ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑ

Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Μεταπτυχιακό Δίπλωμα Ειδίκευσης Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική, Ρομποτική Χειρουργική και Τηλεχειρουργική ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΑΓΓΟΥΡΑΣ, FETCS Επίκουρος Καθηγητής Καρδιοχειρουργικής Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Χειρουργική τομή Εξωσωματική κυκλοφορία Τραύμα 1

The contact with synthetic surfaces in the perfusion circuit and multiple tissues within the wound triggers a defense reaction that involves at least five plasma protein systems and five blood cells. This reaction the inflammatory response to cardiopulmonary bypass initiates a powerful thrombotic stimulus and the production, release, and circulation of vasoactive and cytotoxic substances that affect every organ and tissue within the body. PRIMARY BLOOD CONSTITUENTS Complement Neutrophils Monocytes Endothelial Cells Platelets OTHER MEDIATORS OF INFLAMMATION Anaphylatoxins Cytokines Reactive Oxidants Endotoxins Metalloproteinases 2

Adhesion of activated platelets binding to surface adsorbed fibrinogen via GPIIb/IIIa ( IIbβ3) receptors. The same receptors bind plasma fibrinogen molecules to form platelet aggregates. Steps in activation of the classical and alternative complement pathways and formation of the membrane attack complex, C5b 9. Scanning electron micrographs of resting neutrophils (left) and 5 seconds after exposure to a chemoattractant (right). (Baggiolini M. Nature 1998; 392:565.) 3

Mechanism of arrest and transmigration of neutrophils into the interstitial space Neutrophils constitutively express L selectin, which binds to endothelial cell glycoprotein ligands. Simultaneously, early response cytokines stimulate endothelial cells to rapidly express P selectin and later E selectin receptors, which weakly bind neutrophil P selectin glycoprotein 1 (PSGL 1) ligands. Marginated neutrophils, which are slowed by local vasoconstriction and reduced blood flow, lightly adhere to endothelial cells via selectin expression and begin to roll. Neutrophils activated by C5a, kallikrein, and early response cytokines express β 2 CD11b and c receptors, which bind firmly to cytokine activated endothelial cell integrins, intracellular adhesion molecule 1 (ICAM 1) and vascular cell adhesion molecule 1 (VCAM 1). Once arrested, L selectins are shed and platelet endothelial cell adhesion molecule (PECAM) receptors on endothelial cell surfaces mediate neutrophil transmigration through endothelial cell junctions, led by chemoattractants into the interstitial space. PMN = polymorphonuclear leukocyte; PSGL 1 = P selectin glycoprotein ligand 1. CARDIAC INJURY NEUROLOGIC INJURY LUNG INJURY RENAL INJURY INJURY TO THE LIVER AND GASTROINTESTINAL ORGANS PANCREATIC INJURY STOMACH AND GUT INJURY 4

Στεφανιαία παράκαμψη Υπό εξωσωματική κυκλοφορία (On-pump) Υπό εξωθωρακική καρδιοπνευμονική παράκαμψη (port-access τεχνολογία): Μέσω μικροθωρακοτομής micro-incision (5-7 cm) Ολικά ενδοσκοπική ρομποτικά υποβοηθούμενη Χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία (Off-pump) OPCABG μέσω στερνοτομής MIDCABG Ολικά ενδοσκοπική ρομποτικά υποβοηθούμενη σε πάλλουσα καρδιά Χειρουργική των βαλβίδων Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές άμεσης προσπέλασης Μέσω μικροθωρακοτομής, υπό εξωθωρακική καρδιοπνευμονική παράκαμψη (port-access τεχνολογία): Υπό άμεση όραση (direct vision) Με τηλεοπτική υποβοήθηση (video-assisted) Με ρομποτική υποβοήθηση Τομή max min Υπό εξωσωματική κυκλοφορία (On-pump) Χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία (Off-pump) Στεφανιαία παράκαμψη Υπό εξωθωρακική καρδιοπνευμονική παράκαμψη (port-access τεχνολογία): Μέσω μικροθωρακοτομής micro-incision (5-7 cm) Ολικά ενδοσκοπική ρομποτικά υποβοηθούμενη OPCABG μέσω στερνοτομής MIDCABG Ολικά ενδοσκοπική ρομποτικά υποβοηθούμενη σε πάλλουσα καρδιά Χειρουργική των βαλβίδων Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές άμεσης προσπέλασης Μέσω μικροθωρακοτομής, υπό εξωθωρακική καρδιοπνευμονική παράκαμψη (port-access τεχνολογία): Υπό άμεση όραση (direct vision) Με τηλεοπτική υποβοήθηση (video-assisted) Με ρομποτική υποβοήθηση Τομή max min 5

Off-Pump CABG Παρουσίαση του αγγείου-στόχου με τη χρήση αναρροφητήρα (suction exposure) Off-Pump CABG Σταθεροποιητής αναρρόφησης (suction stabilizer) 6

Myocardial revascularization without either CPB or cardioplegia reduces the acute inflammatory response but does not prevent it. The response to surgical trauma, manipulation of the heart, pericardial suction, heparin, protamine, other drugs, and anesthesia activates the extrinsic clotting system and produces an increase in the markers of acute inflammation, C3a, C5b 9, proinflammatory cytokines (TNF alpha, IL 6, and IL 8), neutrophil elastase, and reactive oxidants, but the magnitude of the response is significantly less than that observed with CPB. Off pump versus on pump coronary artery bypass data To date, the results of several RCTs comparing on pump and off pump CABG in various patient populations have been published. Nathoe HM, van Dijk D, The Octopus Study Group, et al. A comparison of on pump and off pump coronary bypass surgery in low risk patients. N Engl J Med. 2003;348:394 402. Khan NE, De Souza A, Mister R, et al. A randomized comparison of off pump and on pump multivessel coronaryartery bypass surgery. N Engl J Med. 2004;350:21 8. Shroyer AL, Grover FL, Hattler B, et al. On pump versus off pump coronary artery bypass surgery. N Engl J Med. 2009;361:1827 37. In addition, registry data and the results of meta analyses have been used to assess the relative efficacies of the two techniques. Hannan EL, Wu C, Smith CR, et al. Off pump versus on pump coronary artery bypass graft surgery: differences in short term outcomes and in long term mortality and need for subsequent revascularization. Circulation. 2007;116:1145 52. Kuss O, von SB, Borgermann J. Off pump versus on pump coronary artery bypass grafting: a systematic review and meta analysis of propensity score analyses. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;140:829 35, e1 13. 7

In several series, off pump CABG was associated with: less bleeding less renal dysfunction a shorter length of hospital stay less neurocognitive dysfunction. The incidence of perioperative stroke was similar with the 2 techniques. In 2005, an AHA scientific statement comparing the 2 techniques concluded that both procedures usually result in excellent outcomes and that neither technique should be considered superior to the other. Sellke FW, DiMaio JM, Caplan LR, et al. Comparing on pump and off pump coronary artery bypass grafting: numerous studies but few conclusions: a scientific statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia in collaboration with the Interdisciplinary Working Group on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation. 2005;111:2858 64. ROOBY trial (2009) The largest RCT to date comparing on pump CABG to off pump CABG (ROOBY [Randomized On/Off Bypass] trial). Outcomes for 2,203 patients (99% men) at 18 Veterans Affairs Medical Centers. Shroyer AL, Grover FL, Hattler B, et al. On pump versus off pump coronary artery bypass surgery. N Engl J Med. 2009;361:1827 37. The primary short term endpoint, a composite of death or complications (reoperation, new mechanical support, cardiac arrest, coma, stroke, or renal failure) within 30 days of surgery, occurred with similar frequency (5.6% for on pump CABG; 7.0% for off pump CABG; p=0.19). The primary long term endpoint, a composite of death from any cause, a repeat revascularization procedure, or a nonfatal myocardial infarction (MI) within 1 year of surgery, occurred more often in those undergoing off pump CABG (9.9%) than in those having on pump CABG (7.4%; p=0.04). Neuropsychological outcomes and resource utilization were similar between the 2 groups. One year after surgery, graft patency was higher in the on pump group (87.8% versus 82.6%; p=0.01). In short, the ROOBY investigators failed to show an advantage of off pump CABG compared with on pump CABG in a patient population considered to be at low risk. Instead, use of the on pump technique was associated with better 1 year composite outcomes and 1 year graft patency rates, with no difference in neuropsychological outcomes or resource utilization. 8

Although numerous investigators have used single center registries, the STS database, and meta analyses in an attempt to identify patient subgroups in whom off pump CABG is the preferred procedure, even these analyses have reached inconsistent conclusions about off pump CABG s ability to reduce morbidity and mortality rates. A retrospective cohort study of 14,766 consecutive patients undergoing isolated CABG identified a mortality benefit (OR: 0.45) for off pump CABG in patients with a predicted risk of mortality >2.5%. Puskas JD, Thourani VH, Kilgo P, et al. Off pump coronary artery bypass disproportionately benefits high risk patients. Ann Thorac Surg. 2009;88:1142 7. However, a subsequent randomized comparison of off pump CABG to traditional on pump CABG in 341 high risk patients (a Euroscore >5) showed no difference in the composite endpoint of all cause death, acute MI, stroke, or a required reintervention procedure. Moller CH, Perko MJ, Lund JT, et al. No major differences in 30 day outcomes in high risk patients randomized to offpump versus on pump coronary bypass surgery: the best bypass surgery trial. Circulation. 2010;121:498 504. An analysis of data from the New York State Cardiac Surgery Reporting system did not demonstrate a reduction in mortality rate with off pump CABG in any patient subgroup, including the elderly (age >80 years) or those with cerebrovascular disease, azotemia, or an extensively calcified ascending aorta. Hannan EL, Wu C, Smith CR, et al. Off pump versus on pump coronary artery bypass graft surgery: differences in shortterm outcomes and in long term mortality and need for subsequent revascularization. Circulation. 2007;116:1145 52. Recently, published data suggested that the avoidance of aortic manipulation is the most important factor in reducing the risk of neurological complications. Lev Ran O, Loberman D, Matsa M, et al. Reduced strokes in the elderly: the benefits of untouched aorta off pump coronary surgery. Ann Thorac Surg. 2004;77:102 7. Misfeld M, Potger K, Ross DE, et al. Anaortic off pump coronary artery bypass grafting significantly reduces neurological complications compared to off pump and conventional on pump surgery with aortic manipulation. Thorac Cardiovasc Surg. 2010;58:408 14. Patients with extensive disease of the ascending aorta pose a special challenge for onpump CABG; for these patients, cannulation or cross clamping of the aorta may create an unacceptably high risk of stroke. In such individuals, off pump CABG in conjunction with avoidance of manipulation of the ascending aorta (including placement of proximal anastomoses) may be beneficial. Surgeons typically prefer an on pump strategy in patients with hemodynamic compromise because CPB offers support for the systemic circulation. In the end, most surgeons consider either approach to be reasonable for the majority of subjects undergoing CABG, whereas off pump CABG is the preferred approach by some surgeons who have extensive experience with it and therefore are comfortable with its technical nuances. 9

Στεφανιαία παράκαμψη Υπό εξωσωματική κυκλοφορία (On-pump) Υπό εξωθωρακική καρδιοπνευμονική παράκαμψη (port-access τεχνολογία): Μέσω μικροθωρακοτομής micro-incision (5-7 cm) Ολικά ενδοσκοπική ρομποτικά υποβοηθούμενη Χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία (Off-pump) OPCABG μέσω στερνοτομής MIDCABG Ολικά ενδοσκοπική ρομποτικά υποβοηθούμενη σε πάλλουσα καρδιά Χειρουργική των βαλβίδων Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές άμεσης προσπέλασης Μέσω μικροθωρακοτομής, υπό εξωθωρακική καρδιοπνευμονική παράκαμψη (port-access τεχνολογία): Υπό άμεση όραση (direct vision) Με τηλεοπτική υποβοήθηση (video-assisted) Με ρομποτική υποβοήθηση Τομή max min MIDCABG (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Grafting) 10

Διαστολέας-ανελκτήρας των πλευρών (lift set) MIDCABG Διαστολέας-σταθεροποιητής MIDCABG (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Grafting) Εξαιρετικά αποτελέσματα, ανάλογα με αυτά της off-pump στεφανιαίας παράκαμψης μέσω στερνοτομής Περίπου 2% των επεμβάσεων χειρουργικής επαναιμάτωσης στις ΗΠΑ Τεχνικά πιο απαιτητική επέμβαση Προορίζεται για ασθενείς με νόσο ενός αγγείου, που έχουν ένδειξη επαναιμάτωσης και βλάβη μη επιδεχόμενη αγγειοπλαστική και stenting 11

Στεφανιαία παράκαμψη Υπό εξωσωματική κυκλοφορία (On-pump) Υπό εξωθωρακική καρδιοπνευμονική παράκαμψη (port-access τεχνολογία): Μέσω μικροθωρακοτομής micro-incision (5-7 cm) Ολικά ενδοσκοπική ρομποτικά υποβοηθούμενη Χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία (Off-pump) OPCABG μέσω στερνοτομής MIDCABG Ολικά ενδοσκοπική ρομποτικά υποβοηθούμενη σε πάλλουσα καρδιά Χειρουργική των βαλβίδων Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές άμεσης προσπέλασης Μέσω μικροθωρακοτομής, υπό εξωθωρακική καρδιοπνευμονική παράκαμψη (port-access τεχνολογία): Υπό άμεση όραση (direct vision) Τομή max Με τηλεοπτική υποβοήθηση (video-assisted) Με ρομποτική υποβοήθηση min Χειρουργική των βαλβίδων - Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές άμεσης προσπέλασης (Minimally invasive direct-access techniques) Συμβατικά ή τροποποιημένα χειρουργικά εργαλεία (π.χ. διαδερμικές λαβίδες σύγκλεισης της αορτής) Κεντρική ή περιφερική τοποθέτηση των σωλήνων (cannulation) Μικρότερες τομές (10-12 cm) 12

Ελάχιστα επεμβατική προσπέλαση της μιτροειδούς βαλβίδας διαμέσου ανώτερης μερικής στερνοτομής Χειρουργική των βαλβίδων - Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές άμεσης προσπέλασης (Minimally invasive direct-access techniques) Αποτελέσματα + Σημαντικός αριθμός αναφορών προβάλλει τη μέθοδο ως αποτελεσματική, ασφαλή, με θετικό κοσμητικό αποτέλεσμα και μειωμένη ανάγκη για μετάγγιση. Σε ορισμένα κέντρα, η μέθοδος αποτελει ήδη την προσπέλαση ρουτίνας. + Τα μακροχρόνια αποτελέσματα, π.χ. αυτά της χειρουργικής διόρθωσης της μιτροειδούς, δεν υπολείπονται των αντίστοιχων επεμβάσεων που εκτελούνται με τη συμβατική προσπέλαση. Μερικοί ερευνητές δεν διαπίστωσαν άλλο πλεονέκτημα πλην του αισθητικού. Το τίμημα ήταν μεγαλύτεροι χρόνοι ισχαιμίας και εξωσωματικής κυκλοφορίας. Συμπέρασμα Οι επεμβάσεις επί των καρδιακών βαλβίδων (συμπεριλαμβανομένων πολύπλοκων επεμβάσεων χειρουργικής διόρθωσης της μιτροειδούς και αντικατάστασης αορτικής ρίζας) είναι δυνατό να πραγματοποιηθούν με τις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές άμεσης προσπέλασης με αποτελεσματικότητα και ασφάλεια ισάξια των συμβατικών μεθόδων. Τυχόν πλεονεκτήματα αναμένουν μεγαλύτερες μελέτες, κατά προτίμηση προοπτικές και τυχαιοποιημένες, για να πιστοποιηθούν. 13

Υπό εξωσωματική κυκλοφορία (On-pump) Χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία (Off-pump) Στεφανιαία παράκαμψη Υπό εξωθωρακική καρδιοπνευμονική παράκαμψη (port-access τεχνολογία): Μέσω μικροθωρακοτομής (PACABG) micro-incision (5-7 cm) Ολικά ενδοσκοπική ρομποτικά υποβοηθούμενη OPCABG μέσω στερνοτομής MIDCABG Ολικά ενδοσκοπική ρομποτικά υποβοηθούμενη σε πάλλουσα καρδιά Χειρουργική των βαλβίδων Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές άμεσης προσπέλασης Μέσω μικροθωρακοτομής, υπό εξωθωρακική καρδιοπνευμονική παράκαμψη (port-access τεχνολογία): Υπό άμεση όραση (direct vision) Με τηλεοπτική υποβοήθηση (video-assisted) Με ρομποτική υποβοήθηση Τομή max min Σύστημα εξωσωματικής κυκλοφορίας port-access (Heartport, Inc., Redwood City, California) Ενδαγγειακό σύστημα για την επίτευξη εξωσωματικής κυκλοφορίας και καρδιοπληγικής καρδιακής παύσης με κλειστό θώρακα Στόχος ανάπτυξης του συστήματος η δυνατότητα ενδοσκοπικής καρδιακής χειρουργικής 14

Σύστημα εξωσωματικής κυκλοφορίας port-access (Heartport, Inc., Redwood City, California) Σύστημα εξωσωματικής κυκλοφορίας port-access (Heartport, Inc., Redwood City, California) Επιτρέπει την εκτέλεση καρδιακών επεμβάσεων διαμέσου μικροθωρακοτομών (4-7 cm) ή ολικά ενδοσκοπικά Ειδικά σχεδιασμένοι διαστολείς και χειρουργικά εργαλεία (π.χ. Knot-pushers) Η διαμέσου μικροθωρακοτομών επεμβάσεις εκτελούνται συνήθως με τηλεοπτική υποβοήθηση (video-assisted) ιαστολέας πλευρών ιαστολείς δέρματος 15

Επεμβάσεις: Χειρουργική της αορτικής, μιτροειδούς και τριγλώχινας βαλβίδας, πολλαπλή στεφανιαία παράκαμψη, συνδυασμός των ανωτέρω, διόρθωση μεσοκολπικής επικοινωνίας Αποτελέσματα: Πολλές σειρές έχουν δείξει πολύ χαμηλή εγχειρητική θνητότητα και νοσηρότητα, ακόμη και σε επανεπεμβάσεις Οι θιασώτες της μεθόδου προβάλλουν ως πλεονεκτήματα: μικρότερο μετεγχειρητικό πόνο βελτιωμένο αισθητικό αποτέλεσμα γρηγορότερη ανάρρωση και έξοδο από το νοσοκομείο και πολύ ταχύτερη επιστροφή στη φυσιολογική δραστηριότητα Στεφανιαία παράκαμψη Υπό εξωσωματική κυκλοφορία (On-pump) Υπό εξωθωρακική καρδιοπνευμονική παράκαμψη (port-access τεχνολογία): Μέσω μικροθωρακοτομής micro-incision (5-7 cm) Ολικά ενδοσκοπική ρομποτικά υποβοηθούμενη Χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία (Off-pump) OPCABG μέσω στερνοτομής MIDCABG Ολικά ενδοσκοπική ρομποτικά υποβοηθούμενη σε πάλλουσα καρδιά Χειρουργική των βαλβίδων Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές άμεσης προσπέλασης Μέσω μικροθωρακοτομής, υπό εξωθωρακική καρδιοπνευμονική παράκαμψη (port-access τεχνολογία): Υπό άμεση όραση (direct vision) Με τηλεοπτική υποβοήθηση (video-assisted) Με ρομποτική υποβοήθηση Τομή max min 16

Τα ρομποτικά χειρουργικά συστήματα δεν αναλαμβάνουν πρωτοβουλίες, ούτε εκτελούν αυτοματοποιημένες κινήσεις βάσει λογισμικού Κλασικά ενδοσκοπικά εργαλεία Μακρά, άκαμπτα, με καθορισμένο άξονα περιστροφής 17

da Vinci robotic surgical system Intuitive Surgical, Inc., Mountain View, CA Ενδοσκοπικά εργαλεία με δυνατότητα κινήσεων παρόμοια του ανθρώπινου καρπού (endo wrist) AESOP (Automated Endoscopic System for Optimal Positioning) Computer Motion, Inc., Goleta, CA 10ος/1994 18

da Vinci robotic surgical system Intuitive Surgical, Inc., Mountain View, California, USA 4ος/1998 Zeus robotic surgical system Computer Motion, Inc., Goleta, California, USA 9ος/1998 19

1999 First U.S. Team to perform clinical Robotic Heart Surgery using the DaVinci System The Ohio State University: the first accredited site in North America to use the DaVinci System clinically Randall K. Wolf, M.D. Professor of Surgery and Bio Medical Engineering Division of Cardiac Surgery, Section of Cardiothoracic Surgery Director of Center for Surgical Innovation University of Cincinnati, Cincinnati, OH Robert E. Michler, M.D. Professor and Chairman, Montefiore Medical Center, Albert Einstein College of Medicine New York City, NY Zeus robotic surgical system Computer Motion, Inc., Goleta, CA, California, USA Ίδρυση: 1989 Αγορά της από την ανταγωνίστρια Intuitive Surgical, Inc: 2003 20

da Vinci robotic surgical system Intuitive Surgical, Inc., Mountain View, California, USA Πύργος με επικουρικό εξοπλισμό Κονσόλα ελέγχου (surgeon console master) Εκτελεστικό τμήμα του συστήματος ή «ρομπότ» (robotic patient side cart slave) da Vinci robotic surgical system Intuitive Surgical, Inc., Mountain View, CA Ενδοσκοπικές κάμερες da Vinci (0 ο και 30 ο ) με δύο ανεξάρτητους φακούς Μοχλοί ελέγχου και σύστημα τρισδιάστατης όρασης υψηλής ευκρίνειας 21

da Vinci robotic surgical system Intuitive Surgical, Inc., Mountain View, CA Μερικώς επαναχρησιμοποιήσιμα ενδοσκοπικά εργαλεία δυνατότητα ενδοθωρακικής άρθρωσης με 6 βαθμούς ελευθερίας da Vinci robotic surgical system Intuitive Surgical, Inc., Mountain View, CA «Ρομπότ» ή εκτελεστικό τμήμα του ρομποτικού συστήματος (robotic patient side cart slave ) 22

MIDCABG (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Grafting) 23

Ρομποτικά υποβοηθούμενη στεφανιαία παράκαμψη με μικρή πρόσθια θωρακοτομή Off pump Ρομποτικά υποβοηθούμενη ελάχιστα επεμβατική στεφανιαία παράκαμψη σε πάλλουσα καρδιά υπό άμεση όραση (Robotically enhanced MIDCABG) Ρομποτική παρασκευή της LIMA σε όλο της το μήκος με ελάχιστη διαστολή των πλευρών και δια τομής 4 5 cm On pump Πολυαγγειακή μυοκαρδιακή επαναιμάτωση δια μικρής πρόσθιας θωρακοτομής με χρήση της τεχνολογίας port access (multivessel small thoracotomy revascularization) με ρομποτική παρασκευή των LIMA και RIMA από το αριστερό ημιθωράκιο (περιορισμένες αναφορές) Ρομποτικά υποβοηθούμενη στεφανιαία παράκαμψη με μικρή πρόσθια θωρακοτομή Off pump Ρομποτικά υποβοηθούμενη ελάχιστα επεμβατική στεφανιαία παράκαμψη σε πάλλουσα καρδιά υπό άμεση όραση (Robotically enhanced MIDCABG) Ρομποτική παρασκευή της LIMA σε όλο της το μήκος με ελάχιστη διαστολή των πλευρών και δια τομής 4 5 cm On pump Πολυαγγειακή μυοκαρδιακή επαναιμάτωση δια μικρής πρόσθιας θωρακοτομής με χρήση της τεχνολογίας port access (multivessel small thoracotomy revascularization) με ρομποτική παρασκευή των LIMA και RIMA από το αριστερό ημιθωράκιο (περιορισμένες αναφορές) 24

Ρομποτικά υποβοηθούμενη στεφανιαία παράκαμψη με μικρή πρόσθια θωρακοτομή Off pump Ρομποτικά υποβοηθούμενη ελάχιστα επεμβατική στεφανιαία παράκαμψη σε πάλλουσα καρδιά υπό άμεση όραση (Robotically enhanced MIDCABG) Ρομποτική παρασκευή της LIMA σε όλο της το μήκος με ελάχιστη διαστολή των πλευρών και δια τομής 4 5 cm On pump Πολυαγγειακή μυοκαρδιακή επαναιμάτωση δια μικρής πρόσθιας θωρακοτομής με χρήση της τεχνολογίας port access (multivessel small thoracotomy revascularization) με ρομποτική παρασκευή των LIMA και RIMA από το αριστερό ημιθωράκιο (περιορισμένες αναφορές) Ρομποτικά υποβοηθούμενη στεφανιαία παράκαμψη με μικρή πρόσθια θωρακοτομή Off pump Ρομποτικά υποβοηθούμενη ελάχιστα επεμβατική στεφανιαία παράκαμψη σε πάλλουσα καρδιά υπό άμεση όραση (Robotically enhanced MIDCABG) Ρομποτική παρασκευή της LIMA σε όλο της το μήκος με ελάχιστη διαστολή των πλευρών και δια τομής 4 5 cm On pump Πολυαγγειακή μυοκαρδιακή επαναιμάτωση δια μικρής πρόσθιας θωρακοτομής με χρήση της τεχνολογίας port access (multivessel small thoracotomy revascularization) με ρομποτική παρασκευή των LIMA και RIMA από το αριστερό ημιθωράκιο (περιορισμένες αναφορές) 25

Ρομποτικά υποβοηθούμενη ολικά ενδοσκοπική στεφανιαία παράκαμψη (TECAB) υπό εξωσωματική κυκλοφορία και καρδιοπληγική παύση LIMA LAD on the arrested heart: η πιο συχνά εκτελούμενη ρομποτική καρδιοχειρουργική επέμβαση (πρώτη κλινική εφαρμογή: 1998) [Loulmet Det al. Endoscopic coronary artery bypass grafting with the aid of robotic assisted instruments. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:4 10] Παρασκευή της LIMA Είσοδος στην εξωσωματική κυκλοφορία από τα μηριαία αγγεία (port access technology) Αναστόμωση ολικά ενδοσκοπικά Η ορθή τοποθέτηση των εργαλείων και της κάμερας είναι αποφασιστικής σημασίας ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ: Έλλειψη απτικής αίσθησης Αναγνώριση του πρόσθιου κατιόντα κλάδου ( pre CPB) Χειρισμός των ραμμάτων ( clips, αυτόματοι αναστομωτήρες) RIMA RCA με ανάλογη δεξιά προσπέλαση Πολυαγγειακή μυοκαρδιακή επαναιμάτωση εφικτή (case reports) 26

Ρομποτικά υποβοηθούμενη ολικά ενδοσκοπική στεφανιαία παράκαμψη (TECAB) υπό εξωσωματική κυκλοφορία και καρδιοπληγική παύση LIMA LAD on the arrested heart: η πιο συχνά εκτελούμενη ρομποτική καρδιοχειρουργική επέμβαση (πρώτη κλινική εφαρμογή: 1998) Παρασκευή της LIMA Είσοδος στην εξωσωματική κυκλοφορία από τα μηριαία αγγεία (port access technology) Αναστόμωση ολικά ενδοσκοπικά Η ορθή τοποθέτηση των εργαλείων και της κάμερας είναι αποφασιστικής σημασίας ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ: Έλλειψη απτικής αίσθησης Αναγνώριση του πρόσθιου κατιόντα κλάδου ( pre CPB) Χειρισμός των ραμμάτων ( clips, αυτόματοι αναστομωτήρες) RIMA RCA με ανάλογη δεξιά προσπέλαση Πολυαγγειακή μυοκαρδιακή επαναιμάτωση εφικτή (case reports) Ρομποτικά υποβοηθούμενη ολικά ενδοσκοπική στεφανιαία παράκαμψη (TECAB) υπό εξωσωματική κυκλοφορία και καρδιοπληγική παύση 27

Ρομποτικά υποβοηθούμενη ολικά ενδοσκοπική στεφανιαία παράκαμψη (TECAB) υπό εξωσωματική κυκλοφορία και καρδιοπληγική παύση Ρομποτικά υποβοηθούμενη ολικά ενδοσκοπική στεφανιαία παράκαμψη (TECAB) υπό εξωσωματική κυκλοφορία και καρδιοπληγική παύση LIMA LAD on the arrested heart: η πιο συχνά εκτελούμενη ρομποτική καρδιοχειρουργική επέμβαση (πρώτη κλινική εφαρμογή: 1998) Παρασκευή της LIMA Είσοδος στην εξωσωματική κυκλοφορία από τα μηριαία αγγεία (port access technology) Αναστόμωση ολικά ενδοσκοπικά Η ορθή τοποθέτηση των εργαλείων και της κάμερας είναι αποφασιστικής σημασίας ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ: Έλλειψη απτικής αίσθησης Αναγνώριση του πρόσθιου κατιόντα κλάδου ( pre CPB) Χειρισμός των ραμμάτων ( clips, αυτόματοι αναστομωτήρες) RIMA RCA με ανάλογη δεξιά προσπέλαση Πολυαγγειακή μυοκαρδιακή επαναιμάτωση εφικτή (case reports) 28

Ρομποτικά υποβοηθούμενη ολικά ενδοσκοπική στεφανιαία παράκαμψη (TECAB) υπό εξωσωματική κυκλοφορία και καρδιοπληγική παύση LIMA LAD on the arrested heart: η πιο συχνά εκτελούμενη ρομποτική καρδιοχειρουργική επέμβαση (πρώτη κλινική εφαρμογή: 1998) Παρασκευή της LIMA Είσοδος στην εξωσωματική κυκλοφορία από τα μηριαία αγγεία (port access technology) Αναστόμωση ολικά ενδοσκοπικά Η ορθή τοποθέτηση των εργαλείων και της κάμερας είναι αποφασιστικής σημασίας ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ: Έλλειψη απτικής αίσθησης Αναγνώριση του πρόσθιου κατιόντα κλάδου ( pre CPB) Χειρισμός των ραμμάτων ( clips, αυτόματοι αναστομωτήρες) RIMA RCA με ανάλογη δεξιά προσπέλαση Πολυαγγειακή μυοκαρδιακή επαναιμάτωση εφικτή (case reports) Ρομποτικά υποβοηθούμενη ολικά ενδοσκοπική στεφανιαία παράκαμψη (TECAB) υπό εξωσωματική κυκλοφορία και καρδιοπληγική παύση LIMA LAD on the arrested heart: η πιο συχνά εκτελούμενη ρομποτική καρδιοχειρουργική επέμβαση (πρώτη κλινική εφαρμογή: 1998) Παρασκευή της LIMA Είσοδος στην εξωσωματική κυκλοφορία από τα μηριαία αγγεία (port access technology) Αναστόμωση ολικά ενδοσκοπικά Η ορθή τοποθέτηση των εργαλείων και της κάμερας είναι αποφασιστικής σημασίας ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ: Έλλειψη απτικής αίσθησης Αναγνώριση του πρόσθιου κατιόντα κλάδου ( pre CPB) Χειρισμός των ραμμάτων ( clips, αυτόματοι αναστομωτήρες) RIMA RCA με ανάλογη δεξιά προσπέλαση Πολυαγγειακή μυοκαρδιακή επαναιμάτωση εφικτή (case reports) 29

Ρομποτικά υποβοηθούμενη ολικά ενδοσκοπική στεφανιαία παράκαμψη (TECAB) υπό εξωσωματική κυκλοφορία και καρδιοπληγική παύση LIMA LAD on the arrested heart: η πιο συχνά εκτελούμενη ρομποτική καρδιοχειρουργική επέμβαση (πρώτη κλινική εφαρμογή: 1998) Παρασκευή της LIMA Είσοδος στην εξωσωματική κυκλοφορία από τα μηριαία αγγεία (port access technology) Αναστόμωση ολικά ενδοσκοπικά Η ορθή τοποθέτηση των εργαλείων και της κάμερας είναι αποφασιστικής σημασίας ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ: Έλλειψη απτικής αίσθησης Αναγνώριση του πρόσθιου κατιόντα κλάδου ( pre CPB) Χειρισμός των ραμμάτων ( clips, αυτόματοι αναστομωτήρες) RIMA RCA με ανάλογη δεξιά προσπέλαση Πολυαγγειακή μυοκαρδιακή επαναιμάτωση εφικτή (case reports) Ρομποτικά υποβοηθούμενη ολικά ενδοσκοπική στεφανιαία παράκαμψη σε πάλλουσα καρδιά (off pump TECAB) Η επέμβαση με το μικρότερο δυνατό τραύμα αλλά και τις μεγαλύτερες τεχνικές δυσκολίες Ο τελικός στόχος της ελάχιστα επεμβατικής καρδιοχειρουργικής (πρώτη κλινική εφαρμογή: 2001) Παρασκευή της LIMA Εισαγωγή του ενδοσκοπικού σταθεροποιητή υποξιφοειδικά (Iron Intern; Automated Medical Products Corp., New York, NY και Octopus TE; Medronic, Minneapolis, MN) Αναστόμωση ολικά ενδοσκοπικά Πιθανή ανάγκη για αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης του CO2 πέραν του συνιστώμενου ορίου των 12 mmhg Συνολικός χρόνος επέμβασης: 2 ώρες σε καλά οργανωμένες ομάδες Υψηλό ποσοστό (30%) μετατροπής σε MIDCABG 30

Ρομποτικά υποβοηθούμενη ολικά ενδοσκοπική στεφανιαία παράκαμψη σε πάλλουσα καρδιά (off pump TECAB) Η επέμβαση με το μικρότερο δυνατό τραύμα αλλά και τις μεγαλύτερες τεχνικές δυσκολίες Ο τελικός στόχος της ελάχιστα επεμβατικής καρδιοχειρουργικής (πρώτη κλινική εφαρμογή: 2001) Παρασκευή της LIMA Εισαγωγή του ενδοσκοπικού σταθεροποιητή υποξιφοειδικά (Iron Intern; Automated Medical Products Corp., New York, NY και Octopus TE; Medronic, Minneapolis, MN) Αναστόμωση ολικά ενδοσκοπικά Πιθανή ανάγκη για αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης του CO2 πέραν του συνιστώμενου ορίου των 12 mmhg Συνολικός χρόνος επέμβασης: 2 ώρες σε καλά οργανωμένες ομάδες Υψηλό ποσοστό (30%) μετατροπής σε MIDCABG Ρομποτικά υποβοηθούμενη ολικά ενδοσκοπική στεφανιαία παράκαμψη σε πάλλουσα καρδιά (off pump TECAB) Η επέμβαση με το μικρότερο δυνατό τραύμα αλλά και τις μεγαλύτερες τεχνικές δυσκολίες Ο τελικός στόχος της ελάχιστα επεμβατικής καρδιοχειρουργικής (πρώτη κλινική εφαρμογή: 2001) Παρασκευή της LIMA Εισαγωγή του ενδοσκοπικού σταθεροποιητή υποξιφοειδικά (Iron Intern; Automated Medical Products Corp., New York, NY και Octopus TE; Medronic, Minneapolis, MN) Αναστόμωση ολικά ενδοσκοπικά Πιθανή ανάγκη για αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης του CO2 πέραν του συνιστώμενου ορίου των 12 mmhg Συνολικός χρόνος επέμβασης: 2 ώρες σε καλά οργανωμένες ομάδες Υψηλό ποσοστό (30%) μετατροπής σε MIDCABG 31

Ρομποτικά υποβοηθούμενη ολικά ενδοσκοπική στεφανιαία παράκαμψη σε πάλλουσα καρδιά (off pump TECAB) Η επέμβαση με το μικρότερο δυνατό τραύμα αλλά και τις μεγαλύτερες τεχνικές δυσκολίες Ο τελικός στόχος της ελάχιστα επεμβατικής καρδιοχειρουργικής (πρώτη κλινική εφαρμογή: 2001) Παρασκευή της LIMA Εισαγωγή του ενδοσκοπικού σταθεροποιητή υποξιφοειδικά (Iron Intern; Automated Medical Products Corp., New York, NY και Octopus TE; Medronic, Minneapolis, MN) Αναστόμωση ολικά ενδοσκοπικά Πιθανή ανάγκη για αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης του CO2 πέραν του συνιστώμενου ορίου των 12 mmhg Συνολικός χρόνος επέμβασης: 2 ώρες σε καλά οργανωμένες ομάδες Υψηλό ποσοστό (30%) μετατροπής σε MIDCABG Ρομποτικά υποβοηθούμενη ολικά ενδοσκοπική στεφανιαία παράκαμψη σε πάλλουσα καρδιά (off pump TECAB) Η επέμβαση με το μικρότερο δυνατό τραύμα αλλά και τις μεγαλύτερες τεχνικές δυσκολίες Ο τελικός στόχος της ελάχιστα επεμβατικής καρδιοχειρουργικής (πρώτη κλινική εφαρμογή: 2001) Παρασκευή της LIMA Εισαγωγή του ενδοσκοπικού σταθεροποιητή υποξιφοειδικά (Iron Intern; Automated Medical Products Corp., New York, NY και Octopus TE; Medronic, Minneapolis, MN) Αναστόμωση ολικά ενδοσκοπικά Πιθανή ανάγκη για αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης του CO2 πέραν του συνιστώμενου ορίου των 12 mmhg Συνολικός χρόνος επέμβασης: 2 ώρες σε καλά οργανωμένες ομάδες Υψηλό ποσοστό (30%) μετατροπής σε MIDCABG 32

Υβριδική στεφανιαία επαναιμάτωση Hybrid coronary artery revascularization Integrated Coronary Revascularization (ICR), Combined Coronary Intervention (CCI), Stent and Surgery (SAS), CABG light Ρομποτικά υποβοηθούμενη στεφανιαία παράκαμψη του προσθίου κατιόντα (LIMA LAD) Αγγειοπλαστική + stenting των υπολοίπων στεφανιαίων Γιατί υβριδική στεφανιαία επαναιμάτωση; Ι. Έσω μαστική αρτηρία: η καλύτερη επιλογή για τον πρόσθιο κατιόντα Failure rate of a conventionally placed LIMA to LAD graft is 1% at 5 years [Tatoulis J et al. Patencies of 2127 arterial to coronary conduits over 15 years. Ann Thorac Surg 2004;77:93-101]. Freedom from reintervention in patients who received a conventional single LIMA to LAD graft reach 89% at 10 years and 60% at 18 years [Boylan MJ et al. Surgical treatment of isolated left anterior descending coronary stenosis. Comparison of left internal mammary artery and venous autograft at 18 to 20 years of follow-up. J Thorac Cardiovas Surg 1994;107:657-62]. Even with sirolimus eluting stents only a failure rate of 5% requiring reintervention at 9 months can be achieved on the proximal LAD, the corresponding in-segement restenosis rate is in the 10% range. [Moses JW et al.; SIRIUS Investigators. Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med 2003;349:1315-23]. Failure rates of drug eluting stents in the proximal LAD in the TAXUS trial were similarily high. ΙΙ. Διαδερμικές τεχνικές επαναιμάτωσης με χρήση DES: πρώιμα αποτελέσματα ανταγωνιστικά της χειρουργικής επαναιμάτωσης σε αγγεία άλλα πλην του προσθίου κατιόντα Recent data have shown that radial artery graft 1 and 4 year failure rates are 4% and 11% [Tatoulis J et al. Patencies of 2127 arterial to coronary conduits over 15 years. Ann Thorac Surg 2004;77:93-101]. 9 months target vessel reintervention rates in non LAD targets in the SIRIUS trial reached 3.4%, results which make catheter based intervention competitive with arterial surgical revascularization [Moses JW et al.; SIRIUS Investigators. Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med 2003;349:1315-23]. ΙΙΙ. Η διαδερμική επαναιμάτωση των υπολοίπων στεφανιαίων μπορεί να πραγματοποιηθεί με μεγαλύτερη ασφάλεια υπό την προστασία της έσω μαστικής αρτηρίας στον πρόσθιο κατιόντα [Mack MJ et al. Minimally invasive coronary bypass for protected left main coronary stenosis angioplasty. Ann Thorac Surg 1997;64:545-6]. 33

Αντενδείξεις για υβριδική στεφανιαία επαναιμάτωση Αντενδείξεις για ελάχιστα επεμβατική LIMA στον LAD Στένωση υποκλειδίου αρτηρίας Γνωστή βλάβη στην έσω μαστική α. Προηγηθείσα ακτινοθεραπεία του θώρακα (σχετική) Υπεζωκοτικές συμφύσεις (σχετική) Ενδομυοκαρδιακός LAD (σχετική) Σοβαρού βαθμού πνευμονοπάθεια αποκλείουσα την αναισθησία με μηχανικό αερισμό του ενός πνεύμονα Επιπρόσθετη βαλβιδική νόσος Ειδικές αντενδείξεις για MIDCAB Σοβαρή παχυσαρκία (σχετική) Ειδικές αντενδείξεις για arrested heart-tecab Αντενδείξεις για «remote access perfusion» (αορτολαγόνιος αθηροσκληρωτική νόσος, διάμετρος ανιούσας αορτής >37 mm) Ειδικές αντενδείξεις για beating heart-tecab Σοβαρές ενδοκοιλιακές συμφύσεις που αποκλείουν την υποξιφοειδική τοποθέτηση του ενδοσκοπικού σταθεροποιητή Αντενδείξεις για PTCA/Stent στη δεξιά στεφανιαία και την περισπωμένη αρτηρία Χρόνια ολικά απόφραξη (σχετική) Σύμπλοκες βλάβες (σχετική) (υποτροπιάζουσα επαναστένωση, γωνιώδεις βλάβες, βλάβες διχασμού, ασβεστωμένες βλάβες, στενώσεις τύπου C) Αποτελέσματα της υβριδικής στεφανιαίας επαναιμάτωσης με βάση βιβλιογραφικά δεδομένα Author Year Journal Patients Mortality Periop % LIMA Stenosis 6 Mo. % PTCA/Stent Restenosis 6 Mo. % Angelini 1996 Lancet 6 0 n.a. n.a. Friedrich 1997 NEJM 2 0 n.a. n.a. Wittwer 2000 AnnThorSurg 35 0 0 7 Riess 2002 AnnThorSurg 57 0 3 24 Cisowski 2002 EJCTS 50 0 2 10 Stahl 2002 AnnThorSurg 54 0 n.a. n.a. Katz 2006 Circulation 27 0 4 (3 m.) 33 (3 m.) Vassiliades 2006 JTCS 47 0 2 (7 mm) 7 (7 m.) Total 278 0% Η υβριδική στεφανιαία επαναιμάτωση έχει ως στόχο την πλήρη επαναιμάτωση συνδυάζοντας το πλεονέκτημα επιβίωσης που παρέχει η έσω μαστική αρτηρία στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο με τη χαμηλή θνητότητα και νοσηρότητα που παρέχει η ελάχιστα επεμβατική διαδερμική αντιμετώπιση των συμπτωματικών στενώσεων. 34

Ρομποτική χειρουργική της μιτροειδούς βαλβίδας Επεμβάσεις πλαστικής της μιτροειδούς βαλβίδας (MV) (πρώτη κλινική εφαρμογή: 1998, Carpentier / πρώτη πλαστική MV στις ΗΠΑ: 2000, Chitwood) Υποψήφιοι για την επέμβαση: ασθενείς με εκφυλιστικής αιτιολογίας ανεπάρκεια της MV Κριτήρια αποκλεισμού από τη ρομποτική πλαστική της μιτροειδούς βαλβίδας Προηγηθείσα δεξιά θωρακοτομή Νεφρική ανεπάρκεια Ηπατική δυσλειτουργία Διαταραχές πήξης Πνευμονική υπέρταση (PAS >60 mmhg) Σημαντική βλάβη της αορτικής ή τριγλώχινας βαλβίδας Στεφανιαία νόσος χρήζουσα χειρουργικής επέμβασης Πρόσφατη μυοκαρδιακή ισχαιμία (<30 ημέρες) Πρόσφατο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (<30 ημέρες) Βαρέως ασβεστωμένος μιτροειδικός δακτύλιος (Kypson AP, Chitwood WR Jr. Robotic mitral valve surgery. Am J Surg 2004;188:83S-88S) Τυπική θέση των ρομποτικών εργαλείων και του λοιπού εξοπλισμού κατά τη διενέργεια ρομποτικής πλαστικής της μιτροειδούς βαλβίδας 35

Ρομποτική χειρουργική της μιτροειδούς βαλβίδας Αποτελέσματα από το Eastern Carolina University (Chitwood WR Jr. et al) Kypson AP, Chitwood WR Jr. Robotic mitral valve surgery. Am J Surg 2004;188:83S-88S 1 (0,67%) εγχειρητικός θάνατος (αντίδραση στην πρωταμίνη) 2(1,3%) όψιμοι εγχειρητικοί θάνατοι 4(2,7%) επανεπεμβάσεις για μεσοπρόθεσμη αστοχία της διόρθωσης της βαλβίδας Οι εγχειρητικοί χρόνοι βελτιώνονταν συνεχώς μέχρι τον 100ο ασθενή Ρομποτική χειρουργική της μιτροειδούς βαλβίδας Αποτελέσματα της πολυκεντρικής FDA μελέτης 2ης φάσης Nifong LW et al. Robotic mitral valve surgery: a United-States multi-center trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2005 Jun;129(6):1395-404 112 ασθενείς σε 10 κέντρα Τεχνικές διόρθωσης : τετράπλευρη εκτομή (quadrangular resection), ολισθαίνουσα πλαστική (sliding plasty), πλαστική Alfieri (edge-to-edge approximation), μετάθεση ή αντικατάσταση τενοντίων χορδών Μέσος χρόνος εξωσωματικής κυκλοφορίας: 2,8 h / αορτικού αποκλεισμού: 2,1 h Θνητότητα, ΑΕΕ, επιπλοκές σχετιζόμενες με το ρομποτικό σύστημα 0% U/S 1 μήνα: 2+/4+ MR 9 ασθενείς (8%) -- Επανεπέμβαση: 6 ασθενείς (5,4%) Πολλές διαφορετικές χειρουργικές ομάδες μπορούν να πραγματοποιήσουν ρομποτικές επεμβάσεις διόρθωσης της μιτροειδούς βαλβίδας με ασφάλεια στα πρώιμα βήματα ανάπτυξης της τεχνικής, αν και αυτή συνοδεύεται από μια καμπύλη εκμάθησης σε ό,τι αφορά τους χειρουργικούς χρόνους και τα αποτελέσματα 36

Απρίλιος 1998 πρώτη κλινική χρήση του ρομποτικού συστήματος da Vinci Νοέμβριος 2002 το FDA εγκρίνει το ρομποτικό σύστημα da Vinci για κλινική χρήση στη χειρουργική της μιτροειδούς βαλβίδας Ιούλιος 2004 το FDA εγκρίνει το ρομποτικό σύστημα da Vinci για κλινική χρήση στη χειρουργική στεφανιαία επαναιμάτωση Οκτώβριος 2006 το πρώτο ρομποτικό σύστημα da Vinci εγκαθίσταται στην Ελλάδα Στεφανιαία παράκαμψη Υπό εξωσωματική κυκλοφορία (On-pump) Υπό εξωθωρακική καρδιοπνευμονική παράκαμψη (port-access τεχνολογία): Μέσω μικροθωρακοτομής micro-incision (5-7 cm) Ολικά ενδοσκοπική ρομποτικά υποβοηθούμενη Χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία (Off-pump) OPCABG μέσω στερνοτομής MIDCABG Ολικά ενδοσκοπική ρομποτικά υποβοηθούμενη σε πάλλουσα καρδιά Χειρουργική των βαλβίδων Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές άμεσης προσπέλασης Μέσω μικροθωρακοτομής, υπό εξωθωρακική καρδιοπνευμονική παράκαμψη (port-access τεχνολογία): Υπό άμεση όραση (direct vision) Με τηλεοπτική υποβοήθηση (video-assisted) Με ρομποτική υποβοήθηση? Τομή max min 37

Το 2002, ο Cribier και οι συνεργάτες του ανακοίνωσαν την πρώτη διακαθετήρια εμφύτευση αορτικής βαλβίδας σε άνθρωπο. Η εμφύτευση, τα πρώτα χρόνια κλινικής εφαρμογής, γινόταν με την ορθόδρομη διαμεσοκολπική προσπέλαση από τη μηριαία φλέβα. Η τεχνική αυτή όμως αποδείχτηκε προβληματική, καθώς συνοδεύεται από αυξημένη πιθανότητα βλάβης της μιτροειδούς βαλβίδας, κολπικές και κοιλιακές αρρυθμίες, αιμοδυναμική αστάθεια και επιπλοκές της παρακέντησης του μεσοκολπικού διαφράγματος (μεταξύ των οποίων και ο καρδιακός επιπωματισμός). 38

Η άλλη τεχνική, ήτοι η παλίνδρομη προσπέλαση δια της μηριαίας αρτηρίας (διαμηριαία προσπέλαση), δεν ήταν αρχικά δημοφιλής λόγω της μεγάλης συχνότητας αγγειακών επιπλοκών που σχετιζόταν με το μεγάλο μέγεθος των απαιτούμενων θηκαριών. There were no intraprocedural deaths. At a follow up of 87±56 days, 6 of 7 patients remain alive and well. 39

Τον Μάρτιο 2010, υπάρχουν δύο διακαθετήρια εμφυτεύσιμες βαλβίδες που: έχουν CE mark (E S 12/2007, CV 5/2007) είναι διαθέσιμες στο εμπόριο και με τις οποίες διεξάγονται μεγάλες κλινικές μελέτες. Edwards Sapien valve (Edwards Lifesciences Inc., CA, USA) Από βόειο (αρχικά ίππειο) περικάρδιο. Νάρθηκας εκπτυσσόμενος με μπαλόνι. Διαθέσιμα μεγέθη 23 mm και 26 mm. Θηκάρια 22F και 24F για διαμηριαία εμφύτευση και 26F για διακορυφαία εμφύτευση. PARTNER US IDE Medtronic CoreValve System, LLC (formerly CoreValve, Inc. Irvine, CA, USA) Αγορά της CoreValve από την Medtronic Απρίλιος 2009. Η βαλβίδα δεν διατίθεται ακόμη στις ΗΠΑ. Από χοίρειο (αρχικά βόειο) περικάρδιο. Αυτοεκπτυσσόμενος νάρθηκας. Διαθέσιμα μεγέθη 26 mm και 29 mm. Θηκάρια 18F για διαμηριαία ή διαϋποκλείδια εμφύτευση. CoreValve Advance Έναρξη Μάρτιος 2010 Ευρώπη Υπάρχουν επιπλέον τουλάχιστον 15 διαφορετικές διακαθετήρια εμφυτεύσιμες βαλβίδες σε διάφορα ερευνητικά στάδια. Από αυτές τουλάχιστον 7 έχουν ήδη εμφυτευθεί σε ανθρώπους. Επιλογή των ασθενών Από ομάδα εξειδικευμένων καρδιολόγων, καρδιοχειρουργών, αναισθησιολόγων κ.ά. 40

Επιλογή των ασθενών Από ομάδα εξειδικευμένων καρδιολόγων, καρδιοχειρουργών, αναισθησιολόγων κ.ά. Τα 4 βήματα της επιλογής ασθενών: o Επιβεβαίωση της βαρύτητας της αορτικής στένωσης (echo, lowdose dobutamine echo για τον αποκλεισμό pseudo severe AS σε ασθενείς με LEF/LG AS) Επιλογή των ασθενών Από ομάδα εξειδικευμένων καρδιολόγων, καρδιοχειρουργών, αναισθησιολόγων κ.ά. Τα 4 βήματα της επιλογής ασθενών: o Επιβεβαίωση της βαρύτητας της αορτικής στένωσης (echo, lowdose dobutamine echo για τον αποκλεισμό pseudo severe AS σε ασθενείς με LEF/LG AS) o Μόνο ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα (τουλάχιστον στην παρούσα φάση) 41

Επιλογή των ασθενών Από ομάδα εξειδικευμένων καρδιολόγων, καρδιοχειρουργών, αναισθησιολόγων κ.ά. Τα 4 βήματα της επιλογής ασθενών: o Επιβεβαίωση της βαρύτητας της αορτικής στένωσης (echo, lowdose dobutamine echo για τον αποκλεισμό pseudo severe AS σε ασθενείς με LEF/LG AS) o Μόνο ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα (τουλάχιστον στην παρούσα φάση) o Ανάλυση του κινδύνου της χειρουργικής επέμβασης και εκτίμηση του προσδόκιμου ζωής και της αναμενόμενης ποιότητας ζωής Συνδυασμός μοντέλων εκτίμησης εγχειρητικού κινδύνου (> 20% Logistic EuroSCORE και >10% STS score) και κλινικού κριτηρίου (ακτινοβολημένος θώρακας, προηγηθέν CABG με βατά μοσχεύματα, πορσελανοειδής αορτή, κίρρωση ήπατος κλπ.) Στην παρούσα φάση, η TAVI δεν ενδείκνυται για ασθενείς που αρνούνται την επέμβαση για προσωπικούς λόγους. Σπανίως πραγματοποιείται σε ασθενείς <70 ετών, όμως η μεγάλη ηλικία από μόνη της δεν είναι επαρκής ένδειξη για TAVI. H TAVI δεν πρέπει να πραγματοποιείται σε ασθενείς με προσδόκιμο επιβίωσης <1 έτους. Επιλογή των ασθενών Από ομάδα εξειδικευμένων καρδιολόγων, καρδιοχειρουργών, αναισθησιολόγων κ.ά. Τα 4 βήματα της επιλογής ασθενών: o Επιβεβαίωση της βαρύτητας της αορτικής στένωσης (echo, lowdose dobutamine echo για τον αποκλεισμό pseudo severe AS σε ασθενείς με LEF/LG AS) o Μόνο ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα (τουλάχιστον στην παρούσα φάση) o Ανάλυση του κινδύνου της χειρουργικής επέμβασης και εκτίμηση του προσδόκιμου ζωής και της αναμενόμενης ποιότητας ζωής o Εκτίμηση της δυνατότητας εκτέλεσης της επέμβασης και αποκλεισμός τυχόν αντενδείξεων 42

Γενικές αντενδείξεις για διαδερμική εμφύτευση * Αορτικός δακτύλιος <18 ή >25 mm για την Edwards Sapien και <20 ή >27 mm για CoreValve Δίπτυχη αορτική βαλβίδα (λόγω του κινδύνου μη ικανοποιητικής έκπτυξης του νάρθηκα) Παρουσία βαρέων ασύμμετρων ασβεστώσεων των μηνοειδών πτυχών, που μπορούν να προκαλέσουν μηχανικό κώλυμα στη στεφανιαία ροή μετά την βαλβιδοπλαστική και την εμφύτευση της βαλβίδας (προσεκτική εκτίμηση από την ακτινοσκόπηση και την ΥΤ πολλαπλών τομών. Τελική εκτίμηση του σχετικού κινδύνου μετά τη βαλβιδοπλαστική). Διάμετρος της αορτικής ρίζας >45 mm στο ύψος της κολποσωληνώδους συμβολής (για την CoreValve). Παρουσία θρόμβου στην κορυφή της αριστερής κοιλίας. * Vahanian Aet al. Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis: a position statement from the European Association of Cardio Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2008 Jun;29(11):1463 70. Γενικές αντενδείξεις για διαδερμική εμφύτευση * Αορτικός δακτύλιος <18 ή >25 mm για την Edwards Sapien και <20 ή >27 mm για CoreValve Δίπτυχη αορτική βαλβίδα (λόγω του κινδύνου μη ικανοποιητικής έκπτυξης του νάρθηκα) Παρουσία βαρέων ασύμμετρων ασβεστώσεων των μηνοειδών πτυχών, που μπορούν να προκαλέσουν μηχανικό κώλυμα στη στεφανιαία ροή μετά την βαλβιδοπλαστική και την εμφύτευση της βαλβίδας (προσεκτική εκτίμηση από την ακτινοσκόπηση και την ΥΤ πολλαπλών τομών. Τελική εκτίμηση του σχετικού κινδύνου μετά τη βαλβιδοπλαστική). Διάμετρος της αορτικής ρίζας >45 mm στο ύψος της κολποσωληνώδους συμβολής (για την CoreValve). Παρουσία θρόμβου στην κορυφή της αριστερής κοιλίας. Ειδικές αντενδείξεις για διαμηριαία εμφύτευση * Λαγόνιες αρτηρίες: σοβαρού βαθμού ασβέστωση, ελίκωση, μικρή διάμετρος (<6 έως 9 mm ανάλογα με τη συσκευή), προηγούμενη αορτομηριαία παράκαμψη Αορτή: σοβαρού βαθμού γωνίωση, στένωση του ισθμού της αορτής, ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής με τοιχωματικό θρόμβο Παρουσία σοβαρού βαθμού αθηρωμάτωσης της ανιούσας αορτής ή/και του αορτικού τόξου (TEE) Εγκάρσια διεύθυνση της ανιούσας αορτής (για την Edwards Sapien). * Vahanian Aet al. Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis: a position statement from the European Association of Cardio Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2008 Jun;29(11):1463 70. 43

Γενικές αντενδείξεις για διαδερμική εμφύτευση * Αορτικός δακτύλιος <18 ή >25 mm για την Edwards Sapien και <20 ή >27 mm για CoreValve Δίπτυχη αορτική βαλβίδα (λόγω του κινδύνου μη ικανοποιητικής έκπτυξης του νάρθηκα) Παρουσία βαρέων ασύμμετρων ασβεστώσεων των μηνοειδών πτυχών, που μπορούν να προκαλέσουν μηχανικό κώλυμα στη στεφανιαία ροή μετά την βαλβιδοπλαστική και την εμφύτευση της βαλβίδας (προσεκτική εκτίμηση από την ακτινοσκόπηση και την ΥΤ πολλαπλών τομών. Τελική εκτίμηση του σχετικού κινδύνου μετά τη βαλβιδοπλαστική). Διάμετρος της αορτικής ρίζας >45 mm στο ύψος της κολποσωληνώδους συμβολής (για την CoreValve). Παρουσία θρόμβου στην κορυφή της αριστερής κοιλίας. Ειδικές αντενδείξεις για διαμηριαία εμφύτευση * Λαγόνιες αρτηρίες: σοβαρού βαθμού ασβέστωση, ελίκωση, μικρή διάμετρος (<6 έως 9 mm ανάλογα με τη συσκευή), προηγούμενη αορτομηριαία παράκαμψη Αορτή: σοβαρού βαθμού γωνίωση, στένωση του ισθμού της αορτής, ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής με τοιχωματικό θρόμβο Παρουσία σοβαρού βαθμού αθηρωμάτωσης της ανιούσας αορτής ή/και του αορτικού τόξου (TEE) Εγκάρσια διεύθυνση της ανιούσας αορτής (για την Edwards Sapien). Ειδικές αντενδείξεις για διακορυφαία εμφύτευση * Προηγούμενη επέμβαση στην αριστερή κοιλία με εμβάλωμα στην κορυφή π.χ. επέμβαση Dor Ασβεστωμένο περικάρδιο Σοβαρού βαθμού αναπνευστική ανεπάρκεια Δύσκολα προσπελάσιμη κορυφή της αριστερής κοιλίας. * Vahanian Aet al. Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis: a position statement from the European Association of Cardio Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2008 Jun;29(11):1463 70. 44

Edwards Sapien valve (Edwards Lifesciences Inc., CA, USA) Fully enrolled 1 st results by Q4 2010 Edwards Sapien valve 30 day mortality continues to improve through time, thanks to: learning curve effects new product generations The SOURCE Registry: all consecutively enrolled postmarket registry (November 2007 January 2009) 32 Centres 1038 Patients* 100% procedure data 98% 30d Follow Up TF (n=463) TA (n=575) Logistic EuroScore 25.7 29.2 Acute procedure success 95.6% 92.9% 30 Day Results of EuroPCR May 2009 The SOURCE Registry A European Registry of Transcatheter Aortic Valve Implantation using the Edwards Sapien Valve Martyn Thomas, MD, Gerhard Schymik, MD, Thomas Walther, MD, Dominique Himbert, MD, Thierry Lefèvre, MD, Hendrik Treede, MD, Holger Eggebrecht, MD, Paolo Rubino, MD, Lassen Michev, MD, Rüdiger Lange, MD and Olaf Wendler, MD on behalf of the SOURCE Investigators 30 day complications: Death 6.3% 10.3% Stroke 2.4% 2.6% Permanent Pacemaker 6.7% 7.3% Coronary Obstruction 0.7% 0.5% Valve Migration 0.0% 0.5% AR >+2** 3.2% 5.9% * At TCT 2009 update Conversion ** site reported to savr 1.7% 3.5% 47

Results from The PARTNER EU Trial: Primary Endpoint Analysis Volker Schaechinger, Thierry Lefevre, Bernard DeBruyne, Patrick Nataf, Arie Pieter Kappetein, Gerhard Wimmer-Greinecker on behalf of the PARTNER EU Investigators EuroPCR May 2009 9 sites in 6 countries Total enrollment period 10 months: April 2007 - January 2008 (130 pts.) Approximately 50/50 split TF/TA at most sites Early transcatheter site experiences 7 of 9 sites initiated their TA experience in The PARTNER EU Trial 4 of 9 sites initiated their TF experience in The PARTNER EU Trial No site enrolled more than 10 patients in either approach during The PARTNER EU Trial Inclusion Criteria Logistic EuroSCORE 20% and/or STS score 10 Senile degenerative symptomatic aortic valve stenosis with a documented AVA < 0.8 cm 2, mean gradient >40mmHg and/or jet velocity >4.0 m/s PARTNER EU TF TA Logistic EuroSCORE STS Score 25.7 ± 11.5 (Range: 6-65) 11.3 ± 6.1 (Range: 4-32) 33.8 ± 14.7 (Range: 5-72) 11.8 ± 6.8 (Range: 2-41) Logistic EuroSCORE (mean and median) higher in TA EuroSCORE TF/TA score differential not seen when STS score is applied p = ns p=0.0200 p = <0.0001 p=0.0080 p=0.0080 p=0.0400 48

Procedure Outcomes Mean deployment time (mins) (BAV to valve deployment) Transfemoral 30.7 18.0 (Range: 7-120) Mean contrast volume (ml) 208.7 124 (Range: 0-620) Mean total procedure time (mins) 145.3 61.3 (Range: 26-361) Device Success 91% 91% Transapical 11.4 5.2 (Range: 2-26) 153.3 78.5 (Range: 0-370) 131.6 ± 59.3 (Range: 35-475) Transapical procedure, shorter times, less contrast Device success defined per protocol as: 1. Successful delivery and deployment of device 2. AVA> 0.9cm² 3. AR less than or equal to 2+ 30 Day Complications Complications (TF) % pts (n) Death 8.1% (5) Stroke 3.2 % (2) Myocardial Infarction 1.6% (1) Emergent Cardiac Surgery 1.6% (1) New pacemaker 1.6% (0) Vascular Complications 26.0% (16) Valve Embolization 3.2% (2) Valve Thrombosis 0.0% (0) Structural Valve Deterioration 0.0% (0) Complications (TA) % pts (n) Death 18.8% (13) Stroke 2.9% (2) Myocardial Infarction 4.3% (3) Emergent Cardiac Surgery 2.9% (2) New Pacemaker 4.4% (3) Emergent Cardiac Surgery 2.9% (2) Vascular (Access) Complication 2.9% (2) Bleeding Events 8.5% (6) Valvular Thrombosis 0.0% (0) Valve Embolization 1.4% (1) Partial Coronary obstruction req stent 2.9%% (2) NSVD PVL 3+ 1.4% (1) Pneumothorax 1.4% (1) 49

1Year Freedom from Major Events Transfemoral PARTNER EU Transfemoral 1 year Freedom from MI, Stroke, Death 1.0 Probability (event free) 0.8 0.6 0.4 0.2 Freedom from MI = 96% Survival at 1 Year = 78% Freedom from Stroke = 93% MI Stroke Survival 0.0 Time (months) 1 6 12 30D 0.97 Nrisk: 54 30D 0.98 Nrisk: 55 6M 0.95 Nrisk: 51 6M 0.98 Nrisk: 53 1Y 0.93 Nrisk: 37 1Y 0.96 Nrisk: 40 30D 0.92 Nrisk: 56 6M 0.9 Nrisk: 54 1Y 0.78 Nrisk: 40 1 Year Freedom from Major Events Transapical PARTNER EU Transapical 1 year Freedom from MI, Stroke, Death 1.0 Probability (event free) 0.8 0.6 0.4 0.2 Freedom from Stroke = 94% Freedom from MI = 94% Survival at 1 Year = 50% MI Stroke Survival 0.0 1 6 12 30D 0.98 Nrisk: 55 30D 0.95 Nrisk: 56 30D 0.81 Nrisk: 56 Time (months) 6M 0.94 Nrisk: 37 6M 0.94 Nrisk: 37 6M 0.58 Nrisk: 38 1Y 0.94 Nrisk: 22 1Y 0.94 Nrisk: 21 1Y 0.5 Nrisk: 22 50

PARTNER EU 6 Months NYHA Functional Classification 51

Ελληνικά δεδομένα Medtronic CoreValve System Edwards Sapien valve Τουλάχιστον 75 βαλβίδες (διαμηριαία ή διαϋποκλείδια) 107 51 διαμηριαία 56 διακορυφαία 17 12 διαμηριαία 5 διακορυφαία 52

Mar 02, 2010 Edwards SAPIEN XT Transcatheter Valve and Delivery Systems Receive CE Mark Edwards Lifesciences Corporation today announced that it has received CE Mark for its Edwards SAPIEN XT transcatheter aortic heart valve, as well as its NovaFlex transfemoral and Ascendra 2 transapical delivery systems. The company is beginning a disciplined European launch of the new valve and the 18 French NovaFlex delivery system, and will expand the number of commercial sites utilizing the system throughout the year. As heart teams continue to gain clinical experience with the Edwards SAPIEN XT valve on the Ascendra 2 transapical delivery system, Edwards will begin introducing that system commercially in Europe during the second quarter. Πολλά υποσχόμενες νεότερες διαδερμικές αορτικές βαλβίδες 53