Σακχαρώδης Διαβήτης Κύησης

Σακχαρώδης Διαβήτης Κύησης Ζωγράφου Ιωάννα ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ Β Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Γ. Ν. Θ. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

Μορφές Σακχαρώδη Διαβήτη ΣΔ τύπου 1 ΣΔ τύπου 2 ΣΔ Κύησης Άλλες μορφές Σακχαρώδη Διαβήτη

Σακχαρώδης Διαβήτης στην Κύηση Η συχνότερη επιπλοκή της κύησης Συχνότητα 2-18% όλων των κυήσεων ΣΔ κύησης 90% Προϋπάρχων ΣΔ 10%

Σακχαρώδης Διαβήτης Κύησης Ως διαβήτης της κύησης ορίζεται η ποικίλου βαθμού παθολογική ανοχή των υδατανθράκων, που εμφανίζεται για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης Duncan JM. On puerperal diabetes. Transactions of the Obstetrical Society of London, 1982; 24: 256-85

Κάθε κύηση είναι δυνητικά διαβητογόνος

Κάθε κύηση είναι δυνητικά διαβητογόνος Η εγκυμοσύνη προκαλεί αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης ιδίως στο τέλος του 2 ου και 3 ου τριμήνου αυτής

Το μεταβολικό χαρακτηριστικό στο Σακχαρώδη Διαβήτη Κύησης (ΣΔΚ) είναι ότι η έκκριση ινσουλίνης είναι ανεπαρκής για να αντισταθμίσει την αύξηση της αντίστασης στην ινσουλίνη

Μετακινήσεις θρεπτικών ουσιών μέσω του πλακούντα ΜΗΤΕΡΑ Γλυκόζη Αμινοξέα Κετόνες Γλυκερόλη Ινσουλίνη Γλουκαγόνη ΠΛΑΚΟΥΝΤΑΣ ΕΜΒΡΥΟ Γλυκόζη Αμινοξέα Κετόνες Γλυκερόλη Ινσουλίνη Γλουκαγόνη

Σακχαρώδης Διαβήτης κύησης

Επιπλοκές του εμβρύου Αιφνίδιος ενδομήτριος (μετά την 38 η εβδομάδα) και περιγεννητικός θάνατος Μακροσωμία Τραυματισμός του εμβρύου κατά τον τοκετό ή ασφυξία Ωμική δυστοκία Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας του νεογνού (ARDS) Πολυυδράμνιο Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια του εμβρύου Μεταβολικές επιπλοκές του νεογνού (υπογλυκαιμία, ίκτερος, υπασβεστιαιμία, πολυερυθραιμία)

Επιπλοκές του εμβρύου Δεν αυξάνονται οι συγγενείς ανωμαλίες

Επιπλοκές του εμβρύου Δεν αυξάνονται οι συγγενείς ανωμαλίες Μακροσωμί α

Επιπλοκές του εμβρύου Δεν αυξάνονται οι συγγενείς ανωμαλίες Αυξημένος κίνδυνος ενδομήτριου θανάτου Μακροσωμί α

Επιπλοκές του εμβρύου Δεν αυξάνονται οι συγγενείς ανωμαλίες Αυξημένος κίνδυνος ενδομήτριου θανάτου Μακροσωμία Τραυματισμός κατά τον τοκετό

Απώτερες επιπλοκές ; Ο ΣΔΚ συσχετίζεται με μακροχρόνιες επιπλοκές στην παιδική και μετέπειτα ηλικία: Παχυσαρκία: παιδιά μητέρων με ΣΔΚ είναι υπέρβαρα κατά 30% συγκριτικά με παιδιά φυσιολογικών ή προδιαβητικών μητέρων ανεξάρτητα από το βάρος γέννησης Αυξημένη συχνότητα εμφάνισης Διαταραχή Γλυκόζης Νηστείας και ΣΔ τύπου 2 με την πάροδο της ηλικίας στα παιδιά μητέρων με ΣΔΚ Αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων

Προεκλαμψία Επιπλοκές μητέρας Υπέρταση κυήσεως Τραυματισμός της μητέρας κατά τον τοκετό Διενέργεια καισαρικής τομής

Μελέτη ΗΑΡΟ (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) Σκοπός: Η πιθανή συσχέτιση ήπιων μορφών διαταραχής της γλυκόζη στη κύηση με αυξημένο περιγεννητικό κίνδυνο. Συμμετείχαν: 25.505 έγκυες γυναίκες, από 15 κέντρα, σε 9 χώρες. Υποβλήθηκαν μεταξύ 24-32 εβδομάδας κύησης σε OGTT με 75 gr γλυκόζης. Κριτήρια αποκλεισμού: Γλυκόζη νηστείας>105 mg/dl ή 2ώρου>200 mg/dl Metzger B, N Engl J Med 2008

Ταξινόμηση εγκύων βάσει των επιπέδων γλυκόζης νηστείας (7 Κατηγορίες -HAPO) Metzger B, N Engl J Med 2008

Μελέτη HAPO Metzger B, N Engl J Med 2008

Μελέτη HAPO-Αύξηση του σχετικού κινδύνου μητρικής και νεογνικής νοσηρότητας Metzger B, N Engl J Med 2008

Μελέτη HAPO: συμπεράσματα Η συσχέτιση των επιπέδων γλυκόζης με το δυσμενές περιγεννητικό αποτέλεσμα είναι συνεχής και γραμμική. Καμία μέτρηση γλυκόζης δεν φαίνεται ότι υπερέχει ως προς τη συσχέτιση με τις παραμέτρους που μελετήθηκαν. Νέα κριτήρια διάγνωσης του ΣΔΚ Metzger B, N Engl J Med 2008

Κριτήρια διάγνωσης του GDM- IADPSG/ADA 2013 Χορήγηση 75 gr γλυκόζης Γλυκόζη Νηστείας Γλυκόζη 1 ώρας Γλυκόζη 2 ώρες mg/dl 92 180 153 Για θετική διάγνωση ΜΙΑ ή περισσότερες τιμές πρέπει να είναι ίσες ή μεγαλύτερες από τα ανωτέρω όρια

Ποιες κινδυνεύουν περισσότερο; Ηλικία εγκύου >25 Οικογενειακό ιστορικό ΣΔ Παχυσαρκία πριν από την σύλληψη Προηγηθείσα μακροσωμία (βάρος > 4 κιλά) Προηγηθείσες ανεξήγητες αποβολές ΣΔ κύησης στην προηγούμενη εγκυμοσύνη Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών

Ποιοι και πότε πρέπει να ελέγχονται; ΥΨΗΛΟΣ κίνδυνος (ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω): Προηγούμενος ΣΔΚ Παχυσαρκία (ΔΜΣ>30 kg/m2) Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών Συγγενείς πρώτου βαθμού με ΣΔ Ιστορικό μακροσωμικών νεογνών Προηγούμενο θνησιγενές έμβρυο Επιμένουσα γλυκοζουρία Έλεγχος στην πρώτη επίσκεψη Αν η δοκιμασία είναι αρνητική, OGT στις 24-28 εβδομάδες ADA GUIDELINES Diabetes Care 2013

Ποιοι και πότε πρέπει να ελέγχονται; Όλες οι έγκυες στην πρώτη επίσκεψη Γλυκόζη νηστείας Εάν <92mg/dl έλεγχος στις 24-28 εβδομάδες με ΚΑΓ 75 gr >92mg/dl και<126mg/dl = ΣΔΚ >126mg/dl =ΣΔ2 Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία 2013

Σακχαρώδης Διαβήτης Κύησηςγλυκαιμικοί στόχοι Γλυκόζη νηστείας < 95 mg/dl Γλυκόζη 1 ώρα μετά το γεύμα < 140 mg/d Γλυκόζη 2 ώρες μετά το γεύμα < 120 mg/dl Αυτοέλεγχος 4 φορές την ημέρα (νηστείας και 1 ώρα* μετά τα γεύματα) (* η τιμή 1 ώρας καλύτερη συσχέτιση με την περίμετρο μέσης του εμβρύου ) ADA Glucose targets

Σακχαρώδης Διαβήτης Κύησηςγλυκαιμικοί στόχοι Γλυκόζη νηστείας < 90 mg/dl Γλυκόζη 1 ώρα μετά το γεύμα < 120 mg/dl Αυτοέλεγχος 4 φορές την ημέρα

Γλυκαιμικοί στόχοι επί υπάρξεως μακροσωμίας εμβρύου Γλυκόζη νηστείας: 70-80mg/dl Γλυκόζη 1 ώρα μετά τα γεύματα:100-120 mg/dl

Συνεχής καταγραφή γλυκόζης (CGMS) Γλυκόζη σε mg/dl σε φυσιολογικές έγκυες Νηστείας 75 12 Υψηλότερη 110 16 Μεταγευματική τιμή (χρόνος: 70 13min) 1 ώρα μετά το γεύμα 105 12 2 ώρες μετά το γεύμα 97 10 3 ώρες μετά το γεύμα 84 10 Μέση τιμή νύκτας 68 10 Μέση τιμή 24ώρου 84 18 Yogev Y, AJOG, 191: 949-953, 2004

Θεραπευτική αντιμετώπιση 1. Δίαιτα (εξατομικευμένη)

Θεραπευτική αντιμετώπιση 1. Δίαιτα (εξατομικευμένη) 2. Άσκηση

Θεραπευτική αντιμετώπιση 1. Δίαιτα (εξατομικευμένη) 2. Άσκηση 3. Φάρμακα

Θεραπευτική αντιμετώπιση ΔΙΑΙΤΑ Στόχος της δίαιτας είναι να εξασφάλισει το ελάχιστο των θρεπτικών απαιτήσεων της εγκυμοσύνης, την επίτευξη των γλυκαιμικών στόχων, χωρίς να προκαλεί ελλάτωση ή υπερβολική αύξηση του βάρους ΒΜΙ Kcal/K g Στόχος (Kg) 30 12-15 7 27-29 25 10-12 22-26 30 12-14 < 22 40 15-18

Δίαιτα ΙΔΑΝΙΚΗ ΑΝΑΛΟΓΙΑ ΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ Οδηγίες για άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη Οδηγίες για γυναίκες με Σακχαρώδη Διαβήτη κύησης Υδατάνθρακες Λίπη Πρωτεΐνες 50 55% 30% 15 20% 40% 40 % 20% 1. Institute of Medicine: Dietary Reference Intakes: Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids. Washington, DC, National Academies Press, 2002 2. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes Position statement of the American Diabetes Association DIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2007

Άσκηση Αύξηση της ευαισθησίας των περιφερικών ιστών στη δράση της ινσουλίνης Βελτίωση λειτουργίας καρδιαγγειακού συστήματος

Συστάσεις για άσκηση Δεν υπάρχουν σαφείς συστάσεις για την διάρκεια και ένταση άσκησης Για λόγους ασφαλείας να μην υπερβαίνει 15-30 λεπτά Έλεγχος δραστηριότητας εμβρύου και της γλυκόζης πριν την άσκηση (συνεργασία με τον μαιευτήρα) Γυναίκες με άσκηση πριν την κύηση ενθαρρύνονται να συνεχίσουν πιο ήπια

Φαρμακευτική θεραπεία Έγκυες που αποτυγχάνουν με τη δίαιτα και την άσκηση να πετύχουν τους θεραπευτικούς στόχους ή παρουσιάζουν σημεία επιταχυνόμενης αύξησης του εμβρύου απαιτούν θεραπεία με ινσουλίνη

Φαρμακευτική θεραπεία Τα αντιυπεργλυκαιμικά δισκία δεν έχουν έγκριση για χρήση στην κύηση Μπορούν να χρησιμοποιηθούν όλα τα ανθρώπινου τύπου σκευάσματα ινσουλίνης

Ερωτήματα σχετιζόμενα με τη χρήση αναλόγων ινσουλίνης στην κύηση Αυξάνουν τον κίνδυνο συγγενών ανωμαλιών στο έμβρυο; Διέρχονται τον πλακούντα; Προκαλούν αυξημένη παραγωγή αντι- ινσουλινικών αντισωμάτων; Έχουν ισχυρότερη σύνδεση με τον υποδοχέα του IGF-1;

Φαρμακευτική θεραπεία Τα ταχείας δράσης ανάλογα ινσουλίνης Aspart και Lispro είναι ασφαλείς θεραπευτικές επιλογές, με παρόμοια αποτελέσματα ως προς το μεταβολικό έλεγχο και τα ποσοστά των υπογλυκαιμικών επεισοδίων Wyatt JW et al. Diabet Med 2005, 22:803 Mathiesen ER et al. Diabetes Care 2007, 30:771

Φαρμακευτική θεραπεία Η ινσουλίνη Detemir έχει πάρει έγκριση για χρήση στην εγκυμοσύνη από την European Medicine Agency (Ιανουάριος 2012) και το FDA την αναβάθμισε από κατηγορία C σε B για χρήση στην εγκυμοσύνη (Μάρτιος 2012). Το μακράς δράσης ανάλογο ινσουλίνης Glargine δεν έχει πάρει έγκριση για χρήση στην εγκυμοσύνη

Ερωτηματικά σχετιζόμενα με την χρήση Α/Δ Διέρχονται τον πλακούντα; Επιδρούν στην οργανογένεση ή/και στην εμβρυϊκή ανάπτυξη; Επιτυγχάνεται ο βέλτιστος γλυκαιμικός έλεγχος;

Συμπεράσματα από τις αναδρομικές μελέτες για τη χρήση της γλιβενκλαμίδης στο ΣΔΚ Περίπου 20% αστοχία (ιδίως σε παχύσαρκες, με FBG>110mg/dl) Πιθανή αύξηση νεογνικής υπογλυκαιμίας, υπερχολερυθριναιμίας και μακροσωμίας Πιθανή αύξηση προεκλαμψίας Ερωτηματικά για το χρόνο χορήγησης και το ρυθμό αύξησης των δόσεων της γλιβενκλαμίδης (1 ώρα πριν τα γεύματα, σε δόση 2.5mg?)

Συμπεράσματα από τις αναδρομικές μελέτες για τη χρήση της γλιβενκλαμίδης στο ΣΔΚ Περίπου 20% αστοχία (ιδίως σε παχύσαρκες, με FBG>110mg/dl) Πιθανή αύξηση νεογνικής υπογλυκαιμίας, υπερχολερυθριναιμίας και μακροσωμίας Πιθανή αύξηση προεκλαμψίας Ερωτηματικά για το χρόνο χορήγησης και το ρυθμό αύξησης των δόσεων της γλιβενκλαμίδης (1 ώρα πριν τα γεύματα, σε δόση 2.5mg?) ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ : Χρειάζονται περισσότερες μελέτες

Μετφορμίνη Μελέτες in vitro Η μετφορμίνη δεν προκαλεί συγγενείς ανωμαλίες σε ποντίκια, σε αντίθεση με τη φενφορμίνη Διέρχεται τον πλακούντα Παρά ταύτα δεν διαπιστώθηκε αύξηση πρόσληψης και μεταφοράς γλυκόζης από τον πλακούντα, ούτε αύξηση μεταφοράς γλυκόζης στο έμβρυο

Μετφορμίνη-κλινικές μελέτες Χρήση μετφορμίνης έναντι ινσουλίνης στον ΣΔΚ Δεν παρουσιάστηκε διαφορά στο πρωτογενές αποτέλεσμα νεογνικής νοσηρότητας (υπογλυκαιμία,rds, νεογνικό τραύμα, Apgar score, φωτοθεραπεία,προωρότητα). Συχνότεροι αυτόματοι πρόωροι τοκετοί στη ομάδα της Met. Δεν υπήρχαν διαφορές στα ποσοστά υπέρτασης και προεκλαμψίας. Όμως! 46.3% της ομάδας της Met χρειάστηκε επιπρόσθετα και ινσουλίνη για την επίτευξη καλού μεταβολικού ελέγχου.

Τοκετός: πότε και πώς Η παρουσία ΣΔΚ δεν αποτελεί από μόνη της ένδειξη για καισαρική τομή Ο κίνδυνος ενδομητρίου εμβρυϊκού θανάτου δεν είναι μεγαλύτερος σε γυναίκες που έχουν καλό γλυκαιμικό έλεγχο από ότι στο γενικό πληθυσμό

Μετά τον τοκετό; Έλεγχος για παραμονή του ΣΔ στις 6-12 εβδομάδες μετά τον τοκετό με ΔΑΓ. Οι γυναίκες με ιστορικό ΣΔΚ πρέπει να ελέγχονται τουλάχιστον κάθε 3 χρόνια για την εμφάνιση διαβήτη ή προδιαβήτη. Οι γυναίκες που θα βρεθεί ότι έχουν προδιαβήτη θα πρέπει να αντιμετωπιστούν με αλλαγές του τρόπου ζωής ή και θεραπεία με μετφορμίνη για την πρόληψη του διαβήτη. ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2013

Αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου σε νέες γυναίκες με ιστορικό ΣΔΚ Shah B R, Diabetes Care,2008

Συμπεράσματα Ο Σακχαρώδης Διαβήτης Κύησης αποτελεί την πιο συχνή επιπλοκή της εγκυμοσύνης Η ανίχνευση του ΣΔΚ είναι σημαντική Ο καλός γλυκαιμικός έλεγχος μειώνει τις επιπλοκές

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ