ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ. «Ιατρική Ερευνητική μεθοδολογία»

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ «Βακτηριαιμία από Staphylococcus Aureus (S.A.) και σχέση της έκβασης με την αντοχή στα αντιβιοτικά». ΕΛΕΝΗ ΙΣΜΥΡΛΗ Ιατρός Βιοπαθολόγος Τριμελής Επιτροπή Σκούρα Λεμονιά Ροηλίδης Εμμανουήλ Ανταχόπουλος Χαράλαμπος ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΙΟΥΝΙΟΣ 2017 1

ΠΡΟΛΟΓΟΣ - ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Η μελέτη πραγματοποιήθηκε στο Γενικό Νοσοκομείο Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκης, στα πλαίσια του μεταπτυχιακού προγράμματος σπουδών «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία». Ευχαριστώ ιδιαίτερα την Αναπληρώτρια Καθηγήτρια κ. Σκούρα Λεμονιά, για την καθοδήγηση και την βοήθεια σε όλη τη διάρκεια της μελέτης. Επιπλέον, θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Καθηγητή κ. Ροηλίδη Εμμανουήλ καθώς και τον Aαναπληρωτή Καθηγητή κ. Ανταχόπουλο Χαράλαμπο. Τέλος αφιερώνω αυτήν την εργασία στον πατέρα μου, στην οικογένεια μου, και στο καινούργιο της μέλος Νικολίνα. 2

«Στην μνήμη της μικρής Κατερίνας» 3

Πίνακας περιεχομένων ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 5 ABSTRACT... 6 ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 8 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 9 Βακτηριαιμία από στελέχη S. aureus... 10 Παράγοντες κινδύνου του ξενιστή... 11 Παράγοντες παθογένειας του μικροργανισμού... 11 Επιπλοκές της βακτηριαιμίας από S.aureus... 12 Αντιμετώπιση... 12 Θεραπεία MSSA βακτηριαιμίας... 13 Θεραπεία MRSA βακτηριαιμίας... 13 Μηχανισμός αντοχής σε βανκομυκίνη και άλλα αντιβιοτικά... 16 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 22 Σκοπός... 23 Υλικό-Μέθοδοι...22 Αποτελέσματα 23 Συζήτηση 30 Βιβλιογραφία..35 4

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός της παρούσας αναδρομικής μελέτης, ήταν να διερευνηθεί η επίπτωση της βακτηριαιμίας από στελέχη S.aureus (SAB), ευαίσθητα (methicillin sensitive S.aureus, ΜSSA) και ανθεκτικά στη μεθικιλλίνη (methicillin resistant S.aureus, MRSA), η σχέση της βακτηριαιμίας από MRSA (MRSAB) και της βακτηριαιμίας από MSSA (MSSAB) με παράγοντες κινδύνου (ηλικία, φύλο, ύπαρξη κεντρικού φλεβικού καθετήρα, ανοσοκαταστολή, σακχαρώδη διαβήτη, αιμοκάθαρση, κακοήθεια και πρόσφατη χειρουργική επέμβαση), με την αντοχή στα αντιβιοτικά, καθώς και με την έκβαση (χρόνος αρνητικοποίησης αιμοκαλλιεργειών, διάρκεια πυρετού και νοσηλείας, καθώς και θνητότητα εντός τριάντα ημερών). Υλικό-Μέθοδοι Μελετήθηκαν οι ασθενείς με βακτηριαιμία από MSSA και MRSA που νοσηλεύτηκαν κατά το χρονικό διάστημα 2009-2014 στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης. H συλλογή των δημογραφικών στοιχείων και των κλινικών δεδομένων διενεργήθηκε από το αρχείο του νοσοκομείου. H στατιστική ανάλυση πραγματοποιήθηκε με το πρόγραμμα SPSS (Statistical Package for Social Science-ΙΒΜ 21th edition), για χρήση με Windows 8.0. Αποτελέσματα Δεν ανευρέθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ MRSAB και MSSAB σε σχέση με τους παράγοντες κινδύνου με εξαίρεση την προηγηθείσα χειρουργική επέμβαση (συχνότερη σε MRSAB, P=0,001). Δεν ανευρέθηκαν στελέχη MRSA και MSSA, με αντοχή στην βανκομυκίνη, τεïκοπλανίνη, λινεζολίδη, δαπτομυκίνη και τιγεκυκλίνη. Επίσης δεν υπήρχε σημαντική διαφορά μεταξύ MRSAB και MSSAB όσον αφορά τον χρόνο αρνητικοποίησης των αιμοκαλλιεργειών, τη διάρκεια πυρετού και νοσηλείας, καθώς και τη θνητότητα εντός 30 ημερών. Συμπεράσματα: Δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές στους παράγοντες κινδύνου και την έκβαση μεταξύ MSSAB και MRSAB με εξαίρεση τη μεγαλύτερη συχνότητα προηγηθείσας χειρουργικής επέμβασης στους ασθενείς με MRSAB. Λέξεις-κλειδιά Βακτηριαιμία, methicillin resistant S.aureus-MRSA, παράγοντες κινδύνου 5

ABSTRACT The aim of this retrospective study, was to study the incidence of bacteraemia of S.aureus (methicillin sensitive S.aureus-ΜSSA and methicillin resistant S.aureus- MRSA) in a tertiary hospital and the relationship between bacteraemia of MRSA (MRSAB) and bacteraemia of MSSA (MSSAB) with risk factors (age, gender, central venous catheter, immunosupression, diabetes mellitus, haemodialysis and recent surgery), with antimicrobial resistance, as well as with outcome (time to negativity of blood cultures, duration of hospitalization, fever, and 30 day-mortality). Material- Methods During the period 2009-2014, at tertiary-care general hospital Hippokration of Thessaloniki, demographics and relevant clinical data were retrieved from the database and cross-referenced with the patients medical files. Chi square and Fischer s Exact test were used for comparison of categorical variables. Logistic regression analysis and linear regression analysis were also employed for determination of the relation between categoricals and categorical with continuous variables. Results 60 patients were studied, 38 with bacteraemia of MSSA(63,3%), and 22 of MRSA(36,6%). There was no statistically significant difference between MRSAB and MSSAB in risk factors, with the exception of recent surgery(more frequent among MRSAB, P=0,001). Additionally there was no significant difference between MRSAB and MSSAB, in time to negativity of blood cultures, duration of hospitalization and fever, as well as in 30-day mortality. There were no strains of MRSA and ΜSSA with resistance to vancomycin, teicoplanin, linezolid, daptomycin and tigecyclin. Conclusions MRSAB and MSSAB share common risk factors and exhibit similar outcome. Recent surgery is more common among patients with MRSAB. Keywords Bacteraemia, methicillin sensitive S.aureus-ΜSSΑ, methicillin resistant S.aureus-MRSA, risk factors, outcome, antimicrobial therapy 6

ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΣΥΝΤΜΗΣΕΩΝ S.aureus χρυσίζων σταφυλόκοκος MRSA μεθικιλλίνη ανθεκτικός σταφυλόκοκκος MSSA μεθικιλλίνη ευαίσθητος σταφυλόκοκκος MIC ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση MBC ελάχιστη βακτηριοκτόνος συγκέντρωση IDSA αμερικάνικη ένωση λοιμωδών νοσημάτων CLSI ένωση κλινικών και εργαστηριακών προτύπων VSSA στελέχη S.aureus ευαίσθητα στην βανκομυκίνη VRSA στελέχη S.aureus ανθεκτικά στην βανκομυκίνη VISA στελέχη S.aureus με ενδιάμεση αντοχή στην βανκομυκίνη hvisa στελέχη S.aureus με ετεροαντοχή στην βανκομυκίνη GSSA στελέχη S.aureus ευαίσθητα στα γλυκοπεπτίδια GISA στελέχη S.aureus με ενδιάμεση αντοχή στα γλυκοπεπτίδια hgisa στελέχη S.aureus με ετεροαντοχή στα γλυκοπεπτίδια SCCmec σταφυλοκοκκική χρωμοσωμική κασέτα mec PBA πενικιλλινο δεσμευτική πρωτεΐνη 7

ΗA ΜRSA νοσοκομειακά στελέχη MRSA CA MRSA κοινοτικά στελέχη MRSA SAB βακτηριαιμία από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο MRSAB βακτηριαιμία από μεθικιλλίνη ανθεκτικό σταφυλόκοκκο MSSAB βακτηριαιμία από μεθικιλλίνη ευαίσθητο σταφυλόκοκκο ΑΚ αιμοκαλλιέργεια ΤΤΝ χρόνος αρνητικοποίησης αιμοκαλλιεργειών ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο μικροοργανισμός Staphylococcus είναι ένας ευκαιριακά παθογόνος μικροοργανισμός που αποικίζει το δέρμα και κάποιους βλεννογόνους, αλλά δυνητικά μπορεί να προκαλέσει σοβαρές λοιμώξεις διαφόρων συστημάτων στον ανθρώπινο οργανισμό. Στο γένος Staphylococcus έχουν περιγραφεί διάφορα είδη,. Στην παρούσα εργασία θα μας απασχολήσει το πιο συχνό είδος, ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος (Staphylococcus aureus). Ο Staphylococcus aureus διαθέτει μοναδικά χαρακτηριστικά, συγκρινόμενος με άλλα στελέχη σταφυλόκοκκου, λιγότερα παθογόνα, λόγω της παρουσίας του ενζύμου κοαγκουλάση και παραγόντων συσσώρευσης ή πρωτεϊνών σύνδεσης ινωδογόνου. Τo παραπάνω ένζυμo, έχει υψηλή διαγνωστική αξία στο εργαστήριο, γιατί ξεχωρίζει τον Staphylococcus aureus από τα άλλα είδη (κοαγκουλάση αρνητικά-cons), ενώ τα 20 επιπλέον γονίδια προσκόλλησης και τα 30 γονίδια τοξινών το καθιστούν ιδιαίτερα παθογόνο είδος στο γένος του σταφυλόκοκκου. Με κριτήριο την ευαισθησία του ή όχι στο αντιβιοτικό μεθικιλλίνη, διακρίνεται σε μεθικιλλίνη ευαίσθητο (MSSA) και μεθικιλλίνη ανθεκτικό (MRSA). Θα διερευνήσουμε τις βακτηριαιμίες που προκαλεί ο παραπάνω μικροοργανισμός, την αντοχή του στα αντιβιοτικά, την επίδραση τους στην θνητότητα, καθώς και στην νοσηλεία σε Νοσοκομειακά Τμήματα και Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (M.E.Θ.). Το συγκεκριμένο μικρόβιο παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον λόγω του αποικισμού ασθενών, αλλά και του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού, ιδιαίτερα με στελέχη που παρουσιάζουν αντοχή στο αντιβιοτικό μεθικιλλίνη. Σκοπός της παρούσας μελέτης στο Τριτοβάθμιο Γενικό Νοσοκομείο Ιπποκράτειο, ασθενείς με βακτηριαιμίες από στελέχη χρυσίζοντα σταφυλόκκοκκου μεθικιλλίνη ανθεκτικά MRSAB και μεθικιλλίνη ευαίσθητα MSSAB. Οι συσχετίσεις θα γίνουν με τους παράγοντες κινδύνου (ηλικία, φύλο, ύπαρξη κεντρικού φλεβικού καθετήρα, 8

ανοσοκαταστολή, σακχαρώδης διαβήτης, αιμοκάθαρση, κακοήθεια και πρόσφατη χειρουργική επέμβαση), με την αντοχή των απομονωθέντων στελεχών σε αντιβιοτικά, καθώς και με την έκβαση (χρόνος αρνητικοποίησης αιμοκαλλιεργειών, διάρκεια πυρετικής κίνησης και νοσηλείας, καθώς και θνητότητα εντός 30 ημερών ). Η επιτήρηση των λοιμώξεων, η συνεχής ενημέρωση του προσωπικού, η τήρηση των κανόνων υγιεινής, δημιουργούν τις καλύτερες συνθήκες για την δημιουργία επικείμενων αλλαγών για τον περιορισμό των λοιμώξεων στο μέλλον, σε συνδυασμό με διάφορες μελέτες όπως η συγκεκριμένη ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Βακτηριαιμία H βακτηριαιμία χαρακτηρίζεται από την είσοδο του μικροοργανισμού στην κυκλοφορία του αίματος και διακρίνεται ανάλογα με την χρονική διάρκεια παρουσίας του μικροβίου σε 1)παροδική(λίγα λεπτά) 2)διαλείπουσα 3)εμμένουσα και επιβεβαιώνεται εργαστηριακά με θετικές αιμοκαλλιέργειες.[1] H βακτηριαιμία διακρίνεται συνήθως σε βακτηριαιμία Σε ασθενείς νοσηλευόμενους και σε βακτηριαιμία κοινότης. Στην πρώτη κατηγορία ανευρίσκονται τα εξής αίτια: 1 ο αίτιο χρυσίζων σταφυλόκοκκος (S.aureus) (18,8%) 9

2 ο αίτιο Escherichia coli(17,3%), και έπονται Εnterococcus spp.(12,7%), κοαγκουλάση αρνητικοί σταφυλόκοκκοι (Coagulase negative staphylococci) (12,7%) και Pseudomonas aueriginosa(5,3%), Σε ασθενείς εξωτερικούς 1 ο αίτιο είναι η Escherichia coli(38,6%), 2 ο αίτιο ο S.aureus (14,9%) και έπονται Εnterococcus spp.(8,8%), Pseudomonas aeruginosa(6,5%) και κοαγκουλάση αρνητικοί σταφυλόκοκκοι (Coagulase negative staphylococci) (6,3%).[2] Το πιο συχνά απομονωμένο και το πιο λοιμογόνο στέλεχος, S.aureus από την οικογένεια των σταφυλόκοκκων σύμφωνα με την αντοχή ή όχι στο αντιβιοτικό μεθικιλλίνη, διαχωρίζεται σε 1)μεθικιλίνη ευαίσθητο(mssa)στέλεχος S.aureus 2)μεθικιλίνη ανθεκτικό(mrsa)στέλεχος και αναλόγως η βακτηριαιμία(s.a.b.) που προκαλεί σε 1)βακτηριαιμία από μεθικιλίνη ευαίσθητο (ΜSSAB) S.aureus 2) βακτηριαιμία από μεθικιλίνη ανθεκτικό (MRSAB) S.aureus Βακτηριαιμία από στελέχη S. aureus Η βακτηριαιμία από στελέχη S. aureus, (Staphylococcus aureus bacteraemia, SAB) αποτελεί συχνή και σημαντική λοίμωξη. Η επίπτωση της SAB είναι δύσκολο να εκτιμηθεί με ακρίβεια καθώς δεν πραγματοποιούνται συχνά προοπτικές πληθυσμιακές μελέτες. Ενδεικτικά, στις Σκανδιναβικές χώρες, όπου η επιδημιολογική επιτήρηση της SAB γίνεται σε επίπεδο ρουτίνας, η επίπτωσή της είναι χαμηλή (26/100.000 πληθυσμού ετησίως). Εξίσου χαμηλή επίπτωση παρατηρείται και σε άλλες χώρες, όπως στον Καναδά, ενώ σε χώρες με υψηλό ποσοστό MRSA, παρατηρείται υψηλή επίπτωση (35 έως 39/100.000 πληθυσμού ετησίως). Η υψηλότερη επίπτωση SAB έχει καταγραφεί στις Η.Π.Α. (50/100.000 πληθυσμού ετησίως). [3] Σύμφωνα με πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδομένα που αναφέρονται στην επιδημιολογία των βακτηριαιμιών στις Ευρωπαϊκές χώρες, η επίπτωση της βακτηριαιμίας από MRSA ακολούθησε διφασική πορεία. Συγκεκριμένα καταγράφηκε μία τάση αύξησης το 2005 (23%) σε σχέση με το 2002 (21%) και στη συνέχεια πτώση το 2008 (19%). Στο χρονικό διάστημα 2002-2005 η ετήσια επίπτωση 10

ήταν 7,6%. Αντίθετα για τους ασθενείς με βακτηριαιμία από MSSA παρατηρήθηκε μια σταθερή αύξηση.(από 12125 σε 15266 )[4] Παράγοντες κινδύνου του ξενιστή Οι παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο S.A.B., είναι οι εξής: I. προηγούμενη λοίμωξη από MRSA ή αποικισμός II. III. IV. δερματικά έλκη ή κυτταρίτιδα παρουσία κεντρικού φλεβικού καθετήρα ή καθετηριασμός της ουροδόχου κύστεως χρήση ενδοφλέβιων ουσιών V. παρουσία ανοσοκαταστολής VI. χρήση κορτικοστεροειδών και κίρρωση. Ένα ποσοστό της τάξεως του 50% των περιπτώσεων S.A.B. εμφανίζεται μετά από I. χειρουργική επέμβαση II. χρήση ενδοφλεβίου καθετήρα.[5] Παράγοντες παθογένειας του μικροργανισμού Αλφα(α)τοξίνη. Βήτα(β)τοξίνη Δέλτα(δ)τοξίνη. Γάμμα(γ)τοξίνη Panton-Valentine λευκοκτονίνη (P-V leukocidin) Αποφολιδωτικές τοξίνες Εντεροτοξίνες[6] Βακτηριαιμία Ο S.aureus αποτελεί συχνό αίτιο βακτηριαιμίας, ενώ στις περισσότερες περιπτώσεις η πρωταρχική εστία είναι δερματική λοίμωξη, παρόλο που δυνητικά μπορούν να παρουσιαστούν και άλλες εστίες στους πνεύμονες, στο ουροποιητικό και στο γαστρεντερικό σύστημα. Η παρουσία των δερματικών βλαβών (φλύκταινες, υποδόρια αποστήματα, πυώδης πορφύρα), συμβαίνει κατά την διάρκεια της βακτηριαιμίας και της ενδοκαρδίτιδας, δευτερογενώς από τον S.aureus, βοηθώντας πολλές φορές στην διάγνωση της λοίμωξης.[6] H πιο χαρακτηριστική δερματική βλάβη είναι η πυώδης πορφύρα, με ένα λευκό πυώδες κέντρο, το περιεχόμενο του οποίου αποτελείται από σταφυλόκοκκους και πολυμορφοπύρηνα, ενώ σπάνια δημιουργούνται απομακρυσμένα υποδόρια οζίδια. Πολύ συχνά βέβαια ο αποικισμός του ρινικού επιθηλίου μπορεί να προκαλέσει 11

βακτηριαιμία από σταφυλόκοκκο και η εκρίζωση με δραστικά αντιβιοτικά επιβάλλεται, όπως και η αντιμικροβιακή θεραπεία σε συνδυασμό με την απομάκρυνση της εστίας της λοίμωξης, θεωρείται πρωταρχικής σημασίας για την αντιμετώπιση της βακτηριαιμίας από S.aureus. Πολλοί παράγοντες συσχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο βακτηριαιμίας από S.aureus, όπως προηγούμενη λοίμωξη από MRSA ή αποικισμός, δερματικά έλκη ή κυτταρίτιδα κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο, παρουσία κεντρικού φλεβικού καθετήρα ή καθετηριασμός της ουροδόχου κύστεως, χρήση ενδοφλέβιων ουσιών, παρουσία ανοσοκαταστολής, χρήση κορτικοστεροειδών και κίρρωση.[7] Στο ένα τρίτο των περιπτώσεων δεν ανευρίσκεται η εστία λοίμωξης, ενώ το 50% των περιπτώσεων παρουσιάζονται στο νοσοκομείο μετά από χειρουργική επέμβαση, ή μετά από χρήση μολυσμένου ενδοφλέβιου καθετήρα.[6] Ενδοκαρδίτιδα με θνητότητα 50%, και ήπια έναρξη με κλινική εικόνα γριππώδους συνδρομής και σημαντικότερη επιπλοκή την σηπτική εμβολή με κακή πρόγνωση.[6] Ο S. aureus είναι μία από τις αιτίες που προκαλούν ενδοκαρδίτιδα σε φυσιολογικές βαλβίδες και είναι η κύρια αιτία πρόκλησης ενδοκαρδίτιδας σε αρκετές χώρες. Πολλοί ασθενείς οι οποίοι αποκτούν ενδοκαρδίτιδα από S. aureus, στο νοσοκομειακό περιβάλλον λόγω διαφόρων ενδοφλέβιων καθετήρων και συσκευών, ενώ οι ασθενείς με ενδοκαρδίτιδα από MRSA, έχουν χειρότερη έκβαση σε σχέση με τους ασθενείς με λοίμωξη από άλλα παθογόνα[7]. Επιπλοκές της βακτηριαιμίας από S.aureus I. Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα II. Λοίμωξη προσθετικών συσκευών III. Μεταναστευτικές εστίες λοιμώξεων a. Οστεομυελίτιδα σπονδυλικής στήλης b. Σηπτική αρθρίτιδα c. Απόστημα σπληνός d. Σηπτική θρομβοφλεβίτιδα e. Μηνιγγίτιδα f. Πνευμομνία g. Λοίμωξη εν τω βάθει ιστών h. Βακτηριουρία.[8] Αντιμετώπιση 1. Ανεύρεση εστίας της λοίμωξης 2. Επαναλαμβανόμενες αιμοκαλλιέργειες τις επόμενες 2-4 μέρες 3. Ηχοκαρδιογράφημα 12

4. Διάρκεια θεραπείας (4-6 εβδομάδες).[4] Θεραπεία MSSA βακτηριαιμίας Ημισυνθετικές πενικιλλίνες Οξακιλλίνη (2 g i.v. 4 h) Ναφκιλλίνη (2 g i.v. 4 h) Πρώτης γενιάς κεφαλοσπορίνες Κεφαζολίνη (2 g i.v. 8 h ή συνεχής έκχυση) Δαπτομυκίνη (6 mg/kg i.v. 24 h για S.A.B. και λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων ή και δεξιά λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα IE)[9]. Θεραπεία MRSA βακτηριαιμίας Βανκομυκίνη (15 mg/kg i.v. 12h) Δαπτομυκίνη (Cubicin)(6 mg/kg) Linezolid (600mg i.v./p.o. 12h) Κουïνοπριστίνη Νταλφοπριστίνη (Synercid)(7,5 mg/kg i.v. 12h) Τριμεθοπρίμη Σουλφαμεθoξαζόλη (Septrin)(5mg/kg 8-12h) [9]. Βανκομυκίνη Η βανκομυκίνη είναι ένα γλυκοπεπτίδιο που χρησιμοποιείται για 50 χρόνια στην κλινική πράξη, ως εναλλακτική θεραπεία αντί της πενικιλίνης σε στελέχη τα οποία παράγουν πενικιλλινάση. Είναι ένα από τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα αντιβιοτικά στην αντιμετώπιση των μεθικιλίνη ανθεκτικών σταφυλόκοκκων. Η χρήση της βανκομυκίνης σχετίζεται, ιδιαίτερα μετά από μακροχρόνια χορήγηση, από νεφροτοξικότητα, και ωτοτοξικότητα. Eκτοπίστηκε η χρήση της από τις ημισυνθετικές πενικιλλίνες, λόγω τοξικότητας, ενώ η σταθερή αύξηση των MRSA το 1980, οδήγησε στην επαναφορά της στην πρώτη γραμμή της θεραπείας, για την αντιμετώπιση των συγκεκριμένων λοιμώξεων.[10] Ενώ η βανκομυκίνη θεωρείται ένα βακτηριοκτόνο αντιβιοτικό, έχει αργή βακτηριοκτόνο δράση σε σχέση με τα β-λακταμικά αντιβιοτικά, και η δραστηριότητα της επηρεάζεται από την πυκνότητα του βακτηριακού εναιωρήματος.[11] Αύξηση των ελάχιστων επιπέδων της βανκομυκίνης στο πλάσμα από 15 έως 20 mg/l (ελάχιστη συγκέντρωση-trough concentration), για να διατηρηθεί η σχέση της περιοχής κάτω από την καμπύλη προς την ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση AUC/MIC 400, είναι επιθυμητή χωρίς τεκμηριωμένη όμως από κλινικές μελέτες. Επίτευξη της διατήρησης της σχέσης AUC/MIC 400, σε λοιμώξεις από S. aureus, δεν είναι δυνατή όταν η MIC είναι 2 mg/l, επομένως άλλα αντιμικροβιακά χημειοθεραπευτικά πρέπει να χρησιμοποιηθούν.[10] 13

Μετά από την εμφάνιση στελεχών εντερόκοκκου ανθεκτικού στην βανκομυκίνη το 1980, ακολούθησε ανησυχία για πιθανές επιδημίες από στελέχη σταφυλόκοκκου ανθεκτικού στην βανκομυκίνη, λόγω μεταφοράς του γονιδίου Van A από τους εντερόκοκκους. Το πρώτο στέλεχος με πλήρη αντοχή στην βανκομυκίνη(vrsa), λόγο μεταφοράς του γονιδίου Van A από τους εντερόκοκκους ανθεκτικούς στην βανκομυκίνη αναφέρθηκε στις Η.Π.Α., το 2002.[12] Οι πιο συχνές παρενέργειες που δεν σχετίζονται με τα επίπεδα του αντιβιοτικού στο αίμα είναι ο πυρετός, το ρίγος και η φλεβίτιδα. Το γενικευμένο σύνδρομο ερυθρότητας, σχετίζεται με απελευθέρωση ισταμίνης και εμφανίζεται με ερυθρότητα στο πρόσωπο, στον λαιμό, και στο άνω μέρος του κορμού. Είναι πιο πιθανό να συμβαίνει όταν μεγαλύτερες δόσεις, εκχυθούν γρήγορα(>500mg για 30 λεπτά). Η βανκομυκίνη θα πρέπει να εκχύνεται ενδοφλεβίως για χρονικό διάστημα λιγότερο της 1 ώρας για να μειωθούν οι παρενέργειες σχετιζόμενες με την έκχυση, ενώ η ωτοξικότητα και η νεφροτοξικότητα μπορούν επίσης να μειωθούν με την παρατήρηση των επίπεδων στο πλάσμα[10]. Τεïκοπλανίνη Η Τεïκοπλανίνη, είναι ένα γλυκοπεπτίδιο το οποίο χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση των λοιμώξεων από Gram(+) θετικά μικρόβια και ενώ δεν έχει εγκριθεί στις Η.Π.Α., στην Ευρώπη χρησιμοποιείται ως εναλλακτικό φάρμακο της βανκομυκίνης, για την αντιμετώπιση της MRSA βακτηριαιμίας. Λίγες όμως μελέτες αξιολογούν την σχέση μεταξύ της MIC της τεïκοπλανίνης και της έκβασης των ασθενών με MRSA λοιμώξεις[13]. Ριφαμπικίνη και Φουσιδικό οξύ. Η Ριφαμπικίνη και το φουσιδικό οξύ, έχουν πολύ καλή in vitro δραστηριότητα κατά του S. aureus και είναι ιδιαίτερα χρήσιμα αντιβιοτικά για την θεραπεία των MRSA λοιμώξεων per os. Η αντοχή εξελίσσεται γρήγορα με μονοθεραπεία, επομένως αυτά τα αντιβιοτικά πρέπει να χρησιμοποιούνται πάντα σε συνδυασμούς. Κλασσικοί συνδυασμοί θεωρούνται ριφαμπικίνη και φουσιδικό οξύ και ριφαμπικίνη και κινολόνη. Σε μερικές περιπτώσεις λοιμώξεων από στελέχη hvisa και VISA, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο συνδυασμός ριφαμπικίνης και φουσιδικού οξέος όταν έχει αποτύχει η θεραπεία με βανκομυκίνη, ενώ ο ίδιος συνδυασμός θεωρείται κλασσικός σε περιπτώσεις λοίμωξης από MRSA. Η βανκομυκίνη δεν προστατεύει από την ανάπτυξη αντοχής στην ριφαμπικίνη όταν χρησιμοποιούνται αυτά τα δυο αντιβιοτικά σε συνδυασμό για την αντιμετώπιση MRSA λοιμώξεων.[12] Λινεζολίδη Η λινεζολίδη είναι το πρώτο αντιβιοτικό από την καινούργια τάξη συνθετικών αντιβιοτικών, τις οξαζολιδινόνες. Στελέχη S. aureus και κοαγκουλάση αρνητικών 14

σταφυλόκοκκων με μειωμένη αντοχή στην βανκομυκίνη, διατηρούν την ευαισθησία τους στην λινεζολίδη, χωρίς διαφορά στην MIC 90. Παρόλο που η αντοχή του S. aureus στην λινεζολίδη έχει αναφερθεί, τα ποσοστά διατηρούνται σε πολύ χαμηλό επίπεδο. Η λινεζολίδη είναι βακτηριοστατικό αντιβιοτικό, αλλά σοβαρές λοιμώξεις (π.χ. ενδοκαρδίτιδα) από MRSA, hvisa και VISA στελέχη, έχουν θεραπευτεί με λινεζολίδη και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τα hvisa και VISA στελέχη όταν η θεραπεία με βανκομυκίνη έχει αποτύχει.[12] Δαπτομυκίνη Η Δαπτομυκίνη είναι ένα κυκλικό λιποπεπτίδιο, που προέρχεται από τον μικροοργανισμό Streptomyces roseosporus Μειωμένη ευαισθησία του S. aureus στην δαπτομυκίνη, έχει αναφερθεί κατά την διάρκεια της θεραπείας σε λοιμώξεις με υψηλό βακτηριακό φορτίο, ενώ σε μερικές περιπτώσεις η αντοχή έχει σχέση με μεταλλάξεις στις mprf και yycg θέσεις, οι οποίες εμπλέκονται επίσης στην μειωμένη ευαισθησία ορισμένων στελεχών στην βανκομυκίνη. Ιn vitro μελέτες και πειράματα σε ζώα έχουν δείξει ότι υπάρχει μειωμένη βακτηριοκτόνος δράση της δαπτομυκίνης, σε στελέχη hvisa σε σύγκριση με στελέχη VSSA, σε γενικές γραμμές όμως η δαπτομυκίνη διατηρεί την βακτηριοκτόνο δράση της έναντι hvisa και VISA με ελάχιστη βακτηριοκτόνο συγκέντρωση (MBC) ίση με την MIC[12]. Κουïνοπριστίνη Νταλφοπριστίνη (Quinupristin- dalfopristin) Η Κουïνοπριστίνη (pristinamycin IA) είναι στρεπτογραμμίνη της ομάδας Β, ενώ η νταλφοπριστίνη (pristinamycin IIA) είναι ένα ημισυνθετικό παράγωγο από τις στρεπτογραμμίνες της ομάδας A. Έχουν συνδυαστεί σε ένα υδροδιαλυτό ενδοφλέβιο διάλυμα, με δράση έναντι MRSA, hvisa και VISA στελέχη (με MIC 90 για hvisa και VISA από 1 μg/ml).[12] Τιγεκυκλίνη Τιγεκυκλίνη είναι μέλος της οικογένειας των τετρακυκλινών και αποτελεί την πρώτη γλυκικυκλίνη, ημισυνθετικό παράγωγο της μινοκυκλίνης για κλινική χρήση. Έχει πολύ καλή in vitro δραστικότητα έναντι MSSA και MRSA στελεχών (MIC 90 από 0,12 έως 1 μg/ml) και σε μικρό αριθμό VISA στελεχών, αλλά χωρίς εκτεταμένο έλεγχο έναντι hvisa και VISA στελεχών.[12] Έχει ευρύ φάσμα δραστικότητας το οποίο περιλαμβάνει αερόβια και αναερόβια, Gram(+)θετικά και Gram( )αρνητικά παθογόνα μικρόβια όπως και άτυπα[14]. Η Βανκομυκίνη είναι ένα γλυκοπεπτίδιο με δράση έναντι ενός μεγάλου εύρους Gram θετικών μικροοργανισμών, ανακαλύφθηκε το 1952 και εγκρίθηκε το 1958 από την Διοίκηση των Ηνωμένων Πολιτειών για Τρόφιμα και Φάρμακα-U.S. Food and 15

Drug Administration, για την θεραπεία των ανθεκτικών στην πενικιλίνη και μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκων. Αντίθετα με την γρήγορη εμφάνιση αντοχής στην πενικιλίνη, μειωμένη ευαισθησία και αντοχή στην βανκομυκίνη αναπτύχθηκε μέσα σε τρεις δεκαετίες. Στελέχη του Staphylococcus aureus με ετεροαντοχή στην βανκομυκίνη (hvisa) και ενδιάμεση αντοχή (VISA), απομονώθηκαν στην Ιαπωνία το1996, καθώς και hvisa φαινοτυπικά ευαίσθητα με την μέθοδο μικροαραιώσεων σε ζωμό-βroth Micro Dillution (BMD), με υποπληθυσμούς όμως κυττάρων με μειωμένη ευαισθησία στην βανκομυκίνη. Τα VISA στελέχη, των οποίων η αντοχή οφείλεται στο γονίδιο vana που αποκτήθηκε από τον εντερόκοκκο, έχουν αναφερθεί στις Η.Π.Α. το 2002. H Ένωση Κλινικών και Εργαστηριακών Προτύπων- Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) μείωσε την ΜΙC για αντοχή στην βανκομυκίνη, από 4 μg/ml σε 2 μg/ml το 2006. Επομένως κάθε στοιχείο μετά από το 2006 χρειάζεται περαιτέρω έλεγχο, αφού έχουν αλλάξει τα όρια ευαισθησίας και για τα VISA (βανκομυκίνη ενδιάμεσης ευαισθησίας) αλλά και τα VRSA (βανκομυκίνη ανθεκτικά) στελέχη σε 4-8 μg/ml και 16 μg/ml με την μέθοδο BMD. Σε αντίθεση η Ευρωπαϊκή Επιτροπή Αντιμικροβιακών Δοκιμασιών Ευαισθησίας-European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) και η Βρεττανική Ένωση Αντιμικροβιακής Αγωγής (British Society for Antimicrobial Chemotherapy) για VISA και VRSA απλώς ορίζουν ευαισθησία (MIC<2 μg/ml) ή αντοχή (MIC>2 μg/ml) αντίστοιχα. Η αιτία είναι οι δυσκολίες στην επιβεβαίωση της ετεροαντοχής αποφεύγοντας έτσι την σύγχυση στους κλινικούς ιατρούς. Υπάρχει όμως πάντα η πιθανότητα κλινικής αποτυχίας, όταν η βανκομυκίνη χρησιμοποιείται για MIC>2 μg/ml. Παρόλο, που τα hvisa στελέχη είναι φαινοτυπικά ευαίσθητα στην βανκομυκίνη με τις συνήθεις εργαστηριακές μεθόδους, περιέχουν υποπληθυσμούς με ενδιάμεση αντοχή, ενώ ακριβής ορισμός δεν υπάρχει στα στελέχη hvisa. Οι υποπληθυσμοί αυτοί υφίστανται σε συχνότητα 10-6 -10-4. Το πληθυσμιακό προφίλ ανάλυσης (Population Analysis Profile -PAP) αποτελεί τον χρυσό κανόνα για την ανεύρεση αυτών των υποπληθυσμών, όπως η τροποποιημένη μέθοδος PAP του Wootton et al., ενώ οι καινούργιες μελέτες εστιάζουν στην αποτυχία της θεραπείας όταν η MIC είναι πάνω από 2μg/ml, εξαιρούμενων των στελεχών hvisa. Η αναλογία των S.aureus, που είναι hvisa, αυξάνεται αναλόγως με την αύξηση της MIC και οι διαφορές μεταξύ των VISA, VSSA και hvisa είναι αρκετά μικρές, με σταδιακές αυξήσεις της MIC σε αντίθεση με τα στελέχη VRSA, τα οποία χαρακτηρίζονται από την ύπαρξη του van A γονιδίου[15]. Μηχανισμός αντοχής σε βανκομυκίνη και άλλα αντιβιοτικά Διαδοχικές μεταλλάξεις στα VSSA στελέχη οδηγούν στην δημιουργία των hvisa και τελικά των VISA. Οι καθοριστικές αλλαγές του βακτηριακού κυτταρικού τοιχώματος, είναι η μειωμένη αιμολυτική ικανότητα και η πάχυνση του κυτταρικού τοιχώματος. Αυτές οι αλλαγές οδηγούν σε διαταραχές της σύνδεσης της βανκομυκίνης κατά την διάρκεια της κυτταρικής διαίρεσης, ιδιαίτερα μετά από προηγούμενη έκθεση στην βανκομυκίνη. Πολλαπλές γενετικές μεταλλάξεις έχουν εμπλακεί στην παθογένεση 16

των αλλαγών του κυτταρικού τοιχώματος, συνήθως γονιδίων που σχετίζονται με τον μεταβολισμό του κυτταρικού τοιχώματος, vrars, grars και walkr.[15] Βοηθητικό ρυθμιστικό γονίδιο (Accessory Gene Regulator locus ). Διαφορές στην λειτουργία στο βοηθητικού ρυθμιστικού γονίδιου (agr)-quorum sensing system locus, έχουν επίσης συσχετιστεί με ετεροαντοχή στην βανκομυκίνη, με την συμμετοχή των agr τύπων I and II, ενώ η τροποποίηση της agr λειτουργίας οδηγεί στην μείωση της RNA III μεταγραφής, η παραγωγή της δέλτα αιμολυσίνης έχει επίσης συνδεθεί με αντοχή. Υψηλού βακτηριακού φορτίου λοιμώξεις όπως βακτηριαιμία (ιδιαίτερα εμμένουσα), ενδοκαρδίτιδα, οστεομυελίτιδα, έχουν συσχετιστεί με ετεροαντοχή στην βανκομυκίνη και έχουν οδηγήσει σε αποτυχία της θεραπείας με βανκομυκίνη ή σε δημιουργία επιπλοκών.[15] 17

Εικόνα 1.Επισκόπηση σημαντικών αλλαγών στο κυτταρικό τοίχωμα τωνvssa και VISA στελεχών.(α) VSSA στελέχη απουσία βανκομυκίνης εμφανίζουν φυσιολογικό στρώμα πεπτιδογλυκάνης(pg) με παραγωγή της πρωτεΐνης Α και φυσιολογική έκφραση των καψιδικών πολυσακχαριδίων, ενώ επίσης εμφανίζεται και το τοίχωμα διαίρεσης που οδηγεί στην ανάπτυξη του κυτταρικού τοιχώματος. Η λιπιδική II (PG )προγονική μορφή συγκεντρώνεται στο τοίχωμα διαίρεσης και το διπεπτιδικό τμήμα της λιπιδικής μορφής αποτελεί τον στόχο της βανκομυκίνης. (Β)VISA στελέχη με μεταλλάξεις σε ένα ή σε όλα τα οπερόνια grars, vrasr,ή walkr που μπορούν να οδηγήσουν σε ανάλογες ρυθμίσεις οι οποίες περιλαμβάνουν ένα ενεργοποιημένο κλειδωμένο μοντέλο ή μια τροποποιημένη μορφή. Το αποτέλεσμα της παραπάνω τροποποίησης, αποτελούν η πάχυνση του κυτταρικού τοιχώματος, η μειωμένη αυτολυτική ικανότητα και η μειωμένη παραγωγή της πρωτεΐνης Α, 18

με αυξημένη D -αλανυλίωση του τειχοïκού οξέος, και μειωμένη δραστηριότητα του βοηθητικού ρυθμιστικού γονίδιου (arg). (Howden 2010) Oι κλινικοί παράγοντες οι οποίοι σχετίζονται με την αύξηση της MIC είναι παρόμοιοι με αυτούς που οδηγούν σε δημιουργία των hvisa και είναι η προηγηθείσα έκθεση στην βανκομυκίνη, η MRSA βακτηριαιμία, καθώς και η ηλικία. Υψηλή MIC σε στελέχη VSSA, έχει παρατηρηθεί χωρίς να έχει διευκρινιστεί πλήρως ο μηχανισμός της και σε MRSA αλλά και σε MSSA στελέχη, ενώ μπορεί να υπάρχει σχέση με τον βακτηριακό γονότυπο.[15] Προσεκτική παρατήρηση των hvisa στελεχών στο τρυβλίο αποκαλύπτει μικρότερου ή ποικίλου μεγέθους αποικίες, ανάμεσα σε αποικίες με φυσιολογικό μέγεθος, με μειωμένη απόχρωση και πιο αργή ανάπτυξη. Εικόνα 2.Παράδειγμα μορφολογικών διαφορών από αποικίες δείγματος χολικής έκκρισης. (A)Διαφορές στο μέγεθος των αποικιών. Οι μεγάλες αποικίες είναι οι VSSA και οι μικρές αποικίες οι VISA. (B)Διαφορές στην χροιά των αποικιών. Οι αποικίες με κίτρινη χροιά ανήκουν στην ομάδα των VISA, ενώ οι αποικίες με γκρι χροιά στα στελέχη VSSA. Tα (C) JKD5009 και (D) JKD6008 είναι αντίστοιχα ένα στέλεχος VSSA και ένα VISA, τα οποία απομονώθηκαν από τον ίδιο ασθενή, μετά από αποτυχημένη θεραπεία με βανκομυκίνη, εμφάνισαν ίδια αποτελέσματα στην ηλεκτροφόρηση παλλόμενου ηλεκτρικού PFGE). (Howden 2010) Επομένως οι μέθοδοι για την ανίχνευση των hvisa χρησιμοποιούν υψηλότερης συγκέντρωσης ενοφθαλμισμό, παρατεταμένη επώαση 48h (για να επαχθεί η ανάπτυξη των υποπληθυσμών) και πιο θρεπτικό άγαρ.[17] Η μακρομέθοδος Etest (MET) είναι μια ταχεία διαγνωστική μέθοδος για hvisa, η οποία χρησιμοποιεί διάλυμα πυκνότητας (2 McFarland standard), παρατεταμένη επώαση(48 h), ενώ θετικό αποτέλεσμα αναφέρεται αν η τεïκοπλανίνη έχει MIC>12 μg/ml ή MIC>8 μg/ml και η βανκομυκίνη MIC>8 μg/ml[15]. 19

Eικόνα 3. Παραδείγματα Etest μεθοδολογίας, για ανίχνευση hvisa. (A) Etest GRD result για Mu50 στέλεχος μετά από 48 h επώαση (B and C) Μακρομέθοδος Etest (2 McFarland standard) Etest αποτέλεσμα για Mu50 έναντι βανκομυκίνης (VA) and τεïκοπλανίνης (TP) μετά από 48 h επώαση. Σημείωση Οι μικρές αποικίες είναι καλύτερα ανιχνεύσιμες με μεγέθυνση,και είναι σημαντικές για την αξιολόγηση του αποτελέσματος.(ηowden 2010) Τα MRSA στελέχη με MIC ίση με 2μg/ml έχουν συνδεθεί σε πολυπαραγοντικές αναλύσεις με μεγαλύτερο κίνδυνο θεραπευτικής αποτυχίας και αυξημένης θνητότητας σε σχέση με ασθενείς με μικρότερη MIC, ενώ η εμπειρική θεραπεία με βανκομυκίνη σε ασθενείς με MIC ίση με 2μg/ml, θεωρήθηκε ως ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης θνητότητας. Σε πρόσφατες αναδρομικές μελέτες τα VISA στελέχη μπορούν να συμβάλλουν σε θεραπευτική αποτυχία και θάνατο των ασθενών με MRSA βακτηριαιμία, ενώ η ετεροαντοχή απλά μειώνει την θεραπευτική ανταπόκριση χωρίς να επηρεάζει την θνητότητα.[15] Αντοχή στην μεθικιλίνη και στην οξακιλλίνη (κλινικό παράγωγο της μεθικλλίνης) μεταφέρεται μέσω της απόκτησης του μεταθετού γενετικού στοιχείουσταφυλοκοκκική χρωμοσωμική κασέτα mec (SCCmec). Τα μεταθετά στοιχεία τα οποία ποικίλλουν σε μέγεθος (20 70 kb) και γενετική σύσταση, περιέχουν το meca γονίδιο, το οποίο κωδικοποιεί την πενικιλλοδεσμευτική πρωτεΐνη-penicillin binding protein (PBP), PBP2a. Γενετική ανάλυση των MRSA του νοσοκομείου (HA-MRSA Hospital Acquired MRSA) και της κοινότητας (CA-MRSA Community Acquired MRSA), δείχνουν ότι οι HA-MRSA φέρουν μεγάλα I, II και III SCC mec στοιχεία, ενώ οι CA- MRSA μικρά στοιχεία τύπου IV, Vή VII[16]. Τα στοιχεία διαφέρουν σε μέγεθος και γενετικό περιεχόμενο, αλλά όλα κωδικοποιούν μια εναλλακτική PBP πρωτεΐνη. Οι Πενικιλλοδευσμευτικές πρωτεΐνες είναι μεμβρανο-δεσμευτικά ένζυμα και καταλύουν την τρανσπεπτιδίωση και τρανσγλυκοσυλίωση της πεπτιδογλυκάνης, βασικό δομικό συστατικό της κυτταρικής μεμβράνης. Τα β-λακταμικά αντιβιοτικά 20

ακετυλιώνουν την καταλυτική σερίνη, μέσα στην ενεργό πλευρά της τρανσπεπτιδάσης της PBP, επηρεάζοντας έτσι αποτελεσματικά την πεπτιδο διασταυρούμενη σύνδεση και καταστρέφοντας το κυτταρικό τοίχωμα οδηγούν τελικά σε κυτταρική λύση. Τα μεταθετά στοιχεία ποικίλλουν σε μέγεθος και γενετικό περιεχόμενο, αλλά όλα κωδικοποιούν εναλλακτικές μορφές πενικιλλινοδεσμευτικών πρωτεϊνών.[17] Η αντοχή των MRSA στελεχών αποδίδεται στη χαμηλή συγγένεια της PBP2a για τα β-λακταμικά αντιβιοτικά. Η έκφραση της όμως της PBP2a από μόνη της, δεν είναι ικανή να οδηγήσει σε αντοχή, γιατί πολλές πρωτεΐνες της κυτταρικής μεμβράνης και του κυτταρικού τοιχώματος συμβάλλουν στην δημιουργία αντοχής.[17] 21

ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Εισαγωγή Οι παράγοντες κινδύνου της βακτηριαιμίας από μεθικιλλίνη ανθεκτικό σταφυλόκοκκο φαίνεται να ποικίλουν σημαντικά. Ειδικότερα σε ασθενείς με νοσοκομειακή βακτηριαιμία από στελέχη MRSA παρουσιάστηκαν διαφορές ανάλογα με την πληθυσμιακή ομάδα και πιο σημαντικοί παράγοντες κινδύνου αναδείχθηκαν η ηλικία, η διάρκεια της νοσηλείας πριν την εμφάνιση βακτηριαιμίας, η μηχανική αναπνοή καθώς και η ύπαρξη κεντρικού φλεβικού καθετήρα.[18]σε ασθενείς με βακτηριαιμία από στελέχη MRSA της κοινότητας, η νοσηλεία σε οίκους ευγηρίας ανευρέθηκε ως ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου.[20] 22

Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να διερευνηθεί η επίπτωση της βακτηριαιμίας από στελέχη ΜRSA και ΜSSA, η σχέση με συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου (ηλικία, φύλο, ύπαρξη κεντρικού φλεβικού καθετήρα, ανοσοκαταστολή, σακχαρώδη διαβήτη, αιμοκάθαρση, κακοήθεια και πρόσφατη χειρουργική επέμβαση), καθώς και με την έκβαση (χρόνος αρνητικοποίησης αιμοκαλλιεργειών, διάρκεια πυρετικής κίνησης και νοσηλείας και θνητότητα) σε ασθενείς που νοσηλεύτηκαν το χρονικό διάστημα 2009-2014 σε τριτοβάθμιο γενικό νοσοκομείο. Επιπλέον, διερευνήθηκε η ευαισθησία στα χορηγούμενα αντιμικροβιακά φάρμακα που είχαν συμπεριληφθεί τόσο στα εμπειρικά όσο και στα στοχευμένα θεραπευτικά σχήματα. Υλικό-Μέθοδοι Πρόκειται για αναδρομική στην μελέτη οποία συμπεριλήφθηκαν ασθενείς όλων των ηλικιών με βακτηριαιμία από ΜRSA και ΜSSA, οι οποίοι νοσηλεύτηκαν το χρονικό διάστημα 2009 έως 2014 στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης. Κριτήρια αποκλεισμού αποτέλεσαν η πολυμικροβιακή αιτιολογία της βακτηριαιμίας, καθώς και η αδυναμία ανεύρεσης και συλλογής δεδομένων για ορισμένους από τους ασθενείς της μελέτης. Η επεξεργασία των δειγμάτων των αιμοκαλλιεργειών έγινε στον αναλυτή BacT/ALERT (Biomérieux) και η ταυτοποίηση των στελεχών, όπως και ο προσδιορισμός των ελάχιστων ανασταλτικών συγκεντρώσεων (Μinimal Inhibitory Concentration, MIC) στον αυτοματοποιημένο αναλυτή VITEK II (Biomérieux). Τα όρια ευαισθησίας ορίστηκαν με βάση τις οδηγίες του CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute). Στην μελέτη συμπεριλήφθηκε μόνο το πρώτο δείγμα από τις θετικές αιμοκαλλιέργειες και οι συγκεκριμένοι ασθενείς καταγράφηκαν μία και μόνο φορά. Ειδικότερα έγινε καταγραφή του φύλου, της ηλικίας, του υποκείμενου νοσήματος, της ημερομηνίας λήψης του δείγματος όπως και συγκεκριμένων παραγόντων κινδύνου (ύπαρξη κεντρικού φλεβικού καθετήρα, αιμοκάθαρση, ανοσοκαταστολή εξαιτίας χρήσης ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, κακοήθειας, μεταμόσχευσης συμπαγών οργάνων, ανεπαρκής διατροφή, σακχαρώδης διαβήτης, και πρόσφατη χειρουργική επέμβαση εντός 30 ημερών). Επιπλέον, καταγράφηκαν τα εργαστηριακά τους ευρήματα, η πυρετική κίνηση κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους, η εμπειρική και η τροποποιημένη αντιμικροβιακή αγωγή, η έκβαση και η 23

θνητότητα εντός τριάντα ημερών. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι παράγοντες κινδύνου εκπροσωπήθηκαν στο σύνολο τους σε ποσοστό 10%. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε τρεις ομάδες:1 η ομάδα Ιανουάριος 2009 έως Δεκέμβριο 2010, 2 η Ιανουάριος 2011 έως Δεκέμβριο 2012 και 3 η Ιανουάριος 2013 έως Δεκέμβριο 2014. Η κατανομή αυτή οδήγησε σε ομάδες συγκρίσιμων μεγεθών. Χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία χ 2 (chi square test) και η δοκιμασία Fischer s (Exact test)για τη σύγκριση ποιοτικών μεταβλητών. Χρησιμοποιήθηκαν επίσης το λογαριθμικό μοντέλο και το γραμμικό μοντέλο παλινδρόμησης, για τον καθορισμό της σχέσης μεταξύ ποιοτικών, αλλά και μεταξύ ποιοτικής και ποσοτικής μεταβλητής. Αποτελέσματα Στο τελικό σύνολο των 60 ασθενών, οι 38 είχαν βακτηριαιμία από MSSA (63,3%) και οι 22 από MRSA (36,6%).Συγκεκριμένα: στην 1 η ομάδα 15 ασθενείς με MSSAB και 5 με MRSAB, στη 2 η ομάδα 12 ασθενείς με MSSAB και 6 με MRSAB και στην 3 η ομάδα 11 ασθενείς με MSSAB και 11 με MRSAB. Η επίπτωση της SAB συνολικά, μετά από μία μείωση το χρονικό διάστημα 2011-2012 παρουσίασε μία αύξηση το 2013-2014. H επίπτωση της βακτηριαιμίας από στελέχη MSSA, κατέγραψε μία σταθερά πτωτική τάση, ενώ η επίπτωση της βακτηριαιμίας από στελέχη MRSA μια σταθερά ανοδική τάση μετά το χρονικό διάστημα το 2009-2010. (γράφημα 1). Γράφημα 1. Γράφημα συσχετισμού της επίπτωσης των περιστατικών με SAB, με τα αντίστοιχα έτη. Οι ασθενείς νοσηλεύτηκαν στις κλινικές του Παθολογικού, Χειρουργικού και Παιδιατρικού Τομέα. Oι 60 ασθενείς (37 άρρενες και 23 θήλεα) που μελετήθηκαν, 24

είχαν μέση ηλικία 59,4 έτη και εύρος ηλικίας από 1 ημέρα έως 87 έτη. Η μέση ηλικία των ασθενών με MSSAB ήταν 56,4 έτη και με MRSAB 64,1 έτη. Εκπροσωπήθηκαν όλες οι ηλικιακές ομάδες (ενήλικες, παιδιά και νεογνά).ο μέσος χρόνος νοσηλείας ήταν 14,4 ημέρες. Τα υποκείμενα νοσήματα των ασθενών της μελέτης απεικονίζονται στον πίνακα 1. Φαίνεται ότι η βακτηριαιμία από MSSA και MRSA απαντάται συχνότερα στους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Πίνακας 1 Διάγνωση των ασθενών με MRSAB και MSSAB κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο η και λοιμώξεις κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο ασθενών με MRSAB και MSSAB ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΟ ΝΟΣΗΜΑ MRSAB MSSAB ΣΥΝΟΔΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Καρδιαγγειακό νόσημα 6 (10%) 4 (6,6%) Ουρολοίμωξη(13,3%) Νεφρική ανεπάρκεια 7 (11,6%) 10 (16,6%) Λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού(6,6%) Νόσημα γαστρεντερικού συστήματος 3 (5%) 5 (8,3%) Οστεομυελίτιδα(5%) Νευρολογική νόσοςτραυματισμός 2 (3,3%) 2 (3,3%) Ενδοκαρδίτιδα(3,3%) Κακοήθεια 2 (3,3%) 4 (6,6%) Χολαγγείιτιδα(3,3%) Αιματολογικό νόσημα 2 (3,3%) 1 (1,6%) 25

Το ποσοστό των MRSA σε παιδιά και νεογνά ήταν 20% (έναντι 36,6% των ενηλίκων) και των MSSA 80% (έναντι 63,3% των ενηλίκων) και σε 3 από τα 8 παιδιά καταγράφηκε οστεομυελίτιδα (63,3%). Θρομβοπενία (<100.000 αιμοπετάλια/mm 3 ) παρουσίασαν μόνο 3 ασθενείς, ενώ σε κανέναν ασθενή δεν παρατηρήθηκε λευκοπενία. Αύξηση της CRP μεγαλύτερη από 50 mg/dl καταγράφηκε σε 19 συνολικά ασθενείς. Αναφορικά με τους παράγοντες κινδύνου που μελετήθηκαν, 25 ασθενείς είχαν κεντρικό φλεβικό καθετήρα (41,6%), 17 ήταν αιμοκαθαιρόμενοι (28,3%), 13 ασθενείς έπασχαν από σακχαρώδη διαβήτη (21,6%), 12 ήταν ανοσοκατασταλμένοι (20,0%) και 6 από αυτούς έπασχαν από κακοήθεια (10%). Οι ασθενείς με κεντρικό φλεβικό καθετήρα ήταν στο σύνολό τους ενήλικες και στο μεγαλύτερο ποσοστό (14/25 ασθενείς) νοσηλευόταν στη νεφρολογική κλινική. Σε πρόσφατη χειρουργική επέμβαση είχαν υποβληθεί 11 άτομα (18,3%, 2 γυναίκες και 9 άντρες) με μέση ηλικία 62,4 έτη. Από τους παραπάνω ασθενείς στους 9 (81,8%) απομονώθηκαν στελέχη MRSA και στους δύο ασθενείς στελέχη MSSA (22,2%). Η μοναδική αλλά πολύ ισχυρή συσχέτιση η οποία ανευρέθηκε μεταξύ βακτηριαιμίας από MRSA και των παραγόντων κινδύνου που μελετήθηκαν αφορούσε την ύπαρξη προηγηθείσας χειρουργικής επέμβασης (OR: 9,2; CI: 1,7-48,0; P=0,001), που ήταν συχνότερη σε ασθενείς με MRSAB σε σύγκριση με τους ασθενείς με MSSAB (πίνακας 2). 26

Πίνακας 2 Σύγκριση μεταξύ MRSA και MSSA ομάδων σε σχέση με τους παράγοντες κινδύνου Ομάδα ασθενών με Ομάδα ασθενών με odds ratio(c.i.) Σύγκριση μεταξύ Μεταβλητή MRSA MSSA P value Ηλικία 65,1 56,4 1,01 (0,99-1,04) 0,274 Άρρεν φύλο 13 25 0,52(0,18-1,52) 0,233 Κλινική Νοσηλείας 19 34 0,561 Μ.Ε.Θ. 3 1 Παθολογικές Κλινικές 8 12 Χειρουργικές Κλινικές 1 1 Νεφρολογική Κλινική 6 13 Παιδιατρική και 1 7 Νεογνολογική Κλινική 27

Σακχαρώδης Διαβήτης 6 7 1,51(0,43-5,23) 0,512 Ανοσοκαταστολή 5 7 2,5(0,5-12,8) 0,232 Αιμοκάθαρση 7 10 1,18(0,37-3,71) 0,761 Κεντρικός φλεβικός 12 13 2,70(0,9-7,9) 0,193 καθετήρας Πρόσφατη χειρουργική 9 2 9,2(1,7-48,0) 0,001 επέμβαση * Α.Κ.= Αιμοκαλλιέργεια ** d days=ημέρες Μεταξύ των δύο ομάδων ασθενών (βακτηριαιμία από MRSA και βακτηριαιμία από MSSA) δεν βρέθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά (P<0,05) σε σχέση με τους υπόλοιπους παράγοντες κινδύνου που μελετήθηκαν. Στο μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών οι αιμοκαλλιέργειες αρνητικοποιήθηκαν εντός 6 ημερών (73,2%), ενώ το 9,9% παρουσίασε εμμένουσα βακτηριαιμία για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο από 7 ημέρες. Ένα μεγάλο ποσοστό (49,9%) εμφάνισε αρνητικές αιμοκαλλιέργειες σε διάστημα μικρότερο των 2 ημερών, γεγονός που θα μπορούσε να αποδοθεί στην έγκαιρη και αποτελεσματική αντιμετώπιση των ασθενών με το κατάλληλο αντιμικροβιακό σχήμα. Ειδικότερα, από τους ασθενείς με βακτηριαιμία από MRSA μόνο το 3,3% παρουσίασε εμμένουσα βακτηριαιμία άνω των 7 ημερών, ενώ από MSSA το 6,6% και συνολικά το 13,3%. Δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ MRSAB και MSSAB, όσον αφορά τον χρόνο νοσηλείας στο νοσοκομείο (P=0,605), τη θνητότητα (OR:3,14; CI 0,67-14,70; P=0,131), τον χρόνο αρνητικοποίησης των αιμοκαλλιεργειών και τη διάρκεια της πυρετικής κίνησης σε σχέση με τους ασθενείς με MRSAB (OR:0,94; CI 0,83-1,07; P=0,385) (πίνακας 3). 28

Πίνακας 3 Σύγκριση μεταξύ των ομάδων ασθενών με MRSAΒ ΚΑΙ MSSAΒ σε σχέση με την έκβαση ΕΚΒΑΣΗ ΟΜΑΔΑ ΟΜΑΔΑ Odds ratio(c.i.) ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕΤΑΞΥ ΔΥΟ MRSAΒ MSSAΒ ΟΜΑΔΩΝ P value Αρνητική Α.Κ.* 14(23,3%) 16(26,6%) 0,96(0,20-4,46) 0,958 2d** Αρνητική Α.Κ. 4d 5(8,3%) 3(5%) 3,14(0,67-14,7) 0,131 Αρνητική Α.Κ. 6d 3(5%) 3(5%) 1,70(0,31-9,24) 0,536 Εμμένουσα 2(3,3%) 4(6,6%) 0,86(0,14-5,17) 0,572 βακτηριαιμία>7d Διάρκεια νοσηλείας 12,6d 15,1d 0,99(0,95-1,03) 0,605 29

Διάρκεια πυρετικής 5,6d 6,1d 0,94( 0,83-1,07) 0,385 κίνησης Θνητότητα 5(8,3%) 3(5%) 3,14(0,67-14,7) 0,131 Από τους ασθενείς της μελέτης, οι 8 (13,3%) κατέληξαν εντός 30 ημερών νοσηλείας, στο σύνολό τους άντρες, με μέση ηλικία 73,8 έτη και εύρος 55 έως 87 έτη (5 ασθενείς με MRSAB και μέση ηλικία 72,4 έτη και 3 με MSSAB και μέση ηλικία 82,6 έτη). Aξίζει να σημειωθεί ότι δεν κατέληξε κανένας ασθενής από τον παιδιατρικό και νεογνικό πληθυσμό. Συνολικά, η θνητότητα των ασθενών με MRSAΒ και τροποποιημένη αντιμικροβιακή αγωγή ήταν μεγαλύτερη από τη θνητότητα των ασθενών με MSSAB (P=0,009). Τέλος, σε σχέση με την in vitro ευαισθησία στα χορηγούμενα αντιμικροβιακά σκευάσματα, που είχαν συμπεριληφθεί τόσο στα εμπειρικά όσο και στα τροποποιημένα θεραπευτικά σχήματα, παρατηρήθηκε με βάση το αντιβιόγραμμα ευαισθησία στο σύνολο των στελεχών S. aureus στην βανκομυκίνη, τεïκοπλανίνη, λινεζολίδη, δαπτομυκίνη και τιγεκυκλίνη. Εξαίρεση αποτελεί μόνο ένα στέλεχος ΜSSA (τιμή MIC για την βανκομυκίνη=2μg/ml). Επίσης η πλειοψηφία των στελεχών MRSA παρουσίασε αντοχή στο αντιβιοτικό κλινδαμυκίνη σε αντίθεση με τα στελέχη MSSA, ενώ η συντριπτική πλειοψηφία των στελεχών του S.aureus (<5%) παρουσίασαν ευαισθησία στην τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη.(πίνακας 4) 30

Πίνακας 4 Σύγκριση μεταξύ MRSA και MSSA στελεχών σε σχέση με την αντιμικροβιακή αντοχή και την MIC της βανκομυκίνης ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΑ Odds ratio(c.i.) P value MRSA MSSA Σιπροφλοξασίνη 13(59,0%) 3(7,8%) 12,36(2,94-51,98) 0,0001 Τετρακυκλίνη 5(22,7%) 4(10,5%) 2,29(0,54-9,62) 0,249 Τριμεθοπρίμη- 1(4,5%) 1(2,6%) 1,63(0,09-27,51) 0,730 Σουλφαμεθοξαζόλη Κλινδαμυκίνη 15(68,1%) 6(15,7%) 6,66(2,06-21,56) 0,0001 Βανκομυκίνη-MIC 0,5μg/ml 15(44,1%) 19(55,8%) 0,95(0,52-1,71) 0,112 Βανκομυκίνη-MIC 1μg/ml 7(28%) 18(72%) 1,01(0,56-1,84) 0,164 Βανκομυκίνη-MIC 2μg/ml - 1(100%) 2,19(0,35-13,48) 0,467 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Πρόκειται για μία αναδρομική μελέτη 60 ασθενών, όλων των ηλικιακών ομάδων με βακτηριαιμία από στελέχη ΜRSA και ΜSSA, οι οποίοι νοσηλεύτηκαν στο τριτοβάθμιο γενικό νοσοκομείο το χρονικό διάστημα 2009 έως 2014. Η προηγηθείσα χειρουργική επέμβαση αποτελεί τον μοναδικό παράγοντα κινδύνου ΜRSAB, όπως προκύπτει από την τρέχουσα μελέτη. Το παραπάνω αποτέλεσμα πιθανόν να οφείλεται στο μικρό αριθμό ασθενών που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη, καθώς και στην χαμηλή εκπροσώπηση των παραγόντων κινδύνου. Τα αποτελέσματα μας συμφωνούν με μελέτη της διεθνούς βιβλιογραφίας, με μεγαλύτερο συνολικό αριθμό SAB και μεγαλύτερο αριθμό MRSAB. 31

H διεθνής βιβλιογραφία έχει αναδείξει ως στατιστικώς σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για βακτηριαιμίες από στελέχη MRSA την ηλικία, την ύπαρξη κεντρικού φλεβικού καθετήρα[18] και το φύλο.[3]το άρρεν φύλο υπήρχε σε μεγάλη αναλογία στην συγκεκριμένη μελέτη (37 άρρενες έναντι 23 θηλέων) δεν ανευρέθηκε όμως ως στατιστικά σημαντικός παράγοντας κινδύνου μεταξύ των δύο ομάδων, όπως και η ηλικία, που υπερέβαινε και στις δύο ομάδες τα 65 έτη. Σε έρευνα στην οποία η ηλικία ήταν στατιστικά σημαντικός παράγοντας, το φύλο η αιμοκάθαρση, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και η ύπαρξη κεντρικού φλεβικού καθετήρα δεν είχαν καμία στατιστική σημασία για την ανάπτυξη MRSAB, όπως και στην τρέχουσα μελέτη.[19]σε άλλη μελέτη η ηλικία και η νεφρική ανεπάρκεια παρουσίασαν στατιστική σημαντικότητα, ενώ η ύπαρξη κεντρικού φλεβικού καθετήρα δεν παρουσίασε στατιστική σημαντικότητα.[20]σε ένα μεγάλο ποσοστό (41,6%)οι SAB στη παρούσα έρευνα, εμφανίστηκαν σε ασθενείς με κεντρικό φλεβικό καθετήρα, οι οποίοι στην πλειοψηφία τους ήταν ασθενείς σε αιμοκάθαρση, υποδεικνύοντας την πιθανή πύλη εισόδου. Σε άλλη μελέτη το ποσοστό αυτό ήταν ακόμη μεγαλύτερο(62,6%)[21], αποτελώντας παράγοντα κινδύνου για MRSAB σε αντίθεση με την τρέχουσα μελέτη. To παραπάνω αποτέλεσμα οφείλεται εν μέρει στο μικρότερο ποσοστό MRSAB σε σχέση με την συγκεκριμένη έρευνα. Σε μια μικρή μελέτη ασθενών σε Μ.Ε.Θ. και μικρή αναλογία MRSA, δεν βρέθηκε κανένας παράγοντας κινδύνου (από αυτούς που εξετάστηκαν στη συγκεκριμένη μελέτη) που να διαφοροποιεί τους ασθενείς των δυο ομάδων.[22] Το παραπάνω αποτέλεσμα συμπίπτει με τα ευρήματα της παρούσας μελέτης, λόγω του μικρού αριθμού ατόμων που συμπεριλήφθηκαν, με εξαίρεση την προηγηθείσα χειρουργική επέμβαση που δεν μελετήθηκε ως παράγοντας κινδύνου. Σε μια πολυκεντρική πολυπληθυσμιακή μελέτη, στην οποία συμπεριλήφθηκαν νοσοκομεία διαφόρων χωρών (Ν. Κορέα, Ινδία, Κίνα, Βιετνάμ, Ταιβάν, Ταϋλάνδη, Σρι Λάνκα, Φιλιππίνες, και Χονγκ Κονγκ) έχει περιγραφεί ισχυρή στατιστική εξάρτηση μεταξύ MRSAΒ και θνητότητας εντός τριάντα ημερών, ακόμη και μετά την απαλοιφή των επιβαρυντικών παραγόντων της ομάδας ΜRSAB.[23] Στις περισσότερες μελέτες της διεθνούς βιβλιογραφίας, η θνητότητα στους άντρες, ήταν μεγαλύτερη σε σχέση με τις γυναίκες.[3] Εξαίρεση αποτελεί μία μελέτη με μεγάλο αριθμό ατόμων στην οποία δεν ανευρέθηκε ως παράγοντας θνητότητας το άρρεν φύλο[19], ενώ σε μια άλλη μελέτη υπήρχε ίδιο ποσοστό θνητότητας στα δύο φύλα, όταν υπήρχε προσαρμογή ως προς την ηλικία.[3]η ηλικία στις περισσότερες μελέτες ανευρέθηκε ως αδιαμφισβήτητος παράγοντας θνητότητας ασθενών με MRSAB[3]και τα ποσοστά θνητότητας των παιδιών με SAB κυμαίνονταν σε χαμηλά επίπεδα σε σχέση με τους ενήλικες (0,7% έως 18,3% έναντι 22%) σύμφωνα με πρόσφατη μελέτη[24], ενώ σε άλλη έρευνα παιδιατρικών ασθενών συνυπήρχε σε ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών οστεομυελίτιδα με την SAB.[25] Τα ποσοστά 32

θνητότητας των παιδιών και των νεογνών στην παρούσα μελέτη ήταν σε μηδενικά επίπεδα, γεγονός που οφείλεται αφενός μεν στο μικρό δείγμα παιδιατρικών ασθενών και αφετέρου στην έγκαιρη και στοχευμένη αντιμετώπιση. Σε μία μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη έχει ανευρεθεί σημαντική διαφορά στον χρόνο αρνητικοποίησης των αιμοκαλλιεργειών (9 ημέρες για MRSAΒ έναντι 3 ημερών για MSSAΒ). [26]Σε χώρα με χαμηλό επιπολασμό MRSA το 20,2% των ασθενών με MRSAΒ παρουσίασαν εμμένουσα βακτηριαιμία άνω των 7 ημερών[27], ενώ η σχέση μεταξύ της MRSAΒ και του χρόνου νοσηλείας στο νοσοκομείο ήταν στατιστικώς σημαντική σε άλλη μελέτη.[19] H διάρκεια του πυρετού παρουσίασε μεγαλύτερη διάρκεια, σε ασθενείς με MRSAB σε πρόσφατη μελέτη[22] σε αντίθεση με τη παρούσα μελέτη, όπου δεν ανευρέθηκε διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων. Όπως προκύπτει από την ανάλυση διαφόρων ερευνών, υπάρχει στατιστικώς σημαντική συσχέτιση μεταξύ τροποποιημένης αντιμικροβιακής αγωγής και θνητότητας από MRSAΒ.[28][29]Ακόμη, σε μεγάλη πολυκεντρική μελέτη η εμπειρική αγωγή της MRSAB ήταν επιτυχής στο 66% [28], ενώ σε άλλη μελέτη η βανκομυκίνη συμπεριλήφθηκε στο εμπειρικό σχήμα στο 86,9% των ασθενών.[29] Στη παρούσα έρευνα η βανκομυκίνη συμπεριλήφθηκε σε μικρό αριθμό ασθενών με MRSAB (27,2%) στο εμπειρικό σχήμα, ενώ μονοθεραπεία με βανκομυκίνη, ακολουθείται σε ένα πολύ μικρό ποσοστό (14,7%), σε αντίθεση με τις κατευθυντήριες οδηγίες του IDSA(Infectious Diseases Society of America).[30] Με βάση τα παραπάνω στοιχεία, η στατιστικώς σημαντική συσχέτιση μεταξύ τροποποιημένης αντιμικροβιακής αγωγής και θνητότητας από MRSAΒ στην τρέχουσα μελέτη, μπορεί να οφείλεται στην περιορισμένη χρήση της βανκομυκίνης στο εμπειρικό σχήμα. Αντιθέτως η περιορισμένη χρήση της βανκομυκίνης, αλλά και άλλων αντιμικροβιακών χημειοθεραπευτικών όπως η τιγεκυκλίνη, η δαπτομυκίνη και η λινεζολίδη έχει οδηγήσει στην απουσία ανθεκτικών στελεχών στα παραπάνω αντιβιοτικά. Σε πρόσφατη έρευνα σε όλα τα στελέχη που απομονώθηκαν από MRSAB, παρατηρήθηκε ευαισθησία σε τιγεκυκλίνη, λινεζολίδη, και δαπτομυκίνη αλλά και στην βανκομυκίνη, με ανώτατο όριο της MIC της βανκομυκίνης το 1,5 μg/ml.[31] Η παρούσα μελέτη υπόκειται σε κάποιους περιορισμούς, όπως το σχετικά περιορισμένο δείγμα ασθενών καθώς και το γεγονός ότι ήταν αναδρομική, με αποτέλεσμα, να μην υπάρχει διευκρίνιση για την πορεία ορισμένων περιστατικών και διαχωρισμός των στελεχών σε νοσοκομειακά και κοινότητας. 33

Συμπερασματικά, η προηγηθείσα χειρουργική επέμβαση εντός 30 ημερών αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για βακτηριαιμία από MRSA σε σχέση με τη βακτηριαιμία από MSSA. Η θνητότητα, ο χρόνος νοσηλείας και αρνητικοποίησης των αιμοκαλλιεργειών, καθώς και η διάρκεια του πυρετού δεν επηρεάζονται από το είδος της βακτηριαιμίας (MRSA έναντι MSSA). Σύγκρουση συμφερόντων Κανένας εκ των συγγραφέων δεν δηλώνει οποιαδήποτε σύγκρουση συμφερόντων. Ευχαριστίες Επιθυμούμε να ευχαριστήσουμε το επιστημονικό συμβούλιο, τους διευθυντές των Τμημάτων, το ιατρικό προσωπικό καθώς και τους ασθενείς του Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειου, για την συνεργασία τους. Epidemiological study of bacteraemia of methicillin sensitive and methicillin resistant Staphylococcus aureus strains in a tertiary hospital Ismyrli E. 1, Skoura L. 2, Antachopoulos C. 3, Roilidis E. 3 1 Department of Microbiology, Hippokration Hospital,Thessaloniki 2 Department of Microbiology, AHEPA Hospital, Thessaloniki 3 Third Department of Pediatrics, Aristotle University, Hippokration Hospital, Thessaloniki Summary The aim of this retrospective study, was to study the incidence of bacteraemia of S.aureus (methicillin sensitive S.aureus-ΜSSA and methicillin resistant S.aureus- MRSA) in a tertiary hospital and the relationship between bacteraemia of MRSA (MRSAB) and bacteraemia of MSSA (MSSAB) with risk factors (age, gender, central venous catheter, immunosupression, diabetes mellitus, haemodialysis and recent surgery), with antimicrobial resistance, as well as with outcome (time to negativity of blood cultures, duration of hospitalization, fever, and 30 day-mortality. Material- Methods During the period 2009-2014, at tertiary-care general hospital Hippokration of Thessaloniki, demographics and relevant clinical data were retrieved from the database and cross-referenced with the patients medical files. Chi square and Fischer s Exact test were used for comparison of categorical variables. Logistic regression analysis and linear regression analysis were also employed for 34

determination of the relation between categoricals and categorical with continuous variables. Results 60 patients were studied, 38 with bacteraemia of MSSA(63,3%), and 22 of MRSA(36,6%). There was no statistically significant difference between MRSAB and MSSAB in risk factors, with the exception of recent surgery(more frequent among MRSAB, P=0,001). Additionally there was no significant difference between MRSAB and MSSAB, in time to negativity of blood cultures, duration of hospitalization and 30-day mortality. Duration of fever was longer in patients with MSSAB compared to those with MRSAB (P=0,0001). There were no strains of MRSA and ΜSSA with resistance to vancomycin, teicoplanin, linezolid, daptomycin and tigecyclin. Conclusions MRSAB and MSSAB share common risk factors and exhibit similar outcome. Recent surgery is more common among patients with MRSAB while duration of fever is longer in those with MSSAB. Keywords Bacteraemia, methicillin resistant S.aureus-MRSA, risk factors Βιβλιογραφία 35