ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΩΝ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΕΙΩΝ ΠΗΝΕΛΟΠΗ Θ.ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜ.Α ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ.Ν.Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ
Επιδηµιολογία ΑΕΕ =3 η αιτία θανάτου Ισχαιµικά ( 85%) Αιµορραγικά (15%) Καρδιοεµβολικό ΑΕΕ = 15-30% ισχαιµικών ΑΕΕ TOAST%criteria Atherosclerotic+ Small+vessel+ Cardioembolic Undetermined Cryptogenic
Καρδιοεµβολικό επεισόδειο Ανεύρεση πιθανής καρδιακής εµβολογόνου εστίας Απουσία σοβαρής αποφρακτικής νόσου εγκεφαλικών αγγείων ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ =εξέταση εκλογής για: διάγνωση Δ.Δ.( τεχνήµατα-κφ δοµές ) πρόγνωση επιλογή θεραπείας (αντιπηκτική-χειρουργική-σύγκλειση PFO/LAA) παρακολούθηση ασθενών µετά παρέµβαση
ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ Διαθωρακικη µελέτη ( ΤΤΕ) Θρόµβος κορυφής LV Αιτιολογία AF Μέγεθος LA EF Διαθωρακική µελέτη µε παράγοντες ηχοαντίθεσης ( c ΤΤΕ ) Διοισοφάγειο µελέτη ( ΤΕΕ) Φτωχό ακουστικό παράθυρο σε ΤΤΕ Λεπτοµερέστερη µελέτη καρδιακών δοµών ( LAA,IAS,MVR,Αθηρωµατα κατιούσης αορτής) Αποκλεισµός παθολογικών καταστάσεων για πρόκληση ισχαιµικού ΑΕΕ
Καρδιοεµβολικό επεισόδειο Ιστορικό ( AF,προσθετική βαλβίδα,θρόµβος LV ) Περιφερική εµβολή,πυρετός,φυσήµατα ΗΚΓ (AF ) Νευρολογική εξέταση ( συνήθως βαρειά ΑΕΕ ) 30% ΤΙΑ = εµβολικά
Schematic drawings of patterns of brain infarctions signalling different stroke mechanisms. Pepi M et al. Eur J Echocardiogr 2010;11:461-476 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author 2010. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org
Left panel: hyperdense middle cerebral artery-sign (dense artery sign; arrow): embolic occlusion of middle cerebral artery in a 70-year-old patient with intermittent atrial fibrillation. Pepi M et al. Eur J Echocardiogr 2010;11:461-476 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author 2010. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org
High risk sources of embolism Atrial fibrillation( 50% of all cardiac sources of stroke ) 26% ischaemic strokes intracardiac thrombus( 70% located in LAA) Sen S et al,j Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1421-5 SPAF II = TTE STUDY :Stroke or embolism 1-15% event / year. LV dysfunction + size of LA =INDEPENDENT PREDICTORS of later thromboembolism SPAF III = TOE STUDY : (Ann Intern Med 1992;116:6-12) LAA velocity < 20 cm/sec 4,5% annual cardioembolic risk ( JASE 1999;12:1080-7)
Echo predictors of embolic risk in pts with AF LV systolic dysfunction (EF < 35%) Complex aortic plaques ( identified only at TOE) LAA thrombi or spontaneous echo contrast
ΕCHO IN AF Detect an underlying pathology (IHD,Cardiomyopathy,Valvular) (AF Guide ablation,laa surgical closure) procedures (AF Risk ablation,laa for future closure) embolism Risk for future embolism
Contrast and TOE
Echo and LV thrombus LV Dysfunction Acute MI and LV aneurysm ( anterior MI-first 3m min anticoag 3m) Cardiomyopathies ( EF<29% stroke rate 1,7%/year vs EF =29-35% stroke rate 0,8%/year )
ECHO and Cardiomyopathies LV/RV dysfunction LV thrombus LVNC ( non-compaction) Indications for anticoagulation: AF previous thromboembolic event LV thrombus
Echo and LV thrombus LV thrombus: adjacent to hypokinetic OR akinetic LV wall EXCLUDE false tendons-trabeculae-artefacts CONTRAST Characteristics : Shape = flat or protruding in LV homo- OR heterogenous texture Motion =fixed or independent entire or portion of thrombus Follow-up : 20% resolve spontaneously (Nihoyannopoulos et al.jacc 1989;14;903-11) risk of embolization over time as a result of organization Pts with large,mobile thrombus, protruding in LV SHOULD be anticoagulated.
High risk sources of embolism Valvular pathology Rheumatic MS
High risk sources of embolism INFECTIVE ENDOCARDITIS risk of embolism =10%-50% first days after initiation of antibiotics- after 2 w Echo features of high risk: size >10mm mobility of vegetation AMVL
High risk sources of embolism PROSTHETIC VALVES Thrombosis Infection
High risk sources of embolism Cardiac tumours MYXOMA ( 90% in LA. 30-40% embolic phenomena MRI or CT, if stalk NOT seen) PAPILLARY FIBROELASTOMAS (0,5-2 cm,irregular surface,valve associated DD vegetations OR Lambl s excrescences)
Normal variants and artefacts distinct from cardiac masses RA : Chiari network,eustachian valve,catheters/pacemakers leads, lipomatous hypertrophy of IAS,pectinate muscles LA : lipomatous hypertrophy of IAS,Fossa ovalis, Coronary sinus, ridge between LUPV and LAA,pectinate muscles LV : Trabeculations,false chords, papillary muscles RV : Catheters and pacemaker leads,muscle bundles/trabeculations, moderator band.
Risk sources of embolism Aor$c&atheroma&:&simple'' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''OR&& ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''COMPLEX="high$risk$$(thickness'>'4mm' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''ulcera9on'>'2mm' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''non<calcified'plaques' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''mobile'thrombi)' $SPAF$trial$:'35%'pts''with' high'risk 'non'valvular'af' ''''''''''''''''''''had'complex'aor9c'plaque' ''' ' ' '''''''''''''''''''' ''''''''''''''''' 'rate'x'4''of'stroke' ' ('Ann'Intern'Med'1998;128:639<47')' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
AORTIC ATHEROMA
Low risk sources of embolism Valvular pathology Mitral valve prolapse (mechanisms: microthrombi formation on myxomatous valve tissue concurrent SVT association with atrial septal aneurysms) Mitral annular calcification AS progresssion Paradoxical embolism PFO Atrial septal aneurysm
Paradoxical embolism PFO = rare cause of neurological ischaemic events a. venous thrombosis b. young age (< 55y) c. atrial septal aneurysm d. large R L shunt ( > 20 bubbles ) Esposito et al Future Cardiology 2012;8(1):101-114
PFO + Bubble contrast study
Συµπερασµατα Η Ηχωκαρδιογραφία αποτελεί εξέταση εκλογής για τη διερεύνηση θροµβοεµβολικών επεισοδείων. Οι νεότερες απεικονιστικες τεχνικές αναµένεται να συµβάλλουν στη διάγνωση,θεραπεία και δευτερογενή πρόληψη ασθενών.
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ