ΠΑΥΛΟΣ ΔΡΟΓΓΙΤΗΣ,MSc Προϊστάμενος Διαιτολόγος Ε.Σ.Υ Εξωτερικό Διαβητολογικό Ιατρείο Γ.Ν.Θ «Γ. Παπανικολάου»- οργανική μονάδα Ψ.Ν.Θ Υποψήφιος Διδάκτωρ Τμήματος Ιατρικής Α.Π.Θ
1. Η επίτευξη - διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων Γλυκόζης αίματος, Λιπιδίων & Αρτηριακής Πίεσης. 2. Η πρόληψη ή καθυστέρηση εμφάνισης των επιπλοκών του ΣΔ. 3. Η κάλυψη των εξατομικευμένων διατροφικών αναγκών. 4. Η υιοθέτηση διατροφικών περιορισμών μόνο βάση επιστημονικών δεδομένων. 5. Η διατήρηση της τέρψης. American Diabetes Association: Nutrition recommendations and interventions for diabetes (Position Statement). Diabetes Care 2007;30:S48.
Ότι ακριβώς και ένα άτομο χωρίς ΣΔ!! Μια υγιεινή διατροφή, χαμηλή σε κορεσμένα λιπαρά, υψηλή σε φυτικές ίνες και με μια ποικιλία σε φρούτα & λαχανικά! Μικρά και συχνά γεύματα (~ ανά 3-4 ώρες), συνδυασμένα ανάλογα με τη φαρμακευτική αγωγή. British Dietetic Association Food Fact Sheet, Diabetes Type 2. March 2016. Internet:https://www.bda.uk.com/foodfacts/home
Ενέργεια Εξατομίκευση στην πρόσληψη ενέργειας. Αποφυγή κακής θρέψης (malnutrition). Αρνητικό ενεργειακό ισοζύγιο, για ήπια απώλεια βάρους σε υπέρβαρους ή παχύσαρκους ασθενείς. Σύσταση Δεν υπάρχει ιδανικό % για CHO, PRO, FAT. Εξαρτάται από: 1. διατροφικές συνήθειες 2. διατροφικές προτιμήσεις 3. μεταβολικούς στόχους 1. American Diabetes Association: Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes, Diabetes Care. 2014; 37:S1. 2. Diabetes UK: Evidence -based nutrition guidelines for the prevention and management of diabetes. May 2011. Internet: https://www.diabetes.org.uk/professionals/position-statementsreports
Ανεπαρκή δεδομένα για ιδανική πρόσληψη CHO. H παρακολούθηση-καταγραφή της πρόσληψης CHO παραμένει ο καλύτερος διατροφικός τρόπος γλυκαιμικού ελέγχου. Συνίσταται η πρόσληψη σύνθετων CHO από λαχανικά, φρούτα, όσπρια, γαλακτοκομικά και δημητριακά ολικής άλεσης, έναντι αδρά επεξεργασμένων τροφίμων. Φυτικές Ίνες: Συστάσεις παρόμοιες με τον γενικό πληθυσμό. Ζάχαρη: η κατανάλωσή της αν και δεν απαγορεύεται, θα πρέπει να ελαχιστοποιείται προκειμένου να μην οδηγεί σε ανεπιθύμητη πρόσληψη βάρους και μειωμένη πρόσληψη άλλων θρεπτικών συστατικών. Φρουκτόζη: μπορεί να προσλαμβάνεται φυσικά (π.χ φρούτα) με βάση τις γενικές συστάσεις (<12%) & όχι ως υποκατάστατο ζάχαρης ή μέσα από «διαβητικά τρόφιμα». Ολιγοθερμιδικές Γλυκαντικές Ύλες: μπορούν να χρησιμοποιούνται με μέτρο, ως υποκατάστατο της ζάχαρης και των θερμιδογόνων γλυκαντικών υλών. 1. American Diabetes Association: Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes, Diabetes Care. 2014; 37:S1. 2. Diabetes UK: Evidence -based nutrition guidelines for the prevention and management of diabetes. May 2011. Internet: https://www.diabetes.org.uk/professionals/positionstatements-reports
Σε ασθενείς με ΣΔ, αλλά όχι Νεφρική Νόσο: δεν υπάρχει ιδανικό ποσοστό πρόσληψης, θα πρέπει να εξατομικεύεται. Σε ασθενείς με ΣΔ και Νεφρική Νόσο: όχι ποσότητα κάτω από τη συνήθη σύσταση (0,6-1g/kg IBW). Τρόφιμα πλούσια σε PRO αλλά και σε CHO (π.χ γάλα): Δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε υπογλυκαιμικές καταστάσεις. 1. American Diabetes Association: Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes, Diabetes Care. 2014; 37:S1. 2. Diabetes UK: Evidence -based nutrition guidelines for the prevention and management of diabetes. May 2011. Internet: https://www.diabetes.org.uk/professionals/position-statements-reports
Η ποιότητα των λιπαρών φαίνεται να έχει μεγαλύτερη σημασία από την ποσότητα. Οι ανάγκες θα πρέπει να εξατομικεύονται. Μονοακόρεστα λιπαρά MUFA (π.χ ελαιόλαδο): στα πλαίσια μιας Μεσογειακής Διατροφής, μπορούν να βελτιώσουν το γλυκαιμικό έλεγχο και να ελαττώσουν τους καρδιαγγειακούς κινδύνους. Ω-3 λιπαρά: συστάσεις παρόμοιες με γενικό πληθυσμό, δεν συνίσταται η πρόσληψη συμπληρωμάτων. Κορεσμένα λιπαρά, Χοληστερόλη & Τρανς λιπαρά: συστάσεις παρόμοιες με γενικό πληθυσμό. Φυτικές στερόλες & στανόλες: σε άτομα με ΣΔ & Δυσλιπιδαιμία, μπορούν σε μικρό βαθμό να μειώσουν τα επίπεδα T.Chol & LDL (1.6-3/day). 1. American Diabetes Association: Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes, Diabetes Care. 2014; 37:S1. 2. Diabetes UK: Evidence -based nutrition guidelines for the prevention and management of diabetes. May 2011. Internet: https://www.diabetes.org.uk/professionals/position-statements-reports
Συμπληρώματα βιταμινών & μετάλλων (π.χ αντιοξειδωτικά, χρώμιο, μαγνήσιο, βιτ.d): άτομα με ΣΔ που δεν εμφανίζουν κάποια συγκεκριμένη ανεπάρκεια δεν φαίνεται να ωφελούνται. Συμπληρώματα βοτάνων (π.χ κανέλλα): τα δεδομένα είναι ανεπαρκή για τη θεραπεία του ΣΔ. 1. American Diabetes Association: Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes, Diabetes Care. 2014; 37:S1. 2. Diabetes UK: Evidence -based nutrition guidelines for the prevention and management of diabetes. May 2011. Internet: https://www.diabetes.org.uk/professionals/position-statements-reports
ΑΛΚΟΟΛ Κατανάλωση με μέτρο (ημερήσια πρόσληψη: 1 μερίδα ή λιγότερο για τις γυναίκες & 2 μερίδες ή λιγότερο για τους άνδρες). Αύξηση κινδύνου υπογλυκαιμίας: ειδικά σε άτομα που λαμβάνουν Ινσουλίνη ή εκκριταγωγά Ινσουλίνης ΝΑΤΡΙΟ Συστάσεις παρόμοιες με γενικό πληθυσμό: (<2,300mg/day). ΣΔ μαζί με Υπέρταση: επιπλέον εξατομικευμένη μείωση της πρόσληψης. 1. American Diabetes Association: Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes, Diabetes Care. 2014; 37:S1. 2. Diabetes UK: Evidence -based nutrition guidelines for the prevention and management of diabetes. May 2011. Internet: https://www.diabetes.org.uk/professionals/position-statements-reports
Επίπεδα Γλυκόζης <70mg/dl (3.9 mmol/l) πρόσληψη 15g CHO π.χ ½ φλιτζάνι χυμό φρούτου ή αναψυκτικού 1 κ.σ σιρόπι γλυκόζης ή μέλι 6 μικρά κρακεράκια με αλάτι 3 ταμπλέτες γλυκόζης Αναμονή για 15min & επανέλεγχος Αν επίπεδα γλυκόζης <70mg/dl (3.9 mmol/l): πρόσληψη επιπλέων 15g CHO και επανέλεγχος σε 15min Αν το επόμενο γεύμα είναι σε περισσότερο από 1h: επανέλεγχος σε 60min για επιπλέον πρόσληψη CHO Bode BW, editor: Medical management of type 1 diabetes, ed4, Alexandria, Va, 2004, American Diabetes Association.
ΣΤΟΧΟΙ: 1. Πρόσληψη επαρκών θερμίδων για κάλυψη μεταβολικών αναγκών & αποφυγή κακής θρέψης. 2. Βελτιστοποίηση γλυκαιμικού ελέγχου. 3. Κάλυψη προσωπικών διατροφικών προτιμήσεων. 4. Δημιουργία συγκεκριμένου διατροφικού πλάνου για το εξιτήριο του ασθενή. 1. American Diabetes Association: Diabetes care in the hospital: Standards of medical care in diabetes-2018, Diabetes Care. 2018; 41(1): 144-151. 2. American Diabetes Association: Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care. 2004; 27(2):553-579.
Μεταπτώσεις στην όρεξη του ασθενή. Άρνηση λήψης τροφής. Παθολογικές ή ανατομικές καταστάσεις που δυσκολεύουν ή εμποδίζουν την πρόσληψη τροφής από το στόμα. Αυξημένες διατροφικές ανάγκες λόγω παραγόντων στρες. Φαγητά και ωράρια γευμάτων διαφορετικά από το σπίτι. Περιοριστικές ή ακατάλληλες διαιτητικές εντολές. Χαμένα ή καθυστερημένα γεύματα λόγω εξετάσεων ή ιατρικής επίσκεψης. Φαγητό διαφορετικό από τις προτιμήσεις, κοινωνικές συνήθειες ή τα θρησκευτικά πιστεύω του ασθενή. Ryan DB, Swift CS. The meal time challenge: nutrition and glycemic control in the hospital. Diabetes Spectrum, 2014; 27(3):163-168.
Όχι τυποποιημένα διαιτητικά σχήματα: Εξατομίκευση δίαιτας ασθενούς ανάλογα με την θεραπευτικούς στόχους, τις φυσιολογικές παραμέτρους & την φαρμακοθεραπεία. Διατροφικό σχήμα με σταθερή πρόσληψη CHO & ελευθερία επιλογής φαγητού. Προσοχή να μην υπερσιτίζεται ή υποσιτίζεται ο ασθενής. Ενέργεια: 25-35Κcal/kg BW/ημέρα: καλύπτει την πλειονότητα των ασθενών. Σε ασθενείς με κακή θρέψη ενδέχεται να χρειαστούν 15-25Κcal/kg BW/ημέρα. Υδατάνθρακες: τουλάχιστον 200gr/ημέρα, χωρισμένοι σε 3-5 γεύματα. Υδρικές Δίαιτες μπορούν να χρησιμοποιούνται αρκεί: 1. να προσλαμβάνονται τουλάχιστον 200gr. CHO/ημέρα. 2. τα υγρά να μην είναι χωρίς CHO. 3. ο ασθενής να επιστρέψει σε κανονική διατροφή όσο το δυνατόν ταχύτερα. 1. Gosmanov AR, Umpierrez GE. Medical nutrition therapy in hospitalized patients with diabetes. Curr Diab Rep. 2012;12(1):93-100. 2. American Diabetes Association: Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care. 2004; 27(2):553-579.
Αυξημένος κίνδυνος υπεργλυκαιμίας ή υπογλυκαιμίας. Παλαιότερα διαβητικά σκευάσματα (HCH): CHO 55-60%, Λίπη ~30%. Νεότερα διαβητικά σκευάσματα (LCHM): λιγότερους CHO, έως και 35% MUFA, 10-15g/L φυτικές ίνες, έως 30% φρουκτόζη. LCHM vs HCH: φαίνεται να προσφέρουν καλύτερο γλυκαιμικό έλεγχο, χαμηλότερες τιμές AbA1c, μικρότερες ανάγκες σε Ινσουλίνη. 1. Gosmanov AR, Umpierrez GE. Medical nutrition therapy in hospitalized patients with diabetes. Curr Diab Rep. 2012;12(1):93-100.
Gosmanov AR, Umpierrez GE. Medical nutrition therapy in hospitalized patients with diabetes. Curr Diab Rep. 2012;12(1):93-100.
Έχει σχετιστεί με υπεργλυκαιμία ανεξάρτητα από την ύπαρξη ή όχι ΣΔ. Η συνύπαρξη υπεργλυκαιμίας μπορεί να αποτελεί αντένδειξη για χορήγηση PN (π.χ υπεργλυκαιμία που απαιτεί > 6 μονάδες Ινσουλίνης/ώρα.) Σύσταση διαλυμάτων (με βάση το Ιδανικό Βάρος): 1. Γλυκόζη 2g/kg/day 2. Γαλάκτωμα Λιπιδίων 0,7-1,5 g/kg/day 3. Αμινοξέα 1,3-1,5 g/kg /day Σε περίπτωση υπεργλυκαιμίας από την PN: ελάττωση χορήγησης δεξτρόζης στα 100-150 mg/day Διαλύματα PN με βάση το ελαιόλαδο ενδέχεται να ενέχουν οφέλη για το καρδιαγγειακό σύστημα, ανεξάρτητα από το μεταβολισμό των CHO. Gosmanov AR, Umpierrez GE. Medical nutrition therapy in hospitalized patients with diabetes. Curr Diab Rep. 2012;12(1):93-100.
Ασθενείς με νεοδιαγνωσθέντα ΣΔ κατά την νοσηλεία, χρειάζονται αναλυτική διατροφική εκπαίδευση & επανέλεγχο εντός 1 μήνα από το εξιτήριο. Πρωτεύον ο ρόλος του νοσηλευτικού προσωπικού στη διατροφική εκπαίδευση κατά τη νοσηλεία. 1. American Diabetes Association: Diabetes care in the hospital: Standards of medical care in diabetes-2018, Diabetes Care. 2018; 41(1): 144-151. 2. American Diabetes Association: Diabetes care in the hospital: Standards of medical care in diabetes-2017 Diabetes Care 2017;40(1):120 S127
Για την αποτελεσματικότερη διατροφική θεραπεία του διαβητικού ασθενή απαιτείται: 1. η στενή συνεργασία του νοσηλευτικού προσωπικού με το προσωπικό εστίασης, τους διαιτολόγους και τους θεράποντες ιατρούς. 2. ο σεβασμός των διατροφικών προτιμήσεων και ιδιαιτεροτήτων του ασθενή. 3. εστίαση στη διατροφική εκπαίδευση τόσο του ίδιου του ασθενή όσο και του άμεσα οικογενειακού του κύκλου.