ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΚΟΛΛΕΓΙΟ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΙΑΣ Επιστημονική Ένωση Καρδιαγγειακής Απεικόνισης Ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς στον έλεγχο βιωσιμότητας μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου: ενδιαφέρον περιστατικό Ιωάννης Μ. Παληός Διευθυντής τμήματος Μαγνητικής Τομογραφίας Καρδιάς, Νοσοκομείο Μετροπόλιταν Επιστημονικός συνεργάτης Β Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής Νοσοκομείο Αττικόν
Σύντομο ιστορικό: Ασθενής 53 ετών προσέρχεται σε επαρχιακό νοσοκομείο παραπονούμενος για οπισθοστερνικό πόνο στην κόπωση διάρκειας ολίγων ωρών προ δεκαπενθημέρου. Ο πόνος είχε συσφιγκτικό χαρακτήρα με αντανάκλαση στη ράχη με αυτόματη ύφεση. Λόγω της μακρινής απόστασης του ασθενούς από το κοντινότερο νοσοκομείο και της αυτόματης ύφεσης του πόνου υπήρξε σημαντική καθυστέρηση 15 ημερών στην αναζήτηση ιατρικής συμβουλής. Από το ατομικό αναμνηστικό αναφέρεται κάπνισμα 40 πακέτα/έτη. Δεν αναφέρεται ιστορικό αρτηριακής πίεσης, δυσλιπιδαιμίας, σακχαρώδους διαβήτη ή νεφρικής νόσου. Αναφέρεται ελεύθερο κληρονομικό ιστορικό για καρδιαγγειακή νόσο. Κλινική εξέταση: Άριστη γενική κατάσταση. ΑΠ=120/70mmHg, HR=60bpm, Απύρετος. S1, S2 ρυθμικοί και ευκρινείς, χωρίς ακουστό φύσημα. Παρουσία S3. Φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα. Saturation O2 98%. ΗΚΓ: Φλεβοκομβικός ρυθμός, 62bpm, QS με ελαφρά ανάσπαση του ST διαστήματος στις απαγωγές V1-V3. Εικόνα παλαιότερου πρόσθιου εμφράγματος (εικόνα 1).
Εικόνα 1. ΗΚΓ εικόνα παλαιότερου πρόσθιου εμφράγματος. Στεφανιογραφικός έλεγχος: Στέλεχος: χωρίς αποφρακτικές βλάβες. Πρόσθιος κατιών: Ολική απόφραξη εγγύς (εικόνα 2). Περισπώμενη: χωρίς αποφρακτικές βλάβες. Δεξιά στεφανιαία: χωρίς αποφρακτικές βλάβες.
Εικόνα 2. Ολική απόφραξη πρόσθιου κατιόντα κλάδου αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας.
Ηχωκαρδιογραφικός έλεγχος: Αριστερή κοιλία ελαφρά αυξημένων διαστάσεων με λέπτυνση και ακινησία μέσου-κορυφαίου πρόσθιου τοιχώματος και κορυφής και σημαντικά επηρεασμένη συστολική λειτουργία (εικόνα 3). Δεξιά κοιλία φυσιολογικών διαστάσεων με φυσιολογικό πάχος τοιχωμάτων και φυσιολογική συστολική λειτουργία. Χωρίς περικαρδιακή συλλογή.
Εικόνα 3. Αριστερή κοιλία ελαφρά αυξημένων διαστάσεων με λέπτυνση και ακινησία μέσουκορυφαίου πρόσθιου τοιχώματος και κορυφής.
Μαγνητική τομογραφία καρδιάς: Αριστερή κοιλία ελαφρά αυξημένων διαστάσεων με λέπτυνση και ακινησία βασικού προσθίου και πρόσθιο-διαφραγματικού, μέσου πρόσθιου και πρόσθιοδιαφραγματικού, κορυφαίων τμημάτων (πρόσθιο-πλάγιο-κατώτερο-διαφραγματικό) και σημαντικά επηρεασμένη συστολική απόδοση (εικόνα 4). Τελοδιαστολικός όγκος αριστερής κοιλίας 170ml (85ml/m2), τελοσυστολικός όγκος 115ml (57ml/m2), όγκος παλμού 55ml (28ml/m2). Κλάσμα εξώθησης 32%. Έλλειμα μυοκαρδιακής αιμάτωσης στην περιοχή του βασικού και μέσου προσθίου και πρόσθιο-διαφραγματικού και του κορυφαίου πρόσθιου και κορυφαίου διαφραγματικού τοιχώματος της αριστερής κοιλίας. Εικόνα μυοκαρδιακής ουλής σε ποσοστό πάχους μυοκαρδιακού τοιχώματος >50% βασικού προσθίου και πρόσθιο-διαφραγματικού, μέσου πρόσθιου και πρόσθιοδιαφραγματικού, κορυφαίου προσθίου, κορυφαίου διαφραγματικού και κορυφαίου κατωτέρου τοιχώματος (εικόνες 5-8). Συμπέρασμα: εικόνα πρόσθιου εκτεταμένου εμφράγματος του μυοκαρδίου στην περιοχή κατανομής του προσθίου κατιόντα κλάδου χωρίς στοιχεία βιωσιμότητας του προσβεβλημένου μυοκαρδιακού ιστού.
Εικόνα 4: Αριστερή κοιλία ελαφρά αυξημένων διαστάσεων με λέπτυνση και ακινησία μέσουκορυφαίου πρόσθιου τοιχώματος και κορυφής.
Εικόνα 5: Καθυστερημένη λήψη τομής 2 κοιλοτήτων 10 λεπτά μετά την έγχυση σκιαγραφικού ενδεικτική μυοκαρδιακής ουλής του μέσου και κορυφαίου προσθίου τοιχώματος και της κορυφής της αριστερής κοιλίας.
Εικόνα 6: Καθυστερημένη λήψη τομής 3 κοιλοτήτων 10 λεπτά μετά την έγχυση σκιαγραφικού ενδεικτική μυοκαρδιακής ουλής του προσθίου τοιχώματος και της κορυφής της αριστερής κοιλίας.
Εικόνα 7: Καθυστερημένη λήψη τομής 4 κοιλοτήτων 10 λεπτά μετά την έγχυση σκιαγραφικού ενδεικτική μυοκαρδιακής ουλής του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και της κορυφής της αριστερής κοιλίας.
Εικόνα 8: Καθυστερημένη λήψη σειράς εγκάρσιων τομών από τη βάση έως και την κορυφή της αριστερής κοιλίας 10 λεπτά μετά την έγχυση σκιαγραφικού ενδεικτική μυοκαρδιακής ουλής σε ποσοστό πάχους μυοκαρδιακού τοιχώματος >75% του βασικού και μέσου πρόσθιου διαφραγματικού και διαφραγματικού, του κορυφαίου πρόσθιου και διαφραγματικού τοιχώματος και της κορυφής της αριστερής κοιλίας.
Μαγνητική τομογραφία καρδιάς: Ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς στη μελέτη βιωσιμότητας είναι σημαντικός: Επιτρέπει τον ακριβή προσδιορισμό των καρδιακών όγκων, του όγκου παλμού και του κλάσματος εξώθησης. Επιτρέπει τη μελέτη του πάχους και των τμηματικών διαταραχών κινητικότητας των τοιχωμάτων. Αναδεικνύει τα ελλείματα μυοκαρδιακής αιμάτωσης. Αναδεικνύει περιοχές μυοκαρδιακής ουλής και εκτιμά τη βιωσιμότητα των τοιχωμάτων αυτών με βάση το ποσοστό πάχους τοιχώματος που καταλαμβάνει η ουλή. Τοιχώματα με ποσοστό ίνωσης <50% θεωρούνται βιώσιμα ενώ τοιχώματα με ποσοστό ίνωσης >75% θεωρούνται μη βιώσιμα. Βιβλιογραφία: Palios J, et al. The prominent role of cardiac magnetic resonance imaging in coronary artery disease. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2014 (2):167-74. Mavrogeni S, et al. The Greek cardiac magnetic resonance experience: a comparison with the EuroCMR Registry. Hellenic J Cardiol. 2013 (5):355-61. Stillman AE, et al. Assessment of acute myocardial infarction: current status and recommendations from the North American society for Cardiovascular Imaging and the European Society of Cardiac Radiology. Int J Cardiovasc Imaging. 2011 (1):7-24. Hundley WG, et al. ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR 2010 expert consensus document on cardiovascular magnetic resonance: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. Circulation. 2010 (22):2462-508.