Αγγειογραφικές προβολές. Μελέτη, ερμηνεία στεφανιογραφικών ευρημάτων Άγγελος Παπανικολάου, MD, PhD(c) Γεώργιος Λάτσιος, MD, PhD, FESC, MEAPCI Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, ΓΝΑ Ιπποκράτειο
I do not have any potential conflict of interest
Mason Sones selective coronary angiography October 30, 1958
Επιπλοκές. (??)
Angiography - an old and loyal friend 2D Longitudinal Lumen Imaging % Stenosis (QCA) Normal Reference Diameter
6 We cannot do without cath!
7 Ποσοτική
Coronary Angiography % Stenosis (QCA) Normal Reference Diameter
Angiography Luminolography
Coronary Angiography Good Bad Extensively used (60 years, thousands of vessels) Entire coronary anatomy, including small and distal vessels Excellent PPV Validated QCA QCA = Objective % number Helpful in clinical decision making Multiple % stenosis in multiple views Reference segment assessment Eccentricity Post PCI/dissections Limited correlation with physiology
Coronary Angiography Good Bad Extensively used (60 years, thousands of vessels) Multiple % stenosis in multiple views Entire coronary anatomy, including small and distal vessels Excellent PPV Validated QCA QCA = Objective % number Reference segment assessment Eccentricity Post PCI/dissections Limited correlation with physiology Helpful in clinical decision making
12 QCA How to
QCA - Reference-catheter
QCA - Edge detection
QCA - Results % stenosis Minimum Lumen D Length Prox & Distal reference D
Pitfall: lesion eccentricity
Vascular Remodelling
18 Ποιοτική
Αγγειογραφία Μορφολογία της Βλάβης σε Σταθερή και Ασταθή ΣN (1) Συγκεντρική Στένωση (2) Τύπου Ι έκκεντρη (ασύμμετρη στένωση με ομαλά όρια και ευρύ λαιμό) Συχνά σε ΣΣ (3) Τα τύπου II έκκεντρη (ασύμμετρη στένωση με στενό λαιμό και/ή ανώμαλα όρια) Συχνά σε ΑΣ Ambrose et al. J Am Coll Cardiol 1985 (4) Πολλαπλές ενδοστεφανιαίες στενώσεις
20 AHA lesion classification
Angiographic In-stent Restenosis Mehran R et al, Circulation. 1999 Nov 2
22 Θρόμβος
Εκτίμηση μυοκαρδιακής αιμάτωσης κατά τον καθετηριασμό! TIMI flow grade! πόσο γρήγορα & µακριά στο αγγείο προχωρά το σκιαγραφικό στην έγχυση! δείκτης ροής & αιµάτωσης
TIMI flow grade
TIMI flow grade & mortality
Εκτίμηση μυοκαρδιακής αιμάτωσης κατά τον καθετηριασμό! ΤΙΜΙ perfusion ( blush ) grade! πόσο έντονα & γρήγορα βάφει το σκιαγραφικό το µυοκάρδιο (όχι το αγγείο)! δείκτης αιµάτωσης της µικροκυκλοφορίας! ανεξάρτητο της ροής
TIMI perfusion grade
TIMI perfusion grade & mortality
Ανατοµία των στεφανιαίων αγγείων! Στεφανιαίες αρτηρίες! Αριστερή (στέλεχος, LCA)! Πρόσθιος κατιόντας ( LAD)! Περισπώμενη (LCx)! Δεξιά (RCA) 29
Ονοµατολογία προβολών
Ανατοµία των στεφανιαίων αγγείων 31
RCA o Origin o Right aortic sinus (lower origin than LCA) o Course o Down right AV groove toward crux of the heart,... o gives off PDA (85%) from which septals arise, o continues in LAV groove giving off posterior LV branches (posterolaterals). o Supplies 25% to 35% of LV 32
o Other branches o Conus Artery o o RCA usually very proximal; (~50% have a separate origin)- courses anteriorly and upward over the RV outflow tract toward the LAD. o SA Nodal Artery o (~60%) usually 2nd branch of RCA-courses obliquely backward through upper portion of atrial septum and anteromedial wall of the RA-supplies SA node, usually RA and sometimes LA. o Right Ventricular (Acute Marginal Branches) o AV Nodal Artery o PDA 33
34 RCA angio (LAO)
35 RCA angio (RAO)
Right Coronary Artery Optimal angiographic views The lateral view is more helpful for -intubating the RCA and assessment of the mid segment Cranial angulation (30 ) of the left anterior or AP view useful for assessment of the crux cordis or the ostia of the PDA and posterolateral branches. A multipurpose catheter should be used for downward-looking RCAs, and Amplatz right 2 or Amplatz left 1 or 2 are required in patients with a high take-off and/or with dilatation of the coronary sinus and ascending aorta
Right Coronary Artery Optimal angiographic views Naber et al, Eurointervention 2010
Right Coronary Artery Optimal angiographic views Naber et al, Eurointervention 2010
LCA o Origin o upper portion of left aortic sinus just below the sinotubular ridge. Typically 0-10 mm in length. o Rarely no LM (separate origins). 39
LAD o Course o down the anterior interventricular groove - usually reaches apex, but in 22% of cases does not reach apex. o Branches o septals and diagonals - supply lateral wall of LV, anterolateral papillary muscle; o 37% have median ramus (courses like 1st diagonal). o LAD Supplies anterolateral, apex and septum; o Supplies ~45%-55% of LV 40
o Origin o from distal LMCA. LCx o Course down distal left AV groove. o Branches o obtuse marginal (OM), posterolaterals-supply posterolateral LV, anterolateral papillary muscle. o SA node artery - 38%. o Supplies 15%-25% of LV, unless dominant (~40-50% of LV). 41
42 LCA angio (LAO)
43 LCA angio (RAO)
Left Coronary Artery Optimal angiographic views
Left Coronary Artery Optimal angiographic views Naber et al, Eurointervention 2010
Left Coronary Artery Optimal angiographic views Naber et al, Eurointervention 2010
Τύπος κυκλοφορίας! Επικρατούσα αρτηρία! Ορισμός:! Τhe coronary artery which reaches the crux of the heart and then gives off the PDA 54
55 Άλλες παραλλαγές LAD που ανακάµπτει στην κορυφή
56 Άλλες παραλλαγές Μικρός LAD
Coronary arteries
διαγώνιος LAD LM LCx διάμεσος αμβλύς επιχείλιος
LAD LM LCx αμβλύς επιχείλιος
LCx LM LAD διαφραγματικός 1 ος διαγώνιος διαφραγματικός 2 ος διαγώνιος
RCA οξύς επιχείλιος (κλάδος δεξιάς κοιλίας) οπισθοπλάγιος κλάδος οπίσθιος κατιόντας
62
63
LIMA LATERAL AP RAO 64
Προβολές για συγκεκριμένα τμήματα των στεφανιαίων αγγείων LAO 40 50, caudal 25 40 (spider) AP/RAO 5 15, caudal 30 RAO 30 45, caudal 30 40 AP/RAO 5-10, cranial 35 45 LAO 30-45, cranial 25-35 through lateral LAO 45-60 RAO 30-45 LM στόμιο ++ + + +++ +++ LM διχασμός +++ +++ ++ LAD εγγύς ++ ++ +++ ++ ++ + LAD μέσον + + +++ ++ ++ LAD άπω + + +++ + +++ ++ LAD/ ++ + ++ +++ διαγώνιος LCX εγγύς + +++ +++ LCX άπω + + ++ +++ ++ + ++ OM διασμός ++ +++ ++ + RCA εγγύς + +++ ++ RCA μέσον + +++ ++ +++ RCA άπω/crux +++ +++ ++ PDA +++ ++ + ++ PLV 65 + +++ ++ + + LIMA!LAD + +++
LAD LAD LCx LCx
LCx LCx διαγώνιος LAD LAD
CB RCA RVB RCA PLVB RVB PLVB PDA PDA
69 Θρόµβος
Ιατρική: καµία απόφαση δεν είναι απλή
Ιατρική: καµία απόφαση δεν είναι απλή
72
Ευχαριστώ