ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΧΑΡΑΛΑΜΠΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Ε. Χαμοδρακα Καρδιολόγος Επιμελήτρια Α ΑΣΚΛΗΠΙΕΙΟ ΒΟΥΛΑΣ
Γυναίκα 46 ετών Εισάγεται στην ουρολογική κλινική λόγω άλγους δεξιάς οσφυϊκής χώρας με αντανάκλαση στο υπογάστριο και δυσουρικά ενοχλήματα Διαγνωση εισόδου: ουρητηρολιθίαση δεξιά
Ατομικό Aναμνηστικό : Πρόσφατη Ουρολοίμωξη Σκωληκοειδεκτομή προ 15 ετίας Aγωγή Χορήγηση IV υγρών- σπασμολυτικών Κεφουροξίμης ΙV
10 ώρες μετά την εσαγωγή της εμφανίζει επιδείνωση της κλινικής εικόνας με πτώση της αρτηριακής πίεσης (80/50) και επιδείνωση του άλγους Υποβάλλεται εκ νέου σε echo νεφρών ουρητήρων ουροδοχου κύστης CT κάτω κοιλίας
Διάγνωση : Πυελονεφρίτιδα ΔΕ σε έδαφος Ουρητηρόλιθίασης Λογω αιμοδυναμικής αστάθειας παρά την έναρξη χορήγησης αγγειοσυσπαστικών ( νορ-αδρεναλίνης) αποφασίζεται επείγουσα τοποθέτηση ουρητηρικού αυτοσυγκρατούμενου καθετήρα (pig-tail) στον δεξιό ουρητήρα
Εν συνεχεία εισάγεται στην ΜΕΘ διασωληνωμένη Διαγνωση : σηπτική καταπληξία από ουρολοίμωξη
Κλινική Εικόνα κατά την εισαγωγή Ζωτικά Σημεία: ΑΠ: 110/75mmHg (με συνεχή έγχυση νοραδρεναλίνης 40μg/min) Σφύξεις: 110p/min SaO2: 98% ΗΚΓ: φλεβοκομβικός ρυθμός, φυσιολογικός άξονας, χωρίς ισχαιμικές αλλοιώσεις
Εργαστηριακά Ευρήματα: Ανάλυση Αίματος: Γεν Αίματος: Αιματοκρίτης 36,6% Αιμοσφαιρίνη 12g/dl Λευκοκύτταρα 14000 κυτ/mm 3 Τύπος : Ουδετερόφιλα 93% Βιοχημική Ανάλυση: Ur: 64mg/dl Cr: 1,6mg/dl, ALT:226U/L, AST:307U/L Τροπονίνη: 245pg/dl Έλεγχος Πήξης: ΙΝΡ: 1,5 aptt: 42s Ινωδογόνο: 313mg/dl, Ddimers: 4427μg/dl
Γενική Εξέταση Ούρων: Πυοσφαίρια: 12-15κοπ Ερυθρά: >200κοπ Αρκετά Βακτήρια
Δεύτερη μέρα νοσηλείας Εικόνα ARDS με χαμηλή μέση αρτηριακή πίεση (MAP: 70mmHg), παρά την συνέχιση νοραδρεναλίνης Αυξημένα επίπεδα τροπονίνης 19000pg/dl τις πρωινές ώρες, 41060pg/dl 5 ώρες μετά Χωρίς ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις ισχαιμίας Ζητείται καρδιολογική εκτίμηση και ηχωκαρδιογράφημα
DAY 1
LVDD=48mm LVSD=38mm EF= 30%
E =12cm/sec E/ E = 6 S = 10cm/sec S RV = 12cm/sec
Ποια είναι η πιθανή διάγνωση; A. Mυοκαρδιτιδα B. Μυοκαρδιοπάθεια Τakotsubo Γ. Οξυ στεφανιαίο σύνδρομο Δ. Σηπτική Μυοκαρδιοπάθεια
Επιπρόσθετη αγωγή; Δοβουταμίνη Λεβοσιμεντάνη ΙΑΒP
Τρίτη μέρα νοσηλείας Η ασθενής τέθηκε σε λεβοσιμενδάνη και συνέχιση αγγειοσυσπαστικών σε υψηλές δόσεις
3 η μερα νοσηλείας Απομόνωση του μικροβιακού παράγοντα: Proteus mirabilis (πολυευαίσθητο στέλεχος) ΗΚΓ : SR -μη ειδικές διαταραχές επαναπόλωσης Πτώση επιπέδων τροπονίνης 15721pg/ml τις πρωινές ώρες 9166pg/ml τις απογευματινές ώρες Διαθωρακικό Υπερηχογράφημα καρδιάς: κλάσμα εξώθησης 30%
Τέταρτη μέρα νοσηλείας Μικρή βελτίωση την αναπνευστικής λειτουργίας, μείωση των αγγειοσυσπαστικών- διακοπη λεβοσιμενδανης Μείωση επιπέδων τροπονίνης Αύξηση του κλάσματος εξώθησης αρ. κοιλίας στο 40%
Από την πέμπτη μέρα η κλινική εικόνα ήταν σταδιακά βελτιούμενη με σταδιακή τιτλοποίηση των αγγειοσυσπαστικών Την όγδοη μέρα το κλάσμα εξώθησης αποκαταστάθηκε στο 60%
Mitral velocities Tissue velocities LV Tissue velocities RV
Mechanisms of septic induced cardiomyopathy Journal of Intensive Care (2015)
Characteristics of septic induced cardiomyopathy Left ventricular dilatation with normal or low filling pressure. Depressed ejection fraction. it should normalize within 7 10 days Journal of Intensive Care (2015)
Stroke volume =62,5 ml End diastolic and/ or end systolic volume increase despite a normal or elevated stroke volume and cardiac index implying increased ventricular compliance Journal of Intensive Care (2015)
TREATMENT - Dobutamine failed to reduce morbidity or mortality among critically ill patients - Levosimendan in septic cardiomyopathy is reported to be associated with reduced mortality - IABP or ECMO: the last option for unresponsive severe cardiogenic shock Journal of Intensive Care (2015)
Eυχαριστώ για την προσοχή σας!