ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ 100.000 νέες διαγνώσεις πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοεδισμού / έτος στις Η.Π.Α. Αιτιολογία: 80-85% μονήρες αδένωμα παραθυρεοεδούς 15-20% αδένωμα >1 παραθυρεοειδούς <1% καρκίνος παραθυρεοειδούς Παραθυρεοειδεκτομή= επέμβαση εκλογής πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού 95-98% επιτυχές αποτέλεσμα (εμπειρία χειρουργού, προεγχειρητικές απεικονιστικές μέθοδοι με υπερηχογράφημα και Tc-99m sestamibi ) (1) Kebebew E, Clark OH. Parathyroid adenoma, hyperplasia, and carcinoma: localization, technical details of primary neck exploration, and treatment of hypercalcemic crisis. Surg Oncol Clin N Am 1998;7:721. (2) Hage HP, Salti I., Fuleihan El- Hajj G. Parathyromatosis: a rare yet problematic etiology of recurrent and persistent hyperparathyroidism (3) Sosa JA, Powe NR, Levine MA, et al. Profile of a clinical practice: thresholds for surgery and surgical outcomes for patients with primary hyperparathyroidism: a national survey of endocrine surgeons. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:2658-65

Αποτυχία παραθυρεοειδεκτομής (1-20%) Κακώσεις νεύρων (παλίνδρομο ν., έξω κλάδος άνω λαρυγγικού ν., 1-10%) Μετεγχειρητική υπασβεστιαιμία (προσωρινή ή μόνιμη, 1-20%) Επιπλοκές από το τραύμα Υπερθυρεοειδισμός (1) Bruining HA, Birkenhager JC, Ong GL, et al. Causes of failure in operations for hyperparathyroidism. Surgery 1987;101: 562-5. (2) Chen H, Wang TS, Yen TW, et al. Operative failures after parathyroidectomy for hyperparathyroidism: the influence of surgical volume. Ann Surg 2010;252:691-5.

Παραμονή υπερασβεστιαιμίας >6 μήνες μετεγχειρητικά χωρίς ομαλοποίηση στο μεσοδιάστημα - Eπίμονος πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Επανεμφάνιση υπερασβεστιαιμίας μετά από >6 μήνες μετεγχειρητικά τότε : υποτροπή πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού Αίτια: Έκτοπη θέση παραθυρεοειδικού αδενώματος Αποτυχία ανεύρεσης του αδενώματος Μη αναγνωρισμένη πολυαδενική νόσος Αποτυχία ριζικής εκτομής του αδενώματος Ρήξη παραθυρεοειδικής κάψας- διασπορά- παραθυρεοειδομάτωση Καρκίνος παραθυρεοειδούς 1) Henry JF: Reoperation for primary hyperparathyroidism: tips and tricks Langenbecks Arch Surg, 2010; 395: 103 10 2. 2) Chen H, Wang T, Yen T et al: Operative failures after parathyroidectomy for hyperparathyroidism: the influence of surgical volume. Ann Surg, 2010; 252: 691 95 3) Mitchell J, Milas M, Barbosa G et al: Avoidable reoperations for thyroid and parathyroid surgery: effect of hospital volume. Surgery, 2008; 144: 899 906 4) Wells SA Jr, Debenedetti MK, Doherty GM: Recurrent or persistent hyperparathyroidism. J Bone Miner Res, 2002; 17(Suppl.2): N158 62 5) Salmeron MD, Gonzales JM, Sancho-Insenser J et al: Causes and treatment of recurrent hypoparathyroidism after subtotal parathyroidectomy in the presence of multiple endocrine neoplasia 1. World J Surg, 2010; 34: 1325 31

Έκτοποι παραθυρεοειδείς εντός του θύμου αδένα τραχειο-οισοφαγική αύλακα μεσοθωράκιο ενδοθυρεοειδικός εντός του ελύτρου της καρωτίδας σε υψηλή τραχηλική θέση 1) Shen W, Duren M, Morita E, et al. Reoperation for persistent or recurrent primary hyperparathyroidism. Arch Surg 1996;131:861-7. 2) Powell AC, Alexander HR, Chang R, et al. Reoperation for parathyroid adenoma: a contemporary experience. Surgery 2009;146:1144-55

Έκτοποι παραθυρεοειδείς Ιδιαίτερη προσοχή: Έκτοπη θέση υπεράριθμου παραθυρεοειδή Ανίχνευση σε ~35% επανεπεμβάσεων για υποτροπή υπερπαραθυρεοειδισμού (1) 5-12 παραθυρεοειδείς (2) Στην περιοχή του θύμου ή στο μεσοθωράκιο, οι συνηθέστερες έκτοπες θέσεις (3) 1) Mariette C, Pellissier L, Combemale F, et al. Reoperation for persistent or recurrent primary hyperparathyroidism. Langenbecks Arch Surg 1998;383:174-9. 2) Lloyd RV. SpringerLink (Online service). Endocrine pathology differential diagnosis and molecular advances. New York, NY: Springer Science+Business Media, LLC; 2010 Bilezikian JP, Marcus R, Levine MA. 3) The parathyroids. 2nd edn. San Diego: Academic Press; 2001.

ΠΟΛΥΑΔΕΝΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Αδένωμα >1 παραθυρεοειδών Υπερπλασία παραθυρεοειδών Συσχέτιση με σύνδρομα ΜΕΝ 90% ΜΕΝ 1 83% ΜΕΝ 2 1) Ruda JM, Hollenbeak CS, Stack Jr BC. A systematic review of thediagnosisandtreatmentofprimaryhyperparathyroidism from 1995 to 2003. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132: 359-72.

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΩΝ <1 % αίτιο πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού ~50% ποσοστό υποτροπής μετεγχειρητικά

ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΩΜΑΤΩΣΗ Πρώτη περιγραφή: Palmer, 1975 Μηχανισμοί παθογένεσης: Reddick, 1977. Θεωρία Α Αποτέλεσμα διασποράς παραθυρεοειδικού ιστού διεγχειρητικά. Θεωρία Β Αποτέλεσμα υπερπλασίας εμβρυϊκών καταλοίπων παραθυρεοειδικού ιστού. 1) Hage HP, Salti I., Fuleihan El- Hajj G. Parathyromatosis: a rare yet problematic etiology of recurrent and persistent hyperparathyroidism 2) Akerstrom G, Rudberg C, Grimelius L, et al. Recurrent hyperparathyroidism due to peroperative seeding of neoplastic or hyperplastic parathyroid tissue. Case report. Acta Chir Scand 1988;154:549-52.

ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΩΜΑΤΩΣΗ Θέσεις εντόπισης: ουλώδης ιστός προηγηθείσας επέμβασης, τρχαηλικοί μύες, λιπώδης ιστός τραχήλου, θυρεοειδική κάψα, τραχειο-οισοφαγική αύλακα, καρωτιδικό έλυτρο, επιφάνεια θύμου, λιπώδης ιστός μεσοθωρακίου. ΚΑΙ σε θέσεις αυτομεταμόσχευσης παραθυρεοειδούς. Χειρουργική αντιμετώπιση, μη ικανοποιητικά αποτελέσματα Συντηρητική αγωγή με στόχο την ελάττωση ασβεστίου ορού και επιπέδων PTH. Παράλληλα, πρόληψη απώλειας οστίτη ιστού. Εφαρμόζονται διάφοροι συνδυασμοί με εκλεκτικούς ρυθμιστές των οιστρογονικών υποδοχέων (ραλοξιφαίνη) διφωσφονικά (κλονδρονάτη, ρισενδρονάτη) ασβεστιομιμητικούς παράγοντες (σινακαλσέτη). Ωστόσο, η αποτελεσματικότητά τους δεν έχει μελετηθεί πλήρως. 1) Hage HP, Salti I., Fuleihan El- Hajj G. Parathyromatosis: a rare yet problematic etiology of recurrent and persistent hyperparathyroidism 2) Khan AA, Bilezikian JP, Kung AW, et al. Alendronate in primary hyperparathyroidism: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: 3319-25 3) Daphnis E, Stylianou K, Katsipi I, et al. Parathyromatosis and the challenge of treatment. Am J Kidney Dis 2006;48: 502-5

Κακώσεις νεύρων Κάκωση παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, πιθανή σε εκτομή αδενωμάτων κοντά στη κάτω θυρεοειδική αρτηρία Κάκωση έξω κλάδου άνω λαρυγγικού, πιθανή σε εκτομή αδενωμάτων κοντά στον άνω πόλο του θυρεοειδούς ή εάν σχετίζονται με τα άνω θυρεοειδικά αγγεία. <1% 1) Sinclair I S R. The risk to the recurrent laryngeal nerves in thyroid and parathyroid surgery. JR Coll Surg Edinb. (1994);39:253 257.

24-48 ώρες μετεγχειρητικά, η συγκέντρωση ασβεστίου στον ορό εμφανίζει τις χαμηλότερες τιμές. Εντός 30 ωρών η τιμή της PTH επιστρέφει στο φυσιολογικό. ΩΣΤΟΣΟ, η αποκατάσταση της ορμονικής απόκρισης στην υπασβεστιαιμία μπορεί να είναι μακρόχρονη.

Κλινική εκδήλωση υπασβεστιαιμίας σε ~2% των ασθενών Πιο συχνά κατά τη διερεύνηση με την κλασσική διερεύνηση (vs ελάχιστα επεμβατική, λαπαροσκοπική) των τεσσάρων παραθυρεοειδών -λόγω των χειρισμών, θρόμβωση τροφοφόρων αγγείων και νέκρωση παραθυρεοειδών -αφαίρεση και των τεσσάρων παραθυρεοειδών αδένων Ήπια-Σοβαρή-Μόνιμη 1) Wong W K, Wong N A C S, Farndon J R. Early postoperative plasma calcium concentration as a predictor of the need for calcium supplement after parathyroidectomy. Br J Surg.(1996);83:532 534. 2) Cahill RA, Harty R, Cotter S, Watson RG. Parathormone response to thyroid surgery. Am J Surg 2006;191(4):453 459 3) Westerdahl J, Lindblom P, Valdemarsson S, Tibblin S, Bergenfelz A. Risk factors for postoperative hypocalcemia after surgery for primary hyperparathyroidism. Arch Surg 2000;135(2):142 147

ΗΠΙΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ Παροδική και ήπια λόγω της καταστολής των υπολοίπων παραθυρεοειδών. Αιμωδίες άκρων και περιστοματικά. Χορήγηση ασβεστίου 1500-2000 mg Είναι πιο συχνή σε σε ασθενείς με βαριά υπερασβεστιαιμία και χρόνια έλλειψη βιταμίνης D. Χορήγηση εργοκαλσιφερόλης (vitamin D2) (1000 IU την ημέρα). Αν συνυπάρχει υπερασβεστιουρία προτιμάται η χορήγηση ασβεστίου και εργοκαλσιφερόλης μετά το χειρουργείο.

ΣΟΒΑΡΗ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ Σοβαρή και εμμένουσα. Τετανία, αιμωδίες. Ενδοφλέβια χορήγηση ασβεστίου και μαγνησίου Η σωστή θεραπεία βαςίζεται στα επίπεδα PTH: Υποφωσφαταιμία Αν η υπασβεστιαιμία συνοδεύεται από χαμηλό ή φυσιολογικό φώσφορο, με υψηλή PTH, διαγιγνώσκεται σύνδρομο hungry bone. Υπερφωσφαταιμία Αν η υπασβεστιαιμία συνοδεύεται από υψηλό φώσφορο, με χαμηλή PTH, χαρακτηρίζεται ως υποπαραθυρεοειδισμός και χορηγείται καλσιτριόλη.

ΜΟΝΙΜΟΣ ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΣΜΟΣ Σε ασθενείς που έχουν προηγουμένως υποβληθεί σε άλλη τραχηλική επέμβαση με αφαίρεση ή απαγγείωση φυσιολογιοκών αδένων. Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε παραθυρεοειδεκτομή για πολυαδενική νόσο και το παραμένων κολόβωμα δεν είναι βιώσιμο. Η καλσιοτρόλη δεν αποκαθιστά τη βλάβη μετά από χορήγηση ενός έτους. Η παρουσία μη ανιχνεύσιμης συγκέντρωσης παραθορμόνης σε συνδυασμό με χαμηλό ασβέστιο θέτουν την ανάγκη της μόνιμης θεραπείας

Στους ασθενείς με μόνιμο υποπαραθυρεοειδισμό θα πρέπει να σκεφτούμε την περίπτωση της αυτομεταμόσχευσης παραθυρεοειδή ο οποίος διατηρείται σε ψύξη. Η απώτερη αυτομεταμόσχευση έχει χαμηλότερα ποσοστά επιτυχίας σε σχέση με την άμεση αυτομεταμόσχευση (70 έναντι 100%). Results of heterotopic parathyroid autotransplantation: a 13-year experience.au Feldman AL, Sharaf RN, Skarulis MC, Bartlett DL, Libutti SK, Weinstein LS, Marx SJ, Norton JA, Fraker DL, Alexander HRSO Surgery. 1999;126(6):1042.

Επιπλοκες από το τραυμα Σπάνιες επιπλοκές <5% Μετεγχειρητική αιμορραγία Σχηματισμός αιματώματος-συμπίεση και απώλεια του αεραγωγού Άμεση παροχέτευση Λοίμωξη χειρουργικού τραύματος Σχηματισμός υπερτροφικής ουλής, χειλοειδούς 1) Matory YL, Spiro RH. Wound bleeding after head and neck surgery. J Surg Oncol 1993; 53: 17-9. 2) Harris SC. Thyroid and parathyroid surgical complications. Am J Surg 1992; 163: 476-8.

ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ Η βιοχημική απόδειξη του υπερθυρεοειδσμού συμβαίνει σε 31 έως 43% των ασθενών μετά από παραθυρεοειδεκτομή με συμπτωματολογία ήπια θυρεοτοξίκωσης σε 15 έως 27% και οφείλεται στο χειρισμό του θυρεοειδούς. Γενικά ομαλοποιείται μέσα σε λίγες εβδομάδες μετά την εγχείρηση. Έλεγχος την άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Αν υπάρχει συμπτωματολογία χορηγείται θειοναμίδη και β-αποκλειστές.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Αυξημένη ευαισθησία στην αναγνώριση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού Παραθυρεοειδεκτομή, επέμβαση εκλογής Αναγκαία η προεγχειρητική χαρτογράφηση του αδενώματος. Προσεκτική διεγχειρητική αξιολόγηση των παραθυρεοειδών. Ελάχιστες μετεγχειρητικές επιπλοκές. Απαραίτητη η προεγχειρητική ενημέρωση των ασθενών και η επίβλεψη κατά την άμεση και απώτερη μετεγχειρητική πορεία.