1998 Φυσιολογικό σπονδυλικό προφίλ σε ελληνικό πληθυσμιακό δείγμα παιδιών γυμνασίων και λυκείων ΓΡΙΒΑΣ ΘΒ, ΜΠΑΡΙΤΑΚΗ Μ, ΚΑΛΑΜΑΚΗΣ Ν, ΚΑΝΤΡΗΣ Κ, ΠΟΛΥΖΩΗΣ Δ, ΣΜΥΡΝΗΣ Π Προφορική ανακοίνωση 1 st Inter-Balkan Congress on Spinal Diseases - Συνέδριο ΤΠΣΣ (Giannestras- Smyrnis), 7-9 Μαΐου 1998. Αρ. Εργασίας Νο 8.
Φυσιολογικό σπονδυλικό προφίλ σε ελληνικό πληθυσμιακό δείγμα παιδιών γυμνασίων και λυκείων ΘΒ Γρίβας, Μ Μπαριτάκη, Ν Καλαμάκης, Κ Καντρής, Δ Πολυζώης, Π Σμυρνής Ορθοπαιδικό Τμήμα ΝΓΝ Θριάσιο ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή. Το σπονδυλικό προφίλ αποτελεί αντικείμενο μελέτης σε φυσιολογικούς εξεταζόμενους, τα τελευταία εκατό περίπου χρόνια. Οι μελέτες αυτές είναι ανατομικές, ακτινολογικές και επιφανειακές μελέτες σε ζώντα υποκείμενα. Σε σχέση με τις επιφανειακές μελέτες για την θωρακική κύφωση και οσφυική λόρδωση, έχει χρησιμοποιηθεί μια μεγάλη ποικιλία μεθόδων. Σκοπός της εργασίας είναι μελέτη του φυσιολογικού σπονδυλικού προφίλ σε ελληνικό πληθυσμιακό δείγμα παιδιών γυμνασίων και λυκείων. Μέθοδος και υλικό. Οι μαθητές. Εξετάσθηκαν 542 αγόρια και 622 κορίτσια, σύνολο 1164 παιδιά. Τα αγόρια είχαν μέσο όρο ηλικίας 14,13, (εύρος 9,98-18,3) έτη και τα κορίτσια, αντίστοιχα 14,33 (,15-18,47). Οι μετρήσεις. Μελετήθηκε το πλάγιο σπονδυλικό προφίλ με την χρήση της εύκαμπτης ράβδου. Έγινε καθορισμός του τύπου της καμπύλης (7 τύποι κατά Π. Σμυρνή, Χάγιερ και συν 1997), μέτρηση 1) της γωνίας κύφωσης, 2) του μήκους της χορδής του τόξου και 3) του βάθους της κύφωσης, 4) υπολογίστηκε ο λόγος κύφωσης (το πηλίκο του μήκους της χορδής του τόξου δια του βάθους κύφωσης) και 5) μετρήθηκε η γωνία λόρδωσης. Η στατιστική ανάλυση έγινε με διάφορες στατιστικές δοκιμασίες χρησιμοποιώντας το στατιστικό πακέτο SPSS-PC v 6-1. Αποτελέσματα. Τα ποσοστά των διαφόρων καμπυλών βρέθηκαν στα αγόρια (τύπος 1-29.6%, 2-25.9%, 3-3.3%, 4-29.1%, 5-9.8% και 7-2.4%) και στα κορίτσια αντίστοιχα (τύπος 1-27.7%, 2-34.6%, 3-2.3%, 4-32.%, 5-2.4% και 7-1.%). Η σύγκριση, (Mann-Whitney test) μεταξύ των ομοίων καμπυλών στα αγόρια και στα κορίτσια δεν έδειξε κάποια στατιστική σημαντική διαφορά. Η γωνία κύφωσης βρέθηκε στα αγόρια ΜΟ 35,5 (εύρος 12-62 ) και στα κορίτσια αντίστοιχα 36,7 (12-63 ). Το μήκος της χορδής του τόξου της κύφωσης, βρέθηκε στα αγόρια ΜΟ 268,6mm (εύρος 115-4) και στα κορίτσια αντίστοιχα, 266,95mm (8-39). Το βάθος κύφωσης στα αγόρια ήταν ΜΟ 24,4mm με εύρος (5-51) και στα κορίτσια ΜΟ 23,53 (2-5) αντίστοιχα. Ο λόγος κύφωσης για τα αγόρια βρέθηκε ΜΟ 12, με εύρος (3,83-38,67) και για τα κορίτσια αντίστοιχα 12,69 (3,42-122). Η της γωνίας λόρδωσης ήταν στα αγόρια ΜΟ 3,5 με εύρος (4-6 ), ενώ στα κορίτσια αντίστοιχα 31,9 (4-65 ). Η κατανομή της γωνίας λόρδωσης με την ηλικία για τα αγόρια και τα κορίτσια βρέθηκε ότι είναι τυχαία. Παραθέτουμε α)μελέτη με νεφόγραμμα, του τύπου της καμπύλης της ΣΣ ανάλογα με τον λόγο κύφωσης για τα αγόρια και τα κορίτσια, β) μελέτη με νεφογράμματα του λόγου κύφωσης με την ηλικία που έδειξε τυχαία κατανομή για τα αγόρια και τα κορίτσια. Μελετήθηκαν οι καμπύλες που είχαν ελατωμένη και αυξημένη κύφωση στα αγόρια και τα κορίτσια. Η μελέτη των νεφογραμμάτων του λόγου κύφωσης με την γωνία κύφωσης αποκαλύπτει υψηλή συσχέτιση και μορφή συσχέτισης μη γραμμική. Συζήτηση. Συζητείται 1.η φυσιολογική όρθια στάση, 2.οι τύποι σπονδυλικών μορφών τόσο από διεθνείς βιβλιογραφικές αναφορές όσο και από προηγούμενη ελληνική μελέτη, 3.η σημασία των ευρημάτων της σπονδυλικής παραμόρφωσης στα παιδιά με ευθειασμένη ράχη, και στην ιδιοπαθής σκολίωση. Θεωρείται η μειωμένη κύφωση στα κορίτσια ότι είναι ένας παράγοντας ο οποίος δρα στην διαδικασία της επιλογής ορισμένων τύπων εφηβικής ιδιοπαθούς σκολίωσης και είναι όχι αιτία αλλά προϋπόθεση (επιτρεπτικός παράγων-permissive), μαζί με την ελαστικότητα της εφηβικής σπονδυλικής στήλης σε θέση έκτασης, (φαινόμενο Ransford), (Burwell et al 199). Συζητείται επίσης η εφηβική κυρτή ράχη και η νόσος του Scheuermann σε σχέση με τα ευρήματά μας. Για την νόσος του Scheuermann η σχέση κοριτσιών προς αγόρια είναι 1.4/1. Στη μελέτη μας ο λόγος κοριτσιών προς αγόρια με αυξημένη κύφωση είναι ~ 1.2/1. Η σχέση αυτή στην μελέτη μας αντανακλά μια επιρρέπεια στα φυσιολογικά παιδιά. Λέξεις κλειδιά: φυσιολογικό σπονδυλικό προφίλ, εύκαμπτη ράβδος, παιδιά γυμνασίων λυκείων, σκολίωση, κύφωση, λόρδωση Βραχύς τίτλος: Φυσιολογικό σπονδυλικό προφίλ σε παιδιά Διεύθυνση αλληλογραφίας Δρ. Θεόδωρος B. ΓΡΙΒΑΣ Δ. Βερνάρδου 31 Βριλήσσια GR-152 35, Αττική Tel: 3 6944897585 e-mail: tgri69@otenet.gr
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το σπονδυλικό προφίλ αποτελεί αντικείμενο μελέτης σε φυσιολογικούς εξεταζόμενους, τα τελευταία εκατό περίπου χρόνια. Οι μελέτες αυτές εντάσσονται σε τρείς κατηγορίες, ανατομικές σε πτώματα, ακτινολογικές κυρίως σε ζώντα υποκείμενα, αλλά και σε πτώματα, και επιφανειακές μελέτες σε ζώντα υποκείμενα. Σε σχέση με τις επιφανειακές μελέτες για την θωρακική κύφωση και οσφυική λόρδωση, έχει χρησιμοποιηθεί μια μεγάλη ποικιλία μεθόδων όπως: το γωνιόμετρο (inclinometer), το νήμα της, τυποποιημένες φωτογραφίες, μετρητική ράβδος, η εύκαμπτη ράβδος, τοπογράματα Moire, το κυφόμετρο, σπονδυλικός παντογράφος, η τεχνική ISIS, ηλεκτρονικό inclinometer, raster stereophotography, και οι υπέρηχοι. Το σπονδυλικό προφίλ αποτελεί αντικείμενο μελέτης σε φυσιολογικούς εξεταζόμενους, τα τελευταία εκατό περίπου χρόνια. Οι μελέτες αυτές εντάσσονται σε τρείς κατηγορίες, Burwell 199). Aνατομικές σε πτώματα, ( Cunningham 12886, Turner 1886, Reichmann and Lewin 1971), ακτινολογικές κυρίως σε ζώντα υποκείμενα, (Bosekar 1958, Roaf 196, Cowan 1965, Niedermann 1968, Fon, Pitt and Cole-Thies 198, Nehme, Riseborough and Reed 198, Stagnara, Mauroy, Dran, Gonon, Costanzo, Dimnet and Pasquet 1982, Propst-Proctor and Bleck 1983, Fernand and Fox 1985, Stirling 1986, Suzuki, Yamashita and Akamatsu 1986, Voutsinas and MacEwen 1986, Stagnara 1988), αλλά και σε πτώματα, (Farfan, Huberdeau and Dubow 1972), και επιφανειακές μελέτες σε ζώντα υποκείμενα. Σε σχέση με τις επιφανειακές μελέτες για την θωρακική κύφωση και οσφυική λόρδωση, έχει χρησιμοποιηθεί μια μεγάλη ποικιλία μεθόδων όπως: το γωνιόμετρο (inclinometer), (Asmussen and Heeboll-Nielsen 1959, Poussa and Mellin 1987, το νήμα της στάθμης (Stagnara 1965, 1988, D Angelo and Grieve 1987), τυποποιημένες φωτογραφίες (Roche, Towns and Durham-Smith 1966, Towns and Roche 1968), μετρητική ράβδος, (Neugebauer 197), η εύκαμπτη ράβδος που και εμείς χρησιμοποιήσαμε, (Milne and Lauder 1974, 1976, Patrick 1975, Barton 1986), τοπογράματα Moire (Drerup 12981, Shinoto, Ohtsuka and Inoue 19812, Suzuki Yamashita Yamaguchi and Armstrong 1981, Suzuki et al 1986, Krenz 1983), το κυφόμετρο (Debrunner 1972, 1982, Aaro and Ohlen 1983, Beamout 1988), σπονδυλικός παντογράφος (Willner 1981, 1983, 1986, Willner and Johnson 1983, Nissinen and Poussa 1987, Poussa and Mellin 1987), η τεχνική ISIS (Turner-Smith and Harris 1985, Nicholson, Burwell, Upadhyay and Webb 1986, Turner-Smith 1987), ηλεκτρονικό inclinometer, Adams et al 1986), raster stereophotography (Stokes et al 1986, Stokes and Moreland 1987), και οι υπέρηχοι (Μauritzson, Benoni, Lindstrom and Willner 1985, Ions et al 1986). ΜΕΘΟΔΟΣ ΚΑΙ ΥΛΙΚΟ Οι μαθητές Μέσα στα πλαίσια διεξαγόμενου schoolscreening από τα εξετασθέντα παιδιά (περίπου 28 ως σήμερα) σε 542 αγόρια και σε 622 κορίτσια, σύνολο 1164 παιδιά, μεταξύ άλλων μετρήσεων, μελετήθηκε και το πλάγιο σπονδυλικό προφίλ με την χρήση της εύκαμπτης ράβδου. Η ηλικία των παιδιών εκτιμήθηκε με δεκαδικό τρόπο. Τα αγόρια n=526 είχαν Mean 14,13 έτη, με Std Dev 1,54 έτη και με εύρος Minimum 9,98 έτη, Maximum 18,3 έτη. Οι υπόλοιπες παράμετροι της ηλικίας των αγοριών ήταν Variance 2,39, Kurtosis -,462 S.E. Kurt,213 Skewness,495 S.E. Skew,6.
Τα κορίτσια n=611, είχαν Mean 14,33 έτη, Std Dev 1,61 έτη, με εύρος Minimum,15 Maximum 18,47 έτη. Οι υπόλοιπες παράμετροι της ηλικίας των κοριτσιών ήταν Variance 2,6 Kurtosis -,817, S.E. Kurt,197, Skewness,272, S.E. Skew,99 Range 8,32, Η εύκαμπτη ράβδος Αυτή τοποθετείται από την προβολή επί του δέρματος της ακανθώδους απόφυσης του Α7 ως την μεσογλουτιαία σχισμή. Ο μαθητής φορά μόνο μια φανέλα, και στέκεται σε φυσική όρθια στάση. Η ράβδος καμπτόμενη προσαρμόζεται στην επιφάνεια της σπονδυλικής στήλης και διατηρεί το σχήμα της κύφωσης-λόρδωσης, το οποίο αντιγράφεται σε κόλλα χαρτιού αντιστοίχου μήκους, στην οποία έχουν γραφτεί τα στοιχεία του μαθητή. Οι μετρήσεις Καθορισμός του τύπου της καμπύλης ( 7 τύποι κατά Π. Σμυρνή, Χάγιερ και συν 1997) Η καμπύλη ανάλογα με την μορφή κατατάσσεται σε έναν από τους επτά τύπους: 1. Η θωρακική κύφωση μεταβαίνει ομαλά στην οσφυϊκή λόρδωση και οι δυο καμπύλες είναι ομαλές και περίπου συμμετρικές. 2. Η θωρακική κύφωση ευθειάζεται στο κέντρο και η οσφυϊκή λόρδωση παραμένει ομαλή. 3. Η θωρακική κύφωση είναι ομαλή και η οσφυϊκή λόρδωση ευθειάζεται στο κέντρο της. 4. Και οι δυο καμπύλες παρουσιάζουν ευθειασμό. 5. Η θωρακική καμπύλη είναι μεγάλη σε έκταση και η οσφυϊκή μικρή. Η εναλλαγή των καμπυλών γίνεται πολύ χαμηλά. 6. Το αντίθετο της προηγουμένης: Μικρής έκτασης θωρακική καμπύλη και μεγάλης η οσφυϊκή. 7. Υπάρχει μια πολύ μικρή θωρακική και οσφυϊκή καμπύλη που συνδέονται με ευρύ ευθειασμό του ενδιαμέσου τμήματος. Μέτρηση της γωνίας κύφωσης (σε μοίρες). Λαμβάνονται εφαπτόμενες στο άνω άκρο του τόξου της κύφωσης και στο κάτω εκεί που μεταβαίνει σε λόρδωση η καμπύλη και από αυτές μετράται η γωνία κύφωσης. Μέτρηση του μήκους της χορδής του τόξου της κύφωσης (μήκος της κύφωσης), σε mm. Από αρχικό σημείο στο άνω μέρος του τόξου της κύφωσης φέρεται ευθεία στο κέντρο της γραμμής που αλλάζει η καμπύλη σε λόρδωση και εκεί τελειώνει η χορδή τόξου της καμπύλης της κύφωσης. Μέτρηση του βάθους κύφωσης σε mm. Δηλαδή του βάθους στο μέσο του προηγούμενου τόξου. Υπολογίστηκε ο λόγος κύφωσης (το πηλίκο του μήκους της χορδής του τόξου της κύφωσης δια του βάθους κύφωσης) Μέτρηση της γωνίας λόρδωσης (σε μοίρες). Λαμβάνονται εφαπτόμενες στο άνω μέρος του τόξου της λόρδωσης και στο κάτω εκεί που τελειώνει η καμπύλη και από αυτές μετράται η γωνία λόρδωσης. Η στατιστική ανάλυση Έγιναν διάφορες στατιστικές δοκιμασίες χρησιμοποιώντας το στατιστικό πακέτο SPSS-PC v 6-1. Μελέτη αξιοπιστίας
Types of lateral trunk profile in Greek boys & girls 1 2 3 4 5 Thoracic lumbar Thoracic flat at center Lumbar flat at center Both flat at center Long thoracic and short lumbar( 1/4 thoracic) Type 1 2 3 4 5 6 7 6 Long lumbar and short thoracic ( 1/4 lumbar) 7 Long flat lumbar and short thoracic 29.6% 25.9% 3.3% 29.1% 9.8% 2.4% 27.7% 34.6% 2.3% 32.% 2.4% 1.% n = 542, Age 14.13 yrs (9.98-18.3) n = 622, Age 14.13 yrs (.15-18.47) Grivas et al (1998): normal LSP in Greek sample of high school boys and girls.1st Inter-Balkan Congress on Spinal Diseases - 7-9 May 1998, Athens Greece
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Καθορισμός του τύπου της καμπύλης ( 7 τύποι κατά Π. Σμυρνή) Για τα αγόρια ο τύπος καμπύλης παρουσιάζει τα εξής ποσοστά: ΠΙΝΑΚΑΣ 1 τύπος καμπύλης αριθμός παιδιών ποσοστό % 1 16 29,6 2 14 25,9 3 18 3,3 4 158 29,1 5 53 9,8 7 13 2,4 Σύνολο 542 25 τύπος καμπύλης αγόρια αριθμός αγοριών 15 5 16 14 158 53 1 2 18 3 4 5 7 Τύπος καμπύλης Για τα κορίτσια ο τύπος καμπύλης παρουσιάζει τα εξής ποσοστά: ΠΙΝΑΚΑΣ 2 τύπος καμπύλης αριθμός παιδιών ποσοστό % 1 172 27,7 2 215 34,6 3 14 2,3 4 32, 5 15 2,4 7 6 1, Σύνολο 622 %
τύπος καμπύλης 25 κορίτσια αριθμός κοριτσιών 15 5 172 215 1 2 3 4 5 7 Τύπος καμπύλης Η σύγκριση μεταξύ των ομοίων καμπυλών στα αγόρια και στα κορίτσια δεν έδειξε κάποια στατιστική σημαντική διαφορά, (δοκιμασία Mann-Whitney, p= NS). Η σύγκριση μεταξύ των καμπυλών στα αγόρια μόνο, αλλά και στα κορίτσια έδειξε (δοκιμασία Kruskal - Wallis p= ) Μέτρηση της γωνίας κύφωσης ( σε μοίρες ) Στα αγόρια η γωνία κύφωσης σε μοίρες βρέθηκε σε n=54 παιδιά έχουσα τα ακόλουθα στατιστικά περιγραφικά: Mean 35,45 S.E. Mean,45 Std Dev 9,45 Variance 88,456 Kurtosis -,215 S.E. Kurt,2 Skewness,168 S.E. Skew,5 Range 5, Minimum 12 Maximum 62 Στα κορίτσια η γωνία κύφωσης σε μοίρες βρέθηκε σε n=6 παιδιά έχουσα τα ακόλουθα στατιστικά περιγραφικά Mean 36,694 S.E. Mean,375 Std Dev 9,341 Variance 87,253 Kurtosis -,364 S.E. Kurt,196 Skewness,122 S.E. Skew,98 Range 51, Minimum 12 Maximum 63 Μέτρηση του μήκους της χορδής του τόξου της κύφωσης (μήκος της κύφωσης), σε mm ΑΓΟΡΙΑ N = 541, Mean 268,63 Std Dev 44,94 Minimum 115 Maximum 4 ΚΟΡΙΤΣΙΑ N = 621, αντίστοιχα, 266,95 37,37 8 39 Μέτρηση του βάθους κύφωσης σε mm ΑΓΟΡΙΑ N = 541, Mean 24,4 Std Dev 8,46 Minimum 5 Maximum 51 ΚΟΡΙΤΣΙΑ N = 621 23,53 7,57 2 5 Υπολογίστηκε ο λόγος κύφωσης (το πηλίκο του μήκους της χορδής του τόξου της κύφωσης δια του βάθους κύφωσης) ΑΓΟΡΙΑ Ν =541 Mean 12, Std Dev 4,32 Minimum 3,83 Maximum 38,67 ΚΟΡΙΤΣΙΑ N =621 12,69 6,48 3,42 122,
Μέτρηση της γωνίας λόρδωσης ( σε μοίρες ) Στα αγόρια η γωνία λόρδωσης σε μοίρες βρέθηκε σε n=528 παιδιά έχουσα τα ακόλουθα στατιστικά περιγραφικά: Mean 3,489 S.E. Mean,448 Std Dev,288 Variance 5,852 Kurtosis,6 S.E. Kurt,212 Skewness,65 S.E. Skew,6 Range 6, Minimum 4 Maximum 6 Στα κορίτσια η γωνία λόρδωσης σε μοίρες βρέθηκε σε n=6 παιδιά έχουσα τα ακόλουθα στατιστικά περιγραφικά: Mean 31,9 S.E. Mean,446 Std Dev 11,14 Variance 121,3 Kurtosis -,34 S.E. Kurt,198 Skewness,82 S.E. Skew,99 Range 61, Minimum 4 Maximum 65 Ελέγχοντας την κατανομή της γωνίας λόρδωσης αναλόγως της ηλικίας για τα αγόρια και τα κορίτσια βρέθηκε ότι δεν υπάρχει κάποιο ιδιαίτερο πρότυπο κατανομής. 18 16 14 12 ηλικία 8 3 4 5 6 7 Γωνία κύφωσης αγόρια
18 16 14 ηλικία 12 3 4 5 6 7 Γωνία κύφωσης κορίτσια Γωνία λόρδωσης με την ηλικία 7 αγόρια Γωνία λόρδωσης 6 5 4 3 12 14 16 18 ηλικία
Γωνία λόρδωσης με την ηλικία 7 κορίτσια Γωνία λόρδωσης 6 5 4 3 12 14 16 18 ηλικία Η μελέτη του τύπου της καμπύλης της ΣΣ ανάλογα με τον λόγο κύφωσης για τα αγόρια και τα κορίτσια φαίνεται στα νεφογράμματα που ακολουθούν. Τύπος καμπύλης 8 7 6 5 4 3 2 1 τύπος καμπύλης ανάλογα με τον λόγο κύφωσης στα αγόρια 5 15 25 3 35 λόγος κύφωσης 4
τύπος καμπύλης ανάλογα με τον 8 λόγο κύφωσης στα κορίτσια Τύπος καμπύλης 7 6 5 4 3 2 1 5 15 25 3 35 λόγος κύφωσης Η μελέτη των νεφογραμμάτων του λόγου κύφωσης με την ηλικία στα αγόρια και στα κορίτσια δεν έδειξε κάποιο πρότυπο κατανομής του με την ηλικία, αλλά τυχαία κατανομή τόσο για τα αγόρια όσο και για τα κορίτσια. Νεφόγραμμα λόγου κύφωσης με την ηλικία στα αγόρια 18 ηλικία 16 14 12 3 4 λόγος κύφωσης
Νεφόγραμμα λόγου κύφωσης με την ηλικία στα κορίτσια 18 ηλικία 16 14 12 3 4 λόγος κύφωσης Η μελέτη του τύπου της καμπύλης που επικρατεί στα αγόρια και τα κορίτσια μικρότερα των 12 ετών και με γωνία κύφωσης μικρότερη των μοιρών φαίνεται στους ακόλουθους πίνακες: Αγόρια, καμία καμπύλη. Κορίτσια, Ν = 2 1 1 5,% 4 1 5,% ------- ------- ------- Total 2,% Η μελέτη του τύπου της καμπύλης που επικρατεί στα αγόρια και τα κορίτσια μεγαλύτερα των 12 ετών και με γωνία κύφωσης μικρότερη των μοιρών φαίνεται στους ακόλουθους πίνακες: Αγόρια Ν= 25 Τύπος καμπύλης n % 1 5, % 2 6 24, % 4 14 56,% ------- ------- ------- Total 25,% Κορίτσια Ν = 8 1 2 25, 25, 25, 2 1 12,5 12,5 37,5 3 1 12,5 12,5 5, 4 4 5, 5,, ------- ------- ------- Total 8,, Η μελέτη των μεγαλυτέρων των 12 ετών παιδιών που εμφάνιζαν κύφωση μεγαλύτερη από 45 μοίρες, φαίνεται ακολούθως.
αγόρια μεγαλύτερα 12 ετών 3 γωνία κύφωσης > των 45 μοιρών αριθμός αγοριών 19 27 18 1 2 3 4 5 7 Αγόρια Ν= 76 Τύπος καμπύλης Τύπος καμπύλης 1 19 25, 2 27 35,5 3 1 1,3 4 18 23,7 5 13,2 7 1 1,3 ------- ------- ------- Total 76, Κορίτσια Ν= 3 Τύπος καμπύλης 1 35 34, 2 5 48,5 4 15 14,6 5 3 2,9 ------- ------- ------- Total 3,
6 κορίτσια μεγαλύτερα 12 ετών γωνία κύφωσης > 45 μοιρων αριθμός κοριτσιών 5 4 3 35 5 15 1 2 4 5 Τύπος καμπύλης 7 αγόρια Γωνία κύφωσης 6 5 4 3 3 4 λόγος κύφωσης
7 κορίτσια Γωνία κύφωσης 6 5 4 3 3 4 λόγος κύφωσης ΣΥΖΗΤΗΣΗ Φυσιολογική όρθια στάση Το θέμα απασχόλησε συγγραφείς από τον περασμένο αιώνα όπως ο Meyer (1873), ο οποίος κατάταξε την όρθια στάση σε χαλαρή (φυσιολογική) και στρατιωτική (η τελευταία με αυξημένη λόρδωση). Μια περισσότερο ποσοτικοποιημένη περιγραφή της φυσιολογικής όρθιας στάσης στους ενήλικες έχει περιγραφεί από τους D Angelo και Grieve (1987). Τύποι σπονδυλικών μορφών Ο Staffel (1889) κατέταξε τις σπονδυλικές μορφές σε ορισμένες κατηγορίες : φυσιολογική, κυρτή ράχη, ευθειασμένη ράχη, λορδωτική ράχη και κυφωλορδωτική ράχη. Διάφορες κατατάξεις έχουν κάνει οι Wiles (1937), Suzuki et al (1981), During et al (1985) και Staguara(1988). Ο Delmas (1951) εξετάζοντας νέους άνδρες σε σχέση με το σπονδυλικό μήκος από το Α 7 μέχρι το Ι 1 διέκρινε 3 τύπους σπονδυλικών μορφών: ευθείες, αυτές με ελαττωμένα κυρτώματα και αυτές με αυξημένα κυρτώματα (χαρακτηρισμός που χρησιμοποιήθηκε από τους Beaumont et al (1988)). Οι Χάγιερ και συν 1997, πρότειναν την ταξινόμηση του πλάγιου σπονδυλικού προφίλ σε 7 τύπους που περιγράφονται στο κεφάλαιο μέθοδος και υλικό. Από τα ευρήματά μας είναι φανερό ότι πιο συχνοί στα αγόρια είναι οι τύποι 1,4,2 σε ποσοστό 84,6%, ενώ στα κορίτσια είναι οι τύποι καμπυλών 2,4,1 σε ποσοστό 94.6%. Συνεπώς, σύμφωνα με την κατάταξη των καμπυλών, κάποια αποπλάτυνση της θωρακικής ή /και της οσφυϊκής μοίρας της ΣΣ είναι μέσα στα φυσιολογικά πλαίσια για τις ηλικίες που μελετήσαμε. Επίσης είναι εμφανές ότι υπάρχουν ποικίλες μορφές πλάγιου σπονδυλικού προφιλ μέσα στα φυσιολογικά πλαίσια. Τα ευρήματά μας δεν βρίσκονται σε πλήρη συμφωνία με αυτά των Χάγιερ και συν, 1997, οι οποίοι μελέτησαν 816 παιδιά ηλικίας 9-16 ετών. Αναφέρουν ότι ο μεγαλύτερος αριθμός συγκεντρώνεται στις κατηγορίες 1 και 5 και περίπου με την ίδια αναλογία τόσο στα αγόρια όσο και στα κορίτσια. Εμείς βρήκαμε ότι οι πιο συχνά απαντόμενες καμπύλες είναι οι 1,2 και 4. Ο δικός μας πληθυσμός περιλαμβάνει περισσότερα παιδιά με μεγαλύτερο ηλικιακό εύρος. Ίσως αυτό να εξηγεί τις διαφορές. Στην μελέτη μας, όπως φαίνεται από τα νεφογράμματα οι διάφοροι τύποι καμπυλών ανάλογα με τον λόγο κύφωσης παρουσιάζουν την εξής εικόνα: Στα αγόρια οι καμπύλες τύπου 1,2 και 4 εμφανίζουν λόγο κύφωσης ~ 6-16. Για τα κορίτσια το ίδιο ισχύει για τις καμπύλες 1 και 2, αλλά ο τύπος καμπύλης 4 είναι μετατοπισμένος δεξιότερα, δηλαδή
εμφανίζει λόγο ~ 7-, που σημαίνει ότι το βάθος της κύφωσης μειώνεται ή εμφανίζεται μεγαλύτερο το τόξο της χορδής της κύφωσης στις ηλικίες που μελετήθηκαν. Όμοια καμπύλες που έχουν την ίδια γωνία κύφωσης μπορεί να έχουν διαφορετικό λόγο κύφωσης. Αυτό συμβαίνει γιατί μπορεί τα τόξα της θωρακικής κύφωσης να αποτελούν μέρος καμπύλης με διαφοτερική καμπυλότητα. Αυτό αποδεικνείεται από το γεγονός ότι ενώ τα κορίτσια έχουν γωνία κύφωσης κατά ΜΟ αριθμιτικά μεγαλύτερη, εμφανίζουν λόγο κύφωσης μεγαλύτερο γιατί έχουν βάθος κύφωσης μικρότερο, δηλαδή η θωρακική κυφωτική καμπύλη είναι πιο αποπλατυσμένη. Αυτή η μορφολογία ίσως να προστατεύει τις θωρακικές κυφωτικές καμπύλες των αγοριών από την ανάπτυξη σκολίωσης σε αντίθεση με τα κορίτσια, (βλέπε πιο κάτω). Οι Voutsinas και MacEwen, (1986), παρατήρησαν ένα παρόμοιο φαινόμενο κατά το οποίο η γωνία κύφωσης μπορεί να εμφανίζεται ίδια σε δύο διαφορετικές καμπύλες, όταν χρησιμοποιείται για την εκτίμηση του μεγέθους της η μέθοδος Cobb, ( εικ. ) Η σημασία των ευρημάτων της σπονδυλικής παραμόρφωσης στα παιδιά Ευθειασμένη ράχη: Ο Bonne (1969) θεωρεί ότι η ευθειασμένη ράχη πρέπει να θεωρείται παραμόρφωση διότι σύμφωνα με τον Staffel (1889) η μορφή αυτή προδιαθέτει στην ανάπτυξη της σκολίωσης η οποία εξελίσσεται. Ο Bonne (1969) σχολιάζοντας τις ακτινογραφίες που έγιναν σε άτομα με ευθειασμένη ράχη, σε πρώιμο στάδιο, εισηγείται ότι η ευθειασμένη ράχη πρέπει σαν αιτία να έχει διαταραχή στην ανάπτυξη της οσφυϊκής σπονδυλικής στήλης και ειδικά σε οστεοχόνδρωση, που οδηγεί σε Κ.Μ.Δ., στένωση των δίσκων και πρόσθια γωνίωση των οσφυϊκών σπονδύλων. Ιδιοπαθής σκολίωση: Οι Dickson et al (1984) εισηγούνται ότι ο συνδυασμός ελαττωμένης κύφωσης στην ηλικία των - 12 ετών μαζί με την ταχεία φάση ανάπτυξης της εφηβικής ηλικίας, (Willner and Johnson, 1983), εξηγεί την πιθανότητα για ανάπτυξη ιδιοπαθούς σκολίωσης. Επίσης ισχυρίζονται ότι στα αγόρια, η κύφωση προστατεύει την σπονδυλική στήλη από την ανάπτυξη αξονικής στροφής και παραμόρφωσης κατά την εφηβική ταχεία φάση ανάπτυξης. Στα παιδιά με ιδιοπαθή σκολίωση είναι φανερό ότι έχουν μειωμένη θωρακική κύφωση και φυσιολογική οσφυϊκή λόρδωση, τουλάχιστον ορισμένα απ αυτά (Willner κ.λ.π.). Oι Archers και Dickson (1985) υποστήριξαν την άποψη ότι τα παιδιά με ευθειασμένη ράχη είναι επιρρεπή στην ανάπτυξη ιδιοπαθούς σκολίωσης (Staffel, 1889). Για να εξηγήσουν γιατί μερικά από αυτά τα παιδιά αναπτύσσουν εξελισσόμενη ιδιοπαθή σκολίωση οι Dickson κ.ά., πρότειναν μια βλάβη στην σπονδυλική ανάπτυξη (osteochondrosis of the spine, Dickson, 1984), αλλά δεν είναι γνωστό το κατά πόσο το «βραχύ λορδωτικό τμήμα», το οποίο θεώρησαν ως την αιτία, είναι το αποτέλεσμα ή η αιτία της αξονικής σπονδυλικής στροφής. Η μειωμένη κύφωση - αιτία ή προϋπόθεση της Ιδιοπαθούς σκολίωσης; (causative or permissive?) Τα ευρήματα υποστηρίζουν την άποψη ότι ελαττωμένη κύφωση στην ηλικία των 11 ετών στα κορίτσια είναι ένας παράγοντας ο οποίος δρα (άμεσα ή έμμεσα) στην διαδικασία της επιλογής ορισμένων τύπων εφηβικής ιδιοπαθούς σκολίωσης (θωρακική και θωρακοοσφυϊκή)(burwell κ.ά.). Γενικά πιστεύεται ότι η/οι αιτία/ες της ιδιοπαθούς σκολίωσης δεν βρίσκονται μέσα στους σπονδύλους ή στους δίσκους αλλά εξωσπονδυλικά σε νευρομυϊκούς μηχανισμούς, στις πλευρές ή αλλού. Η ελαττωμένη κύφωση, διευκολύνοντας την αξονική στροφή μπορεί να θεωρηθεί ότι είναι μάλλον επιτρεπτική παρά αιτιολογική στην παθογένεση της ιδιοπαθούς σκολίωσης, (Burwell κ.ά.). Ένας άλλος παράγοντας που πρέπει να θεωρηθεί επιτρεπτικός στην διαδικασία της επιλογής των παιδιών που θα αναπτύξουν ιδιοπαθή σκολίωση είναι η ελαστικότητα της εφηβικής σπονδυλικής στήλης σε θέση έκτασης, δρώντας ιδιαίτερα στην ηλικία των 11 ετών και αποκαλύπτεται μελετώντας το φαινόμενο Ransford (Burwell, 199). Εφηβική κυρτή ράχη και νόσος του Scheuermann
Τα ευρήματα από τις επιφανειακές μελέτες των Willnen και Johnson (1983), μαζί με τα ευρήματα των Burwell κ.ά., δείχνουν ότι τα ανώτερα όρια της κύφωσης σε υγιή έφηβα αγόρια και κορίτσια είναι 4 ο - 6 ο σε συνάρτηση με την ηλικία και το φύλο. Αυτές οι τιμές είναι μεγαλύτερες από τα ανώτερα φυσιολογικά όρια των 4 ο τα οποία γενικά θεωρούνται ως τέτοια για την κλινική πράξη (Bradford και Staguara, 1988). Από την δική μας μελέτη υπάρχει συμφωνία με τους ανωτέρω, όσο αφορά το εύρος τιμών της θωρακικής κύφωσης, στα αγόρια Mean 35,5 ο (Min 12 ο Max 62 ο ), άνω στα κορίτσια Mean 36,7 ο (Min 12 ο - Μax 63 ο ). Οι τύποι καμπυλών που είναι πιο συχνοί σε αγόρια μεγαλύτερα των 12 ετών και με γωνία κύφωσης μεγαλύτερη από 45 ο είναι οι 2,1 και 4 (οι 84.2% των καμπυλών σε n= 76 παιδιά ή 6.52% του συνόλου πληθυσμού). Οι τύποι καμπυλών που είναι πιο συχνοί σε κορίτσια μεγαλύτερα των 12 ετών και με γωνία κύφωσης μεγαλύτερη από 45 ο είναι οι 2,1 και 4 (οι 97.1% των καμπυλών σε n =3 κορίτσια ή 8.84% του συνόλου εξετασθέντος πληθυσμού). Ο λόγος των πιο πάνω ποσοστών κοριτσιών προς αγόρια είναι 97.1% / 84.2% ~ 1.2/1. Από την μελέτη της συχνότητας της νόσου του Scheuermann είναι γνωστό ότι απαντάται στο 1% του γενικού πληθυσμού με μια ελαφρά επικράτηση στα κορίτσια, (η σχέση κοριτσιών προς αγόρια είναι 1.4/1). Στην μελέτη των καμπυλών με αυξημένη κύφωση, η σχέση κοριτσιών προς αγόρια που εμφανίζεται, στα φυσιολογικά παιδιά, πλησιάζει αυτή της νόσου του Scheuermann, αντανακλώντας μια επιρρέπεια. Οι Archer και Dickson (1985) εισηγούνται ότι παιδιά με κυρτή ράχη είναι επιρρεπή να αναπτύξουν Scheuermann s. Η φυσική ιστορία των υγιών παιδιών με υψηλές μοίρες κύφωσης σε σχέση με την ανάπτυξη τόσο της κυρτής ράχης ή της νόσου του Scheuermann s είναι όμως ακόμη άγνωστη, (Sorensen, 1964 και Staguara, 1988). ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Χάγιερ Ι, Σμυρνής και συν (1997): Διακυμάνσεις της πλάγιας μορφής της σπονδυλικής στήλης σε φυσιολογικά παιδιά. Kοινό συνέδριο του ΤΠΣΣ και του 8 th Annual meeting of European Spine Society, Kos, -13 September 1997 Πεντέλη 13/12/1997 Spinal profile in a Greek children sample of school age (primary - and high school 5-18 age of years)