ΠΡΟΛΗΨΗ ΦΘΕΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΝΕΟΠΛΑΣΙΑ Σ. ΓΕΩΡΓΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

ΠΡΟΛΗΨΗ ΦΘΕΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΝΕΟΠΛΑΣΙΑ Σ. ΓΕΩΡΓΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

H σχέση καρκίνου και φλεβικής θρόμβωσης Armand Trousseau

Ο καρκίνος είναι σηµαντικός παράγων κινδύνου για ΘΕΝ 15% ασθενών με ΘΕΝ θα εμφανίσουν καρκίνο τους επόμενους 12 μηνες Carrier et al Ann Intern Med 2008;5:323-333

Συμπτωματική ΘΕΝ σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα των ασθενών με καρκίνο (RR= 3.7) Chew et al Arch Intern Med. 2006;166:458

Ασθενείς με καρκίνο 4Χ [2-7] μεγαλύτερο κίνδυνο από το γενικό πληθυσμό Η επίπτωση μεταβάλλεται ανάλογα με το στάδιο και τη θεραπεία Η εμφάνιση ΘΕΝ σχετίζεται με δυσμενέστερη πρόγνωση Υπερπηκτικότητα [ ασαφής μηχανισμός]

Καρκίνος και υπερπηκτικότητα Αυξηση της εκφρασης TF από μονοκύτταρα και κύτταρα του όγκου Τα κύτταρα του όγκου παράγουν prothrombotic cancer procoagulant Τα κύτταρα του όγκου παράγουν TNFα, IL1β, VEGF ενεργοποίηση πήξης Αλληλεπίδραση μεταξύ κυττάρων του όγκου και κυττάρων αίματος Αλλα Helene F.S. Negaard et al, Thromb Haemost 2008; 99: 1040-1048

Ασθενείς με καρκίνο Το σύστημα πήξης παίζει ρόλο στην αύξηση του όγκου και στις μεταστάσεις Ασθενείς κατακεκλιμένοι με καρκίνο (EXCLAIM Study) Θρομβο προφύλαξη Ασθενείς προς χειρουργείο για καρκίνο Δεν έχει αποδειχθεί αυξημένη επιβίωση σε όσους λαμβάνουν ηπαρίνη

Κίνδυνος ΘΕΝ σε διάφορες φάσεις της καρκινικής νόσου Rao MV, Francis CW, Khorana AA. Cancer-Associated Thrombosis 2007

Κατευθυντήριες οδηγίες Πότε, πόσο διάστημα ACCP Chest Suppl 2008 Ασθενείς που χειρουργούνται για καρκίνο λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή (Grade 1A). Ασθενείς με καρκίνο που αναγκάζονται σε κατάκλιση λόγω οξείας παθολογίας πρέπει να λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή (Grade 1A).

Κατευθυντήριες οδηγίες ACCP Chest Suppl 2008 Για ασθενείς με καρκίνο και κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες δεν συνιστάται προφυλακτική αγωγή με ΧΜΒΗ(Grade 1B) η με μικρές δόσεις κουμαρινικών (Grade 1B) Για ασθενείς με καρκίνο που λαμβάνουν χημειοθεραπεία η ορμονοθεραπεία, δεν συνιστάται θρομβοπροφύλαξη(grade 1C). Για ασθενείς με καρκίνο, δεν συνιστάται θρομβοπροφύλαξη με σκοπό την αύξηση της επιβίωσης(grade 1B).

Συµµόρφωση µε τις οδηγίες Ετερογενές υλικό διαφορετικοί παραγόντες κινδύνου Κινητοποιηµένοι ασθενείς µε καρκίνο Παραγοντες κινδύνου Σχετιζόμενοι με τον ασθενή ηλικία ΒΜΙ φυλο Σχετιζόμενοι με την κακοήθεια στάδιο θεραπεία ιστολογικός τύπος

Κακοήθεια και αυξημένος κίνδυνος ΘΕΝ Χημειοθεραπεία μελέτη κίνδυνος Ορμονο- Heit et al. 2000 OR 6.5 Meier et al. 1998 RR 7.1 επέμβαση Rickles et al. 2001 OR 2.0

Πιθανότητες ΘΕΝ ανάλογα με το στάδιο της νόσου HR όχι κακοηθεια Τοπικη νοσος 2.6 1.6 Τοπικη προχωρημενη νοσος Μεταστατικη νοσος Παγκρεας, ΓΕΣ ωοθηκη πνευμων, Συμπληρωματι κη θεραπεια 3.7 1.6 5.5 1.5 6.0 1.7 5-6 1.6 Savan et al, 2003 Haematologica

Επίπτωση ΘΕΝ Californian cancer registry ν = 93.000 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0,2-4,2 local metastatic 0.9-20 local metastatic ΘΕΝ Ασθενείς με αδενοκαρκίνωμα 5Χ Ασθενείς με επιθηλιακό καρκίνο 10Χ Chew H K et al, JTH 2008 6;601-608

Κινητοποιηµένοι ασθενείς µε καρκίνο Θροµβοπροφύλαξη? ηµοσιευµενες Μελετες PROTECHT[nadroparine] προστασία σε Ca ΓΕΣ, πνευµονα όχι παγκρεας FAMOUS [fragmin] NS PROSPECT-CONCO [ enoxaparin] µείωση RR 65% FRAGEM [dalteparin] µείωση RR 38%

CANBESURE Study 49

EXTENSION OF PROPHYLAXIS IN IN CANCER SURGERY (CANBESURE study) SURGERY (CANBESURE study) Phase III, double-blind, multicenter (Spain/Romania/Russia/Portugal) Abdominal or pelvic surgery for cancer Bemiparin 3,500 IU/d 1st Dose: 6 hrs after surgery Placebo 526 pats. Bemiparin 3,500 IU/d n Combined incidence of DVT + PE + deaths, at 4 weeks n Idem (isolated/combined) at 12 weeks n Major bleeding events n Biological markers (TBD) n 6 Months survival and tumor evolution Week 0 Week 1 Week 4 Week 12 surgery ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00219973 bilateral venography 50

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ RRR: 87.9 % (95% CI: 4.0%-98.5%) RRR: 82.4 % (95% CI: 21.5%-96.1%) P= 0.02 P= 0.01 DVT: deep vein thrombosis; **Major VTE: proximal DVT, non-fatal PE and VTE-related deaths Kakkar V.V. et al. J Thromb Haemost 2010;8:1223-9 51

ΑΣΦΑΛΕΙΑ Bemiparin (n = 315) Placebo (n = 310) During double-blind period Major bleeding 2 (0.6) 1 (0.3) Minor bleeding* 1 (0.3) 1 (0.3) During double-blind plus follow-up periods Major bleeding 2 (0.6) 2 (0.6) Minor bleeding* 1 (0.3) 1 (0.3) Kakkar V.V. et al. J Thromb Haemost 2010;8:1223-9 52

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ CANBESURE Η παρατεταμένη, για 4 εβδομάδες, προφύλαξη με βεμιπαρίνη (2 ης γενιάς LMWH) μετά από εγχείρηση στην κοιλιά ή την πύελο για καρκίνο μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο μείζονος θρομβοεμβολικού επεισοδίου χωρίς να αυξήσει τον κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας, σε σύγκριση με την προφύλαξη για 1 εβδομάδα Kakkar V.V. ISTH 2009, Boston 54

Κατευθυντήριες Οδηγίες Αντιπηκτικής ACCP Guidelines αγωγής στον Καρκίνο Για ασθενείς υψηλού κινδύνου, που έχουν υποβληθεί σε μείζονα επέμβαση για καρκίνο θα πρέπει να εξετάζεται η συνέχιση της θρομβοπροφύλαξης μετά την έξοδο από το νοσοκομείο με LMWH μέχρι 28 ημέρες (Grade 2A) 2012 48

Κατευθυντήριες Οδηγίες Αντιπηκτικής ACCP Guidelines αγωγής στον Καρκίνο Θροµβοπροφύλαξη σε περιπατητικούς ασθενείς µε καρκίνο όταν : [ 2Β] Προηγηθείσα φλεβικη θρόµβωση Κατάκλιση Ορµονοθεραπεία Αναστολείς αγγειογένεσης Θαλιδοµίδη/λεναλιδοµίδη 2012 48

Biomarkers ΘΕΝ-καρκίνος biomarker HR sp-selectin 2.6 D dimer 1.8 F1+2 2.0 FVIII 2.0 Thrombin generation microparticles? 2.1 Vienna CATS Blood 2008 J Clin Oncol 2009

Προγνωστικά μοντέλα κινδύνου Khorana A.A. et al J Thromb Haem, 2007;5,632-634 Θρομβοπροφύλαξη όταν σκορ >3 Patient characteristic Site of cancer : stomach, pancreas Site of cancer : lung, lymphoma, gynaecologic, bladder, testicular Platelet count > 350 x 10 9 /l Haemoglobin < 100 g/l or use of erythropoietin Leucocyte count > 11 x 10 9 /l Body mass index > 35 Risk score 2 1 1 1 1 1

Προγνωστικά µοντέλα κινδύνου Vienna CATS Σκορ =0 ΘΕΝ 1.5% Σκορ=1 ΘΕΝ 3.8% Σκορ =2 ΘΕΝ 9.4% Σκορ>3 ΘΕΝ 17.7% + Pselectin και D- Dimer Σκορ> 5 ΗR = 35%

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Ο καρκίνος είναι µείζων προδιαθεσικός παράγων για ΘΕΝ Η θροµβοπροφύλαξη ενδείκνυται σε ασθενείς προς χειρουργείο και κατακεκλιµένους ασθενείς Για κινητοποιηµένους ασθενείς το στάδιο της νόσου, ο τύπος της, βιοδείκτες και η αντινεοπλασµατική θεραπεία πρέπει ίσως να ληφθούν υπόψη Στο µέλλον οι νέες θεραπείες και νέες µελέτες πιθανόν να τροποποιήσουν την σηµερινή πρακτική