Επηινγή αληηβηνηηθνύ ζηηο ινηκώδεηο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ

Επηινγή αληηβηνηηθνύ ζηηο ινηκώδεηο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ Ηιίαο ηέκπνο A Ιιηληθή Εληαηηθήο Θεξαπείαο ηεο Θαηξηθήο ρνιήο ηνπ Παλεπηζηεκίνπ Αζελώλ

πλέπεηεο ηωλ παξνμύλζεωλ ηεο ΥΑΠ Λείωζε ηεο πλεπκνληθήο ιεηηνπξγηθόηεηαο Τπνβάζκηζε ηεο πνηόηεηαο δωήο Αύμεζε θόζηνπο θξνληίδαο Sethi S. Clin Infect Dis 2005;41:S177-85

Εξωηήκαηα 1. Υξεηάδεηαη λα ρνξεγνύκε αληηβηνηηθά ζε όιεο ηηο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ;

Εξωηήκαηα 1. Υξεηάδεηαη λα ρνξεγνύκε αληηβηνηηθά ζε όιεο ηηο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ; 2. ε πνηεο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ πξέπεη λα ρνξεγνύκε αληηβηνηηθά;

Εξωηήκαηα 1. Υξεηάδεηαη λα ρνξεγνύκε αληηβηνηηθά ζε όιεο ηηο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ; 2. ε πνηεο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ πξέπεη λα ρνξεγνύκε αληηβηνηηθά; 3. Πνηά αληηβηνηηθά πξέπεη λα δίλνπκε;

Εξωηήκαηα 1. Υξεηάδεηαη λα ρνξεγνύκε αληηβηνηηθά ζε όιεο ηηο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ; 2. ε πνηεο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ πξέπεη λα ρνξεγνύκε αληηβηνηηθά; 3. Πνηα αληηβηνηηθά πξέπεη λα δίλνπκε; 4. Γηα πόζεο εκέξεο πξέπεη λα δίλνπκε αληηβηνηηθά ζηηο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ;

Αίηηα παξνμύλζεωλ ηεο ΥΑΠ Λε ινηκώδε αίηηα 22% Papi A et al. AJRCCM 2006;173:1114-1121

Αίηηα παξνμύλζεωλ ηεο ΥΑΠ Λε ινηκώδε αίηηα 22% Λοιμώδη αίηια 78% - Ιοί 23% - Βακηήπια 30% - Μικηέρ (ιοί και βακηήπια) 25% Papi A et al. AJRCCM 2006;173:1114-1121

Κνηκώδε αίηηα παξνμύλζεωλ ηεο ΥΑΠ ην 55% ηωλ πεξηπηώζεωλ ελέρνληαη βαθηήξηα ζηηο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ (απνθιεηζηηθά ή ζε ζπλδπαζκό κε ηνύο) Papi A et al. AJRCCM 2006;173:1114-1121

1 ν Λήλπκα Πεξίπνπ ζηηο κηζέο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ ΔΕ ΥΡΕΘΑΖΕΣΑΘ λα ρνξεγείηαη θαλέλα αληηβηνηηθό

2o Λήλπκα Πεξίπνπ ζηηο κηζέο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ ΠΡΕΠΕΘ λα ρνξεγήζνπκε θάπνην αληηβηνηηθό

Αληηβηνηηθά vs placebo ζε παξνμύλζεηο ΥΑΠ Λεηα-αλάιπζε 13 ηπραηνπνηεκέλωλ ζπγθξηηηθώλ κειεηώλ (1.557 αζζελείο κε παξόμπλζε ΥΑΠ) ύγθξηζε ρνξήγεζεο αληηβηνηηθνύ vs εηθνληθνύ θαξκάθνπ Puhan MA et al. Respir Res 2007;8:30

Αληηβηνηηθά vs placebo ζε παξνμύλζεηο ΥΑΠ Λεηα-αλάιπζε 13 ηπραηνπνηεκέλωλ ζπγθξηηηθώλ κειεηώλ Εύξεκα - Λείωζε ηεο ζλεηόηεηαο θαηά 80% - Λείωζε ηεο θηλδύλνπ απνηπρίαο ηεο ζεξαπείαο θαηά 75%, κε ηε ρνξήγεζε αληηβηνηηθνύ Puhan MA et al. Respir Res 2007;8:30

Αληηβηνηηθά vs placebo ζε παξνμύλζεηο ΥΑΠ Λεηα-αλάιπζε 13 ηπραηνπνηεκέλωλ ζπγθξηηηθώλ κειεηώλ Εύξεκα - Λείωζε ηεο ζλεηόηεηαο θαηά 80% - Λείωζε ηεο θηλδύλνπ απνηπρίαο ηεο ζεξαπείαο θαηά 75%, κε ηε ρνξήγεζε αληηβηνηηθνύ ζε αζζελείο πνπ έρξηδαλ λνζειείαο Puhan MA et al. Respir Res 2007;8:30

Αληηβηνηηθά vs placebo ζε παξνμύλζεηο ΥΑΠ Λεηα-αλάιπζε 11 ηπραηνπνηεκέλωλ ζπγθξηηηθώλ κειεηώλ Ίδηα ζπκπεξάζκαηα Ram FS et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD004403 Ram FS et al. Cochrane Database Syst Rev 2011;(1):CD004403

Αληηβηνηηθά vs placebo ζε παξνμύλζεηο ΥΑΠ Λεηα-αλάιπζε 9 ηπραηνπνηεκέλωλ ζπγθξηηηθώλ κειεηώλ Ίδηα ζπκπεξάζκαηα Saint S et al. JAMA 1995;273:957-960

Αληηβηνηηθά vs placebo ζε παξνμύλζεηο ΥΑΠ

Εξωηήκαηα 1. Υξεηάδεηαη λα ρνξεγνύκε αληηβηνηηθά ζε όιεο ηηο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ;

Απάληεζε 1. Υξεηάδεηαη λα ρνξεγνύκε αληηβηνηηθά ζε όιεο ηηο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ; Πεξίπνπ ζηηο κηζέο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ πξέπεη λα ρνξεγήζνπκε θάπνην αληηβηνηηθό, ώζηε λα έρνπκε θαιύηεξε επηβίωζε

Εξωηήκαηα 1. Υξεηάδεηαη λα ρνξεγνύκε αληηβηνηηθά ζε όιεο ηηο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ; 2. ε πνηεο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ πξέπεη λα ρνξεγνύκε αληηβηνηηθά; 3. Πνηα αληηβηνηηθά πξέπεη λα δίλνπκε; 4. Γηα πόζεο εκέξεο λα δίλνπκε αληηβηνηηθά ζηηο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ;

Κλινικά κπιηήπια Εξγαζηεξηαθνί δείθηεο

Ιιηληθά θξηηήξηα 1. Επίηαζε ηεο δύζπλνηαο 2. Αύμεζε ηεο παξαγωγήο πηπέιωλ 3. Ππώδε πηύεια Αλ θαη ηα 3 θξηηήξηα: Αλ ηα 2 θξηηήξηα: Αλ κόλν 1 θξηηήξην: Anthonisen I Anthonisen IΘ Anthonisen IΘΘ Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 1987;106:196-204

Ιιηληθά θξηηήξηα ΠΡΕΠΕΘ λα ρνξεγνύκε αληηβηνηηθά ζε παξνμύλζεηο ΥΑΠ Anthonisen I ή ΘΘ, δειαδή όηαλ πιεξνύληαη ηνπιάρηζηνλ 2 από ηα θάηωζη θξηηήξηα: Επίηαζε ηεο δύζπλνηαο Αύμεζε ηεο παξαγωγήο πηπέιωλ Ππώδε πηύεια Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 1987;106:196-204

Ιαηεπζπληήξηεο νδεγίεο Woodhead M, et al ; Joint Taskforce of the European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect 2011 Nov;17 Suppl 6:E1-59 NICE. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Thorax 2004;59:1-232

Ιιηληθά θξηηήξηα Η ύπαξμε βαθηεξηαθήο αηηηνινγίαο ζπζρεηίζηεθε κε παξνπζία πςωδών (ππάζινων) πηςέλων

Ιιηληθά θξηηήξηα

Ιιηληθά θξηηήξηα Η ύπαξμε βαθηεξηαθήο αηηηνινγίαο ζπζρεηίζηεθε κε παξνπζία πςωδών (ππάζινων) πηςέλων

Ιιηληθά θξηηήξηα 40 αζζελείο κε παξόμπλζε ΥΑΠ Η ύπαξμε βαθηεξηαθήο αηηηνινγίαο ζπζρεηίζηεθε κε: Παξνπζία πςωδών πηςέλων (OR= 27,2 95% CI 4,60 60,69) FEV1< 50% ηεο πξνβιεπόκελεο > 4 παξνμύλζεηο ηνλ πξνεγνύκελν ρξόλν Πξνεγνύκελε λνζειεία ιόγω παξόμπλζεο ΥΑΠ Soler N et al. Thorax 2007;62:29-35

Ιιηληθά θξηηήξηα Επγαζηηπιακοί δείκηερ

Εξγαζηεξηαθνί δείθηεο: πξνθαιζηηνλίλε 208 αζζελείο κε παξόμπλζε ΥΑΠ πνπ έρξηδαλ λνζειείαο Έιαβαλ αληηβηνηηθά αλ ε ηηκή ηεο πξνθαιζηηνλίλεο ήηαλ > 0,25 ng/ml (1 ε νκάδα) ή ζύκθωλα κε ηελ θξίζε ηνπ ζεξάπνληνο (2 ε νκάδα).

Εξγαζηεξηαθνί δείθηεο: πξνθαιζηηνλίλε

Εςπήμαηα: Εξγαζηεξηαθνί δείθηεο: πξνθαιζηηνλίλε Έθζεζε ζηα αληηβηνηηθά: ιηγόηεξε ζηελ νκάδα ηεο πξνθαιζηηνλίλεο Ιιηληθή απνηειεζκαηηθόηεηα: όρη δηαθνξά Θλεηόηεηα: όρη δηαθνξά Δηάξθεηα παξακνλήο ζην λνζνθνκείν: όρη δηαθνξά πρλόηεηα παξνμύλζεωλ θαηά ην επόκελν εμάκελν: όρη δηαθνξά Stolz D et al. Chest 2007;131:9-19

Εξγαζηεξηαθνί δείθηεο: πξνθαιζηηνλίλε Πνιπθεληξηθή ηπραηνπνηεκέλε ζπγθξηηηθή κειέηε κε 228 αζζελείο κε παξόμπλζε ΥΑΠ Ίδηα ζπκπεξάζκαηα Schuetz P et al. JAMA 2009;302:1059-1066

Εξωηήκαηα 1. Υξεηάδεηαη λα ρνξεγνύκε αληηβηνηηθά ζε όιεο ηηο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ; 2. Σε ποιερ παποξύνζειρ ηηρ ΧΑΠ ππέπει να σοπηγούμε ανηιβιοηικά;

Απάληεζε 1. Υξεηάδεηαη λα ρνξεγνύκε αληηβηνηηθά ζε όιεο ηηο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ; 2. Σε ποιερ παποξύνζειρ ηηρ ΧΑΠ ππέπει να σοπηγούμε ανηιβιοηικά; Σα αληηβηνηηθά πξνζθέξνπλ όθεινο ζε παξνμύλζεηο ΥΑΠ Anthonisen I ή ΘΘ (ηδίωο ζε ππώδε πηύεια)

Απάληεζε 1. Υξεηάδεηαη λα ρνξεγνύκε αληηβηνηηθά ζε όιεο ηηο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ; 2. Σε ποιερ παποξύνζειρ ηηρ ΧΑΠ ππέπει να σοπηγούμε ανηιβιοηικά; Σα αληηβηνηηθά πξνζθέξνπλ όθεινο ζε παξνμύλζεηο ΥΑΠ Anthonisen I ή ΘΘ (ηδίωο ζε ππώδε πηύεια) Πηζαλώο λα έρεη ζέζε ε πξνθαιζηηνλίλε

Παζνγόλα ζε παξνμύλζεηο ΥΑΠ Haemophilus influenzae 30% Streptococcus pneumoniae 14% Moraxella catarrhalis 14% Haemophilus parainfluenzae 9% Staphylococcus aureus 6% Pseudomonas aeruginosa 6% Sethi S. Clin Infect Dis. 2005;41:S177-85

Αληηβηνηηθά ζε παξνμύλζεηο ΥΑΠ Πξώηεο γξακκήο -ακνμπθηιιίλε, ακπηθηιιίλε -δνμπθπθιίλε -ηξηκεζνπξίκε/ζνπιθακεζνμαδόιε Δεύηεξεο γξακκήο - καθξνιίδεο - θηλνιόλεο - ακνμπθηιιίλε/θιαβνπιαληθό - θεθαινζπνξίλεο δεύηεξεο ή ηξίηεο γεληάο Balter MS et al. Can Respir J 2003;10:3B-32B

Πξώηεο vs δεύηεξεο γξακκήο Λεηα-αλάιπζε 12 ηπραηνπνηεκέλωλ ζπγθξηηηθώλ κειεηώλ 2.261 αζζελείο κε παξόμπλζε ΥΑΠ

Ιιηληθή απνηειεζκαηηθόηεηα Dimopoulos G et al. Chest 2007;132:447-455

Θλεηόηεηα Dimopoulos G et al. Chest 2007;132:447-455

Πξώηεο vs δεύηεξεο γξακκήο Επξήκαηα Ιιηληθή απνηειεζκαηηθόηεηα: θαιύηεξα ηα αληηβηνηηθά δεύηεξεο γξακκήο (OR= 0,51 95% CI 0,34 0,75) Θλεηόηεηα: όρη δηαθνξά Ληθξνβηνινγηθή επηηπρία: όρη δηαθνξά Αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο: όρη δηαθνξά Dimopoulos G et al. Chest 2007;132:447-455

Πνηό από ηα δεύηεξεο γξακκήο; Λεηα-αλάιπζε 19 ηπραηνπνηεκέλωλ ζπγθξηηηθώλ κειεηώλ 7.405 αζζελείο κε παξόμπλζε ΥΑΠ

Πνηό από ηα δεύηεξεο γξακκήο; 20 ζπγθξίζεηο: καθξνιίδεο vs θηλνιόλεο (8 ζπγθξίζεηο) ακνμπθηιιίλε/θιαβνπιαληθό vs θηλνιόλεο (4) ακνμπθηιιίλε/θιαβνπιαληθό vs καθξνιίδεο (8) Siempos II et al. Eur Respir J 2007;29:1127-1137

Πνηό από ηα δεύηεξεο γξακκήο; Λαθξνιίδεο - αδηζξνκπθίλε - θιαξηζξνκπθίλε Ιηλνιόλεο - ιεβνθινμαζίλε - κνμηθινμαζίλε - γθέκηθινμαζίλε Siempos II et al. Eur Respir J 2007;29:1127-1137

Ιιηληθή απνηειεζκαηηθόηεηα (θηλνιόλεο vs καθξνιίδεο) Siempos II et al. Eur Respir J 2007;29:1127-1137

Ιιηληθή απνηειεζκαηηθόηεηα (θηλνιόλεο vs ακνμπθηιιίλε/θιαβνπιαληθό) Siempos II et al. Eur Respir J 2007;29:1127-1137

Ιιηληθή απνηειεζκαηηθόηεηα (καθξνιίδεο vs ακνμπθηιιίλε/θιαβνπιαληθό) Siempos II et al. Eur Respir J 2007;29:1127-1137

Πνηό από ηα δεύηεξεο γξακκήο; Επξήκαηα Ιιηληθή απνηειεζκαηηθόηεηα: όρη δηαθνξά Θλεηόηεηα: όρη δηαθνξά Ληθξνβηνινγηθή επηηπρία: θαιύηεξεο νη θηλνιόλεο από ηηο καθξνιίδεο (OR= 0,47 95% CI 0,31 0,69) Αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο: ρεηξόηεξε ε ακνμπθηιιίλε/θιαβνπιαληθό από ηηο θηλνιόλεο (OR= 1,36 95% CI 1,01 1,85)

Πεξηνξηζκνί ηωλ κεηα-αλαιύζεωλ (πεξηνξηζκνί ηωλ RCTs) Δελ ππήξραλ αξθεηά δεδνκέλα γηα καθξνπξόζεζκε έθβαζε (πρ. ζπρλόηεηα παξνμύλζεωλ ΥΑΠ) Δελ ήηαλ δπλαηή ε δηαζηξωκάηωζε αλάινγα κε ηνλ θίλδπλν ηωλ αζζελώλ κε παξόμπλζε ΥΑΠ γηα θηωρή πξόγλωζε Siempos II et al. Expert Opin Pharmacother 2009;10:1173-1182

Δηαζηξωκάηωζε (stratification) Αζζελείο ζε θίλδπλν γηα θηωρή έθβαζε: - Ηιηθία > 65 εηώλ - νβαξή απνθξαθηηθή λόζνο (FEV1< 50%) - πρλέο παξνμύλζεηο ΥΑΠ (>3 αλά ρξόλν) - πλππάξρνπζα λόζνο (θαξδηαγγεηαθή) - Αλάγθε εηζαγωγήο ζε ΛΕΘ Wilson R et al. Chest 2004;125:953-964 Wilson R et al. Thorax 2006;61:337-342

Εξωηήκαηα 1. Υξεηάδεηαη λα ρνξεγνύκε αληηβηνηηθά ζε όιεο ηηο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ; 2. ε πνηεο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ πξέπεη λα ρνξεγνύκε αληηβηνηηθά; 3. Ποια ανηιβιοηικά ππέπει να δίνοςμε;

Απάληεζε 1. Υξεηάδεηαη λα ρνξεγνύκε αληηβηνηηθά ζε όιεο ηηο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ; 2. ε πνηεο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ πξέπεη λα ρνξεγνύκε αληηβηνηηθά; 3. Ποια ανηιβιοηικά ππέπει να δίνοςμε; Σα δεύηεξεο γξακκήο αληηβηνηηθά θαίλνληαη πην απνηειεζκαηηθά από απηά ηεο πξώηεο γξακκήο

Απάληεζε 1. Υξεηάδεηαη λα ρνξεγνύκε αληηβηνηηθά ζε όιεο ηηο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ; 2. ε πνηεο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ πξέπεη λα ρνξεγνύκε αληηβηνηηθά; 3. Ποια ανηιβιοηικά ππέπει να δίνοςμε; Σα δεύηεξεο γξακκήο αληηβηνηηθά θαίλνληαη πην απνηειεζκαηηθά από απηά ηεο πξώηεο γξακκήο Λεηαμύ καθξνιηδώλ, θηλνινλώλ θαη ακνμπθηιιίλεο/θιαβνπιαληθνύ δε θαίλεηαη λα ππάξρεη δηαθνξά ζηελ θιηληθή απνηειεζκαηηθόηεηα

Δηάξθεηα αληηβηνηηθήο αγωγήο Λεηα-αλάιπζε 7 ηπραηνπνηεκέλωλ ζπγθξηηηθώλ κειεηώλ 3.083 αζζελείο κε παξόμπλζε ΥΑΠ 5 εκέξεο vs 7-10 εκέξεο

Ιιηληθή απνηειεζκαηηθόηεηα

Αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο

Δηάξθεηα αληηβηνηηθήο αγωγήο Επξήκαηα Ιιηληθή απνηειεζκαηηθόηεηα: όρη δηαθνξά Θλεηόηεηα: όρη δηαθνξά Αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο: ιηγόηεξεο ζηα κηθξήο δηάξθεηαο αληηβηνηηθά ζρήκαηα (RR= 0,84 95% CI 0,72 0,97)

Εξωηήκαηα 1. Υξεηάδεηαη λα ρνξεγνύκε αληηβηνηηθά ζε όιεο ηηο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ; 2. ε πνηεο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ πξέπεη λα ρνξεγνύκε αληηβηνηηθά; 3. Πνηα αληηβηνηηθά πξέπεη λα δίλνπκε; 4. Για πόζερ ημέπερ να δίνοςμε ανηιβιοηικά ζηιρ παποξύνζειρ ηηρ ΧΑΠ;

Απάληεζε 1. Υξεηάδεηαη λα ρνξεγνύκε αληηβηνηηθά ζε όιεο ηηο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ; 2. ε πνηεο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ πξέπεη λα ρνξεγνύκε αληηβηνηηθά; 3. Πνηα αληηβηνηηθά πξέπεη λα δίλνπκε; 4. Για πόζερ ημέπερ να δίνοςμε ανηιβιοηικά ζηιρ παποξύνζειρ ηηρ ΧΑΠ; Σα βξαρέα αληηβηνηηθά ζρήκαηα (πεξίπνπ 5 εκέξεο) πξνηηκώληαη

πκπεξάζκαηα Πεξίπνπ ζηηο κηζέο παξνμύλζεηο ηεο ΥΑΠ δελ πξέπεη λα ρνξεγείηαη θαλέλα αληηβηνηηθό Σα αληηβηνηηθά πξνζθέξνπλ όθεινο ζε παξνμύλζεηο ΥΑΠ Anthonisen I ή ΘΘ Σα δεύηεξεο γξακκήο αληηβηνηηθά θαίλνληαη πην απνηειεζκαηηθά από απηά ηεο πξώηεο γξακκήο Λεηαμύ καθξνιηδώλ, θηλνινλώλ θαη ακνμπθηιιίλεο/θιαβνπιαληθνύ δε θαίλεηαη λα ππάξρεη δηαθνξά ζηελ θιηληθή απνηειεζκαηηθόηεηα Σα βξαρέα αληηβηνηηθά ζρήκαηα (πεξίπνπ 5 εκέξεο) πξνηηκώληαη