Σακχαρώδης Διαβήτης και Κύηση

Μονάδα Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής Α Μαιευτική - Γυναικολογική Κλινική Ιατρική Σχολή Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Σακχαρώδης Διαβήτης και Κύηση Δημήτριος Γ. Γουλής Επίκουρος Καθηγητής Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

Σκοπός Σχόλια σχετικά με τις πρόσφατες εξελίξεις στο σακχαρώδη διαβήτη της κύησης (ΣΔΚ) Εφαρμογή των θεωρητικών γνώσεων στην κλινική πράξη

7 σχόλια για το ΣΔΚ Παθολογική Φυσιολογία Μακροχρόνιες επιπτώσεις Διάγνωση Παρακολούθηση Διαιτητική προσέγγιση Θεραπεία με δισκία Θεραπεία με ινσουλίνη

Μορφές ΣΔ ΣΔ τύπου 1 ΣΔ τύπου 2 Άλλες μορφές ΣΔΚ Metzger BE, et al. Diabetes Care 2007, 30 (suppl 2):S251 American Diabetes Association. Diabetes Care 2011, 34 (suppl 1):S11

Μορφές ΣΔ ΣΔ τύπου 1 ΣΔ τύπου 2 Άλλες μορφές ΣΔΚ I. Type 1 diabetes ( -cell destruction, usually leading to absolute insulin deficiency) A. Immune mediated B. Idiopathic II. Type 2 diabetes (may range from predominantly insulin resistance with relative insulin deficiency to a predominantly secretory defect with insulin resistance) III. Other specific types A. Genetic defects of -cell function 1. Chromosome 12, HNF-1 (MODY3) 2. Chromosome 7, glucokinase (MODY2) 3. Chromosome 20, HNF-4 (MODY1) 4. Chromosome 13, insulin promoter factor-1 (IPF-1; MODY4) 5. Chromosome 17, HNF-1 (MODY5) 6. Chromosome 2, NeuroD1 (MODY6) 7. Mitochondrial DNA 8. Others B. Genetic defects in insulin action 1. Type A insulin resistance 2. Leprechaunism 3. Rabson-Mendenhall syndrome 4. Lipoatrophic diabetes 5. Others C. Diseases of the exocrine pancreas 1. Pancreatitis 2. Trauma/pancreatectomy 3. Neoplasia 4. Cystic fibrosis 5. Hemochromatosis 6. Fibrocalculous pancreatopathy 7. Others D. Endocrinopathies 1. Acromegaly 2. Cushing s syndrome 3. Glucagonoma 4. Pheochromocytoma 5. Hyperthyroidism 6. Somatostatinoma 7. Aldosteronoma 8. Others E. Drug or chemical induced 1. Vacor 2. Pentamidine 3. Nicotinic acid 4. Glucocorticoids 5. Thyroid hormone 6. Diazoxide 7. -adrenergic agonists 8. Thiazides 9. Dilantin 10. -Interferon 11. Others F. Infections 1. Congenital rubella 2. Cytomegalovirus 3. Others G. Uncommon forms of immune-mediated diabetes 1. Stiff-man syndrome 2. Anti-insulin receptor antibodies 3. Others H. Other genetic syndromes sometimes associated with diabetes 1. Down syndrome 2. Klinefelter syndrome 3. Turner syndrome 4. Wolfram syndrome 5. Friedreich ataxia 6. Huntington chorea 7. Laurence-Moon-Biedl syndrome 8. Myotonic dystrophy 9. Porphyria 10. Prader-Willi syndrome 11. Others IV. Gestational diabetes mellitus Metzger BE, et al. Diabetes Care 2007, 30 (suppl 2):S251 American Diabetes Association. Diabetes Care 2011, 34 (suppl 1):S11

Ορισμός Διαταραχή ανοχής της γλυκόζης, που εμφανίζεται ή αναγνωρίζεται για πρώτη φορά κατά την κύηση Metzger BE, et al. Diabetes Care 2007, 30 (suppl 2):S251 American Diabetes Association. Diabetes Care 2011, 34 (suppl 1):S11

Σχέση ΣΔ τύπου 2 και ΣΔΚ Παραγωγή και δράση ινσουλίνης ουδός εμφάνισης ΣΔ Χρόνος (έτη) Kaaja RJ, Greer IA. JAMA 2005, 294:2751

Σχέση ΣΔ τύπου 2 και ΣΔΚ Παραγωγή και δράση ινσουλίνης > 90% ουδός εμφάνισης ΣΔ Χρόνος (έτη) Kaaja RJ, Greer IA. JAMA 2005, 294:2751

Σχέση ΣΔ τύπου 2 και ΣΔΚ Παραγωγή και δράση ινσουλίνης > 90% 60% ουδός εμφάνισης ΣΔ Χρόνος (έτη) Kaaja RJ, Greer IA. JAMA 2005, 294:2751

Σχέση ΣΔ τύπου 2 και ΣΔΚ Παραγωγή και δράση ινσουλίνης > 90% 60% 50% (10 y) ουδός εμφάνισης ΣΔ Χρόνος (έτη) Kaaja RJ, Greer IA. JAMA 2005, 294:2751

7 σχόλια για το ΣΔΚ Παθολογική Φυσιολογία Μακροχρόνιες επιπτώσεις Διάγνωση Παρακολούθηση Θεραπεία με δισκία Θεραπεία με ινσουλίνη

Επιπλοκές ΣΔΚ Μητέρα Προ-εκλαμψία Πολυ-υδράμνιο Καισαρική τομή Έμβρυο - Νεογνό Περιγεννητική θνησιμότητα Μακροσωμία Μαιευτικό τραύμα Υπογλυκαιμία Υπερχολερυθριναιμία Υποασβεστιαιμία Crowther C, et al. N Engl J Med 2005, 352:2477 Dodd JM, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007, 47:307

Εμβρυϊκή προέλευση παθήσεων ενηλίκων

Εμβρυϊκή προέλευση παθήσεων ενηλίκων Υποσιτισμός

Εμβρυϊκή προέλευση παθήσεων ενηλίκων 0 Υποσιτισμός

Εμβρυϊκή προέλευση παθήσεων ενηλίκων 100 0 Υποσιτισμός

Εμβρυϊκή προέλευση παθήσεων ενηλίκων 100 0 0 Υποσιτισμός

Εμβρυϊκή προέλευση παθήσεων ενηλίκων 100 40 0 0 Υποσιτισμός

Εμβρυϊκή προέλευση παθήσεων ενηλίκων 100 40 0 0 Υποσιτισμός Υπερσιτισμός

Εμβρυϊκή προέλευση παθήσεων ενηλίκων 100 40 0 0 0 Υποσιτισμός Υπερσιτισμός

Εμβρυϊκή προέλευση παθήσεων ενηλίκων 100 100 40 0 0 0 Υποσιτισμός Υπερσιτισμός

Εμβρυϊκή προέλευση παθήσεων ενηλίκων 100 100 60 40 0 0 0 Υποσιτισμός Υπερσιτισμός

Εμβρυϊκή προέλευση παθήσεων ενηλίκων 100 100 100 60 40 0 0 0 Υποσιτισμός Υπερσιτισμός

Εμβρυϊκή προέλευση παθήσεων ενηλίκων Ασθένεια Υγεία Υποσιτισμός Ορθή σίτιση Υπερσιτισμός

Διάγνωση ΣΔΚ Γλυκόζη πλάσματος μητέρας (mg/dl)

Διάγνωση ΣΔΚ υψηλός ουδός Γλυκόζη πλάσματος μητέρας (mg/dl)

Διάγνωση ΣΔΚ χαμηλός ουδός υψηλός ουδός Γλυκόζη πλάσματος μητέρας (mg/dl)

Διάγνωση ΣΔΚ χαμηλός ουδός ενδιάμεσος ουδός υψηλός ουδός Γλυκόζη πλάσματος μητέρας (mg/dl)

Μελέτη HAPO Fasting glucose 1-Hr glucose 2-Hr glucose 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 Figure 1. Frequency of Primary Outcomes across the Glucose Categories. The HAPO Study Cooperative Research Group. N Engl J Med 2008, 328:1991

Κριτήρια IADPSG Ώρα (min) Λόγος πιθανοτήτων 1,50 1,75 2,00 Γλυκόζη πλάσματος (mg/dl) 0 90 92 95 60 167 180 191 120 142 153 162 Οι συγκεντρώσεις γλυκόζης πλάσματος αντιστοιχούν στους λόγους πιθανοτήτων, όσoν αφορά αύξηση νεογνικής λιπώδους μάζας, σωματικού βάρους (LGA) και συγκεντρώσεις C-πεπτιδίου ομάλιου λώρου > 90ης εκατοστιαίας θέσης, σε σχέση με τις μέσες τιμές γλυκόζης. Coustan DR, et al. Am J Obstet Gynecol 2010, 202:654.e1

Διάγνωση ΣΔ Γλυκόζη πλάσματος (mg/dl) νηστεία 126 τυχαία 200 HbA1c (%) 6,5 American Diabetes Association. Diabetes Care 2011, 34(suppl 1):S62 Coustan DR, et al. Am J Obstet Gynecol 2010, 202:654.e1

Διάγνωση ΣΔΚ Ώρα (min) Γλυκόζη πλάσματος (mg/dl) 0 92 (< 126) 60 180 120 153 Χορήγηση 75 g γλυκόζης Απαιτείται μία παθολογική τιμή American Diabetes Association. Diabetes Care 2011, 34(suppl 1):S62 Coustan DR, et al. Am J Obstet Gynecol 2010, 202:654.e1

Διάγνωση ΣΔΚ Ουδός γλυκόζης πλάσματος (mg/dl) Ποσοστό εγκύων (%) 92 / 180 / 153 16,1 95 / 191 / 162 8,8 Coustan DR, et al. Am J Obstet Gynecol 2010;202:654.e1-654.e6

Κριτήρια IADPSG Πλεονεκτήματα Ομοιομορφία διάγνωσης Απλότητα Σύγκριση με ΣΔ εκτός κύησης Διάγνωση με βάση τις επιπλοκές (μελέτη παρατήρησης)

Κριτήρια IADPSG Μειονεκτήματα Επίδραση της θεραπευτικής παρέμβασης (μελέτη παρέμβασης) Αύξηση της επίπτωσης

Κριτήρια IADPSG Κλινικές επιπτώσεις Επίπτωση ΣΔΚ:NN N N N 16% Κλινική βαρύτητα ΣΔΚ:N N ηπιότερη

Παράμετροι παρακολούθησης Μεταβολικοί HBGM (home blood glucose measurements) CGM (continuous glucose monitoring) HbA1c φρουκτοζαμίνη Μαιευτικοί Υπερηχογραφήματα β επιπέδου και ανάπτυξης EFW, HC, AC, FL υδράμνιο συγγενείς ανωμαλίες σωματικό βάρος

HbA1c και ΣΔΚ Jovanovic L, et al. Diabetes Care 2011, 30:53

Υπερηχογράφημα ανάπτυξης

Continuous Glucose Monitoring

Λογική της θεραπευτικής προσέγγισης Αποτελεσματική θεραπεία Kαλύτερη έκβαση Crowther CA, et al. N Engl J Med 2005, 352:2477 Landon MB, et al. N Engl J Med. 2009, 361:1339

Σωματικό βάρος και επιπλοκές 8 7.5 Rate per 1,000 7 6 5 4 3 5.3 5.9 7.0 4.3 4.9 5.6 6.0 Non-obese Class I Class II Morbid obesity 2 1 1.0 1.0 1.4 1.5 0 Total Neonatal Deaths Early Neonatal Deaths Late Neonatal Deaths Salihu ΗΜ, et al. Obstet Gynecol 2008, 111:1410

Αρχές διαιτητικής παρέμβασης Διαιτολόγος Επίτευξη ευγλυκαιμίας Πρόληψη κέτωσης Πρόσληψη επαρκούς βάρους Θετική συνεισφορά στην υγεία του εμβρύου

Πρόσληψη βάρους κατά την κύηση FIGURE 3-3 Pitkin RΜ. Clin Obstet Gynecol 1976, 19:489

Πρόσληψη βάρους κατά την κύηση TABLE S-1 New Recommendations for Total and Rate of Weight Gain During Pregnancy, by Prepregnancy BMI Total Weight Gain Rates of Weight Gain* 2nd and 3rd Trimester Prepregnancy BMI Range in kg Range in lbs Mean (range) in kg/week Mean (range) in lbs/week Underweight ( 18.5 kg/m 2 ) 12.5-18 28-40 0.51 (0.44-0.58) 1 (1-1.3) Normal weight (18.5-24.9 kg/m 2 ) 11.5-16 25-35 0.42 (0.35-0.50) 1 (0.8-1) Overweight (25.0-29.9 kg/m 2 ) 7-11.5 15-25 0.28 (0.23-0.33) 0.6 (0.5-0.7) Obese ( 30.0 kg/m 2 ) 5-9 11-20 0.22 (0.17-0.27) 0.5 (0.4-0.6) * Calculations assume a 0.5-2 kg (1.1-4.4 lbs) weight gain in the first trimester (based on Siega-Riz et al., 1994; Abrams et al., 1995; Carmichael et al., 1997). Kathleen M, et al. Institute of Medicine, National Research Council, 2009

Θέματα προς διευθέτηση Ειδικά χαρακτηριστικά φυλή, ηλικία, πολύδυμη κύηση Συνολικό ποσό προσλαμβανόμενων θερμίδων υπολογισμός με βάση το αρχικό βάρος ή τωρινό βάρος Κατανομή προσλαμβανόμενων θερμίδων Ποσοστό προσλαμβανόμενων υδατανθράκων Ειδικά θέματα απώλεια βάρους

Γλιπουρίδη Ασφάλεια διάβαση του πλακούντα (;) όχι υπογλυκαιμία του νεογνού όχι αύξηση συγγενών ανωμαλιών Αποτελεσματικότητα (έναντι ινσουλίνης) όχι διαφορές (RCT, n = 404) μεγαλύτερη επίπτωση μακροσωμίας (RCT, n = 99) Langer O, et al. N Engl J Med 2000, 343:1134 Lain KY, et al. Am J Obstet Gynecol 2009, 200:501.e

Μετφορμίνη Ασφάλεια διάβαση του πλακούντα (;) όχι αύξηση συγγενών ανωμαλιών (meta-analysis) Αποτελεσματικότητα (έναντι ινσουλίνης) όχι διαφορές (RCT, n = 751) στο 50% απαιτήθηκε προσθήκη ινσουλίνης Gilbert C, et al. Fertil Steril 2006, 86:658 Rowan JA, et al. N Engl J Med 2008, 358:2003

Μετφορμίνη Επιπρόσθετες ενδείξεις πρώτο τρίμηνο: πρόληψη ΣΔΚ όχι διαφορά έναντι placebo (RCT, n = 257) Vanky E, et al. J Clin Endocrinol Metab 2010, 95:E448

Θεραπεία με ινσουλίνη στο ΣΔΚ Πότε (θα ξεκινήσει η θεραπεία με ινσουλίνη); Ποια (ινσουλίνη θα χρησιμοποιηθεί); Πώς (θα χορηγηθεί η ινσουλίνη); Τι (στόχοι θα τεθούν);

Παράμετροι παρακολούθησης Μεταβολικοί HBGM (home blood glucose measurements) CGM (continuous glucose monitoring) HbA1c φρουκτοζαμίνη Μαιευτικοί Υπερηχογραφήματα β επιπέδου και ανάπτυξης EFW, HC, AC, FL υδράμνιο συγγενείς ανωμαλίες σωματικό βάρος

Ινσουλίνες Lispro και Aspart Δεν διέρχονται τον πλακούντα Όχι αυξημένος κίνδυνος συγγενών ανωμαλιών Όχι αυξημένος κίνδυνος δημιουργίας αντισωμάτων Aσφαλείς θεραπευτικές επιλογές, με παρόμοια ή καλύτερα αποτελέσματα ως προς το μεταβολικό έλεγχο και τα ποσοστά των υπογλυκαιμικών επεισοδίων Wyatt JW et al. Diabet Med 2005, 22:803 Mathiesen ER et al. Diabetes Care 2007, 30:771

Ινσουλίνη Detemir Προοπτική, τυχαιοποιημένη μελέτη (2007-2010) Έγκυες γυναίκες με ΣΔ τύπου 1 Detemir (n = 152) έναντι NPH (n = 158) Κύριος στόχος γλυκαιμικός έλεγχος (HbA1c) κατά τη 36η εβδομάδα της κύησης Δευτερεύοντες στόχοι αποτελεσματικότητα, ασφάλεια, έκβαση κύησης Mathiesen ER et al. Diabetes Metab Res Rev 2011, 27:543

Ινσουλίνη Detemir Συγκρίσιμος γλυκαιμικός έλεγχος HbA1c ποσοστό υπογλυκαιμιών Σημαντικά χαμηλότερη γλυκόζη νηστείας Παρόμοια έκβαση κύησης Mathiesen ER et al. Diabetes Metab Res Rev 2011, 27:543

Ινσουλίνη Detemir Mathiesen ER et al. Diabetes Metab Res Rev 2011, 27:543

Σχήμα ινσουλίνης Υπεργλυκαιμία νηστείας ινσουλίνη μέσης διάρκειας δράσης (NPH ή ανάλογο) πριν τον ύπνο Υπεργλυκαιμία μεταγευματική (μία ώρα μετά το γεύμα) ινσουλίνη ταχείας ή υπερταχείας διάρκειας δράσης πριν το γεύμα

7 σχόλια για το ΣΔΚ Παθολογική Φυσιολογία Μακροχρόνιες επιπτώσεις Διάγνωση Παρακολούθηση Θεραπεία με δισκία Θεραπεία με ινσουλίνη

Σκοπός Σχόλια σχετικά με τις πρόσφατες εξελίξεις στο σακχαρώδη διαβήτη της κύησης (ΣΔΚ) Εφαρμογή των θεωρητικών γνώσεων στην κλινική πράξη

Α Μαιευτική Γυναικολογική Κλινική Αριστετέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Καθηγητής Β.Κ. Ταρλατζής Μονάδα Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής Επίκουρος καθηγητής Δ.Γ. Γουλής Υποψήφιοι διδάκτορες Χ. Τσαμέτης Π. Πουλάκος Β. Σκάρπα Γ. Μηντζιώρη K. Τουλής Π.Κ. Ηλιάδου Π.-Δ. Κανταρτζή Δ. Τσιτλακίδης