Πρόληψη του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου Ο ρόλος του οισοφάγου Barrett

Πρόληψη του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου Ο ρόλος του οισοφάγου Barrett Κωνσταντίνος Β. Βασιλειάδης Γαστρεντερολογική Κλινική - Ναυτικό Νοσοκομείο Αθηνών 12 η Διημερίδα ΕΠΕΓΕ Η πρόληψη στη Γαστρεντερολογία

Καρκίνος οισοφάγου (SCC-EAC) Έκτη πιο συχνή αιτία θανάτου από καρκίνο Η επίπτωση του αναμένεται να αυξηθεί 140% ως το 2025 Η 5ετής επιβίωση ποικίλει 15-20% 40 έτη πριν το SCC αποτελούσε το 90% του οισοφαγικού καρκ. Πλέον το EAC αποτελεί 80% των περιπτώσεων Napier et al, WJGO 2014

Παράγοντες κινδύνου Λευκοί άνδρες ΓΟΠΝ (διαφραγματοκήλη) και ΟΒ (¾ εμφανίζεται στον άπω οισοφάγο Κάπνισμα Αυξημένη ηλικία Παχυσαρκία με κεντρική κατανομή Εκρίζωση ελικοβακτηριδίου Napier et al, WJGO 2014

Προγνωστικοί παράγοντες Αριθμός αιμοπεταλίων (cut off 205.000) Μήκος όγκου (cut off 4cm) D-dimers Διατροφή ανοσολογία (arginine, eicosapentaenoic acid, docosahexaenoic acid, nucleotides) Napier et al, WJGO 2014

Ο ρόλος του οισοφάγου Barrett

Prague (C&M) criteria Dent et al, JGH 2011

Ενδοσκοπική ιστολογική συσχέτιση Vakil et al, AJG 2006

Φυσική ιστορία ΓΟΠΝ Δυσπλασία φλεγμονή Εντερική μετάπλαση Διηθητικός καρκίνος Edelstein et al, AJG 2009 Prasad et al, AJG 2009 Sikkema et al, AJG 2011 Fitzerald et al CGH 2005

Φυσική ιστορία Χολικά οξέα απορύθμιση Caveolin- ενεργοποίηση 1 κυτταρικού πολλπλασιασμού Διηθητικός καρκίνος Edelstein et al, AJG 2009 Prasad et al, AJG 2009 Sikkema et al, AJG 2011 Fitzerald et al CGH 2005

Παράγοντες κινδύνου Αρρεν φύλο Ηλικία Κάπνισμα Μήκος ΟΒ Δυσπλασία Διάρκεια >10 έτη Ανευπλοϊδία p53 Παράγοντες κινδύνου Έκφραση microrna Edelstein et al, AJG 2009 Prasad et al, AJG 2009 Sikkema et al, AJG 2011 Fitzerald et al CGH 2005

Παρακολούθηση ΟΒ Η ενδοσκόπηση παραμένει η μόνη μέθοδος που μπορεί να αναδείξει το μεταπλαστικό επιθήλιο Ασθενείς με ΟΒ είναι υποψήφιοι για πρόγραμμα ενδοσκοπικής παρακολούθησης +/- θεραπείας Η συντριπτική πλειοψηφία αυτών των ασθενών δε θα αναπτύξουν ποτέ αδενοκαρκίνωμα Avidan et al, APT 2002

Μετάπτωση σε αδενοκαρκίνωμα Spechler et al, APT 2004

Αιτίες θανάτου σε ασθενείς με Barrett 51 μελέτες, 13,000 ασθενείς Sikkema et al, CGH 2010

Φυσική ιστορία ΟΒ Κίνδυνος ανάπτυξης υψηλόβαθμης δυσπλασίας Κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου Κίνδυνος θανάτου λόγω αδενοκαρκινώματος 1.0% ετησίως 0.6% ετησίως 0.3% ετησίως Sikkema et al, CGH 2010

Στρατηγικές στον Barrett Dent et al, JGH 2011

Παρακολούθηση ΓΟΠΝ Spechler et al, APT 2004

Παρακολούθηση Barrett Wang et al, AJG 2008

Ταξινόμηση Barrett Οι επίπεδες βλάβες (0=Ιια και 0=Ιιβ) είναι οι συχνότερες νεοπλασματικές βλάβες στον ΟΒ Endoscopy 2005

Παρακολούθηση Barrett 4QB (the Seattle protocol) High resolution endoscopy (96%) Magnification endoscopy, indigo carmine (97% IM, 100% HGD) Acetic acid chromoendoscopy (95.5% N) Narrow-band imaging (86-100%) Confocal laser endomicroscopy (75-88.8%) Pohl et al, AJG 2010 Pech et al, Endoscopy 2007 Kariv et al, CGH 2009 Pech at al, CGH 2009

Στόχοι Η αναστροφή της εξέλιξης σε καρκίνο Η καταστροφή του μη δυσπλαστικού επιθηλίου Η θεραπεία της δυσπλασίας και του ενδοβλεννογονίου Ca Deviere, Gut 2005

Χημειοπροφύλαξη Αναστολείς προσταγλαδίνης Ε2 (aspirin) Εκλεκτικοί και μη αναστολείς κυκλοοξυγενάσης (celecoxib) AspECT (2000 ασθενείς) Falk et al, AJG 2008 Wani et al, CGH 2009 Hur et al, AJG 2008

Αναστολείς αντλίας πρωτονίων δε φαίνεται να αναστέλλεται η πορεία της δυσπλασίας και του αδενοκαρκινώματος Cooper et al, APT 2006

Χημειοπροφύλαξη - ΑΑΠ Η εσομεπραζόλη στη ΓΟΠΝ αναστέλλει τις αναγεννητικές διαδικασίες στο πλακώδες επιθήλιο (1) Η θεραπεία με ΑΑΠ μειώνει το δυσπλαστικό επιθήλιο (2) Η καθυστέρηση αγωγής αυξάνει τον κίνδυνο δυσπλασίας ή αδενοκαρκινώματος (3) 11.823 ασθενείς: πιθανή μείωση κινδύνου για Ca με τη χρήση στατινών, ΜΣΑΦ, ΑΑΠ (4) 1 Vieth et al, APT 2006 2 El Serag et al, AJG 2004 3 Hillman et al, Med J Aust 2004 4 Nguyen et al, Gastroenterology 2010

Αντιπαλινδρομική επέμβαση Δε φαίνεται να προσφέρει επιπλέον όφελος σε σχέση με τη φαρμακευτική θεραπεία ώς προς την ανάπτυξη καρκίνου Δε μπορεί να προταθεί ώς εναλλακτική της φαρμακευτικής θεραπείας για τη μείωση του κινδύνου αδενοκαρκινώματος Δεν αποτελεί «αντικαρκινική» θεραπεία Corey et al, AJG 2003

Εφαρμογή ραδιοσυχνοτήτων Barrett καταστροφή επιθηλίου τελικό αποτέλεσμα

Ενδοσκοπική κυκλοτερής εφαρμογή ραδιοσυχνοτήτων σε επιθήλιο Barrett δεν αναδείχθηκε υποβλεννογόνιο επιθήλιο 69 ασθενείς προς μελέτη ΟΒ χωρίς δυσπλασία 1 έτος παρακολούθησης Ιστολογικά αποτελέσματα στους 12 μήνες Sharma et al, GIE 2007

Κυκλοτερής και τοπική εφαρμογή ραδιοσυχνοτήτων σε ΟΒ με δυσπλασία CR for dysplasia: 95% CR for dysplasia: 79% Ασθενείς με χαμηλόβαθμη και υψηλόβαθμη δυσπλασία (μέσο follow-up 24m) Sharma et al, AJG 2009

Εφαρμογή ραδιοσυχνοτήτων σε ΟΒ με δυσπλασία 16.3 / 3.6% πρόοδος νόσου 127 ασθενείς με δυσπλασία 2:1 ratio RF:control group 1 έτος παρακολούθησης Shaheen et al, N Engl J Med 2009

Ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή ενδείκνυται στις ορατές βλάβες «μιμείται» τη χειρουργική αντιμετώπιση εναλλακτική οισοφαγεκτομής επιτρέπει επανασταδιοποίηση βάθος διήθησης συμμετοχή λεμφαγγείων ή αγγείων βαθμό διαφοροποίησης Moss et al, AJG 2010

Ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή simple suction method polypectomy technique lift-and-cut technique suck-and-ligate-technique endoscopic mucosal resection cap procedure

Ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή

Ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή Διενέργεια EMR υπακούοντας στα low risk criteria βλάβη διαμέτρου < 20 mm και μακροσκοπικά βλάβες τύπου I, IIa, IΙb ή IΙc < 10 mm καλά ή μέτρια διαφορροποιημένο αδενοκαρκίνωμα βλάβες που περιορίζονται στο βλεννογόνο (T1m) χωρίς διήθηση λεμφαγγείων ή αγγείων I : πολυποειδής βλάβη IIa : επιφανειακή, υπεγερμένη βλάβη IIb : επίπεδη βλάβη IIc : επιφανειακή, εισέχουσα ΙΙΙ : εμβυθισμένη βλάβη Ell et al, GIE 2007

Ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή 100 ασθενείς «low risk» αδενοκαρκίνωμα Μακροχρόνια αποτελέσματα μετά βλεννογονεκτομή Ell et al, GIE 2007

Πλήρης εξάλειψη ΟΒ με ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή 14% υποαξιολογήθηκαν στην αρχική βιοψία Αποτελέσματα μετά EMR 49 ασθενείς επίδραση στο παθολογοανατομικό αποτέλεσμα Chennat et al, AJG 2009

Σταδιακή εξάλειψη ΟΒ με αρχόμενη νεοπλασία με ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή 169 ασθενείς παρέμβαση κάθε 4-8 εβδ Πλήρης υποχώρηση νεοπλασίας 95.3% Πλήρης υποχώρηση μεταπλασίας 80.5% Μεταστατικό αδενοκαρκίνωμα (0.6%) Συμπτωματική στένωση (49.7%) Pouw et al, GUT 2010

Αποτελεσματικότητα εξαίρεσης με ραδιοσυχνότητες + EMR σε αρχόμενη νεοπλασία Pouw et al, CGH 2010

Αποτελεσματικότητα εξαίρεσης με ραδιοσυχνότητες + emr σε αρχόμενη νεοπλασία Pouw et al, CGH 2010

Αποτελεσματικότητα εξαίρεσης με ραδιοσυχνότητες + emr σε αρχόμενη νεοπλασία CR (neoplasia): 95% CR (metaplasia): 88% escape resection escape resection CR (neoplasia): 100% CR (metaplasia): 96% Pouw et al, CGH 2010

Συνδυασμός ραδιοσυχνοτήτων και EMR σε αρχόμενο καρκίνο σε ΟΒ >10cm CR for neoplasia: 83% CR for metaplasia: 79% Herrero et al, GIE 2011

Φωτοδυναμική θεραπεία porfimer sodium (photofrin) 5-aminolevulinic acid m-tetra (hydroxyphenyl) chlorin benzopophyrin derivative monoacid ring A ενδοφλέβια ή από το στόμα χορήγηση φωτοευαίσθητης ουσίας και συγκέντρωση στο μεταπλαστικό επιθήλιο αλληλεπίδραση με φως (red light) και καταστροφή ΟΒ

«Πενταετής αποτελεσματικότητα και ασφάλεια PDT με photofrin στην υψηλόβαθμη δυσπλασία» 208 ασθενείς Πενταετής κλινική απάντηση Eξέλιξη σε καρκίνο Overholt et al, GIE 2007

Κρυοπηξία A.Electrical contact Cryocatheter B.entry of cryogen έγχυση χαμηλής πίεση (υγρό άζωτο) -76 έως -150 C Cryoburn

«Κρυοπηξία στον ΟΒ» 11 ασθενείς πλήρης ιστολογική εξάλειψη BE: 78% Johnston et al, GIE 2005

«Κρυοπηξία σε υψηλόβαθμη δυσπλασία και ενδοβλεννογόνιο καρκίνο σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για οισοφαγεκτομή» 30 ασθενείς Βελτίωση παθολογίας: 90% Επιβίωση ελεύθερη καρκίνου Dumot et al, GIE 2009

Εφαρμογή Nd:YAG laser για εξάλειψη ΟΒ με υψηλόβαθμη δυσπλασία ή αρχόμενο καρκίνο 17 ασθενείς 14 ολοκλήρωσαν τη μελέτη Πλήρης εξάλειψη ΟΒ: 78.6% Υπολλειπόμενος ΟΒ χωρίς δυσπλασία: 14.3% Υπολλειπόμενος ΟΒ με χαμηλόβαθμη δυσπλασία: 7% Weston et al, AJG 2002

Μακροχρόνια υποχώρηση μη δυσπλαστικού ΟΒ, μετά πολυπολική ηλεκτροπηξία» 139 ασθενείς 10 χρόνια παρακολούθησης Πλήρης εξάλειψη ΟΒ: 95% Υπολλειπόμενος ΟΒ: <5% Καρκίνος ή υψηλόβαθμη δυσπλασία: 0 Allison et al, GIE 2011

APC Η πιο μελετημένη τεχνική Καυτηρίαση μη δυσπλαστικών περιοχών Παρουσία υποβλεννογόνιων νησίδων σε ποσοστό 50% Διάτρηση, θάνατος?ασθενείς ακατάλληλοι για χειρουργείο δε συνιστάται λόγω χαμηλού κινδύνου για καρκίνο και υψηλού ποσοστού επιπλοκών Attwood et al, CGH 2003 Manner et al, AJG 2006 Hage et al, Gut 2004

Aδενοκαρκίνωμα σε ΟΒ μετά από ενδοσκοπική μέθοδο καυτηρίασης ανασκόπηση 53 μελετών παρακολούθηση τουλάχιστον 6 μηνών υπολογισμός επίπτωσης καρκίνου 5.98/1,000 patient-years Wani et al, AJG 2009

Aδενοκαρκίνωμα σε ΟΒ μετά από ενδοσκοπική μέθοδο καυτηρίασης ανασκόπηση 53 μελετών παρακολούθηση τουλάχιστον 6 μηνών υπολογισμός επίπτωσης καρκίνου 16.98/1,000 patient-years Wani et al, AJG 2009

Aδενοκαρκίνωμα σε ΟΒ μετά από ενδοσκοπική μέθοδο καυτηρίασης ανασκόπηση 53 μελετών παρακολούθηση τουλάχιστον 6 μηνών υπολογισμός επίπτωσης καρκίνου 65.8/1,000 patient-years Wani et al, AJG 2009

Συνδυασμός EMR + PDT vs οισοφαγεκτομή για την αντιμετώπιση αρχόμενου καρκίνου 88 ασθενείς επιπλοκές σχετιζόμενες με τη θεραπεία Pacifico et al, CGH 2003

Μακροχρόνια επιβίωση μετά PDT και χειρουργική θεραπεία σε ΟΒ με υψηλόβαθμη δυσπλασία αναδρομική μελέτη παρακολούθηση 5 ετών 0 θάνατοι από οισοφαγικό καρκίνο επιβίωση ελεύθερη καρκίνου Prasad et al, Gastroenterology 2007

ΟΒ με αρχόμενη νεοπλασία: σύγκριση ενδοσκοπικής θεραπείας και οισοφαγεκτομής Αποτελέσματα θεραπείας Schembre et al, GIE 2008

Επιπλοκές - προβληματισμοί στόχοι / κόστος / επιπλοκές ανεύρεση «θαμένου» επιθηλίου παραμονή μεταπλαστικού επιθηλίου (0-51,5%) -?κλώνοι παραμένει το υπόβαθρο της νόσου Dvorak et al, Ann Surg 2006

Επιπλοκές - προβληματισμοί δεν υποκαθιστάται η ανάγκη μακροχρόνιας αγωγής με ΑΑΠ δεν υποκαθιστάται η ανάγκη παρακολούθησης/λήψης βιοψιών απουσία μελετών για τα μακροχρόνια αποτελέσματα απαιτείται μελέτη κάθε μεθόδου ξεχωριστά διαφορά μεταξύ «επιτυχίας» μελέτης και στόχων στο γενικό πληθυσμό Dvorak et al, Ann Surg 2006

Shaheen et al, Lancet 2009

ευχαριστώ