ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΣΥΝΔΕΣΗΣ ΚΟΒΑΛΤΙΟΥ ΑΛΒΟΥΜΙΝΗΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ ΚΑΡΔΙΑΣ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ B.ΠΡΟΠ.ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ.Π.Ν. ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΣΤΕΡΙΟΣ ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗΣ Αριθμ. 2898 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ 2012-2013 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΣΥΝΔΕΣΗΣ ΚΟΒΑΛΤΙΟΥ ΑΛΒΟΥΜΙΝΗΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ ΚΑΡΔΙΑΣ ΣΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΠΟΝΟ ΚΟΥΝΤΑΝΑ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΙΑΤΡΟΣ ΕΙΔΙΚΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2013

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΧΡΥΣΑΝΘΟΣ ΖΑΜΠΟΥΛΗΣ, ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΡΑΣΧΟΣ ΓΚΕΛΕΡΗΣ, ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΣΤΕΛΛΑ ΔΟΥΜΑ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΧΡΥΣΑΝΘΟΣ ΖΑΜΠΟΥΛΗΣ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ, ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ, ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Α.Π.Θ. ΠΑΡΑΣΧΟΣ ΓΚΕΛΕΡΗΣ, ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ, ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ, ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Α.Π.Θ. ΣΤΕΛΛΑ ΔΟΥΜΑ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ, ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ, ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Α.Π.Θ. ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΒΑΣΙΛΙΚΟΣ ΑΝ.ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ, ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ, ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Α.Π.Θ. ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΑΝΟΝΙΔΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ, ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ, ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Α.Π.Θ. ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΚΑΡΒΟΥΝΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ, ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ, ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Α.Π.Θ. ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΦΡΑΓΚΑΚΗΣ ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ, ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ, ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Α.Π.Θ. «Η έγκριση της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλεί αποδοχή των γνωμών του συγγραφέως» (Νόμος 5343/32, άρθρο 202 παρ. 2 και Νόμος 1268/82, άρθρο 50 παρ. 8) 1

2

Στη μνήμη του πατέρα μου Χρήστου 3

4

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΤΑΡΛΑΝΤΖΗΣ 5

6

Περιεχόμενα Εισαγωγή...11 1. ΟΞΥΣ ΘΩΡΑΚΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ...14 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ...17 Κλινική αξιολόγηση...17 Ιστορικό...17 Κλινική εικόνα...18 Κλινική εξέταση...18 ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ...19 Ακτινογραφία θώρακα...19 Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ)...19 Υπερηχοκαρδιογράφημα...20 Αξονική τομογραφία στεφανιαίων αρτηριών...20 Βιοδείκτες...21 2. ΟΞEA ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ...23 Διάγνωση κριτήρια οξέων στεφανιαίων συνδρόμων...23 Παθοφυσιολογία της αθηροσκλήρωσης...24 Ασταθής στηθάγχη - Έμφραγμα χωρίς ανάσπαση του ST...26 Παθοφυσιολογία...28 Κλινική εικόνα...29 ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ...30 Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ)...30 Δοκιμασία κόπωσης...32 Υπερηχοκαρδιογραφία...33 i. Απλή...33 ii. Stress...35 Σπινθηρογράφημα καρδίας...36 Αξονική τομογραφία στεφανιαίων αρτηριών...38 Μαγνητική τομογραφία καρδιάς...38 7

Στεφανιογραφία...38 Βιοδείκτες...39 Χολίνη...46 Μη δεσμευμένα ελεύθερα λιπαρά οξέα (Unbound Free Fatty Acids)...48 Λευκωματίνη τροποποιηθείσα επί ισχαιμίας ΙΜΑ (Ιschemia Modified Albumin)...49 Προγνωστική αξία...56 Διαστρωμάτωση κινδύνου...57 3.ΥΛΙΚΟ - ΜΕΘΟΔΟΙ...61 ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ...61 ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ...61 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ...62 1. ΙΣΤΟΡΙΚΟ...62 2. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ...63 3. ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ...63 4. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ...63 5. ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ...64 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ...69 4. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ...71 5. ΣΥΖΗΤΗΣΗ...87 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...96 8

Συντομεύσεις ACS _ acute coronary syndrome CABG _ coronary artery bypass grafting surgery CAD _ coronary artery disease CHD _ coronary heart disease CT _ computed tomography ECG _ electrocardiogram ERNA _ equilibrium radionuclide angiography FP _ First Pass HF _ heart failure ΙΜΑ - Ιschemia Modified Albumin LBBB _ left bundle-branch block LV _ left ventricular MET _ estimated metabolic equivalents of exercise MI _ myocardial infarction MPI _ myocardial perfusion imaging PCI _ percutaneous coronary intervention PET _ positron emission tomography RNA _ radionuclide angiography RNI _ radionuclide imaging SPECT _ single photon emission computed tomography STEMI _ ST-elevation myocardial infarction UA/NSTEMI _ unstable angina 9

10

Εισαγωγή Οι καρδιαγγειακές παθήσεις αποτελούν την πρώτη αιτία θανάτου παγκοσμίως. Ευθύνονται για 17,1 εκατομμύρια θανάτους σε όλο τον κόσμο, ενώ το 2025 οι θάνατοι από καρδιαγγειακά νοσήματα αναμένεται να ξεπεράσουν τα 25 εκατομμύρια. Σήμερα, σε παγκόσμιο επίπεδο, κάθε 2 δευτερόλεπτα καταγράφεται ένας θάνατος από στεφανιαία νόσο, κάθε 5 δευτερόλεπτα μια καρδιακή προσβολή και κάθε 6 δευτερόλεπτα ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. 1 Σε ότι αφορά τη χώρα μας, κάθε χρόνο καταγράφονται περισσότερα από 15.000 νέα περιστατικά στεφανιαίας νόσου, πολλά από τα οποία αποβαίνουν μοιραία για τους ασθενείς. Στα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) προσέρχονται ασθενείς με θωρακικό άλγος, το οποίο συχνά μπορεί να υποκρύπτει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (OΣΣ). Επειδή όμως στις περισσότερες περιπτώσεις δεν υπάρχουν τυπικά ευρήματα ισχαιμίας από το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) και οι χρησιμοποιούμενοι βιοδείκτες όπως π.χ. TnI, CPK-MB δείχνουν νέκρωση του μυοκαρδίου, η εφαρμογή βιοδεικτών που να μπορούν γρήγορα και σε μικρό διάστημα να διαγνώσουν ισχαιμία του μυοκαρδίου, αποτελεί αντικείμενο μελέτης πολλών ερευνητών. 2 Η δυσκολία της γρήγορης διάγνωσης της ισχαιμίας του μυοκαρδίου στα ΤΕΠ και ο έλεγχος της αξιοπιστίας των βιοδεικτών, που χρησιμοποιούνται στη διάγνωση της ισχαιμίας, αποτέλεσε την βάση για την διεξαγωγή της παρούσας έρευνας. Από τους βιοδείκτες ισχαιμίας επιλέχθηκε να εξεταστεί η τροποποιημένη επί ισχαιμίας λευκωματίνη ΙΜΑ (Ιschemia Modified Albumin) καθώς αποτελεί, σύμφωνα με μελέτες, τον πιο ελπιδοφόρο βιοδείκτη ως προς την χρήση του στα ΤΕΠ για τη διάγνωση ισχαιμίας του μυοκαρδίου. Επίσης πρόκειται για μία γρήγορη και σχετικά οικονομική μέθοδο και κατά συνέπεια κατάλληλη για χρήση στα ΤΕΠ. 3 Η παρούσα έρευνα εστιάστηκε στην αξιολόγηση του δείκτη ΙΜΑ σε συνδυασμό με το υπερηχογράφημα καρδιάς που αποτελεί μία μέθοδο εύκολη, αναίμακτη, επαναλήψιμη, αρκετά ειδική και ευαίσθητη για τη διάγνωση της ισχαιμίας. Στην ομάδα ασθενών που συμμετείχαν στην έρευνα έγινε μέτρηση του βιοδείκτη ΙΜΑ εντός του πρώτου τριώρου από την προσέλευσή τους στα ΤΕΠ και ταυτόχρονα υπεβλήθησαν σε υπερηχοκαρδιογράφημα. Ακολούθησε η εισαγωγή τους στο Νοσοκομείο, προκειμένου να είναι ακριβέστερη και πληρέστερη η διερεύνηση 11

της ισχαιμίας του μυοκαρδίου. Για την επιβεβαίωση ή όχι της ύπαρξης ισχαιμίας του μυοκαρδίου οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε σπινθηρογράφημα καρδίας ή σε στεφανιογραφία. Στο σημείο αυτό θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τον επιβλέποντα της διδακτορικής μου διατριβής, Καθηγητή Παθολογίας κ. Χρύσανθο Ζαμπούλη τέως Διευθυντή της Β Προπ.Παθολογική Κλινική του Α.Π.Θ για την ανεκτίμητη ευκαιρία που μου έδωσε να πραγματοποιήσω και να ολοκληρώσω τη συγκεκριμένη εργασία.η καθοδήγησή και η στήριξή του ήταν ιδιαίτερα σημαντική. Τον Καθηγητή Καρδιολογίας κ.παράσχο Γκελερή ευχαριστώ θερμά για την εμπιστοσύνη με την οποία με περιέβαλε και για την αμέριστη συμπαράστασή του σε όλη τη διάρκεια της επίπονης αυτής προσπάθειας.χωρίς τη δική του ενθάρυνση,τις παρατηρήσεις του και την αγάπη του για το αντικείμενο της μελέτης η διατριβή αυτή δε θα μπορούσε να γίνει πραγματικότητα. Την Αν.Καθηγήτρια κ.στέλλα Δούμα ευχαριστώ θερμά για τις συμβουλές της, την υποστήριξή της και τη θετική αντιμετώπιση όποτε χρειάστηκε. Ευχαριστώ θερμά τα μέλη της εξεταστικής επιτροπής, Αν.Καθηγητή Καρδιολογίας κ.βασίλη Βασιλικό, Καθηγητή Καρδιολογίας Ιωάννη Κανονίδη, Καθηγητή Καρδιολογίας Χαράλαμπο Καρβούνη και Λέκτορα Καρδιολογίας κ. Νικόλαο Φραγκάκη για τις υποδειξεις τους και για τα θετικά τους σχόλια στην αξιολόγηση της διατριβής. Τον Καθηγητή Παθολογίας κ. Αστέριο Καραγιάννη, Διευθυντή της Β Προπ.Παθολογικής Κλινικής ευχαριστώ θερμά για τη στήριξη και τις συμβουλές του. Στον Λέκτορα Παθολογίας και φίλο μου κ. Κώστα Τζιόμαλο χρωστώ την άρτια και έγκυρη στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων. Το ενδιαφέρον του και η εμπειρία του στην κλινική έρευνα συνέβαλαν σημαντικά στη βελτίωση της παρούσας εργασίας. Τον Προιστάμενο στο Βιοχημικό εργαστήριο, Βιοχημικό κ. Αριστείδη Σλαβάκη ευχαριστώ για τη διευκόλυνση στην επεξεργασία και μέτρηση των δειγμάτων και τη Βιοχημικό κ. Φανή Ντογραματζή για τη σημαντική βοήθειά της στο πειραματικό μέρος της διατριβής. 12

Και φυσικά όλα αυτά δε θα μπορούσαν να ολοκληρωθούν χωρίς τη συμβολή και συμπαράσταση συναισθηματική και ουσιαστική του συζύγου μου Παθολόγου Παναγιώτη Σεμερτζίδη. Επιπλέον θα ήθελα να ευχαριστήσω όλο το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό της Στεφανιαίας Μονάδας της Β Προπ.Παθολογικής Κλινικής που συνέβαλαν σημαντικά στη φροντίδα των ασθενών που συμπεριελήφθησαν στη μελέτη. Τέλος θα ήθελα να ευχαριστήσω τη μητέρα μου Κατίνα η οποία υπήρξε η πιο σταθερή υποστηρικτής μου, της οφείλω ένα μεγάλο ευχαριστώ για τις αρχές που μου ενέπνευσε, την αμέριστη βοήθεια και τις χρήσιμες συμβουλές της σε όλες μου τις επιλογές. Στο φως της ζωής μου, το γιο μου Χρήστο ευχαριστώ για τη δύναμη που μου χαρίζει και του ζητώ ένα μεγάλο συγνώμη για τις στιγμές που στερήθηκε τη μαμά του 13

1. ΟΞΥΣ ΘΩΡΑΚΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ Η αξιολόγηση του οξέος θωρακικού πόνου παραμένει μια πρόκληση για τον κλινικό γιατρό, αν και τα τελευταία χρόνια έχει σημειωθεί μεγάλη πρόοδος στις μεθόδους που χρησιμοποιούνται για την διαφορική του διάγνωση. Ο θωρακικός πόνος αποτελεί το δεύτερο κατά σειρά συχνότητας σύμπτωμα προσέλευσης στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων μετά το κοιλιακό άλγος. Επιπρόσθετα, η εισαγωγή πολλών ασθενών με θωρακικό πόνο στο νοσοκομείο και η διερεύνησή τους με επεμβατικές, οικονομικά ασύμφορες και πιθανά επικίνδυνες εξετάσεις δεν επιλύει, αλλά πολλαπλασιάζει το πρόβλημα. Κατά συνέπεια ο γρήγορος αποκλεισμός της στεφανιαίας νόσου στα Τμήμα Επειγότων Περιστατικών σε ασθενείς με οξύ θωρακικό πόνο είναι πολύ σημαντικός. 4-5 Αξιόλογη πρόοδος έχει επιτευχθεί τα τελευταία χρόνια όσον αφορά την εκτίμηση των ασθενών με θωρακικό πόνο. Συγκεκριμένα, ακριβέστεροι δείκτες μυοκαρδιακής βλάβης, αλγόριθμοι προσέγγισης του θωρακικού άλγους, διαστρωμάτωση ασθενών ανάλογα με την πιθανότητα επιπλοκών, υπερηχοκαρδιογραφία στα ΤΕΠ, πρώιμη ή και άμεση δοκιμασία κόπωσης ή σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου ή δυναμική υπερηχοκαρδιογραφία, χρήση μονάδων εικοστετράωρης νοσηλείας, αποτελούν μερικά μόνο από τα επιτεύγματα της συνεχιζόμενης έρευνας στην εκτίμηση των ασθενών με θωρακικό πόνο. 6 Η διαφορική διάγνωση του θωρακικού πόνου είναι πολλές φορές δύσκολη, ενώ η μη έγκαιρη αναγνώριση του Οξύ Στεφανιαίου Συνδρόμου μπορεί να θέσει σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς. 7 Έχει διαπιστωθεί ότι οι ασθενείς με ΟΣΣ που δεν αναγνωρίζονται στα ΤΕΠ και δεν εισάγονται στο Νοσοκομείο, διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο σοβαρών καρδιακών επιπλοκών σε σχέση με αυτούς που εισάγονται στο νοσοκομείο. 8 Αξίζει να επισημανθεί ότι παγκοσμίως οι δικαστικές δαπάνες από λανθασμένες διαγνώσεις σε ασθενείς με θωρακικό πόνο είναι οι μεγαλύτερες μεταξύ αυτών που αφορούν περιστατικά των ΤΕΠ. 9 Στις ΗΠΑ, η εισαγωγή στο νοσοκομείο ενός ασθενή με οξύ θωρακικό πόνο, που είναι σε χαμηλό κίνδυνο για σοβαρές καρδιακές επιπλοκές, προς περαιτέρω διερεύνηση, έχει αυξημένο κόστος το οποίο ανέρχεται κατά μέσο όρο σε 2.000 έως 14

5.000 δολάρια και μπορεί να οδηγήσει σε περιττές διαγνωστικές εξετάσεις με επιπλέον αύξηση του κόστους αλλά και των επιπλοκών. Τα αίτια του θωρακικού πόνου είναι καρδιαγγειακά και εξωκαρδιακά (Εικόνα 1). Ο ασθενής μπορεί να εμφανίζει στεφανιαία νόσο ή μία σειρά από άλλες καρδιαγγειακές παθήσεις όπως στένωση αορτής, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, περικαρδίτιδα, ανεύρυσμα αορτής, σκληρή αορτή, πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας και πνευμονική υπέρταση. Από τους ασθενείς που προσέρχονται με θωρακικό άλγος, περίπου 20% έχουν ΟΣΣ ενώ ένα μικρό ποσοστό έχει κάποια πνευμονική πάθηση όπως πνευμονία ή πλευρίτιδα. Άλλοι εμφανίζουν νοσήματα πολύ απειλητικά για τη ζωή, όπως πνευμονική εμβολή ή οξύ διαχωρισμό της αορτής. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών θα εξέλθει των ΤΕΠ χωρίς σαφή διάγνωση ή με διάγνωση εξωκαρδιακής πάθησης που μπορεί να οφείλεται σε ψυχογενείς αιτίες, νευρομυοσκελετικές παθήσεις (μυϊκές παθήσεις, παθήσεις νεύρων) ή παθήσεις του γαστρεντερικού συστήματος (παθήσεις οισοφάγου, στομάχου, παγκρέατος, χοληδόχου κύστης). 10 Εικόνα 1: Παθήσεις που δυνατόν να προκαλέσουν θωρακικό πόνο 15

16

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Κλινική αξιολόγηση Κατά την αρχική εκτίμηση τους ασθενούς με θωρακικό πόνο, τρία ερωτήματα χρειάζονται άμεση απάντηση: 1. Κλινική σταθερότητα: Από την εκτίμηση των ζωτικών σημείων διερευνάται η αιμοδυναμική αναπνευστική σταθερότητα του πάσχοντα. 2. Άμεση πρόγνωση: Σε σταθερό ασθενή διερευνάται πρωταρχικά η πιθανότητα υποκείμενης παθολογίας δυνητικά επικίνδυνης για τη ζωή. Πρώτα τοποθετούνται στη διαφορική διάγνωση νοσήματα όπως το ΟΣΣ, η πνευμονική εμβολή ή ο διαχωρισμός της αορτής και στο τέλος και εξ αποκλεισμού, νοσήματα όπως οι νευροφυτικές διαταραχές. 3. Μακροπρόθεσμη ασφάλεια: Σε σταθερό ασθενή, που έχουμε αποκλείσει την πιθανότητα δυνητικά απειλητικής για τη ζωή πάθησης, διερευνάται η ασφάλεια της περαιτέρω διερεύνησης ε κτός νοσοκομείου, ή η πιθανή εισαγωγή και περαιτέρω παρακολούθησή του. 11 Ιστορικό Συνεκτιμώνται οι παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο, το καρδιολογικό ιστορικό, το ατομικό αναμνηστικό και η τυχόν φαρμακευτική αγωγή. Ο κλινικός γιατρός πρέπει να διευκρινίσει την εντόπιση του πόνου, την ποιότητα, τη διάρκεια, τις επεκτάσεις και αντανακλάσεις, τους παράγοντες που τον επιδεινώνουν ή τον ανακουφίζουν κ αι τα ενοχλήματα που τον συνοδεύουν. Πρέπ ει να έχει πάντα υπόψη του ότι η λήψη του ιστορικού αποτελεί μια από τις δυσκολότερες και ουσιαστικότερες ιατρικές πράξεις, απαιτεί χρόνο, εμπειρία και υπομονή και μαζί με την κλινική εξέταση, θα οδηγήσει τον ασθενή στις απαραίτητες εργαστηριακές εξετάσεις, που απλά επισφραγίζουν ή απορρίπτουν την αρχική διάγνωση. 17

Κλινική Εικόνα Κατά την εξέταση του ασθενούς στα ΤΕΠ, ο ιατρός αξιολογεί την κλινική εικόνα. Οι ασθενείς με ΟΣΣ προσέρχονται συνήθως με πόνο στην πρόκαρδια χώρα ή οπισθοστερνικό που επεκτείνεται προς τον τράχηλο και αντανακλά στην πλάτη, στον αριστερό ώμο, βραχίονα, αγκώνα, αντιβράχιο, καρπό και τέταρτο ή πέμπτο δάκτυλο και μπορεί να συνοδεύεται από συμπτώματα όπως ναυτία, εμετός, εφίδρωση, δύσπνοια, αδυναμία, ζάλη ή απώλεια συνείδησης. Αρκετά συχνά όμως οι ασθενείς μπορεί να έχουν αμβληχρά ή και άτυπα συμπτώματα π.χ. μόνο πολύ έντονη και ανεξήγητη εφίδρωση ή ναυτία και εμετό, οπότε απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στην εκτίμηση των συμπτωμάτων. 12 Κλινική Εξέταση Ο ασθενής υποβάλλεται σε μία λεπτομερή κλινική εξέταση (ύπαρξη φυσημάτων και ιδιαίτερα συστολικού φυσήματος ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας, τρίτου ή τετάρτου τόνου, υγρών ρόγχων στους πνεύμονες, σημείων κυκλοφορικής ανεπάρκειας ). Κατά την ακρόαση του ασθενούς ο ιατρός έχει τη δυνατότητα να διαγνώσει παθήσεις όπως η στένωση της αορτικής βαλβίδας, η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, ή η οξεία περικαρδίτιδα, ανευρίσκοντας τα αντίστοιχα ευρήματα όπως π.χ. περικαρδιακή τριβή, μεσοσυστολικό τραχύ φύσημα στο 2 ο μεσοπλεύριο διάστημα δεξιά. Η διάγνωση του πνευμοθώρακα είναι πιθανή όταν διαπιστώνεται οξεία δύσπνοια, πλευριτικός θωρακικός πόνος και επιβεβαιώνεται από την ακτινογραφία θώρακα. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι ασθενείς με στοιχεία δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας στην εξέταση ή με οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς έχουν υψηλότερη πιθανότητα να έχουν ΟΣΣ και διατρέχουν μεγάλο κίνδυνο κακής έκβασης. 11-12 18

ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Ακτινογραφία Θώρακα Η ακτινογραφία θώρακα είναι μία απαραίτητη εξέταση ρουτίνας για την αξιολόγηση των ασθενών που προσέρχονται στο ΤΕΠ με θωρακικό πόνο. 11 Σε ευρεία έρευνα που πραγματοποίησε ο Buenger 13, το ένα τέταρτο των ασθενών που εξετάστηκαν παρουσίασαν καρδιομεγαλία, πνευμονία ή πνευμονικό οίδημα. Αν και η ακτινογραφία θώρακα ενός μεγάλου αριθμού εξεταζόμενων ασθενών παρουσιάζει μη φυσιολογικά ευρήματα που μπορεί να επηρεάσουν θετικά την κλινική αξιολόγηση, η αξία της συγκεκριμένης εξέτασης είναι χαμηλή όταν βάσει του ιστορικού και της φυσικής εξέτασης οι ασθενείς θεωρούνται χαμηλού κινδύνου. Η χρησιμότητά της εστιάζεται κυρίως στην ανίχνευση μη καρδιακών νόσων όπως π.χ. πνευμονία, πνευμοθώρακας, ή συλλογή πλευριτικού υγρού. Επίσης α ν υπάρχει διεύρυνση του μεσοθωρακίου μπορεί να μας κατευθύνει στη διάγνωση ανευρύσματος της ανιούσας αορτής ή του αορτικού τόξου. Η ακτινογραφία θώρακος δεν δίνει επαρκή διαγνωστικά στοιχεία για το ΟΣΣ. Μπορεί να δώσει όμως χρήσιμες πληροφορίες για την ύπαρξη πνευμονικής συμφόρησης, που δυνατόν να είναι επακόλουθο του ΟΣΣ ή αύξηση του συνολικού μεγέθους της καρδιάς ή και ορισμένων καρδιακών κοιλοτήτων. Βοηθά επίσης τον κλινικό ιατρό στον εντοπισμό παθήσεων του καρδιαγγειακού συστήματος όπως η υγρή περικαρδίτιδα. 14 Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) Σε ασθενείς που προσέρχονται στα ΤΕΠ με οξύ θωρακικό πόνο πρέπει να γίνεται αμέσως ΗΚΓ προκειμένου να αναγνωριστούν αυτοί που έχουν ευρήματα οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου ή μυοκαρδιακής ισχαιμίας. Επιπλέον το ΗΚΓ μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση διαφόρων αρρυθμιών, υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας, πνευμονικής εμβολής κλπ. Έτσι στην πνευμονική εμβολή μπορεί να παρουσιάζει αποκλεισμός δεξ. σκέλους, strain δεξιάς κοιλίας και εικόνα S 1 Q 3 T 3 (δηλαδή μεγάλο έπαρμα S στην I απαγωγή, Q στην ΙΙΙ απαγωγή και ανεστραμμένο Τ στην ΙΙΙ απαγωγή ). Σε ασθενείς με περικαρδίτιδα, το ηλεκτροκαρδιογράφημα μπορεί 19

να εμφανίζει ανασπάσεις του διαστήματος S-T σε πολλές απαγωγές, χωρίς να παρατηρούνται οι αντίστροφες αλλοιώσεις, όπως στην περίπτωση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου. Η ανάσπαση του S-T μπορεί να εμφανισθεί σε όλες τις απαγωγές εκτός από την avf και σπάνια μόνο στη V 1. 15-16 Υπερηχοκαρδιογράφημα (ΥΚΓ) Το υπερηχοκαρδιογράφημα (ΥΚΓ) είναι μια απλή, εύκολη, επαναλήψιμη και ανώδυνη εξέταση, που πρέπει να πραγματοποιείται στα ΤΕΠ σε όλους τους ασθενείς με θωρακικό άλγος, γιατί με τη βοήθειά του μπορούν να διαγνωστούν ή να αποκλειστούν πολλές παθήσεις του καρδιαγγειακού συστήματος. Το ΥΚΓ είναι μια άκρως σημαντική εξέταση στις περιπτώσεις που υπάρχει σημαντική υποψία καρδιολογικού προβλήματος. Έτσι η στένωση αορτής, η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια και η υγρή περικαρδίτιδα διαγιγνώσκονται εύκολα και σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα και την κλινική εξέταση, ο ιατρός μπορεί να καταλήξει στη διάγνωση. Επίσης, η διάταση της δεξιάς κοιλίας με συνοδό ανεπάρκεια τριγλώχινας μπορεί να βοηθήσει, σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα και τις άλλες παρακλινικές εξετάσεις, στη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής. Επίσης, η διαπίστωση τμηματικών διαταραχών και κυρίως υποκινησίας στην κίνηση των τοιχωμάτων της αριστεράς κοιλίας, αποτελεί χαρακτηριστικό εύρημα της οξείας ισχαιμίας του μυοκαρδίου, το οποίο μάλιστα εμφανίζεται πρώιμα και πριν την εμφάνιση των χαρακτηριστικών ευρημάτων της ισχαιμίας στο ΗΚΓ. 17-18 Αξονική τομογραφία στεφανιαίων αρτηριών Η αξονική τομογραφία είναι μία υψηλής ακρίβειας διαγνωστική μέθοδος που όμως το υψηλό της κόστος (ιδιαίτερα με τα σημερινά δεδομένα) την καθιστά απαγορευτική στα ΤΕΠ. Σε ορισμένους ασθενείς όμως είναι πολύ σημαντική εξέταση γιατί βοηθάει σημαντικά στη διαφορική διάγνωση της πνευμονικής εμβολής, του διαχωριστικού ανευρύσματος της αορτής και της στεφανιαίας νόσου. 19 20

Βιοδείκτες Βιοδείκτες είναι μετρήσιμες ουσίες σε ένα βιολογικό σύστημα, όπως είναι ο ανθρώπινος οργανισμός. Οι μεταβολές των τιμών των βιοδεικτών αυτών σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις είναι ενδεικτική για την διαταραχή που υπάρχει στη φυσιολογική λειτουργία του συστήματος. Τα χαρακτηριστικά του ιδανικού βιοδείκτη είναι η υψηλή ειδικότητα και ευαισθησία του καθώς και η συσχέτιση των τιμών του με την κλινική κατάσταση και την πρόγνωση του ασθενούς. 20 Οι καρδιακοί βιοδείκτες είναι πρωτεΐνες που απελευθερώνονται στο αίμα όταν έστω και μικρή μυοκαρδιακή μάζα υποστεί νέκρωση. Η τροπονίνη Τ (ΤnT), η τροπονίνη Ι (TnI), η μυοσφαιρίνη και η κρεατινική φωσφοκινάση (CPK) και το μυοκαρδιακό ισοένζυμό της (CK-MB), είναι αυτές που χρησιμοποιούνται πιο συχνά για την ανίχνευση ή τον αποκλεισμό της μυοκαρδιακής νέκρωσης. Η τροπονίνη Τ θεωρείται πιο αξιόπιστος δείκτης από την κρεατινική φωσφοκινάση και το μυοκαρδιακό ισοενζύμο της για τη διάγνωση των ασθενών που προσέρχονται στα ΤΕΠ με οξύ θωρακικό πόνο 21. Εκτός από τους βιοδείκτες που χρησιμοποιούνται για την ανίχνευση της νέκρωσης του μυοκαρδίου, υπάρχουν οι βιοδείκτες της μυοκαρδιακής ισχαιμίας όπως η χολίνη, τα ελεύθερα λιπαρά οξέα και η ισχαιμία τροποποιηθείσα επί ισχαιμίας (ischemia modified albumin,ima που τα τελευταία χρόνια προσελκύουν έντονο επιστημονικό ενδιαφέρον για την πιθανότητα χρήσης τους στην διάγνωση των ΟΣΣ. 21

22

2. ΟΞEA ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Γενικά ο όρος οξέα στεφανιαία σύνδρομα (ΟΣΣ) περιλαμβάνει την ασταθή στηθάγχη (ΑΣ), το έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST (NSTEMI), το έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST (STEMI) και τον αιφνίδιο θάνατο 5. Η κλινική έρευνα εστιάζεται κυρίως στα STEMI αν και η συχνότητα της ΑΣ και των NSTEMI είναι μεγαλύτερη. Πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι κάθε χρόνο στα νοσοκομεία των ΗΠΑ εισάγονται 1,7 εκατομμύρια ασθενείς με ΟΣΣ. Από αυτούς μόνο το 25% παρουσιάζεται με STEMI. To 75% ή περίπου 1,4 εκατομμύρια ασθενείς έχουν ΑΣ ή NSTEMI. 22 Το STEMI προκαλείται συνήθως από οξεία ολική θρομβωτική απόφραξη μιας στεφανιαίας αρτηρίας και οφείλεται συνήθως σε ρήξη της αθηροσκληρωτικής πλάκας, ενώ η ΑΣ και το NSTEMI συνήθως σχετίζονται με σοβαρή αλλά όχι ολική απόφραξη της υπεύθυνης στεφανιαίας αρτηρίας και συχνά οφείλονται σε διάβρωση της αθηροσκληρωτικής πλάκας. 22-23 Διαγνωστικά κριτήρια ΟΣΣ Σύμφωνα με τα κριτήρια της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας για να γίνε ι η διάγνωση του ΟΣΣ απαιτούνται τουλάχιστον δύο από τα παρακάτω τρία κριτήρια: ισχαιμικού τύπου οπισθοστερνική δυσφορία ή πόνος, ηλεκτροκαρδιογραφικές αλοιώσεις ισχαιμίας μυοκαρδίου και εργαστηριακή ανίχνευση δεικτών μυοκαρδιακής νέκρωσης. Στην ΑΣ δεν ανιχνεύονται οι δείκτες νέκρωσης. Οι δείκτες αφορούν την TnT, την TnI και το μυοκαρδιακό ισοένζυμο της κρεατινικής φωσφοκινάσης. 24-29 23

Παθοφυσιολογία της αθηροσκλήρωσης Η στεφανιαία αθηροσκλήρωση αρχίζει από την παιδική ηλικία και για πολλά χρόνια εξελίσσεται βραδέως. Από τη δημιουργία μέχρι τη διάβρωση και την ρήξη της αθηρωματικής πλάκας, η οποία με την επακόλουθη θρομβωτική απόφραξη προκαλεί το ΟΣΣ, υπάρχουν τα εξής στάδια: Το πρώτο στάδιο χαρακτηρίζεται από την τοπική συσσώρευση, διαφοροποίηση και οξείδωση των μορίων LDL-χοληστερόλης στο ενδοθήλιο ως «απάντηση» σε διαφόρων ειδών τραυματισμούς (μηχανικούς, ανοσολογικούς, τοξικούς, ιογενείς). Στη συνέχεια το οξειδωτικό stress προκαλεί τοπική έκλυση κυτταροκινών (στάδιο 2). Οι κυτταροκίνες ευνοούν τη συσσώρευση μονοκυττάρων στον έσω χιτώνα του αγγειακού τοιχώματος (στάδιο 3). Η είσοδος των μονοκυττάρων στο αγγειακό τοίχωμα ευνοείται κυρίως από τη δράση της χημειοκίνης MCP-1 (monocyte chemoattractant protein 1), προκαλώντας την ενεργοποίηση του παράγοντα MCSF (macrophage colony stimulating factor) που συνδέεται με τη λειτουργία των scavenger υποδοχέων (στάδιο 4). Οι υποδοχείς αυτοί συμβάλλουν στην πρόσληψη των τροποποιημένων μορίων LDL χοληστερόλης και στο σχηματισμό του λιπώδους πυρήνα της αθηρωματικής πλάκας (στάδιο 5). Το έκτο στάδιο χαρακτηρίζεται από τη μετανάστευση των λείων μυϊκών κυττάρων στον έσω χιτώνα των αρτηριών. Με το σχηματισμό της ινώδους κάψας η πλάκα λαμβάνει την τελική της μορφή (στάδιο 7). Στο επόμενο και τελευταίο στάδιο είναι δυνατόν να αναπτυχθούν διαδικασίες ασβέστωσης, ίνωσης και ρήξης. 10 Βασικό ρόλο στην παθοφυσιολογία των ΟΣΣ διαδραματίζουν το ενδοθήλιο και η αθηρωματική πλάκα. Το ενδοθήλιο αποτελεί την εσωτερική επένδυση των αγγείων και είναι ενδοκρινές όργανο που παράγει πλήθος ουσιών. Η ισορροπία μεταξύ των παραγόντων που προάγουν τη θρόμβωση και αντιθρομβωτικών παραγόντων που παράγονται είναι απαραίτητη προϋπόθεση για τη σωστή λειτουργία του. Η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου παίζει πρωτεύοντα ρόλο στην παθογένεια πολλών νοσημάτων. Στο μηχανισμό της αθηροθρόμβωσης συμμετέχουν αλληλένδετα η λειτουργία του ενδοθηλίου, τα αιμοπετάλια και οι παράγοντες πήξης και ινωδόλυσης. 30-31 Όταν μια αθηροσκληρωτική πλάκα αναπτυχθεί στο τοίχωμα μιας αρτηρίας, συνήθως επεκτείνεται προς το τοίχωμα και η διάμετρος της αρτηρίας μεγαλώνει 24

(αναδιαμόρφωση, remodeling), ενώ ο αυλός της σε αρκετές περιπτώσεις μένει αμετάβλητος. Με αυτόν τον τρόπο μια σχετικά μεγάλου μεγέθους αθηροσκληρωτική πλάκα είναι δυνατόν να προκαλεί μικρού βαθμού στένωση της αρτηρίας. Τα βασικά συστατικά της αθηρωματικής πλάκας είναι ο λιπώδης πυρήνας και η ινώδης κάψα. Η αθηροσκληρωτική πλάκα στην αρχή είναι σταθερή, με την εξέλιξη όμως της νόσου δυνατόν να καταστεί ασταθής. Η ασταθής αθηροσκληρωτική πλάκα, που χαρακτηρίζονται από μεγάλη ποσότητα χοληστερόλης και λεπτή ινώδη κάψα, δυνατόν να υποστεί ρήξη. Η ρήξη αυτή οδηγεί σε οξύ ισχαιμικό σύνδρομο. Αν η ρήξη της αθηροσκληρωτικής πλάκας είναι επιφανειακή, τότε είναι δυνατόν να μην εγκατασταθεί οξύ ισχαιμικό σύνδρομο αλλά να υπάρξει μόνο επιτάχυνση της εξέλιξης της νόσου (Εικόνα 2). Σε αυτές τις περιπτώσεις ο ασθενής είναι δυνατόν να εμφανίσει πόνο στο στήθος, ο οποίος επειδή συμβαίνει κατά την ηρεμία και έχει αρκετά μεγάλη διάρκεια (πάνω από 15 λεπτά), μπορεί να χαρακτηρισθεί ως άτυπος. 32-34 Σχήμα 2. Εξέλιξη και κλινικές εκδηλώσεις της στεφανιαίας νόσου. Μια αθηροσκληρωτική πλάκα δυνατόν καταστεί ασταθής. Η ασταθής αθηροσκληρωτική πλάκα δυνατόν να πάθει ρήξη ή να σταθεροποιηθεί. Ρήξη της αθηροσκληρωτικής πλάκας προκαλεί θρόμβωση. Αν η θρόμβωση αποφράξει ολόκληρο τον αυλό του αγγείου τότε εγκαθίσταται οξύ ισχαιμικό σύνδρομο, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΑΜΙ), ασταθής στηθάγχη (UA) ή αιφνίδιος θάνατος. Αν η ρήξη της πλάκας είναι επιπολής και δεν αποφράσει ολόκληρο τον αυλό του αγγείου τότε υπάρχει εξέλιξη της νόσου (Progression/Angina). Σε ορισμένες περιπτώσεις ρήξη της πλάκας δυνατόν να προκαλέσει «άτυπο» στηθαγχικό πόνο (atypical chest pain). Η μια κλινική εικόνα της στεφανιαίας νόσου δυνατόν να οδηγήσει στην άλλη. 25

Η μελέτη των μηχανισμών δημιουργίας, εξέλιξης, διάβρωσης και ρήξης της αθηρωματικής πλάκας, αποτελεί προϋπόθεση για την κατανόηση της παθοφυσιολογίας και κυρίως της θεραπευτικής αντιμετώπισης των ΟΣΣ. Η στεφανιαία αθηροθρόμβωση προκαλεί το 90% των ΟΣΣ. Άλλες αιτίες εμφάνισης ΟΣΣ είνα ι: η εμβολή των στεφανιαίων αρτηριών (από ενδοκαρδίτιδα, προσθετικές βαλβίδες, μύξωμα ή κατα την διάρκεια της στεφανιαίας παράκαμψης και στεφανιογραφίας), συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτηριών, αιματολογικές νόσοι (in situ θρόμβωση), αρτηρίτιδες (πολυαρτηρίτιδα, αρτηρίτιδα Takayasu, νόσος Kawasaki, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα), τραύματα των στεφανιαίων, χρήση κοκαΐνης ή στεφανιαίες στενώσεις που προκύπτουν από άλλους μηχανισμούς, πλην της αθηροθρόμβωσης (σπασμός, διαχωρισμός αορτής ή στεφανιαίας αρτηρίας). 10 Ασταθής στηθάγχη - Έμφραγμα χωρίς ανάσπαση του ST Η ΑΣ και το NSTEMI έμφραγμα είναι δύο δυσδιάκριτες μεταξύ τους οντότητες και η διαφορά τους έγκειται στο γεγονός ότι το NSTEMI χαρακτηρίζεται από περισσότερο εκτεταμένη μυοκαρδιακή βλάβη, με απελευθέρωση στην κυκλοφορία του αίματος τροπονίνης (TnT ή TnI) ή CK-MB. Όταν αυξηθεί η τιμή του βιοδείκτη, γεγονός που βασίζεται σε 2 ή περισσότερα δείγματα που συλλέγονται με διαφορά τουλάχιστον 6 ωρών, ο ασθενής θεωρείται ότι έχει NSTEMI, ενώ εάν η τιμή παραμένει αρνητική η διάγνωση είναι ΑΣ. Οι δείκτες της μυοκαρδιακής νέκρωσης μπορούν να ανιχνευθούν στην κυκλοφορία του αίματος με αρκετές ώρες καθυστέρηση, συνεπώς κατά την προσέλευσή τους οι ασθενείς με Α.Σ. ή ΝSTEMI δεν μπορούν να διακριθούν. Ως ΑΣ θεωρείται η στηθάγχη ηρεμίας, η πρόσφατης έναρξης (διάρκειας μικρότερης του μηνός) στηθάγχη προσπαθείας, η επιδείνωση γνωστής στηθάγχης προσπαθείας σε συνδυασμό με ισχαιμικού τύπου αλλοιώσεις στο ΗΚΓ, η νυκτερινή στηθάγχη και η μετεμφραγματική στηθάγχη. Αν συνυπάρχουν θετικοί δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης πρόκειται για NSTEMI. Η κατάταξη της ασταθούς στηθάγχης καθορίζεται με κλινικά κριτήρια και σχετίζεται με την πρόγνωση. Η κατηγορία Ι αφορά τη νέα εμφάνιση στηθάγχης ή την 26

επιδείνωση γνωστής στηθάγχης χωρίς επεισόδια στην ηρεμία (7,3% πιθανότητα ΟΕΜ ή θανάτου τον πρώτο χρόνο), η κατηγορία ΙΙ, αναφέρεται σε στηθάγχη ηρεμίας τον τελευταίο μήνα αλλά όχι τις τελευταίες 48 ώρες (με αντίστοιχο κίνδυνο 10,3%) και η κατηγορία ΙΙΙ, σε στηθάγχη ηρεμίας τις τελευταίες 48 ώρες (κίνδυνος 10,8%). 35-36 Σε αυτό το σημείο αξίζει να αναφερθεί ότι οι Γιαννίστσης 37 και συν ανατρέχοντας στην βιβλιογραφία διαπίστωσαν ότι οι περισσότερτες μελέτες εξετάζουν μόνο STEMI ασθενείς. Τα ευρήματά τους υποδηλώνουν ότι ο συσχετισμός της καρδιακής τροπονίνης με το μέγεθος του εμφράγματις είναι αισθητά πιο αδύναμος σε ασθενείς Ν-STEMI patients. Υπάρχουν αρκετές πειστικές εξηγήσεις για αυτή την πα ρατήρηση στην οποία κατέληξαν. Πρώτον, οι Ν-STEMI ασθενείς είναι κατά μέσο όρο πολύ λιγότεροι απ ότι οι STEMI. Ετσι, η ποσοτικοποίηση της απεικόνισης της έκταση του αποφραχθέντος ιστού μπορεί να είναι κάπως λιγότερο ακριβής, πράγμα που θα επηρεάσει αρνητικά τις συσχετίσεις με τις μετρήσεις των βιοδεικτών. Δεύτερον, ίσης ή ακόμα μεγαλύτερης σημασίας είναι το γεγονός ότι ο χρόνος εμφάνισης της ισχαιμίας είναι λιγότερο καλά καθορισμένος στους Ν-STEMI. Ετσι, οι μετρήσεις σε ένα σταθερό χρονικό σημείο μετά την αποδοχή θα αντιπροσωπεύουν διαφορετικά χρονικά σημεία στην υποκείμενη παθοφυσιολογική διεργασία από ασθενή σε ασθενή. 27

Παθοφυσιολογία Στην ΑΣ και το NSTEMI η στεφανιαία ροή μειώνεται από τη δημιουργία θρόμβου στις στεφανιαίες αρτηρίες. Ως αιτία της δημιουργίας του θρόμβου θεωρείται η διάβρωση ή ρήξη μιας «ασταθούς» (vulnerable) αθηρωματικής πλάκας. Ως ασταθής αθηρωματική πλάκα χαρακτηρίζεται η πλάκα που έχει λεπτή ινώδη κάψα και μεγάλο λιπώδη πυρήνα στον οποίο συνήθως υπάρχει και νεκρωτικός ιστός. Η πλάκα αυτή έχει μεγαλύτερη πιθανότητα να υποστεί ρήξη γιατί σε αυτή αναπτύσσονται μεγάλες πιέσεις στη λεπτή ινώδη κάψα, υπάρχει ελαττωμένη σύνθεση κολλαγόνου, αυξημένη διάσπαση κολλαγόνου και απώλεια λείων μυϊκών ινών, παράγοντες που προδιαθέτουν σε ρήξη. επίσης υπάρχει μια φλεγμονώδης αντίδραση με παρουσία προφλεγμονωδών κυτταροκινών και μεταλλοπρωτεϊνασών καθώς και μακροφάγα κύτταρα και Τ λεμφοκύτταρα. Όλα αυτά καθιστούν την πλάκα πιο ευάλωτη, ενώ αντίθετα η σταθερή αθηρωματική πλάκα χαρακτηρίζεται από παχιά ινώδη κάψα ανθεκτική στην ρήξη και από μικρή ποσότητα ελεύθερης χοληστερόλης. 38-39 Μετά τη ρήξη της πλάκας και την έκθεση του υπενδοθηλιακού κολλαγόνου και του ιστικού παράγοντα στο αίμα αυξάνεται η πιθανότητα δημιουργίας θρόμβου. Στην αρχή υπάρχει προσκόλληση, ενεργοποίηση και συσσώρευση των αιμοπεταλίων, με τελικό αποτέλεσμα το σχηματισμό του αιμοπεταλιακού θρόμβου. Επίσης ενεργοποιείται ο παράγοντας Χ από τον ιστικό παράγοντα. Στη συνέχεια παράγεται θρομβίνη η οποία μετατρέπει το ινωδογόνο σε ινώδες και ενεργοποιεί τον παράγοντα ΧΙΙΙ, ο οποίος συμβάλει στη σταθεροποίηση του θρόμβου και στο σχηματισμό ινικής. Ο θρόμβος στην ΑΣ και το NSTEMI συνήθως δεν αποφράσσει πλήρως τον αυλό της αρτηρίας. Η ΑΣ και το NSTEMI είναι συνήθως αποτέλεσμα διάβρωσης της αθηρωματικής πλάκας με επακόλουθο ένα καταρράκτη παθολογικών διεργασιών που μειώνουν τη στεφανιαία ροή του αίματος. 38 Ο τυπικός καταρράκτης γεγονότων ξεκινά με μεταβολικές και βιολογικές μεταβολές, που οδηγούν σε διαταραγμένη κοιλιακή χάλαση και διαστολική δυσλειτουργία, διαταραγμένη συστολική λειτουργία και ηλεκτροκαρδιογραφικές ανωμαλίες με μεταβολές του τμήματος ST, τα οποία ακολουθούνται από αυξημένη τελοδιαστολική πίεση με ασυγχρονισμό της αριστερής κοιλίας, υποκινησία, ακινησία και τελικά συμπτώματα στηθάγχης (Εικόνα 3). 28

Εικόνα 3. Σχηματική αναπαράσταση του ισχαιμικού καταρράκτη. Οι διαταραχές (στον κάθετο άξονα) σχετίζονται με την χρονική πορεία εμφάνισης (οριζόντιος άξονας). Οι πρώτες μεταβολές της ισχαιμίας είναι βιοχημικές, ακολουθούμενες από διαστολική δυσλειτουργία, συστολική δυσλειτουργία, ηλεκτροκαρδιογραφικές (ΗΚΓ) μεταβολές και τελικά στηθάγχη. Κλινική Εικόνα Τα συμπτώματα του ΟΣΣ περιγράφηκαν αναλυτικά στη σελίδα 11. 29

ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) Η πιο απλή αλλά σημαντική πηγή πληροφοριών, το ΗΚΓ 12 απαγωγών, πρέπει να λαμβάνεται άμεσα με την προσέλευση του ασθενούς στα ΤΕΠ. Παρουσία διαταραχών του τμήματος ST ή ανωμαλίες του κύματος Τ που δεν είναι γνωστό αν προϋπήρχαν, πρέπει να οδηγούν στην εισαγωγή του ασθενούς για περαιτέρω παρακολούθηση. Ο επιπολασμός του ΟΕΜ είναι 74% σε ασθενή με ανάσπαση του ST κατά 1mm, 20% σε ασθενή με κατάσπαση του ST ή αναστροφή του Τ, 4% σε ασθενή με ιστορικό στεφανιαίας νόσου και φυσιολογικό ΗΚΓ και 2% σε ασθενή χωρίς ιστορικό και φυσιολογικό ΗΚΓ. Στη δεκαετία του 80 περίπου το 4% των ασθενών με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου αποχωρούσε εσφαλμένα από το ΤΕΠ. Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι το 2,1% των ασθενών με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου και το 2,3% των ασθενών με ΑΣ λαμβάνει εσφαλμένα εξιτήριο από το ΤΕΠ. Στους εσφαλμένα αποχωρούντες το ποσοστό θνητότητας ήταν διπλάσιο σε σύγκριση με εκείνους που νοσηλεύτηκαν. Καθώς μία μόνο καταγραφή των ηλεκτροκαρδιογραφήματος 12-απαγωγών δεν παρέχει πλήρη εικόνα μιας δυναμικής διαδικασίας, έχει μελετηθεί η χρησιμότητα της λήψης επαναληπτικών ΗΚΓ 40,41. Aν και η συνεχόμενη λήψη ΗΚΓ αυξάνει τη δυνατότητα να διαγνωστεί ασταθής στηθάγχη 41-45, η διαγνωστική αξία είναι μικρότερη των επαναληπτικών μετρήσεων των καρδιακών βιοδεικτών 45-47. Ο συνεχής έλεγχος του ηλεκτροκαρδιογραφήματος 12-απαγωγών για την ανίχνευση αλλαγών του διαστήματος ST, τόσο των συμπτωματικών όσο και των ασυμπτωματικών, μπορεί να πραγματοποιηθεί με ελεγχόμενες προγραμματισμένες συσκευές από ένα μικροϋπολογιστή. Σε μελέτη των Patte l et al, ανιχνεύθηκαν αλλαγές σε ποσοστό 16% των ασθενών με θωρακικό πόνο. Η ανίχνευση ισχαιμικών αλλαγών στο ΗΚΓ σε συνεχείς καταγραφές αλλάζει συχνά τη θεραπεία και παρέχει περαιτέρω προγνωστικές πληροφορίες 45,48-49, Οι παροδικές αλλαγές του διαστήματος ST [μεγαλύτερες ή ίσες από 0,05 mv (δηλ. 0,5 mm)], που αναπτύσσονται κατά τη διάρκεια ενός συμπτωματικού επεισοδίου και που εξαφανίζονται όταν ο ασθενής γίνει ασυμπτωματικός, 30 45 39

υποδηλώνουν οξεία ισχαιμία. Οι ασθενείς των οποίων το ΗΚΓ υποδηλώνει ισχαιμία μπορούν να αξιολογηθούν με μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια εάν είναι διαθέσιμο ένα προγενέστερο ΗΚΓ για σύγκριση 50. Μάλιστα αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι ασθενείς με αμετάβλητο ΗΚΓ διατρέχουν χαμηλό κίνδυνο ενδονοσοκομειακών επιπλοκών απειλητικών για τη ζωή τους ακόμη και αν υπάρχουν μη διαγνωστικές αλλαγές του ΗΚΓ όπως η υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας 51-53. Αρκετοί ερευνητές διαπίστωσαν ύπαρξη συσχέτισης μεταξύ των αλλαγών στο ΗΚΓ και του κινδύνου θανάτου 54-56. Ασθενείς με ΟΣΣ και μη διαγνωστικές αλλαγές του ΗΚΓ όπως υπερτροφία της αριστερής κοιλία ς διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για θάνατο. Ομάδα υψηλού κινδύνου είναι και οι ασθενείς με απόκλιση του διαστήματος ST (ανάσπαση ή κατάσπαση). Χαμηλότερου κινδύνου είναι οι ασθενείς με αναστροφή των κυμάτων Τ ή φυσιολογικό ΗΚΓ 55-58. Οι Lloyd - Jones και συν 58 ανέφεραν ότι η διάγνωση οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου χωρίς κύματα Q, ήταν 3 έως 4 φορές πιθανότερη σε ασθενείς που παρουσίασαν κατάσπαση του διαστήματος ST μεγαλύτερη ή ίση από 0,2mV σε 3 τουλάχιστον απαγωγές του ΗΚΓ. Σε ασθενείς με ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλαγές ενδεικτικές οξείας ισχαιμίας όπως οριζόντια ή κατιούσα πτώση του διαστήματος ST, αρνητικά ή διφασικά κύματα Τ, η πιθανή διάγνωση, έως ότου τεθεί διαφορετική διάγνωση, θα πρέπει να είναι εξελισσόμενο ΟΣΣ χωρίς ανάσπαση ST. Πρέπει επίσης να ληφθούν υπόψη, άλλες καρδιακές αιτίες των αλλαγών του διαστήματος ST και των αλλαγών στο κύμα Τ. Σε ασθενείς με ανάσπαση του διαστήματος ST, το ανεύρυσμα της αριστερής κοιλίας, η περικαρδίτιδα, η μυοκαρδίτιδα, η στηθάγχη Prinzmetal, η πρώιμη επαναπόλωση (π.χ. σε νέους μαύρους άντρες) και το σύνδρομο Wolff-Parkinson-White μπορεί να προκαλέσουν παρόμοιες μεταβολές του ST διαστήματος. Διάφορες παθήσεις του ΚΝΣ όπως το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και η θεραπεία με τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά ή φαινοθειαζίνες μπορούν επίσης να προκαλέσουν βαθιά αντιστροφή των Τ-.59,60,61,62, 63 κυμάτων 31

Η δοκιμασία κόπωσης Η δοκιμασία κόπωσης έχει γενικά χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα για τη διαφορική διάγνωση του θωρακικού πόνου. Μελέτες έχουν δείξει ότι οι ασθενείς που έχουν χαμηλό κίνδυνο καρδιακών επιπλοκών μπορούν ακίνδυνα να υποβληθούν σε δοκιμασία κόπωσης 6 έως 12 ώρες από την προσέλευση στα ΤΕΠ ή ακόμα και άμεσα και ότι οι ασθενείς με αρνητική δοκιμασία έχουν άριστη πρόγνωση τους επόμενους 6 μήνες 64. Γενικά σε δοκιμασία κόπωσης δεν πρέπει να υποβάλλονται οι ασθενείς με ηλεκτροκαρδιογραφικές μεταβολές συμβατές με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου ή ισχαιμία, επιδεινούμενο ή υποτροπιάζοντα ισχαιμικό πόνο ή ευρήματα καρδιακής ανεπάρκειας. 65 Οι Blankstein και λοιποί προχώρησαν σε έρευνα όπου εξέτασαν τη δοκιμασία κοπώσεως και πως τα δεδομένα που λαμβάνουν από αυτό μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αναγνώριση ασθενών που έχουν στεφανιαία πλάκα ή στένωση. Στην έρευνα ως σημείο ανάφορας χρησιμοποιήθηκε η αξονική τομογραφία στεφανιαίων (CTA) και έγινε και σύγκριση των δύο μέσων. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι στους ασθενείς χαμηλού και μέσου κινδύνου με οξύ θωρακι κό πόνο, η θετική δοκιμασία κοπώσεως έχει περιορισμένη ευαισθησία αλλά υψηλή ευκρίνεια για την ανίχνευση του > 50% της στένωσης σε σχέση με την CTA. Αν και οι ασθενείς υψηλού κινδύνου είναι πιο πιθανόν να έχουν αποφρακτική στεφανιαία νόσο, αυτοί που είναι νέοι ή που έχουν αυξημένη αθλητική ικανότητα είναι απίθανο να έχουν στένωση στα στεφανιαία αγγεία και επομένως ωφελούνται από το αρχική δοκιμασία κοπώσεως σε σχέση με το CTA Επίσης οι Lee και λοιποί 66 συνέκριναν τη δοκιμασία κοπώ σεως με την ΙΜΑ όσον αφορά την ανίχνευση ισχαιμικού επεισοδίου. Τα αποτελέσματα της έρευνάς τους έδειξαν ότι η αυξημένη ΙΜΑ μετά το τεστ κοπώσεως υποδηλώνει έντονο ισχαιμικό φο ρτίο σε πάσχοντες από στεφανιαίο νόσο. Επομένως η μέτρηση της ΙΜΑ κατά τη διάρκεια του τεστ κοπώσεως μπορεί να είναι χρήσιμι για την ανίχνευση της σοβαρότητας της μυοκαρδικής ισχαιμίας. 32

Υπερηχοκαρδιογραφία i. Απλή Οι τμηματικές διαταραχές της κίνησης των τοιχωμάτων του μυοκαρδίου είναι το χαρακτηριστικό της οξείας ισχαιμίας ή του εμφράγματος του μυοκαρδίου σε ΑΣ και NSTEMI. Οι τοιχωματικές διαταραχές κινητικότητας της αριστεράς κοιλίας σε ασθενείς με οξύ θωρακικό πόνο, που ανιχνεύονται με το υπερηχοκαρδιογράφημα ηρεμίας ή φόρτισης, πρέπει να θεωρούνται δηλωτικές οξείας ισχαιμίας. Οι τοπικές ανωμαλίες στην κίνηση των τοιχωμάτων που προκαλούνται από την ισχαιμία, ανιχνεύονται με την υπερηχοκαρδιογραφί α σχεδόν μόλις εμφανιστούν και κυρίως πριν από την ανίχνευση αλλαγών στο ΗΚΓ ή άλλων συμπτωμάτων. Με την υποχώρηση της ισχαιμίας μετά από επιτυχή θεραπεία (φαρμακευτική ή παρεμβατική), οι διαταραχές της κίνησης των τοιχωμάτων αποκαθίστανται σε ένα χρονικό διάστημα από λίγες ώρες έως 2 εβδομάδες. Σε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου, όπως αυτούς που έχουν ανάσπαση του διαστήματος ST, η υπερηχοκαρδιογραφία παρέχει συγκρίσιμα αποτελέσματα με την επεμβατική κοιλιογραφία στην ανίχνευση τμηματικών ανωμαλιών της κινητικότητας των κοιλιακών τοιχωμάτων 68. Η ανίχνευση μια τμηματικής ανωμαλίας στην κινητικότητα των κοιλιακών τοιχωμάτων απαιτεί την ύπαρξη ισχαιμίας σε περισσότερο από 20% του τοιχωματικού μυοκαρδιακού πάχους. 69 Είναι αναμενόμενη επομένως η ευρεία μεταβλητότητα της αρνητικής (57% έως 98%) και θετικής (31% έως 100%) προγνωστικής αξίας της υπερηχοκαρδιογραφίας σε 9 σχετικές μελέτες που έχουν γίνει σχετικά σε 955 ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου. Παρόμοια είναι τα αποτελέσματα 2 μελετών, όπου εξετάστηκαν περισσότεροι από 900 ασθενείς σε κάθε μελέτη, και αναφέρθηκε ευαισθησία 99% και 48% 70 71 72 όσον αφορά την ανίχνευση πιθανού εμφράγματος του μυοκαρδίου με τη χρήση υπερηχοκαρδιογραφίας. Σε μία πιο πρόσφατη μελέτη σε ασθενείς που εισήχθησαν με οξύ θωρακικό πόνο η αρνητική προγνωστική αξία ήταν 97% αλλά η θετική προγνωστική αξία ήταν 24%. 73 Οι τελευταίες ήταν παρόμοιες με την προγνωστική αξία της δοκιμασίας κόπωσης σε παρόμοιο πληθυσμό ασθενών. 67 33

Η δισδιάστατη υπερηχοκαρδιογραφία, αλλά και η τρισδιάστατη, μπορεί να διαγνώσει επίσης πολλές επιπλοκές όπως η ύπαρξη περικαρδιακού υγρού, η ύπαρξη θρόμβων στην αριστερή κοιλία, η ρήξη του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, η ρήξη των θηλοειδών μυών, η λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς και το έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας. Επίσης μπορεί να δείξει παροδική υποκινησία ή ακινησία σε τμήματα των τοιχωμάτων της αριστερής κοιλίας ως αποτέλεσμα μυοκαρδιακής ισχαιμίας. Εντούτοις, το υπερηχοκαρδιογράφημα δε μπορεί να διακρίνει τις πρόσφατες διαταραχές τοιχωματικής κινητικότητας των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων από αυτές της χρόνιας στεφανιαίας νόσου, καθώς και από τις διαταραχές τοιχωματικής κινητικότητας που δεν οφείλονται σε ισχαιμία αλλά σε διαταραχές του συστήματος αγωγής ή σε βηματοδοτικό ρυθμό. Επιπλέον αν και ένα φυσιολογικό υπερηχογράφημα σε ασθενείς που προσέρχονται στα ΤΕΠ, όπως και ένα φυσιολογικό ηλεκτροκαρδιογράφημα, αποτελούν ένδειξη χαμηλού κινδύνου, μπορεί να μην είναι επαρκώς ευαίσθητο για την ανίχνευση τμηματικών ανωμαλιών της κινητικότητας των κοιλιακών τοιχωμάτων. Το αποτέλεσμα είναι να μην ανιχνευθεί ισχαιμία σε ασθενείς με ασταθή στηθάγχη, οι οποίοι παρουσιάζουν ταυτόχρονα αρνητικούς δείκτες καρδιακής βλάβης 74 Επίσης, η υπερηχοκαρδιογραφία δεν μπορεί να προσδιορίσει τον χρόνο που εμφανίστηκαν οι τμηματικές ανωμαλίες στην κινητικότητα των τοιχωμάτων. Για το λόγο αυτό έχουν αναπτυχθεί άλλες μέθοδοι υπερηχοκαρδιογραφίας για την αξιολόγηση ασθενών που προσέρχονται στα ΤΕΠ με θωρακικό πόνο. Η περιφερειακή αιμάτωση του μυοκαρδίου αξιολογείται με ενδοφλέβια ένεση σκιαγραφικού που λαμβάνεται από το μυοκάρδιο ανάλογα με την περιφερειακή στεφανιαία αιματική ροή. Το αποτέλεσμα είναι να μπορεί να γίνει υπερηχοκαρδιογραφική απεικόνιση περιοχών με ανεπαρκή αιμάτωση. 75 Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα για τη συγκεκριμένη μέθοδο σε ασθενείς που προσέρχονται στα ΤΕΠ με θωρακικό πόνο 76. 34

ii. Stress Η stress υπερηχοκαρδιογραφία αποτελεί ένα σύνολο εξετάσεων κατά την οποία λαμβάνονται υπερηχοκαρδιογραφήματα πριν, κατά και μετά από δοκιμασία κόπωσης. Η Stress υπερηχοκαρδιογραφία έχει αυξήσει την διαγνωστική αξία της υπερηχοκαρδιογραφίας με την ανίχνευση προκαλούμενων ανωμαλιών στην κινητικότητα των καρδιακών τοιχωμάτων ως δείκτη παρουσίας στεφανιαίας νόσου (>50% στένωση) σε ασθενείς που είχαν φυσιολογική τοιχωματική κινητικότητα στην ηρεμία. Η εξέταση μπορεί να γίνει μέσω κάποιας άσκησης, όπου η ανάλυση της κίνησης των τοιχωμάτων του μυοκαρδίου πριν και κατά τη διάρκεια της άσκησης μπορεί να δείξει περιοχές με διαταραγμένη συσταλτικότητα, ενδεικτικά μυοκαρδιακής ισχαιμίας κατά τη διάρκεια του stress. Επιπλέον, υπάρχει και μία εναλλακτική μέθοδος στα επείγοντα περιστατικά, η stress υπερηχοκαρδιογραφία με ντομπουταμίνη (Dobutamine Stress Echocardiography, DSE). Η DSE έχει γενικά εξαιρετικά υψηλές αρνητικές προγνωστική αξί α για την ύπαρξη στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς που προσέρχονται στα ΤΕΠ. Ταυτόχρονα, προσφέρει σημαντικές προγνωστικές πληροφορίες σχετικά με μελλοντικά καρδιαγγειακά επεισόδια. 77-80. Η αρνητική προγνωστική αξία της DSE σε 351 ασθενείς ήταν 96% σε μία μελέτη με 6μηνη παρακολούθηση των συμμετεχόντων μετά την προσέλευσή τους στα ΤΕΠ. Δεν παρουσιάστηκαν καρδιαγγειακά επεισόδια μετά από δύο μήνες στους 87 ασθενείς με αρνητική DSE. Επίσης, σε 80 ασθενείς χαμηλού κινδύνου, η αρνητική προγνωστική αξία της DSE ήταν 91% μετά από 6 μήνες. Σε κάποιες άλλες περιπτώσεις, ειδικά εκπαιδευμένοι νοσηλευτές πραγματοποιούν την DSE και αποστέλλουν τα αποτελέσματα σε καρδιολόγο για περαιτέρω ερμηνεία. 81-82 Η συνεχής χρήση της μεθόδου αυτής έχει δείξει ότι είναι ασφαλής και αξιόπιστη σε περισσότερους από 700 ασθενείς, μεταξύ των οποίων μόνο το 3,1% των εξετάσεων προκάλεσαν αρρυθμίες ή τοπικές ανωμαλίες στην κινητικότητα των μυοκαρδιακών τοιχωμάτων. Όλες οι επιπλοκές αυτές υφέθηκαν χωρίς να απαιτηθεί παρέμβαση. Παρόλα αυτά, οι Budoff και συν (2006) ανέφεραν την περίπτωση 35

ασθενούς που υπέστη έμφραγμα του μυοκαρδίου, όταν του χορηγήθηκαν κατά τα διάρκεια DSE στα ΤΕΠ υψηλότερες δόσεις δοβουταμίνης από ότι συνηθίζεται. 83 Σπινθηρογ ράφημα καρδιάς Με το σπινθηρογράφημα καρδιάς ανιχνεύονται περιοχές αναστρέψιμης ή μόνιμης ισχαιμίας του μυοκαρδίου και είναι χρήσιμη εξέταση στις περιπτώσεις που η απλή δοκιμασία κόπωσης δεν μπορεί να διενεργηθεί ή δίνει αμφίβολα αποτελέσματα. Διακρίνεται σε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με θάλλιο-201 ή με Tc99m- Sestamibi (SPECT). Ο σπινθηρογραφικός τομογραφικός έλεγχος της αιμάτωσης του μυοκαρδίου αποτελεί εξέταση πρώτης επιλογής για την εκτίμηση της φυσιολογικής ή μη αιμάτωσης του μυοκαρδιακού τοιχώματος της αριστεράς κοιλίας, με μη επεμβατικό, γρήγορο, ακίνδυνο, ανώδυνο, σχετικά χαμηλού κόστους και αξιόπιστο τρόπο. Η ευαισθησία του σπινθηρογραφήματος αιματώσεως του μυοκαρδίου για τη διάγνωση της ισχαιμίας του μυοκαρδίου (SPECT) είναι 85 95% και η ειδικότητα 70 93%, και βοηθά στην απόφαση για τον περαιτέρω έλεγχο ασθενών που προσέρχονται στα ΤΕΠ με οξύ θωρακικό πόνο. Οι Frutos Esteban 84 και λοιποί αναγνωρίζοντας ότι οι Μονάδες Αντιμετώπισης Περιστατικών με Οξύ Θωρακικό Πόνο είναι επί του παρόντος η καλύτερη λύση αντιμετώπισης των ασθενών που εισέρχονται στα Ε.Π. με οξύ θωρακικό πόνο, προχώρησαν σε έρευνα της αξίας του SPECT μυοκαρδικής αιμάτωσης στις Μονάδες Αντιμετώπισης Περιστατικών με Οξύ Θωρακικό Πόνο προκειμένου να αντιμετωπιστούν εγκαίρως περιστατικά με Ο.Σ.Σ. και να πάρουν εξιτήριο ασθενείς που διατρέχουν χαμηλό κίνδυνο στεφανιαίας νόσου και να αντιμετωπιστούν ως εξωτερικοί ασθενείς. Τα αποτελέσματα της έρευνάς τους έδειξαν ότι το SPECT μυοκαρδικής αιμάτωσης βελτιώνει τη διάγνωση του Ο.Σ.Σ. στις Μονάδες Αντιμετώπισης Περιστατικών με Οξύ Θωρακικό Πόνο. Μάλιστα από τους συνολικά 628 ασθενείς που εξετάστηκαν μόνο ένα πολύ μικρό ποσοστό παρουσίασε νέο στεφανιαίο επεισόδιο κατά την μεταγενέστερη εξέταση που έγινε έξι μήνες μετά την αρχική εξέταση. Επομένως καταλήγουν οι ερευνητές ότι το σπινθηρογράφημα αποτελεί έναν ασφαλή τρόπο για την αξιολόγηση των περιστατικών. Σήμερα, αρκετά ιατρικά κέντρα χρησιμοποιούν το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου και για τη διαστρωμάτωση του κινδύνου των ασθενών. Ιδανικά, η 36

χορήγηση του ραδιοφαρμάκου πρέπει να πραγματοποιηθεί κατά τη διάρκεια του πόνου, ενώ η χορήγηση αυτού μετά την παρέλευση του πόνου μειώνει την ευαισθησία της μεθόδου 85-86. Το σπινθηρογράφημα, το υπερηχοκαρδιογράφημα και η άμεση στεφανιογραφία μπορεί να είναι χρήσιμες σε μικρές ομάδες ασθενών αλλά η διαθεσιμότητα τους είναι περιορισμένη, λόγω του ακριβού εξοπλισμού και της αδυναμίας ύπαρξης εξειδικευμένου προσωπικού όλο το 24ωρο 87-88. 37

Αξονική τομογραφία στεφανιαίων αρτηριών Η πολυτομική σπειροειδής αξονική τομογραφία (Multi detector CT) έχει τη δυνατότητα λήψης ευκρινών και υψηλής ακρίβειας εικόνων των στεφανιαίων αρτηριών και χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση ασθενών με θωρακικό πόνο που θέτει την υπόνοια στεφανιαίας νόσου. Χρησιμοποιείται για την ανεύρεση της ασβέστωσης των στεφανιαίων αρτηριών και κυρίως για την απεικόνιση των στεφανιαίων αρτηριών. Οι περιορισμοί της μεθόδου (μη δυνατότητα επακριβούς εκτίμησης της στένωσ ης, εκσεσημασμένη ασβέστωση των στεφανιαίων αρτηριών, η μείωση της διαγνωστικής ικανότητας σε ύπαρξη αρρυθμιών) και το κόστος αποτελούν αποτρεπτικό παράγοντα για την καθημερινή χρήση της μεθόδου στην κλινική πράξη και στα ΤΕΠ. 10,89 Μαγνητική τομογραφία καρδιάς Η μαγνητική τομογραφία καρδιάς (ΜΤΚ) μπορεί να δώσει σημαντικές πληροφορίες για την ανατομία και λειτουργία της καρδιάς, ενώ υπολείπεται στην απεικόνιση των στεφανιαίων αρτηριών. Είναι η καλύτερη μέθοδος για τον καθορισμό του βιώσιμου μυοκαρδίου. Τέλος, έχει καθιερωθεί για την ποσοτικοποίηση των όγκων των κα ρδιακών κοιλοτήτων και της μάζας των κοιλιών και των κόλπων, επειδή έχει μεγάλη ακρίβεια και επαναληψιμότ ητα στις μετρήσεις σε σύγκριση με τις άλλες μεθόδους λόγω της τρισδιάστατης απεικόνισης. Έτσι μπορεί να εκτι μήσει πολύ αξιόπιστα την τμηματική συσταλτικότητα των τοιχωμάτων των κοιλιών. 10,89 Στεφανιογραφία Η στεφανιογραφία αποτελεί την καλύτερη εξέταση για τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου. Απεικονίζει την ανατομική κατάσταση των στεφανιαίων αρτηριών και αποτελεί το gold standard για τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου. Πρέπει να τονιστεί ότι η αγγειογραφία των στεφανιαίων αρτηριών απεικονίζει μόνο τον αυλό της αρτηρίας χωρίς να δίνει πληροφορίες για τη φυσιολογία, τη λειτουργική ικανότητα και τις εφεδρείες της στεφανιαίας κυκλοφορίας. 10,89 38

Βιοδείκτες Οι βιοδείκτες είναι μετρήσιμες ποσοτικά βιολογικές παράμετροι που χρησιμοποιούνται ως δείκτες για την εκτίμηση της υγείας του ασθενούς. Είναι μετρήσιμες ου σίες που οι διαφορές στην συγκ έντρωσή τους αντανακλούν διαταραχές στην φυσιολογική λειτουργία του ανθρώπινου οργανισμού και αφορούν τόσο την διάγνωση όσο και την πρόγνωση. Χρησιμοποιούνται στην καρδιολογία ευρέως τα τελευταία χρόνια και αποτελούν αντικείμενο εντατικής έρευνας. Ιδιαίτερα καθοριστικός είναι ο ρόλος τους στην διαγνωστική εκτίμηση ασθενών που προσέρχοντ αι στα ΤΕΠ με οξύ θωρακικό άλγος. 90-95 Η αξιολόγηση του επιπέδου του καρδιακού βιοδείκτη αποτελεί έναν από τους πιο σημαντικούς και αποτελεσματικούς τρόπους ενίχνευσης βλάβης του μυοκαρδίου. Οι τρέχοντε ς συμβατικοί καρδιακοί βιοδείκτες π.χ. Κρεατίνη Κινάση-MB (CK-MB και η καρδιακή Τροπονίνη T ή I (ctnt, ctni) συνιστούν το ευαίσθη το και συγκερκιμένη δοκιμασία για την ανίχνευση μυοκαρδιακής νέκρωσης, αλλά παρουσιάζουν μεγαλύτερο ποσοστό αύξησης περίπου 3-6 ώρες μετά την έναρξη της βλάβης του μυοκαρδιακού ιστού, και για αυτό οι ασθενείς θα πρέπει να περιμένουν πριν γίνει η διάγνωση και δοθεί θεραπεία. 96 Επιπλέον, οι συνήθεις βιοδείκτες μπορεί να μην παρουσιάσουν αυξημένες τιμές κατά τη διάρκεια αναστρέψιμη μυοκαρδιακής ισχαιμίας, και οι άλλες διαγνωστικές μέθοδοι δεν είναι εύκολα διαθέσιμοι (π.χ. stress testing, ηχοκαρδιογράφημα κλπ). Επομένως η αναγνώριση των πρώιμων καρδιακών βιοδεικτών, που στην ουσία αντικατοπτρίζουν την πρώτη φάση της βλάβης του ιστού, συνεισφέρουν στην έγκαιρη διάγνωση, και σε πιο αποτελεσματική ιατρική παρέμβαση και θεραπεία. 96 Ο ιδανικός βιοχημικός δείκτης για την ανίχνευση της μυοκαρδιακής νέκρωσης θα πρέπει με ασφάλεια, όχι μόνο να αναγνωρίζει, αλλά και να αποκλείει τη βλάβη εντός ενός συγκεκριμένου χρονικού διαστήματος από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η ύπαρξη πολλών βιοχημικών δεικτών (πίνακας 1) έχει οδηγήσει σε νέες στρατηγικές για την αξιολόγηση των ασθενών με οξύ θωρακικό πόνο, αν και υπάρχει σύγχυση για τη βέλτιστη χρήση αυτών, καθώς κανείς από τους υπάρχοντες δείκτες δεν πληροί τα κριτήρια του ιδανικού δείκτη. 97-99 39

Πίνακας 1. Βιοδείκτες Δείκτες Δείκτες Δείκτες Δείκτες Δείκτες Δείκτες ουδετεροφιλικής φλεγμονής ενδοθηλιακής μυοκαρδιακής ενεργοποίησης μηχανικού στρες ενεργοποίησης ενεργοποίησης νέκρωσης άξονα αργινίνης - Μυελοϋπεροξειδάση - C-αντιδρώσα - Ενδοθηλίνη - Τροπονίνη - βασοπρεσσίνη - Νατριουρητικό - Μεταλλοπρωτεϊνάσες πρωτεΐνη - Αδρενομεδουλίνη - Κρεατινική - Κοπεπτίνη πεπτίδιο - Πρωτείνη Α κινάση - ANP πλάσματος, - Πρωτεΐνη - Αυξητικός σχετιζόμενη με δεσμεύουσα τα παράγοντας κύηση λιπαρά οξέα, διαφοροποίησης καρδιακού τύπου. -15 (GDF-15) -ST2 Οι δείκτες μυοκαρδιακής βλάβης πρέπει να αναζητούνται στους ασθενείς με συμπτώματα ή ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα συμβατά με Οξύ Στεφαναίο Σύνδρομο. Δείκτες μυοκαρδιακής βλάβης που συχνά χρησιμοποιούνται αποτελούν το ισοένζυμο MB της κρεατινικής φωσφοκινάσης (CK), η καρδιακή τροπονίνη Ι, η καρδιακή τροπονίνη Τ, η μυοσφαιρίνη, η γαλακτική δεϋδρογονάση (LDH) και οι καρδιακές πρωτεΐνες που δεσμεύουν τα λιπαρά οξέα (hfabp). Τα επίπεδα του ισοενζύμου της κρεατινικής κινάσης (CK-MB), συνήθως αυξάνονται πάνω από τα φυσιολογικά επίπεδα 4 ώρες μετά την έναρξη της μυοκαρδιακής βλάβης και η λήψη διαδοχικών δειγμάτων για περίοδο 12 έως 24 ωρών, επιτρέπει την ανίχνευση του οξύ εμφράγματος του μυοκαρδίου. Τις πρώτες 6 ώρες μετά από οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, ο λόγος των CK-MB ισοφορμών εμφανίζεται περισσότερο ευαίσθητος και ειδικός από την απλή μέτρηση ισομορφών της CK-ΜΒ. Στο αίμα η CK-ΜΒ αποτελείται από δύο κλάσματα τη CK- MB2 και CK-MB1 που ανευρίσκονται στην κυκλοφορία στην ίδια αναλογία (λόγος CK-MB2/CK-MB1 περίπου ίσος με 1). Ο καρδιακός μυς παράγει μόνο τη αρχική 40