Νευροενδοκρινείσ όγκοι πεπτικοφ ςωλήνα
Octreoscan
Whole body FDG-PET
Therapeutic options in NETs Surgery Curative (rarely), ablative (very often) Debulking Radiofrequency ablation (RFA) Embolization, chemo/radioembolization (SIRT) Irradiation External (bone, brain mets) Tumor targeted radioactive tx (Y 90 -Dotatoc, Lu 177 -Dotatate) Medical therapy Chemotherapy Biological tx Somatostatin analogs α-interferon mtor inhibitors VEGF-R inhibitors Other TKIs
Factors influencing therapeutic decisions Type of NET tumor TNM stage, WHO grade Extent of liver involvement Functioning vs non-functioning tumor Pt s Performance Status Availability of different therapeutic modalities
Περιςτατικό 1 Γυναίκα 35 ετϊν, ελεφκερο ιςτορικό, προςζρχεται ςτα ΣΕΠ με οξφ άλγοσ ςτθ δε λαγόνια χϊρα και εμζτουσ Α/α: αναπθδϊςα ευαιςκθςία ςτθ δε λαγόνια χϊρα Ro κοιλίασ: υδραερικά επίπεδα, εικόνα ειλεοφ CT κοιλίασ: μάηα ςτθ δε λαγόνια χϊρα, υδραερικά επίπεδα, πολλαπλζσ θπατικζσ εςτίεσ
Χειρουργική αντιμετϊπιςη Επείγουςα χειρουργικι αντιμετϊπιςθ: δε κολεκτομι και βιοψία θπατικισ εςτίασ Ιςτολογικι εξζταςθ: Νευροενδοκρινισ όγκοσ διαμ 3,5 εκ, Gr1, Ki67<2% Synaptophysin (+), chromogranin (+) Διικθςθ ολόκλθρου του τοιχϊματοσ του εντζρου εϊσ το μεςεντζριο λίποσ με λεμφαγγειακζσ και περινευριδιακζσ διθκιςεισ Διικθςθ 9/22 λεμφαδζνων Ro εκτομι, βιοψία ιπατοσ: διικθςθ από το ίδιο νεόπλαςμα
ΝΕΤ Βλεννογόνοσ λεπτοφ εντζρου
CHROMOGRANIN
Ki 67
Μετεγχειρητική εικόνα Καλι ΜΣΧ πορεία PS(ECOG)=0 Αναφζρει εξάψεισ, εφιδρϊςεισ, επειςόδια ταχυκαρδίασ, διάρροια Καλι λειτουργία εντζρου Chromogranin αίματοσ 5ΗΙΑΑ οφρων
ΜΤΧ απεικόνιςη ΜΣΧ αξονικι τομογραφία: Πολλαπλζσ θπατικζσ βλαβζσ αμετάβλθτεσ Εικόνα δε κολεκτομισ Tripplex καρδιάσ: Πρόπτωςθ μιτροειδοφσ βαλβίδασ Φυςιολ λειτουργία κοιλοτιτων, LVEF=65% Octreoscan: πολλαπλζσ εςτίεσ πρόςλθψθσ ςτο ιπαρ
Θεραπευτικζσ επιλογζσ 1. Παρακολοφκθςθ 2. Ανάλογο ςωματοςτατίνθσ 3. Χθμειοκεραπεία 4. PRRT 5. Ηπατεκτομι 6. (Χθμειο)εμβολιςμόσ 7. Ραδιοκφμματα
Θεραπευτικζσ επιλογζσ 1. Παρακολοφκθςθ 2. Ανάλογο ςωματοςτατίνησ 3. Χθμειοκεραπεία 4. PRRT 5. Ηπατεκτομι 6. (Χθμειο)εμβολιςμόσ 7. Ραδιοκφμματα
Clinical presentation of ileal NETs
Carcinoid heart disease
Abdominal pain in ileal NET pts
Somatostatin analogues
Binding affinity of different somatostatin analogues to the five somatostatin receptors
Somatostatin receptor expression in different GEP-NETs
Antiproliferative effects of
PROMID STUDY
Patient demographics
Time to tumor progression
TTP prolonged regardless of carcinoid syndrome
TTP across subgroups
Conclusions
Clarinet study
Patient disposition
Primary endpoint: PFS
PFS benefit & tumor localization
PFS benefit & tumor grade
PFS benefit & hepatic tumor load
Overall survival
Adverse events
Θεραπεία Η νόςοσ κρίκθκε ανεγχειρθτθ Χορθγικθκε Sandostatin LAR 30mg ανά μινα Ύφεςθ των ςυμπτωμάτων τθσ νόςου Ζνα ζτοσ μετά, θ νόςοσ παραμζνει απεικονιςτικά αμετάβλθτθ και θ chromogranin ςε ιπια χαμθλότερα επίπεδα Octreoscan αμετάβλθτο υηιτθςθ για τοπικζσ κεραπείεσ
Θεραπεία ηπατικϊν μεταςταςεων Ηπατεκτομι και διεγχειρθτικόσ καυτθριαςμόσ μθ εξαιρζςιμων θπατικϊν εςτιϊν Μετεγχειρθτικι αξονικι τομογραφία δεν απεικονίηει υπολοιπόμενθ νόςο Επίπεδα χρωμογρανίνθσ φυςιολογικά υνζχιςθ οκτρεοτίδθσ?
Θεραπεία ηπατικϊν μεταςταςεων Ηπατεκτομι και διεγχειρθτικόσ καυτθριαςμόσ μθ εξαιρζςιμων θπατικϊν εςτιϊν Μετεγχειρθτικι αξονικι τομογραφία δεν απεικονίηει υπολοιπόμενθ νόςο Επίπεδα χρωμογρανίνθσ φυςιολογικά υνζχιςθ οκτρεοτίδθσ? Η αςκενισ διζκοψε τθν οκτρεοτίδθ
Υποτροπή 5 ζτθ μετά τθν θπατεκτομι, υποτροπι με πολλαπλζσ θπατικζσ μεταςτάςεισ Βιοψία θπατικισ μετάςταςθσ Ιςτολογικι: νευροενδοκρινισ όγκοσ Gr2, Ki67=10% Chromogranin αίματοσ αυξθμζνθ Octreoscan (+) ςτισ θπατικζσ εςτίεσ
Θεραπευτικζσ επιλογζσ 1. Παρακολοφκθςθ 2. Ανάλογο ςωματοςτατίνθσ 3. Χθμειοκεραπεία 4. PRRT 5. Ηπατεκτομι 6. (Χθμειο)εμβολιςμόσ 7. Ραδιοκφμματα
Θεραπεία υποτροπήσ Sandostatin LAR 30 mg ανά μινα Χθμειοεμβολιςμόσ Ελάττωςθ των θπατικϊν εςτιϊν κατά 30% Επανάλθψθ ανά 3 μινεσ με ςυνεχι ελάττωςθ των θπατικϊν εςτιϊν (1 ζτοσ ςυνολικά) Ελάττωςθ των επιπζδων chromogranin υνζχιςθ Sandostatin LAR 30 mg ανά μινα
Επιδείνωςη νόςου 3 ζτθ μετά τουσ χθμειοεμβολιςμοφσ, εμφανίςτθκαν 3 πνευμονικζσ εςτιεσ, 1 ςτο δε και 2 ςτον αριςτερό πνεφμονα Octreoscan κετικό ςε όλεσ τισ εςτίεσ τθν αςκενι προτάκθκε χθμειοκεραπεία τθν οποία δεν αποδζχκθκε Απευκφνκθκε ςε εξειδικευμζνο κζντρο του εξωτερικοφ, όπου υποβλικθκε ςε PRRT με Lu Ύφεςθ τθσ νόςου κατά ~40%
Peptide Receptor Radionuclide Therapy (PRRT) Systematic administration of radiopharmaceutical composed of a β-emitting radionuclide chelated to a peptide for the purpose of delivering cytotoxic radiation to the tumor Bergsma et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2012
PRRT
PRRT
Περιςτατικό 1 Άνδρασ 64 ετϊν, με μακρφ ιςτορικό επιγαςτρικοφ καφςου υπό PPi, υποβλικθκε για πρϊτθ φορά ςε γαςτροςκόπθςθ 4 μικρά πολυποειδι μορφϊματα ςτο ςϊμα του ςτομάχου (<2 εκ) Βιοψία: νευροενδοκρινισ όγκοσ Βιοψία φυςιολ βλεννογόνου: ατροφικι γαςτρίτιδα, εντερικι μεταπλαςία
Απαραίτητοσ εργαςτηριακόσ ζλεγχοσ;
Απαραίτητοσ εργαςτηριακόσ ζλεγχοσ; Αξονικι κοιλίασ (-) Octreoscan (-) Επίπεδα Chromogranin ελαφρϊσ άνω του ορίου
Απαραίτητοσ εργαςτηριακόσ ζλεγχοσ; Αξονικι κοιλίασ (-) Octreoscan (-) Επίπεδα Chromogranin ελαφρϊσ άνω του ορίου Μεγαλοβλαςτικι αναιμία Επίπεδα γαςτρίνθσ 600 pm/l (<60)
Απαραίτητοσ εργαςτηριακόσ ζλεγχοσ; Αξονικι κοιλίασ (-) Octreoscan (-) Επίπεδα Chromogranin ελαφρϊσ άνω του ορίου Μεγαλοβλαςτικι αναιμία Επίπεδα γαςτρίνθσ 600 pm/l (<60) APCA Βιτ Β12, Φυλλικό οξφ φυςιολ TSH= φυςιολ Ενδοςκοπικό U/S (-)
Αντιμετϊπιςη Χοριγθςθ παρεντερικισ βιτ Β12 + φυλλ οξφ Διακοπι PPi Χειρουργικι τοπικι εκτομι των όγκων ςτο ςτόμαχο Ιςτολογικι: ΝΕΣ Gr1, Ki67<2% MTX chromogranin αίματοσ= οριακι
Αντιμετϊπιςη Χοριγθςθ παρεντερικισ βιτ Β12 + φυλλ οξφ Διακοπι PPi Χειρουργικι τοπικι εκτομι των όγκων ςτο ςτόμαχο Ιςτολογικι: ΝΕΣ Gr1, Ki67<2% MTX chromogranin αίματοσ= οριακι Ανάλογο ςωματοςτατίνθσ ι παρακολοφκθςθ;
Ατροφική γαςτρίτιδα
O Toole et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2012
Αντιμετϊπιςη Χοριγθςθ παρεντερικισ βιτ Β12 + φυλλ οξφ Διακοπι PPi Χειρουργικι τοπικι εκτομι των όγκων ςτο ςτόμαχο Ιςτολογικι: ΝΕΣ Gr1, Ki67<2% MTX chromogranin αίματοσ= οριακι Ανάλογο ςωματοςτατίνθσ ι παρακολοφκθςθ; Παρακολοφθηςη
Back-up slides
Ψευδϊσ υψηλζσ τιμζσ χρωμογρανίνησ Χρόνια ατροφικι γαςτρίτιδα PPis ΧΝΑ Κορτικοςτεροειδι Νόςοσ Parkinson Μθ ελεγχόμενθ υπζρταςθ Εγκυμοςφνθ Ετερόφιλα αντιςϊματα
Ψευδϊσ υψηλζσ τιμζσ αςτρίνσ HP γαςτρίτιδα Πυλωρικι ςτζνωςθ Νεφρικι ανεπάρκεια PPis Ατροφικι γαςτρίτιδα