Εργαστήριο Υγιεινής Επιδημιολογίας και Ιατρικής Στατιστικής Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών Συγγραφή και κριτική ανάλυση επιδημιολογικής εργασίας Δ. Παρασκευής Εργαστήριο Υγιεινής Επιδημιολογίας και Ιατρικής Στατιστικής Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών
Εισαγωγή Από τα πλέον χρήσιμα αποτελέσματα της επιδημιολογικής έρευνας είναι η γνώση της κριτικής αξιολόγησης των επιστημονικών δημοσιεύσεων Η κριτική εκτίμηση αυτών των δημοσιεύσεων αποτελεί σημαντική δεξιότητα για τους λειτουργούς δημόσιας υγείας, γιατί τα αποτελέσματα των ερευνών διαμορφώνουν τη λήψη αποφάσεων
Eίδη μελετών Ο ερευνητικός σχεδιασμός στην επιδημιολογία περιλαμβάνει δύο κύριες κατηγορίες μελετών: τις μελέτες παρέμβασης και παρατήρησης Κάθε τύπος μελέτης αντιπροσωπεύει ένα διαφορετικό τρόπο συλλογής πληροφοριών Η επιλογή του τύπου έρευνας εξαρτάται από το είδος του υπό μελέτη ερωτήματος, τον αναμενόμενο βαθμό εγκυρότητας, καθώς και πρακτικά ζητήματα ή ζητήματα ιατρικής δεοντολογίας
Κατηγορίες ερευνητικής μεθοδολογίας Μελέτες παρέμβασης/πειραματικές (experimental studies) Κλινικές δοκιμές (therapeutic or clinical trials) Μελέτες προληπτικής παρέμβασης (preventive or prophylactic trials) Μελέτες παρατήρησης (observational studies) Προοπτικές μελέτες (cohort studies) Μελέτες ασθενών-μαρτύρων (case control studies) Συγχρονικές έρευνες (cross-sectional studies) Οικολογικές έρευνες (ecological studies)
Σκοπός επιδημιολογικής έρευνας Η διερεύνηση της πιθανής συσχέτισης μεταξύ έκθεσης σε παράγοντα(ες) και σε νοσήματα, με τη μέγιστη δυνατή εγκυρότητα και πιστότητα και το μικρότερο δυνατό κόστος Όταν εκτιμηθεί το μέτρο συσχέτισης πρέπει να εξεταστεί η σχετική εγκυρότητα των αποτελεσμάτων Μια έρευνα θεωρείται έγκυρη όταν αποκλειστούν οι παρακάτω εναλλακτικές εξηγήσεις για τα αποτελέσματα
Αποτέλεσμα μελέτης Είναι πραγματικό το αποτέλεσμα; Κάπνισμα RR=11,6 Καρκίνος του πνεύμονα
Είδη σφαλμάτων Τυχαίο σφάλμα (random error): H πιθανότητα το αποτέλεσμα να παρατηρηθεί κατά τύχη Συστηματικό σφάλμα (bias): Συστηματικό λάθος κατά το σχεδιασμό ή τη διεξαγωγή της έρευνας που μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένα αποτελέσματα Συγχυτικό σφάλμα (confounding): H ανάμειξη της επίδρασης μεταξύ της έκθεσης του νοσήματος και μια τρίτης μεταβλητής (συγχυτικός παράγοντας). Μπορεί να διαστρεβλώσει την εκτιμώμενη συσχέτιση
Εγκυρότητα Μόνο αν αποκλειστούν τα συστηματικά, συγχυτικά ή τυχαία σφάλματα, η εκτιμώμενη σχέση είναι πραγματική, συνεπώς η έρευνα πληρεί το κριτήριο της εσωτερικής εγκυρότητας Για να γενικευθούν τα αποτελέσματα (εξωτερική εγκυρότητα) απαιτεί προσεκτική εξέταση της μεθοδολογίας έρευνας (σύνθεση πληθυσμού, γνώση βιολογικού μηχανισμού συσχέτισης)
Συγχυτικοί παράγοντες
Συγχυτικό σφάλμα Το τυχαίο σφάλμα είναι η πιθανότητα το αποτέλεσμα να οφείλεται στην τύχη Το συστηματικό σφάλμα είναι μη τυχαίο σφάλμα και οφείλεται στον ερευνητή Το συγχυτικό σφάλμα δεν οφείλεται στον ερευνητή αλλά αντανακλά την πραγματικότητα ότι η επιδημιολογική έρευνα γίνεται σε ανθρώπους που ζουν ελεύθερα και έχουν χαρακτηριστικά με ανόμοιες κατανομές Οι επιδημιολογικές έρευνες είναι επιρρεπείς στις επιδράσεις εξωτερικών παραγόντων που καλούνται συγχυτικοί παράγοντες
Έλεγχος συγχυτικού σφάλματος Οι ερευνητές μελετούν τη βιβλιογραφία για πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες Συλλογή δεδομένων Έλεγχος για την επίδραση των συγχυτικών παραγόντων Σε μια μελέτη συσχέτισης μολυσμένου νερού με τετραχλωροαιθυλένιο και καρκίνου του μαστού οι συγχυτικοί παράγοντες είναι: ηλικία διαγνωσης καρκίνου, ηλικία κατά την πρώτη κύηση, οικογενειακό ιστορικό, προηγούμενο ιστορικό καλοήθους νόσου, ιστορικό θεραπείας
Τρόποι αντιμετώπισης κατά το σχεδιασμό Τυχαιοποίηση Οι συμμετέχοντες τοποθετούνται σε ομάδες μελέτης με τυχαίο τρόπο (πραγματοποιείται μόνο σε πειραματικές μελέτες) Περιορισμός Τα κριτήρια εισόδου στη μελέτη είναι περιορισμένα ανάλογα των συγχυτικών παραγόντων (π.χ. ηλικία) Εξομοίωση Επιλογή συμμετεχόντων με παρόμοια χαρακτηριστικά που αποτελούν συγχυτικούς παράγοντες
Τρόποι αντιμετώπισης κατά την ανάλυση Προτύπωση Εκτίμηση προτυπωμένης κατά ηλικίας θνησιμότητας Διαστρωμάτωση Διαχωρισμός πληθυσμού σε ομογενείς κατηγορίες (στρώματα) ως προς τους πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες (π.χ. ηλικία, φύλο, στάδιο νόσου) Πολυμεταβλητές μέθοδοι Μέσω πολυπαραγοντικών μοντέλων (πολλαπλά μοντέλα γραμμικής παλινδρόμησης, λογιστική παλινδρόμηση, μοντέλα Poisson) εκτιμάται η επίδραση της έκθεσης για τον έλεγχο πολλών συγχυτικών παραγόντων
Περίγραμμα Κριτικής Προσέγγισης Επιδημιολογικής Μελέτης
Περίγραμμα Κριτικής Προσέγγισης Επιδημιολογικής Μελέτης (1) Α. Συλλογή των δεδομένων 1. Ποιό ήταν το γενικό πλαίσιο της έρευνας; 2. Ποιός ήταν ο σκοπός της έρευνας; 3. Ποιά ήταν η πρωτογενής έκθεση που μελετήθηκε; 4. Ποιά ήταν η πρωτογενής έκβαση που μελετήθηκε; 5. Τι είδος έρευνα διενεργήθηκε 6. Προέλευση πληθυσμού που ερευνάται, επιλογή συμμετεχόντων, μέγεθος δείγματος, πηλίκο μελετώμενων περιπτώσεων (propositi) προς ομάδα ελέγχου (control) 7. Ύπαρχει συστηματικό σφάλμα στην επιλογή του πληθυσμού; 8. Ύπαρχει συστηματικό σφάλμα στη συλλογή πληροφοριών; 9. Ελαχιστοποίηση επίδρασης συγχυτικών παράγοντων πριν από την ανάλυση δεδομένων; Πηγή: Προσαρμόστηκε από Monson RR. Occupational Epidemiology. 2 nd ed, p. 94. Boca Raton, FL CRC Press; 1990
Περίγραμμα Κριτικής Προσέγγισης Επιδημιολογικής Μελέτης (2) Β. Ανάλυση των δεδομένων 1. Ποιές μέθοδοι χρησιμοποιήθηκαν για τον έλεγχο συγχυτικών παράγοντων; Ήταν επαρκείς; 2. Τι μετρήσεις σχέσης ανακοινώθηκαν; 3. Με ποιό τρόπο έχει εκτιμηθεί η πιστότητα των αποτελεσμάτων; Γ. Ερμηνεία δεδομένων 1. Ποιά ήταν τα κύρια ευρήματα αυτής της έρευνας; 2. Πως επηρεάζονται τα ευρήματα από συστηματικό σφάλματα πληροφορίας, επιλογής και από συγχυτικούς παράγοντες; 3. Πως επηρεάζεται η ερμηνεία των αποτελεσμάτων από μη διαφορική δυσταξινόμηση; 4. Αναφέρθηκαν οι περιορισμοί της έρευνας; 5. Ποιά ήταν τα κύρια συμπεράσματα; 6. Μπορούν τα αποτελέσματα να γενικευθούν; Πηγή: Προσαρμόστηκε από Monson RR. Occupational Epidemiology. 2 nd ed, p. 94. Boca Raton, FL CRC Press; 1990
Περίγραμμα Κριτικής Προσέγγισης Επιδημιολογικής Μελέτης (3) Παρέχει ένα πλαίσιο ώστε να εκτιμηθεί: 1. Eαν οι μέθοδοι που χρησιμοποιήθηκαν για την επιλογή του πληθυσμού, τη συλλογή και την ανάλυση δεδομένων ήταν οι ενδεδειγμένες 2. Αν έγιναν σφάλματα στο σχεδιαμό, διεξαγωγή ή την ερμηνεία των αποτελεσμάτων 3. Την επίπτωση που είχαν τα παραπάνω στα αποτελέσματα της μελέτης
Περίγραμμα Κριτικής Προσέγγισης Επιδημιολογικής Μελέτης (4) Όλα τα άρθρα θα πρέπει να περιλαμβάνουν πληροφορίες για να απαντηθούν τα παραπάνω ερωτήματα Αν ένα άρθρο δεν περιλαμβάνει τα παραπάνω, μπορεί να υποθέσουμε ότι η μελέτη δεν έχει πραγματοποιηθεί κάτω από τις καλύτερες συνθήκες Αν μια μελέτη δεν αναφέρει στοιχεία για ένα επιμέρους θέμα, μάλλον δεν διαθέτει τα συγκεκριμένα στοιχεία (π.χ. τυφλός σχεδιασμός κλινικής δοκιμής)
Κριτική αξιολόγηση μελετών - γενικά Ένα άρθρο πρέπει να διαβαστεί τουλάχιστον 2 φορές πριν απαντηθούν τα ερωτήματα Ο σκοπός της πρώτης ανάγνωσης είναι να σχηματίσουμε μια γενική ιδέα για τη μελέτη Η δεύτερη ανάγνωση πραγματοποιείται έχοντας υπ όψη τις ερωτήσεις αξιολόγησης Πολλές από τις απαντήσεις βρίσκονται στην εισαγωγή και τις μεθόδους Η κριτική πρέπει να είναι σύντομη με τη μορφή μιας περίληψης
Συλλογή δεδομένων (1) Ποιά ήταν η πρωτογενής έκθεση; Έχει διατυπωθεί και μετρηθεί με ακρίβεια η έκθεση της οποίας το αποτέλεσμα θα μελετηθεί; Παράδειγμα Μελέτη συσχέτισης καρκίνου με πόσιμο νερό που περιέχει τετραχλωροαιθυλένιο «Έκθεση σε μολυσμένο από τετραχλωροαιθυλένιο» «Η υπολογιζόμενη ποσότητα τετραχλωροαιθυλενίου που εισήλθε σε κάθε οικία δια του πόσιμου νερού σε συγκεκριμένη περίοδο» εκτίμηση μέσω αλγόριθμου
Συλλογή δεδομένων (2) Ποιά ήταν η πρωτογενής έκθεση; Διερεύνηση μεθόδου προκειμένου να διασφαλιστεί η ακρίβεια των δεδομένων έκθεσης Η μέθοδος υπολογισμού του τετραχλωροαιθυλενίου είναι ακριβής; Χρήση ευαίσθητων και ειδικών ορισμών έκθεσης Mπορεί να εκτιμήσει την έκθεση με ακρίβεια και ειδικότητα Είναι σημαντικό να καθοριστούν οι διαφορετικές κατηγορίες έκθεσης στις οποίες μελετήθηκαν οι πιθανές συσχετίσεις με νοσήματα Χαμηλή μηδενική έκθεση Υψηλή μηδενική Πολύ υψηλή - μηδενική
Πρωτογενής έκβαση (1) Ποιά ήταν η πρωτογενής έκβαση; Επίπτωση, επιπολασμός, πρώιμο σύμπτωμα ή επιπλοκή νόσου, βελτίωση συμπτωμάτων, παρενέργειες, χρόνος επιβίωσης, θνησιμότητα Είναι σημαντικό αν η πρωτογενής έκβαση ορίστηκε και μετρήθηκε με ακρίβεια Στη μελέτη του κινδύνου του τετραχλωροαιθυλενίου του νερού η έκβαση ήταν ο καρκίνος του μαστού Απαιτείται όλες οι περιπτώσεις να εξεταστούν ιστολογικά και να κατηγοριοποιηθούν σε στάδια 1-4
Προοπτικές μελέτες Ανάλυση δεδομένων
Έλεγχος για συγχυτικούς παράγοντες Ο έλεγχος για συγχυτικούς παράγοντες κατά τη μελέτη περιλαμβάνει: Προτύπωση (εκτίμηση σταθμισμένων μέσων τιμών των μετρήσεων συχνότητας της νόσου) Διαστρωμάτωση (διαχωρισμός σε διαφορετικές ομοιογενείς κατηγορίες ανάλογα με τους συγχυτικούς παράγοντες) Πολυπαραγοντική ανάλυση (μαθηματικό μοντέλο, ταυτόχρονος έλεγχος πολλαπλών συγχυτικών παραγόντων)
Πιστότητα αποτελεσμάτων Ο ρόλος του τυχαίου διαπιστώνεται από την εκτίμηση της πιθανότητας P και των ορίων αξιοπιστίας Οι τιμές του P αντιστοιχούν στην πιθανότητα να παρατηρηθούν τα ευρήματα δεδομένου ότι η μηδενική υπόθεση είναι σωστή Ελέγχεται έτσι η συμβατότητα των δεδομένων με τη μηδενική υπόθεση Aν η μελέτη επαναληφθεί στο 95% των περιπτώσεων, η εκτίμηση της σχέσης θα βρίσκεται μέσα στο διάστημα που ορίζει το 95% όριο αξιοπιστίας. Τα στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα είναι αυτά με P <0,05 ή 95% όριο αξιοπιστίας που δεν περιλαμβάνει την τιμή της μηδενικής υπόθεσης
Συμπεράσματα Η δυνατότητα αξιολόγησης μια μελέτης είναι σημαντικό για ένα λειτουργό δημόσιας υγείας Το περίγραμμα κριτικής προσέγγισης είναι ένα χρήσιμο πλαίσιο για τη διεξαγωγή τέτοιων εκτιμήσεων Το περίγραμμα βοηθά τον αναγνώστη να εκτιμήσει: 1) Αν οι μέθοδοι που χρησιμοποιήθηκαν στην επιλογή του πληθυσμού ή στη συλλογή και ανάλυση δεδομένων ήταν οι πιο ενδεδειγμένες 2) Αν υπήρχαν λάθη στο σχεδιασμό στη διεξαγωγή και στην ερμηνεία της έρευνας 3) Τι επιπτώσεις είχαν τα παραπάνω σφάλματα στα αποτελέσματα της μελέτης