρόμοιες με αυτές που παρατηρούνται σε αθηρωματικές πλάκες ανθρώπου με λεπτή ινώδη κάψα, και παρατηρήθηκαν σε 7 από τα 17 (41%) πειραματόζωα της ομάδας ελέγχου, αλλά μόνο σε 2 από τα 20 (10%) DM -HC πειραματόζωα που έλαβαν darapladib. Η μέση επιφάνεια του νεκρωτικού πυρήνα ήταν σημαντικά μικρότερη στην ομάδα που υποβλήθηκε σε θεραπεία, με darapladib σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Η ανοσοϊστοχημική χρώση των αθηρωματικών πλακών των πειραματόζωων της ομάδας ελέγχου έδειξε επικράτηση των μακροφάγων, ενώ αντίθετα στα πειραματόζωα που έλαβαν darapladib παρατηρήθηκε επικράτηση των λείων μυϊκών κυττάρων στην περιοχή της βλάβης με παράλληλη μείωση των μακροφάγων του έσωμέσου χιτώνα της στεφανιαίας βλάβης, κατά 59% σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Χρησιμοποιώντας ποσοτική ανάλυση με την αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) 12

στη στεφανιαία αρτηρία των πειραματοζώων της ομάδας ελέγχου, διαπιστώθηκε αυξημένη έκφραση 87 γονιδίων τα οποία εμπλέκονται στη φλεγμονή, τη λειτουργία των λευκοκυττάρων και την αθηρογένεση. Η θεραπεία με darapladib προκάλεσε σημαντική μείωση της έκφρασης 24 γονιδίων από αυτά, συμπεριλαμβανομένων 8 από τα 14 που ήταν τα περισσότερο αυξημένα λόγω της επαγωγής των πειραματοζώων σε DM-HC. Ειδικότερα, σημειώθηκε σημαντική μείωση της έκφρασης διαφόρων γονιδίων που σχετίζονται με στρατολόγηση και ενεργοποίηση των μονοκυττάρων και των Τ- λεμφοκυττάρων. 25 Τα παραπάνω αποτελέσματα δείχνουν ότι η χορήγηση darapladib σε πειραματόζωα που παρουσιάζουν παρόμοιο λιποπρωτεϊνικό προφίλ πλάσματος με του ανθρώπου καθώς και ανάλογη κατανομή της Lp-PLA 2 μεταξύ των κλασμάτων των λιποπρωτεϊνών, μειώνει την ενζυμική ενεργότητα της Lp-PLA 2 στο κυκλοφορικό και στο αρτηριακό τοίχωμα και περιορίζει την ανάπτυξη της στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης, η οποία είναι παρόμοια με την ανθρώπινη αθηροσκλήρωση, οδηγώντας έτσι σε πιο σταθερή και λιγότερο ευάλωτη αθηρωματική βλάβη. 25 Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι οι δράσεις του darapladib ήταν ανεξάρτητες των υψηλών επιπέδων χοληστερόλης ή γλυκόζης των DM-HC πειραματοζώων. Τα παραπάνω αποτελέσματα ενισχύουν τον σημαντικό και ανεξάρτητο ρόλο της αγγειακής φλεγμονής στην ανάπτυξη της στεφανιαίας αρτηριακής νόσου και υποστηρίζουν περαιτέρω την υπόθεση ότι η Lp-PLA 2 εμπλέκεται στην ανάπτυξη της στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης και στο σχηματισμό βλάβης με ασταθή φαινότυπο. 25 5. Darapladib και κλινικές μελέτες 13

Η επίδραση του darapladib στην ενεργότητα της Lp-PLA 2 του πλάσματος διερευνήθηκε αρχικά σε υγιείς εθελοντές σε διάφορες μελέτες φάσης-1. Οι μελέτες αυτές έδειξαν ότι η καθημερινή χορήγηση του darapladib από το στόμα ήταν αποδεκτά ανεκτή, χωρίς επιπτώσεις στα επίπεδα τω λιπιδίων του πλάσματος ή στη λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων. Σε επόμενη μελέτη φάσης-2 στην οποία συμμετείχαν 59 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή χορηγήθηκαν 40mg ή 80mg darapladib από το στόμα για 14 ημέρες πριν από την καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή. Η χορήγηση darapladib είχε ως αποτέλεσμα τη δοσοεξαρτώμανη μείωση της ενεργότητας της Lp- PLA 2 στο πλάσμα κατά 57% ή 82%, αντίστοιχα, και της ενεργότητας της Lp-PLA 2 στην πλάκα κατά 55% ή 81%, αντίστοιχα. 26 (Πίνακας 1). Η επίδραση του darapladib στην ενεργότητα της Lp-PLA 2 του πλάσματος καθώς και στα επίπεδα άλλων δεικτών καρδιαγγειακού κινδύνου διερευνήθηκε σε μια πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, διπλάτυφλή, παράλληλων ομάδων, μελέτη φάσης-2 στην οποία συμμετείχαν 959 ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο (CHD) ή ισοδύναμου κινδύνου για CHD. 27 Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε διπλή τυφλή θεραπεία με ατορβαστατίνη 20 ή 80 mg ημερησίως. Μετά από 4 εβδομάδες θεραπείας, προσδιορίσθηκαν τα επίπεδα της LDL-χοληστερόλης στο πλάσμα και οι ασθενείς με επίπεδα μικρότερα των 115 mg/dl τυχαιοποιήθηκαν ακολούθως σε θεραπεία με 40, 80 ή 160 mg darapladib ή εικονικό φάρμακο για 12 εβδομάδες. Η ενεργότητα της Lp-PLA 2 μειώθηκε κατά 43%, 55% και 66% στα ατόμων που έλαβαν 40, 80 και 160 mg darapladib, αντίστοιχα. Η μάζα της Lp-PLA 2 που μετρήθηκε σε μία υποομάδα 228 ατόμων μειώθηκε κατά 9,6%, 12,9%, και 9,3% με τη χορήγηση 40, 80, ή 160 mg, με darapladib, αντίστοιχα (Πίνακας 1). Η θεραπεία με darapladib δεν επηρέασε τα επίπεδα της ολικής χοληστερόλης, της LDL-χοληστερόλης, 14

HDL-χοληστερόλης ή των τριγλυκεριδίων του πλάσματος σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο. Σημειώθηκε μια σημαντική μείωση των επιπέδων της ιντερλευκίνης-6 (IL-6) (Πίνακας 1), ενώ δεν παρατηρήθηκε σημαντική μείωση των επιπέδων της υψηλής ευαισθησίας CRP ( hscrp) σε σύγκριση με τo εικονικό φάρμακο. Δεν παρατηρήθηκε σημαντική επίδραση σε βιοδείκτες που χαρακτηρίζουν την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων (P -σελεκτίνη, πρόσδεμα CD40, 11-δεϋδροθρομβοξάνη Β2), γεγονός που υποδηλώνει ότι η αναστολή της Lp-PLA 2 από το darapladib δεν επηρεάζει τη λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων. Τέλος δεν υπήρξαν σημαντικά προβλήματα ως προς την ασφάλεια χορήγησης του φαρμάκου μετά από 12 εβδομάδες θεραπεία. 27 Η επίδραση του darapladib στη σύσταση και τον όγκο της στεφανιαίας αθηρωματικής πλάκας καθώς και στα επίπεδα στο πλάσμα διαφόρων βιοδεικτών καρδιαγγειακού κινδύνου διερευνήθηκαν στην κλινική μελέτη IBIS-2 ( International Biomarkers and Imaging Study), μια τυχαιοποιημένη, διπλά-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη φάσης-2 28. Στη μελέτη συμμετείχαν 330 ασθενείς με αγγειογραφικά τεκμηριωμένη CHD, οι οποίοι έλαβαν 160 mg darapladib ημερησίως (n=175) ή εικονικό φάρμακο (n=155) για 12 μήνες. Πρωτεύοντα καταληκτικά σημεία της μελέτης ήταν η μορφολογία της στεφανιαίας πλάκας η οποία προσδιορίσθηκε με ενδoστεφανιαίο υπερηχογράφημα (IVUS) και τα επίπεδα της hscrp στο πλάσμα, ενώ στα δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία συμπεριλήφθηκαν αρκετοί βιοδείκτες του πλάσματος (LDL -χοληστερόλη, ενεργότητα Lp-PLA 2, δείκτες ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων), το μέγεθος του νεκρωτικού πυρήνα (με IVUS -radiofrequency), το μέγεθος του αθηρώματος (με IVUS - greyscale), καθώς και κλινικές παράμετροι ασφαλείας. 28 Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης, το darapladib δεν επηρεάζει τα επίπεδα των λιπιδαιμικών παραμέτρων, της 15

hscrp και των βιοδεικτών ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων στο πλάσμα, ενώ μειώνει σημαντικά (59%) την ενεργότητα της Lp -PLA 2 στο πλάσμα συγκριτικά με την ομάδα του εικονικού φαρμάκου. 28 Θα πρέπει να επισημανθεί ότι ένα σημαντικά υψηλό ποσοστό ασθενών που έλαβαν επιτυχώς τη θεραπεία με darapladib (62%) εμφάνισε πολύ χαμηλά επίπεδα hscrp (<1 mg/l) σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο (45%) (p <0,008). Δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά ως προς το πρωτεύον καταληκτικό σημείο της μορφολογίας της στεφανιαίας πλάκας ανάμεσα στις δύο ομάδες, παρατηρήθηκε όμως σημαντική αναστολή της επέκτασης του όγκου του νεκρωτικού πυρήνα στους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με darapladib (διαφορά -5,2 mm 3, p = 0,012) σε σχέση με την ομάδα που έλαβε εικονικό φάρμακο στην οποία υπήρξε σημαντική αύξηση του νεκρωτικού πυρήνα (Πίνακας 1). Τέλος, το darapladib παρουσίασε ένα καλό προφίλ ασφαλείας. 28 Δεδομένου ότι το μέγεθος του νεκρωτικού πυρήνα είναι βασικό χαρακτηριστικό των ευάλωτων πλακών και σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ρήξης της πλάκας και θρόμβωσης, 29 τα αποτελέσματα της μελέτης IBIS-2 έδειξαν ότι το darapladib μπορεί να είναι ένας χρήσιμος θεραπευτικός παράγοντας, ιδιαίτερα σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Τα αποτελέσματα που προέκυψαν τόσο από μελέτες in vitro, όσο και από προκλινικές και κλινικές μελέτες φάσης-2 για τη χρήση του darapladib, οδήγησαν στο σχεδιασμό 2 κλινικών μελετών φάσης-3 οι οποίες θα αξιολογήσουν την αποτελεσματικότητα του darapladib ως προς τη μείωση του υπολοιπόμενου καρδιαγγειακού κινδύνου. Πρόκειται για τη μελέτη STABILITY (Stabilization of Atherosclerotic Plaque by Initiation of Darapladib Therapy), (ClinicalTrials.gov identifier NCT00799903) και τη μελέτη SOLID-TIMI 52 ( the 16

Stabilization of Plaques Using Darapladib Thrombolysis in Myocardial Infarction 52), (ClinicalTrials.gov identifier NCT01000727). Η STABILITY είναι μία τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, διπλάτυφλή, παράλληλα προσδιορισμένη, πολυκεντρική, κλινική μελέτη με χορηγό την GlaxoSmithKline. Στη μελέτη συμμετέχουν 15.828 ασθενείς με χρόνια στεφανιαία νόσο που λαμβάνουν ημερησίως 160 mg darapladib σε δισκία εντερικής απορρόφησης ή εικονικό φάρμακο. Η STABILITY θα αξιολογήσει κατά πόσο η εκλεκτική αναστολή της Lp-PLA 2 με το darapladib σε συνδυασμό με την κλασική θεραπευτική αγωγή που ακολουθείται στους ασθενείς αυτούς, παρέχει κλινικό όφελος. Πρωτεύον καταληκτικό σημείο είναι τα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάντα (MACE), όπως ο καρδιαγγειακός θάνατος, το θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, και το μη-θανατηφόρο εγκεφαλικό επεισόδιο. Το πρωτόκολλο της μελέτης περιλαμβάνει 24-ωρη παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης, την ύπαρξη και εξέλιξη της πρωτεϊνουρίας, τις αλλαγές της νοητικής λειτουργίας, τη φαρμακοκινητική ανάλυση καθώς και την ανάλυση διαφόρων βιοδεικτών. Η μελέτη ξεκίνησε το Δεκέμβριο του 2008 και αναμένεται να ολοκληρωθεί στο τέλος του 2012. Η μέση διάρκεια της θεραπείας αναμένεται να είναι 2,75 χρόνια 30 Η μελέτη SOLID-TIMI 52 περιλαμβάνει 11.500 ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Η μελέτη θα εξετάσει εάν η ημερήσια χορήγηση 160 mg darapladib μπορεί να μειώσει με ασφάλεια τις πιθανότητες για MACE, όταν η αγωγή με darapladib αρχίσει 30 ημέρες μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Πρωτεύον καταληκτικό σημείο αποτελεί ο χρόνος από την πρώτη εμφάνιση του οποιουδήποτε MACE (καρδιαγγειακός θάνατος, μη - θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, μη-θανατηφόρο εγκεφαλικό επεισόδιο. Η μελέτη ξεκίνησε τον Δεκέμβριο του 2009 και αναμένεται να ολοκληρωθεί το 2014. 31 17

6. Μη εκλεκτική μείωση των επιπέδων της Lp-PLA 2 από καρδιαγγειακά φάρμακα Η κλινική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των εκλεκτικών αναστολέων της Lp- PLA 2 στη μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων και του καρδιαγγειακού θανάτου, είναι επί του παρόντος σε εξέλιξη, από δύο κλινικές μελέτες, και τα πρώτα αποτελέσματα αναμένονται περίπου στα τέλη του 2012. Έως τότε, η γνώση της επίδρασης των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται συνήθως στην καθημερινή κλινική πράξη για την πρόληψη ή τη θεραπεία της καρδιαγγειακής νόσου, στα επίπεδα της Lp-PLA 2 στο πλάσμα, μπορεί να βοηθήσει τους κλινικούς ιατρούς να σχεδιάσουν πιο αποτελεσματικά τη θεραπευτική στρατηγική τους για την πρόληψη και τη θεραπεία της αθηροσκληρωτικής νόσου. Στο πλαίσιο αυτό, θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι κύριοι παράγοντες που επηρεάζουν τα επίπεδα της Lp-PLA 2 στο πλάσμα και μεταβάλλουν την κατανομή της Lp-PLA 2 μεταξύ των λιποπρωτεϊνών στο πλάσμα είναι οι διαταραχές του μεταβολισμού των λιποπρωτεϊνών όπως αυτές παρατηρούνται σε διάφορα είδη δυσλιπιδαιμιών. 32, 33 Έτσι, τα καρδιαγγειακά φάρμακα που μειώνουν σημαντικά τα επίπεδα της Lp-PLA 2 στο πλάσμα είναι εκείνα που επηρεάζουν τον μεταβολισμό των λιπιδίων, κυρίως τα διάφορα υπολιπιδαιμικά φάρμακα (ατορβαστατίνη, ροσουβαστατίνη, φλουβαστατίνη), φαινοφιμπράτη, εζετιμίμπη, νιασίνη ή συνδυασμός τους. 33-40 Τα φάρμακα αυτά μειώνουν την Lp-PLA 2 στο πλάσμα και ειδικότερα τα επίπεδα της Lp- PLA 2 που είναι συνδεδεμένη με τα apob-λιποπρωτεΐνικά σωματίδια, γεγονός που υποδηλώνει ότι ο ρυθμός αποικοδόμησης και απομάκρυνσης της LDL από την κυκλοφορία μπορεί να αποτελεί τον κύριο μηχανισμό με τον οποίο τα υπολιπιδαιμικά φάρμακα μειώνουν την ενεργότητα και μάζα της Lp-PLA 2 στο πλάσμα. Αυτό 18

υποστηρίζεται επίσης από τη θετική συσχέτιση που παρατηρήθηκε μεταξύ της μείωσης των επιπέδων της LDL-χοληστερόλης και της μείωσης της ενεργότητας ή της μάζας της Lp-PLA 2 στο πλάσμα. 33-36 Ωστόσο, άλλοι μηχανισμοί που θα μπορούσαν να συμβάλλουν στην μείωση της Lp-PLA 2 στο πλάσμα η οποία προκαλείται από τα υπολιπιδαιμικά φάρμακα, δεν μπορούν να αποκλειστούν. Ειδικά, η μείωση της Lp-PLA 2 στο πλάσμα που προκαλούν οι φιμπράτες σε ασθενείς με αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων, μπορεί να γίνεται διαμέσου της μείωσης των πλούσιων σε τριγλυκερίδια λιποπρωτεΐνών (VLDL + IDL), καθώς επίσης και με εκλεκτική μείωση των μικρών - πυκνών σωματιδίων της LDL. 34, 39 7. Συμπεράσματα και μελλοντικές προοπτικές Τα τελευταία χρόνια έχει αναπτυχθεί έντονο ερευνητικό ενδιαφέρον ως προς την ανάπτυξη νέων θεραπευτικών μεθόδων για τη μείωση του υπολειπόμενου καρδιαγγειακού κινδύνου σε ασθενείς που βρίσκονται υπό αγωγή με τα κλασικά καρδιαγγειακά φάρμακα. Μεγάλος αριθμός επιδημιολογικών μελετών απέδειξαν ότι η Lp-PLA 2 αποτελεί ένα νέο ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την καρδιαγγειακή νόσο. Ειδικότερα, τα αυξημένα επίπεδα Lp-PLA 2 στο αρτηριακό τοίχωμα, συσχετίζονται με αυξημένη φλεγμονή και αύξηση της αστάθειας των αθηρωματικών πλακών. Παρά το γεγονός ότι τα υπολιπιδαιμικά φάρμακα μειώνουν μη ειδικά τα επίπεδα της Lp-PLA 2 στην κυκλοφορία, δεν συμβάλλουν στη μείωση του υπολειπόμενου καρδιαγγειακού κινδύνου. Δεδομένου ότι η Lp-PLA 2 υπερεκφράζεται και ασκεί τη δράση της στις αθηρωματικές πλάκες, η στοχευόμενη φαρμακευτική αγωγή με εκλεκτικούς αναστολείς του ενζύμου, που μειώνουν σημαντικά την ενζυμική ενεργότητα στο αρτηριακό τοίχωμα 19

μπορεί να αποτελεί ένα καθοριστικό παράγοντα μείωσης του υπολειπόμενου καρδιαγγειακού κινδύνου. Τα αποτελέσματα των κλινικών μελετών φάσης-2 έδειξαν ότι ο εκλεκτικός αναστολέας της Lp-PLA 2, το darapladib, μειώνει την αγγειακή φλεγμονή σε ευάλωτες αθηρωματικές πλάκες, οι οποίες είναι το παθολογικό υπόστρωμα για τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα, και το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, χωρίς να επηρεάζει τα επίπεδα των λιπιδίων στο πλάσμα. Οι κλινικές μελέτες φάσης-3, STABILITY και SOLID-TIMI 52, οι οποίες βρίσκονται σε εξέλιξη, αναμένεται να αποδείξουν κατά πόσον η εκλεκτική αναστολή της ενεργότητας της Lp-PLA 2 με το darapladib μειώνει με ασφάλεια τα καρδιαγγειακά επεισόδια και τον καρδιαγγειακό θάνατο. Βιβλιογραφία 1. Tellis CC, Tselepis AD. The role of lipoprotein-associated phospholipase A2 in erosclerosis may depend on its lipoprotein carrier in plasma, Biochim Biophys Acta 2009, 1791:327-338. 2. Stafforini DM, McIntyre TM, Carter ME, Prescott SM. Human plasma plateletactivating factor acetylhydrolase. Association with lipoprotein particles and role in the degradation of plateletactivating factor, J Biol Chem1987, 262:4215 4222. 3. Tsimikas S, Tsironis LD, Tselepis AD. New insights into the role of lipoprotein(a)-associated lipoprotein-associated phospholipase A2 in atherosclerosis and cardiovascular disease, Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007, 27:2094-2099. 20

4. Chauffe RJ, Wilensky RL, Mohler ER 3rd. Recent developments with lipoprotein-associated phospholipase A2 inhibitors, Curr Atheroscler Rep 2010, 12:43-7. 5. Carpenter KL, Challis IR, Arends MJ. Mildly oxidised LDL induces more macrophage death than moderately oxidised LDL: roles of peroxidation, lipoprotein-associated phospholipase A2 and PPARgamma, FEBS Lett 2003, 553:145-150. 6. Gautier EL, Huby T, Witztum JL, et al. Macrophage apoptosis exerts divergent effects on atherogenesis as a function of lesion stage, Circulation 2009, 119:1795-1804. 7. Shi Y, Zhang P, Zhang L, et al. Role of lipoprotein-associated phospholipase A2 in leukocyte activation and inflammatory responses Atherosclerosis 2007, 191:54-62. 8. Quinn M, Parthasarathy S, Steinberg D. Lysophosphatidylcholine: a chemotactic factor for humanmonocytes and its potential role inatherogenesis, Proc Natl Acad Sci USA 1988, 85:2805-2809. 9. Perez R, Balboa MA, Balsinde J. Involvement of group VIA calcium-independent phospholipase A2 in macrophage engulfment of hydrogen peroxide-treated U937 cells, J Immunol 2006, 176:2555-2561. 10. Aprahamian T, Rifkin I, Bonegio R, et al. Impaired clearance of apoptotic cells promotes synergy between atherogenesis and autoimmune disease, J Exp Med 2004, 199:1121-1131. 21

11. Kolodgie FD, Burke AP, Skorija KS, et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 protein expression in the natural progression of human coronary atherosclerosis, Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006, 26:2523-2529. 12. Tselepis AD, John Chapman M. Inflammation, bioactive lipids and atherosclerosis: potential roles of a lipoprotein-associated phospholipase A2, platelet activating factor-acetylhydrolase, Atheroscler Suppl 2002, 3:57-68. 13. Epps KC, Wilensky RL. Lp-PLA2 - a novel risk factor for high-risk coronary and carotid artery disease, J Intern Med 2011, 269:94-106. 14. Anderson JL. Lipoprotein-associated phospholipase A2: an independent predictor of coronary artery disease events in primary and secondary prevention, Am J Cardiol 2008, 101:23F-33F. 15. Lp-PLA(2) Studies Collaboration, Thompson A, Gao P, et al. Lipoproteinassociated phospholipase A(2) and risk of coronary disease, stroke, andmortality: collaborative analysis of 32 prospective studies, Lancet 2010, 375:1536-1544. 16. Tew DG, Boyd HF, Ashman S, et al. Mechanism of inhibition of LDL phospholipase A2 by monocyclic-beta-lactams. Burst kinetics and the effect of stereochemistry, Biochemistry 1998, 37:10087-10093. 17. Macphee CH, Moores KE, Boyd HF, et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2, platelet activating factor acetylhydrolase, generates two bioactive products during the oxidation of low-density lipoprotein: use of a novel inhibitor Biochem J 1999, 338:479-487. 22

18. Carpenter KL, Dennis IF, Challis IR, et al. Inhibition of lipoprotein-associated phospholipase A2 diminishes the death-inducing effects of oxidised LDL on human monocyte-macrophages, FEBS Lett 2001, 505:357 363. 19. Boyd HF, Fell SCM, Hickey DMB, et al. Potent, orally active inhibitors of lipoprotein-associated phospholipase A 2 : 1-(biphenylmethylamidoalkyl)- pyrimidones, Bioorg Med Chem Lett 2002, 12: 51-55. 20. Blackie JA, Bloomer JC, Brown MJB, et. al. The discovery of SB-435495: A potent, orally active inhibitor of lipoprotein-associated phospholipase A 2 for evaluation in man, Bioorg Med Chem Lett 2002, 12: 2603-2606. 21. Blackie JA, Bloomer JC, Brown MJB, et al. The identification of clinical candidate SB-480848: a potent inhibitor of lipoprotein-associated phospholipase A 2, Bioorg Med Chem Lett 2003, 13: 1067-1070. 22. Riley, R.F. and Corson, M.A. Darapladib, a reversible lipoprotein-associated phospholipase A2 Inhibitor, for the oral treatment of atherosclerosis and coronary artery disease, Idrugs 2009, 12: 648-655. 23. Schaloske RH, Dennis EA. The phospholipase A2 superfamily and its group numbering system, Biochim Biophys Acta. 2006,1761:1246 1259. 24. Gardner AA, Reichert EC, Topham MK, et al. Identification of a domain that mediates association of platelet-activating factor acetylhydrolase with high density lipoprotein, J Biol Chem 2008, 283:17099-17106. 25. Wilensky RL, Shi Y, Mohler ER 3rd, et al. Inhibition of lipoprotein-associated phospholipase A2 reduces complex coronary atherosclerotic plaque development, Nat Med 2008, 14:1059-1066. 23

26. Johnson A, Zalewski A, Janmohamed S, et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2) activity, an emerging CV risk marker, can be inhibited in atherosclerotic lesions and plasma by novel pharmacologic intervention: the results of a multicenter clinical study, Circulation 2004, 110: III- 590. 27. Mohler ER III, Ballantyne CM, Davidson MH, et al. The effect of darapladib on plasma lipoprotein-associated phospholipase A2 activity and cardiovascular biomarkers in patients with stable coronary heart disease or coronary heart disease risk equivalent: the results of a multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled study, J Am Coll Cardiol 2008,51:1632-1641 Serruys PW, Garcia- Garcia HM, Buszman P, et al. Effects of the direct lipoprotein-associated phospholipase A2 inhibitor darapladib on human coronary atherosclerotic plaque, Circulation 2008, 118:1172 1182. 29. Virmani R, Burke AP, Farb A, et al. Pathology of the vulnerable plaque, J Am Coll Cardiol 2006, 47 (8 Suppl):C13 C18. 30. White H, Held C, Stewart R, et al. Study design and rationale for the clinical outcomes of the STABILITY Trial (STabilization of Atherosclerotic plaque By Initiation of darapladib TherapY) comparing darapladib versus placebo in patients with coronary heart disease, Am Heart J 2010, 160:655-661. 31. The stabilization of plaques using darapladib-thrombolysis in myocardial infarction 52 trial (SOLID-TIMI 52). http://clinicaltrials.gov/ct2/show/nct01000727. ClinicalTrials.gov. 24

32. Tsimihodimos V, Karabina S-AP, Tambaki AP, et al. Altered distribution of platelet-activating factor- acetylhydrolase activity between LDL and HDL as a function of the severity of hypercholesterolemia, J Lipid Res 2002, 43: 256-263. 33. Tsimihodimos V, Karabina S-AP, Tambaki AP, et al. Atorvastatin preferentially reduces LDL-associated platelet-activating factor acetylhydrolase activity in dyslipidemias of type IIA and type IIB, Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002, 22: 306-311. 34. Tsimihodimos V, Kakafika A, Tambaki AP, et al. Fenofibrate induces HDLassociated PAF-AH but attenuates enzyme activity associated with apobcontaining lipoproteins, J Lipid Res 2003, 44: 927-934. 35. Elisaf M, Tselepis AD. Effect of hypolipidemic drugs on lipoprotein-associated platelet activating factor acetylhydrolase. Implication for atherosclerosis, Biochem Pharmacol 2003, 66: 2069-2073. 36. Saougos VG, Tambaki AP, Kalogirou M, et al. Differential effect of hypolipidemic drugs on lipoprotein-associated phospholipase A2, Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007, 27: 2236-2243. 37. Muhlestein JB, May HT, Jensen JR, et al. The reduction of inflammatory biomarkers by statin, fibrate, and combination therapy among diabetic patients with mixed dyslipidemia: the DIACOR (Diabetes and Combin ed Lipid Therapy Regimen) study J Am Coll Cardiol 2006, 48: 396-401. 38. Winkler K, Abletshauser C, Friedrich I, et al. Fluvastatin slow-release lowers plateletactivating factor acetyl hydrolase activity: a placebo-controlled trial in patients with type 2 diabetes, J Clin Endocrinol Metab 2004, 89: 1153-1159. 25

39. Rosenson RS. Fenofibrate reduces lipoprotein associated phospholipase A2 mass and oxidative lipids in hypertriglyceridemic subjects with the metabolic syndrome, Am Heart J 2008, 155:499. e9-e16. 40. Kuvin JT, Dave DM, Sliney KA, et al. Effects of extended-release niacin on lipoprotein particle size, distribution, and inflammatory markers in patients with coronary artery disease, Am J Cardiol 2006, 98: 743-745. 26

ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Κλινικές μελέτες φάσης-2 με τον εκλεκτικό αναστολέα της Lp-PLA 2, SB-480848 (Darapladib) Ασθενείς Αριθμός Δόση Darapladib Διάρκεια θεραπείας Πρωτεύον καταληκτικό σημείο Κύριο εύρημα Παραπομπή Ασθενείς που υποβλήθηκαν σε 59 40 ή 80 mg / ημέρα 14 ημέρες Ενεργότητα Lp- Μείωση της ενζυμικής ενεργότητας κατά 55% PLA 2 (40mg) ή 81% (80mg) Johnson et al. 26 καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή Ασθενείς με σταθερή 959 40, 80 ή 160 12 εβδομάδες Ενεργότητα Lp- Μείωση της ενζυμικής ενεργότητας κατά 43% Mohler et al. 27 στεφανιαία νόσο mg / ημέρα PLA 2 και επίπεδα (40mg) ή 55% (80mg) ή 66% (160 mg) (CHD) ή ισοδύναμου άλλων βιοδεικτών κινδύνου για CHD Μείωση των επιπέδων της IL-6 κατά 13% (p=0.028) Αγγειογραφικά 330 160 mg / ημέρα 12 μήνες Μορφολογία της Δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά ως προς τη Serruys et al. 28 τεκμηριωμένη CHD στεφανιαίας μορφολογία της στεφανιαίας πλάκας πλάκας Σημαντική αναστολή της επέκτασης του όγκου του νεκρωτικού πυρήνα (-5.2 mm 3 ; p=0.012) 27

Εικόνα 1. Ο ρόλος της Lp-PLA 2 στην αθηρογένεση. Η Lp-PLA 2 συνδέεται στην apob της LDL η οποία μεταφέρει το ένζυμο στον υπενδοθηλιακό χώρο. Η LDL υφίσταται οξειδωτική τροποποίηση ( oxldl) και τα οξειδωμένα φωσφολιπίδια υδρολύονται στη θέση sn-2 με δράση της Lp-PLA 2 με αποτέλεσμα το σχηματισμό 2 βιοδραστικών λιπιδικών διαμεσολαβητών, της λυσοφωσφατιδυλοχολίνης ( lysopc) και των ελεύθερων οξειδωμένων λιπαρών οξέων (oxnefa). Οι βιοδραστικοί αυτοί παράγοντες συμβάλλουν στην προσέλκυση φλεγμονωδών κυττάρων (μονοκύτταρα, λεμφοκύτταρα) στην περιοχή της βλάβης, και διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη δημιουργία των αφρωδών κυττάρων, του νεκρωτικού πυρήνα και γενικότερα σε όλες τις φλεγμονώδεις αντιδράσεις που οδηγούν στη δημιουργία της αθηρωματικής πλάκας και ιδιαίτερα της ασταθούς πλάκας (τροποποίηση της εικόνας από Karakas M and Koenig W. Pharmaceuticals 2010, 3, 1360-1373). 28