ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ Ι: ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ

ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ Ι: ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ

CHLAMYDIA PNEUMONIAE: Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥ ΣΤΗΝ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΚΑΙ ΤΗΝ ΕΠΑΓΟΜΕΝΗ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ Αγαπίου Μαρία 1, Παρασκευά Αικατερίνη 1 Τριανταφύλλου Γεωργία 2 1 RN, ICN, Γ.Ν.Α. «Ιπποκράτειο» 2 RN, DirN, Γ.Ν.Α.Ι.

Εισαγωγή Το Cpn φαίνεται να έχει το δικό του ρόλο στην εμφάνιση/ εξέλιξη της αθηρωμάτωσης των στεφανιαίων + στην ΙΜ με τις κλινικές της εκφράσεις (στηθάγχη, ΟΕΜ κ.ά.).

Σκοπός Διερεύνηση σχέσης λοίμωξης Cpn με αθηροσκλήρωση/ ισχαιμική καρδιοπάθεια.

Υλικό και Μέθοδος (1) E-βάσεις: Google Scholar (ελληνόφωνα) PubMed/MEDLINE (αγγλόφωνα) Χρόνος: Ιαν 2010 Οκτ 2014

Υλικό και Μέθοδος (2) Λέξεις ευρετηρίου Αθήρωμα (atheroma), αθηρογένεση (atherogenesis), αθηροσκλήρωση (atherosclerosis), ισχαιμία μυοκαρδίου [myocardial isch(a)emia], ισχαιμική καρδιοπάθεια [isch(a)emic heart disease] Chlamyd-ia (-ophila) pneumoniae Οδηγός λέξεων ευρετηρίου Σύστημα κωδικοποίησης ασθενειών ICD 10

Υλικό και Μέθοδος (3) Ευρεθέντα άρθρα Ελληνόφωνα: 2 Αγγλόφωνα: > 1000 Κριτήρια εισαγωγής άρθρων Σχετικότητα Γλώσσα πλήρους κειμένου (ελληνική, αγγλική)

Γιατί λοιμώδης αιτιολογία στην αθηρωμάτωση; Α Φάση Ισχαιμία μυοκαρδίου χωρίς την επίδραση των κλασσικών ΠΚ Διερεύνηση άλλων μεταβλητών Β Φάση Αθηρωμάτωση: Χρόνια φλεγμονώδης νόσος του τοιχώματος των αρτηριών Λοιμώδης αιτιολογία Γεωργίτσου, 2013 Haider et al., 2011 Honarmand, 2013

Cpn H. pylori EBV Μικροβιακοί παράγοντες CMV HSV I, II κ.λπ.

Από τους ύποπτους μικροοργανισμούς λοιμώξεις παθογόνων, όπως το Cpn, για τις οποίες υπάρχει αποτελεσματική αντιμικροβιακή αγωγή είναι πολύ σημαντικές. Azarkar et al., 2011

Ιστορική αναδρομή (1) 1988/ Saikku et al.: Συσχέτιση ΧΣΝ/ ΟΕΜ - Cpn στη Φιλανδία (θετικά Ab), 1991/ Thom et al.: Συσχέτιση ΣΝ (αγγειογραφικώς τεκμηριωμένη) - Cpn στις ΗΠΑ (θετικά Ab), 1992/ Saikku et al.: Χρόνια λοίμωξη Cpn (ορολογικά επιβεβαιωμένη) ως ΠΚ για ΣΝ/ The Helsinki Heart Study (2x τυφλή τυχ. 5ετής κλινική δοκιμή/ φάρμακο για κινδύνου ΣΝ).

Ιστορική αναδρομή (2) 1997/ Libby et al.: Cpn πυροδοτεί φλεγμονώδη αντίδραση στην αθηρωμάτωση (ανασκόπηση μελετών).

Μικροβιολογικά στοιχεία Cpn Υποχρεωτικώς ενδοκυττάριο Gram (-) βακτήριο ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Βασίλειο: Bacteria, Φύλο: Chlamydiae, Κλάση: Chlamydiia Τάξη: Chlamydiales, Οικογένεια: Chlamydiaceae, Γένος: Chlamydophila ή Chlamydia Είδος: Chlamydia ή Chlamydophila pneumoniae

Λοίμωξη από Cpn (1) Ξενιστής: Άνθρωπος Εστία εισόδου: Φάρυγγας, οφθαλμός Τρόπος μετάδοσης: Με σταγονίδια (αναπνευστική οδός)

Λοίμωξη από Cpn (2) Λοιμώξεις Cpn Αναπνευστικές: Ασυμπτωματικές ή με ελάχιστα συμπτώματα (70,0%), Πνευμονία (άτυπη), βρογχίτιδα, ιγμορίτιδα, φαρυγγίτιδα Διάγνωση και Θεραπεία Διάγνωση: Έλεγχος Ab στον ορό Θεραπεία: Μακρολίδες, τετρακυκλίνες, φλουοροκινολόνες

Επιδημιολογικά στοιχεία Στις ΗΠΑ 50,0% των ενηλίκων εμφανίζουν στοιχεία προγενέστερης λοίμωξης έως την ηλικία των 20 ετών, με πολύ συχνή την επαναμόλυνση στο μέλλον (CDC, 2014). Ολική οροθετικότητα υπολογίζεται σε 30,0% παγκοσμίως στη μέση ηλικία (Azarkar et al., 2011).

ΣΧΕΣΗ C. PNEUMONIAE ΚΑΙ ΑΘΗΡΩΣΚΛΗΡΩΣΗΣ

Διαδρομή Cpn Είσοδος από το αναπνευστικό Μόλυνση μονοκυττάρων (μακροφάγων) Αιματογενής διασπορά Μόλυνση ιστών εκτός αναπνευστικού Choroszy-Krol et al., 2014 Honarmand, 2013 Sessa et al., 2014

Άμεση δράση Λοίμωξη Cpn Άμεση δράση βακτηρίου/ αντίδραση στο αγγειακό τοίχωμα Φλεγμονώδης αντίδραση Αθηρογένεση Αρτηρίες: Στεφανιαίες Καρωτίδες Αορτή Περιφερειακές Choroszy-Krol et al., 2014 Deniset, 2012 Παππά, 2012 Sessa et al., 2014

Έμμεση δράση Λοίμωξη Cpn Συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση Αθηρογένεση Choroszy-Krol et al., 2014 Sessa et al., 2014

Έμμεση δράση Α Φάση Λοίμωξη Cpn Ενεργοποίηση ανοσολογικού μηχανισμού (χυμική ανοσία) Διασταυρούμενη αντίδραση με αγγειακά κύτταρα (μοριακός μιμητισμός) Β Φάση Ενεργοποίηση αυτοάνοσου μηχανισμού Βλάβη αγγειακού ενδοθηλίου Αθηρογένεση Choroszy-Krol et al., 2014 Honarmand, 2013 Sessa et al., 2014

Χρόνια Λοίμωξη Μετά την πρωτογενή λοίμωξη Παραμονή Cpn ενδοκυττάρια Χρόνια φλεγμονώδης αντίδραση Αθηρογένεση Azarkar et al., 2011 Honarmand, 2013

Οροθετικότητα C. pneumoniae (1) Petyaev et al., 2010 Case-control study: Haider et al., 2011 Case-control study: Πολλαπλές εργ. μεθόδους, 21,0% των ασθενών με ΟΣΣ είχαν βιώσιμες μορφές του Cpn στον ορό τους (v. 7,7% των μαρτύρων). 66,7% ασθενών με ΣΝ είχαν οροθετικότητα anti-chl IgΑ σε σχέση με 41,7% στο γκρουπ υγιών μαρτύρων (Ν=103, p<0,05).

Οροθετικότητα C. pneumoniae (2) Azarkar et al., 2011 Case-control study: 71,9% ασθενών σε ΜΕΘ εμφρ. με ΟΣΣ (χωρίς χρόνιο νόσημα) είχαν οροθετικότητα anti-chl IgG σε σχέση με 46,9% στο γκρουπ μαρτύρων (Ιράν, Ν=137, p<0,01, OR 2,85, CI95% 1,38-5,9). Μάρτυρες: Χειρουργικοί ασθενείς χωρίς ΚΔΑΓ νόσημα. Shrikhande et al., 2014 Case-control study: Σχέση οροθετικότητας antichl IgG και ΟΕΜ σε ΜΕΘ εμφρ. (Ινδία, Ν=265, OR 2,50, 95%CI: 1,69-3,70).

The Multiethnic Study of Atherosclerosis (MESA) Μελέτη κοόρτης στις ΗΠΑ (2000-2005, Ν>2000) 76,0% συμμετεχόντων = +Anti-Cpn Ab. Στους οροθετικούς η εξέλιξη της ασβεστοποίησης των στεφανιαίων ήταν από τους μη (p=0,02 Player et al., 2014).

Sakurai-Komada et al., 2010 The JACC Study (cohort study) Case-control study Ασθενείς που κατέληξαν από ΣΝ σε 13 έτη, Συσχέτιση τίτλων Ab IgA με αυξημένη θνητότητα από ΣΝ στις γυναίκες (p=0,049)/ όχι στους άνδρες (p>0,05).

Μετα-αναλύσεις Μελετών 1973-2011: 1988-2011: +Συσχέτιση οροθετικότητας IgA και IgG του Cpn και της πιθανότητας εμφάνισης ΙΜ (Γεωργίτσου, 2013). +Συσχέτιση οροθετικότητας IgA και IgG του Cpn και της πιθανότητας εμφάνισης ΟΕΜ (Παππά, 2012).

Συλ-λοίμωξη Ισχυρές ενδείξεις υπάρχουν για το ρόλο της συλ-λοίμωξης από 2 ή > παθογόνα στην έναρξη και την επιδείνωση της αθηροσκλήρωσης. Συνεργική δράση παθογόνων (Sessa et al., 2014).

Helicobacter pylori Chlamydia pneumoniae CMV Mycoplasma pneumoniae

Μελέτες σε ζώα Ανάλογα αποτελέσματα για την προαγωγή της ενδοθηλιακής βλάβης στα αγγεία + της αθηρογένεσης (Cambell & Rosenfeld, 2014 Honarmand, 2013).

Αθηρωματικές Πλάκες Μέση συχνότητα απομόνωσης Cpn 40,0% - 50,0% (Deniset, 2012 Honarmand, 2013)

Στον αντίποδα Pessi et al., 2013 (Circulation): Σε 101 ασθενείς με ST-MI υπό ΡPCI, έγινε έλεγχος για DNA-Cpn στον αναρροφημένο θρόμβο: Μη απομόνωση Cpn.

Στις διάφορες έρευνες Cpn = Αντικρουόμενα αποτελέσματα. Βασικό αίτιο = Μεθοδολογικές διαφορές. Ωστόσο η πλειονότητα αυτών καταδεικνύει σχέση Cpn αθηροσκλήρωσης. Azarkar et al., 2011 Honarmand, 2013

Πρόληψη ΣΝ και Λοίμωξη Cpn Σε προκαταρτική κλινική δοκιμή 1 έτους, po χορήγηση αζιθρομυκίνης για τη θεραπεία λοίμωξης Cpn στα πλαίσια 2γενούς πρόληψης σε ασθενείς Μικρή με επιβεβαιωμένη έρευνα ΣΝ + οροθετικότητα που αντικρούει anti-cpn τα Ab αποτελέσματα (N=40): προηγούμενων μεγάλων κλινικών δοκιμών (Drogra, 2012/ Ινδία). Καλή ανοχή, +Συσχέτιση θεραπείας/ 2γενούς πρόληψης (x 2 =7,006, p<0,01 Dogra, 2012).

Τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές (1) WIZARD (The Weekly Intervention with Zithromax for Atherosclerosis and its Related Disorders Study, 1997-2001/ πολλές χώρες). ACES (The Azithromycin and Coronary Events Study, 1999-2000/ ΗΠΑ), PROVE IT-TIMI (The Pravastatin Or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy- Thrombolysis in MI Study, 2000-2001/ ΗΠΑ).

Τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές (2) CLARICOR (The Effect of Clarithromycin on Mortality and Morbidity in Patients With Ischemic Heart Disease Trial, 1999-2015/ Δανία) ΚΔΓ θνητότητα ομάδας κλαριθρομυκίνης (p<0,05 Jespersen et al., 2005 Hilden et al., 2010), Αδυναμία συσχέτισης anti-cpn Ab και πρόγνωσης (Hilden et al., 2010).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Όπως καταδεικνύεται από τα ερευνητικά δεδομένα (ορο-επιδημιολογικά, παθοφυσιολογικά + πειραματικά), υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της λοίμωξης από Cpn + της αθηροσκλήρωσης.

Το βακτήριο φαίνεται να έχει τροπισμό για τα αθηρώματα. Έχει την ικανότητα, να εγκαθίσταται στα εμπλεκόμενα με την αθηρογένεση κύτταρα (ενδοθηλιακά αγγείων, λευκοκύτταρα κ.λπ.) και να εκμαιεύει αθηρογενετικές απαντήσεις (ενδοθηλιακή παραγωγή φλεγμονωδών ουσιών κ.ο.κ.).

Ο ορολογικός εντοπισμός Cpn στους ΣΝ ασθενείς δεν αποδεικνύει αιτιολογική σχέση της λοίμωξης + της αθηροσκλήρωσης. Ωστόσο η αυξημένη οροθετικότητα δείχνει μεγάλη πιθανότητα συσχέτισης των 2 φαινομένων (ανάλογα σχόλια + για τις άλλες μεθόδους). Petyaeuv et al., 2010

Οι ακριβείς μηχανισμοί με τους οποίους προωθείται η αθηρογένεση είναι ακόμη ασαφείς + η άμεση σύνδεση με την ισχαιμική καρδιοπάθεια αμφιλεγόμενη σε διάφορες μελέτες.

Τι μέλλει γενέσθαι; Ερευνητικούς/ θεραπευτικούς στόχους αποτελούν αφενός η απόδειξη, ότι η συσχέτιση της λοίμωξης από το Cpn με την αθηροσκλήρωση + την ΙΜ είναι αιτιολογική αφετέρου ο καθορισμός της καταλληλότερης στρατηγικής έναντι του Cpn (αντιμικροβιακή αγωγή, ενεργητική ανοσοποίηση κ.ο.κ.), με τελικούς σκοπούς την πρόληψη + τη θεραπεία της αθηροσκληρωτικής ισχαιμικής καρδιοπάθειας.

Ποια είναι η θέση του νοσηλευτή; Αθηροσκλήρωση: Συν-υπολογισμός πολλών και διαμετρικά αντίθετων παραμέτρων (Honarmand, 2013). Διεύρυνση τρόπου σκέψης Αποτελεσματικότητα επαγγελματιών υγείας στην καθημερινή κλινική πρακτική Πολύπλοκο παθοφυσιολογικό φαινόμενο

Florence Nightingale I. Νοσηλευτική + Στατιστική II. Νοσηλευτική βασισμένη σε στοιχεία

Βιβλιογραφία Azarkar, Z. et al. (2011). Cpn infection and cardiac risk factors in patients with MI. ARYA Atherosclerosis Journal, 6(4):125-128. Cannon, C. et al. (2005). Antibiotic treatment of Cpn after ACS: The PROVE IT-TIMI Study. The New England Journal of Medicine, 352: 1646-54. CDC (2014). Atypical pneumonia. Ανακτήθηκε από το διαδίκτυο στις 19/10/2014: http://www.cdc.gov/ CDC (2014). Cpn infection. Ανακτήθηκε από το διαδίκτυο στις 19/10/2014: http://www.cdc.gov/ Cambell, LA & Rosenfeld, M. (2014). Persistent Cpn infection in atherosclerotic lesions: Rethinking the clinical trials. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology, 4 (34): 1-4. Γεωργίτσου, Μ. (2013). Ισχαιμία του Μυοκαρδίου και Cpn: Μετα-ανάλυση μελετών. MSc. Thesis, Πανεπιστήμιο Πελοποννήσου. Choroszy-Krol, I. et al. (2014). Infections caused by Cpn. Adv Clin Exp Med, 23, 1, 123 126. Deniset, J. et al. (2012). Cpn infection induces alterations in vascular contractile responses. The American Journal of Pathology, 180 (3): 1264-1272. Dogra, J. (2012). Oral azithromycin in extended dosage schedule for chronic, subclinical Cpn infection causing CAD: A probable cure in sight? Results of a controlled preliminary trial. International Journal of General Medicine, 5: 505-509.

Εικόνα 1: Cpn σε RBC (2014). Ανακτήθηκε από το διαδίκτυο στις 25/09/2014: http://www.cpnhelg.org/ Grayston, JT et al. (2005). Azithromycin for the secondary prevention of coronary events: The ACES Study. The New England Journal of Medicine, 352 (16): 1637 45. Honarmand, H. (2013). Atherosclerosis induced by Cpn: A controversial theory. Interdisciplinary Perspectives on Infectious Diseases, 2013, ID941392, 1-11. Hilden, J. et al. (2010). Cpn IgG and IgA antibody titers and prognosis in patients with CHD: Results from the CLARICOR trial. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, 66 (4): 385-92. Jacobs, R. & Chase, R. (2012). Διοίκηση λειτουργιών και εφοδιαστικής αλυσίδας (επιμέλεια: Ασκούνης Δ., Μαρινάκης Ι. & Νεάρχου Α.). Π.Χ. Πασχαλίδης, Αθήνα, Ελλάδα. Jespersen, C. et al. (2005). Randomised placebo controlled multicentre trial to assess short term clarithromycin for patients with stable CHD: The CLARICOR trial. BMJ, 1-6. Libby, P. et al. (1997). Roles of infectious agents in atherosclerosis and restenosis: An assessment of the evidence and need for future research. Circulation, 96 (11): 4095-103. O Connor, CM et al. (2003). Azithromycin for the secondary prevention of CHD events: The WIZARD Study. Journal of the American Medical Association, 290 (11): 1459 1466. Παππά, Θ. (2012). Μετα-ανάλυση μελετών: Cpn και έμφραγμα του μυοκαρδίου. MSc. Thesis, Πανεπιστήμιο Πελοποννήσου. Pessi, T. et al. (2013). Bacterial signatures in thrombus aspirates of patients with MI. Circulation, 127: 1219-1228. Player, MS et al. (2014). Cpn and progression of subclinical atherosclerosis. European Journal of Preventive Cardiology, 21 (5): 559-65.

Saikku, P. et al. (1988). Serological evidence of an association of a novel Chlamydia, TWAR, with chronic CHD and AMI. The Lancet, 2 (8618): 983-6. Saikku, P. et al. (1992). Chronic Cpn infection as a risk factor for CHD in the Helsinki Heart Study. Annals of Internal Medicine, 116 (4): 273-8. Sakurai-Komada, N. et al. (2010). Cpn infection was associated with risk of mortality from CHD in Japanese women, but not men: The JACC Study. Journal of Atherosclerosis and Thrombosis, 17 (5): 510-516. Sessa, R. et al. (2014). Infectious burden and atherosclerosis: A clinical issue. World Journal of Clinical Cases, 2 (7): 240-249. Shrikhande, S. et al. (2014). A case-control study examining association between infectious agents and AMI. Indian Journal of Public Health, 58: 106-109. Thom, D. et al. (1991). Cpn strain TWAR antibody and angiographically demonstrated CHD. Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, 11: 547-551.

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ! Κ Α Λ Η Μ Ε Ρ Α!