Παιδιατρικές Μεταμοσχεύσεις καρδιάς στην Ελλάδα Σ. Ράμμος
First human HTx, Hardy J. Mississippi 1964 On January 1964, Hardy James and colleagues performed the first heart transplant into a human, using a chimpanzee heart They had planned to use a human donor, but the selected recipient (a 68-year-old man in shock) was too close to death to await a donor Hardy and his team death to use a chimpanzee, based on studies of chimpanzee renal transplants in humans. The xenotransplanted heart contracted well on cardiopulmonary bypass (CPB), but was apparently too small to support the circulation unassisted The patient died approximately 90 minutes after discontinuation of CPB
03.12.1967 Christiaan Barnard: First HTx 06.01.1968 Norman Shumway: First adult Htx in USA 27.04.1968 Christian Cabrol: First HTx in Europa 1973 Margaret Billingham: Diagnosis of Rejection Philip K. Caves: Endomyocardial bιopsie 1983 Cyclosporine: FDA approval Jean Francois Borel, Hartmann Stähelin
100% Pediatric Heart Transplants Functional Status of Surviving Recipients (Follow-ups: January 2009 June 2015) 10% 20% 80% 30% 40% 60% 40% 50% 60% 20% 70% 80% 0% 90% 100% 1 Year (N = 2,102) 2 Years (N = 1,946) 3 Years (N = 1,786). 2016 JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
Number of Centers Pediatric Heart Transplants Number of Centers Reporting Transplants 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Other Europe North America Transplant Year 2016 JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
Number of Transplants Pediatric Heart Transplants Recipient Age Distribution by Year of Transplant 600 500 400 11-17 6-10 1-5 <1 300 200 100 0 2016 JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205 NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry.
Number of Transplants Pediatric Heart Transplants Recipient Age Distribution (Transplants: January 2004 June 2015) 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0 <1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Recipient Age (Years) 2016 JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
% of Patients Pediatric Heart Transplants % of Patients Bridged with Mechanical Circulatory Support* by Year (Transplants: January 2005 December 2014) 50 ECMO VAD + ECMO VAD or TAH 40 30 22,1 21,3 22,5 22,4 29,4 25,4 26,3 29,7 34,8 32,9 20 10 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2016 * LVAD, RVAD, TAH, ECMO JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
% of Cases Pediatric Heart Transplants Recipient Diagnosis (Age: < 1 Year) 73% 59% 55% CHD 4% 1% 21% 1988-2003 7% 1% 33% 2004-2008 7% 0,3% 2009-6/2015 38% DCM Retransplant Other 100 75 50 25 0 DCM CHD 2016 JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
Survival (%) 100 Pediatric Heart Transplants Kaplan-Meier Survival by Era Age: 1-5 Years (Transplants: January 1982 June 2014) All p-values significant at p<0.05 except 2004-2008 vs. 2009-6/2014. 75 50 25 0 1982-1989 (N=161) 1990-2003 (N=1,273) 2004-2008 (N=561) 2009-6/2014 (N=725) Median survival (years): 1982-1989= 9.1.; 1990-2003=16.9; 2004-2008=NA; 2009-6/2014=NA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Years 2016 JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
Pediatric Heart Transplants Maintenance Immunosuppression Drug Combinations at Time of Follow-up (Follow-ups: January 2004 June 2015) 100% 80% 60% Other Tacrolimus + MMF/MPA + Sirolimus/Everolimus Tacrolimus + Sirolimus/Everolimus Tacrolimus Tacrolimus + MMF/MPA 40% 20% 0% Tacrolimus + AZA Cyclosporine Cyclosporine + MMF/MPA Cyclosporine + AZA Year 1 (N = 3,348) Year 5 (N = 2,205). NOTE: Different patients are analyzed in Year 1 and Year 5. 2016 Analysis is limited to patients who were alive at the time of the follow-up. JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
Pediatric Heart Transplants Post Transplant Malignancy Cumulative Morbidity Rates in Survivors (Transplants: January 1994 June 2014) Malignancy/Type 1-Year Survivors 5-Year Survivors 10-Year Survivors No Malignancy 5,451 (98.4%) 3,072 (95.3%) 1,281 (90.5%) Malignancy (all types combined) 88 (1.6%) 151 (4.7%) 134 (9.5%) Malignancy Type* Lymphoma 80 143 128 Other 8 10 9 Skin 0 1 2 Type Not Reported 0 0 0 *Recipients may have experienced more than one type of malignancy so sum of individual malignancy types may be greater than total number with malignancy. 2016 JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
Pediatric Heart Transplants Cause of Death (Deaths: January 2004 June 2015) CAUSE OF DEATH 0-30 Days (N = 256) 31 Days - 1 Year (N = 297) >1 Year - 3 Years (N = 236) >3 Years - 5 Years (N = 204) >5 Years - 10 Years (N = 366) >10 Years (N = 408) CORONARY ARTERY VASCULOPATHY 4 (1.6%) 9 (3.0%) 33 (14.0%) 36 (17.6%) 75 (20.5%) 99 (24.3%) ACUTE REJECTION 17 (6.6%) 45 (15.2%) 42 (17.8%) 30 (14.7%) 39 (10.7%) 21 (5.1%) LYMPHOMA 0 5 (1.7%) 9 (3.8%) 9 (4.4%) 22 (6.0%) 26 (6.4%) MALIGNANCY, OTHER 0 3 (1.0%) 3 (1.3%) 1 (0.5%) 7 (1.9%) 17 (4.2%) CMV 0 6 (2.0%) 0 0 0 0 INFECTION, NON-CMV 16 (6.3%) 37 (12.5%) 14 (5.9%) 12 (5.9%) 20 (5.5%) 24 (5.9%) GRAFT FAILURE 98 (38.3%) 61 (20.5%) 89 (37.7%) 76 (37.3%) 145 (39.6%) 135 (33.1%) TECHNICAL 20 (7.8%) 2 (0.7%) 0 1 (0.5%) 4 (1.1%) 5 (1.2%) OTHER 23 (9.0%) 21 (7.1%) 15 (6.4%) 14 (6.9%) 19 (5.2%) 24 (5.9%) MULTIPLE ORGAN FAILURE 30 (11.7%) 64 (21.5%) 13 (5.5%) 8 (3.9%) 14 (3.8%) 25 (6.1%) RENAL FAILURE 1 (0.4%) 4 (1.3%) 1 (0.4%) 1 (0.5%) 1 (0.3%) 12 (2.9%) PULMONARY 10 (3.9%) 29 (9.8%) 11 (4.7%) 9 (4.4%) 11 (3.0%) 7 (1.7%) CEREBROVASCULAR 37 (14.5%) 11 (3.7%) 6 (2.5%) 7 (3.4%) 9 (2.5%) 13 (3.2%) 2016 JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
Μεταμοσχευτική δραστηριότητα στην Ελλάδα
Εκτός από τις τεχνικές πτυχές της μεταμόσχευσης Επιλογή ασθενών Νοσηλευτική φροντίδα Μετεγχειρητική φροντίδα Πολλαπλές ειδικότητες - Ιατρική περίθαλψη Δότες - προμήθεια οργάνων Συντονισμός
Μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων στην Ελλάδα Αναφερθέντες Εγκεφαλικοί Θάνατοι Δότες Οργάνων (2001-2015) 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 47 76 89 86 227 179 168 176 110 57 109 204 146 106 40 Αξιοποιηθέντες ως Δότες 40 65 71 66 89 79 64 98 71 45 79 77 62 50 28 Δείκτης Δωρεάς Οργάνων (δότες ανά εκατομμύριο πληθυσμού) 3,6 5,9 6,5 6,0 8,1 7,2 5,8 8,9 6,5 4,1 7,2 7,0 5,6 4,5 2,5 Μεταμοσχεύσεις Συμπαγών Οργάνων Από πτωματικό δότη 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Νεφρού 74 107 134 116 167 144 101 186 116 76 137 130 107 88 46 Ήπατος 18 21 24 29 34 27 32 58 33 25 40 47 31 27 16 Καρδιάς 5 9 5 6 9 7 5 16 8 5 6 18 9 12 5 Πνευμόνων 0 0 0 0 1 1 2 3 3 2 0 0 0 0 0 Διπλή Νεφρού - Παγκρέατος 0 0 0 0 0 0 0 2 3 0 1 0 0 0 0 Διπλή Νεφρού - Ήπατος 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 ΣΥΝΟΛΟ 97 137 163 151 211 179 140 266 163 108 185 195 147 128 67
Μεταμοσχευτικό πρόγραμμα στο Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο
Ο παιδιατρικός ασθενής
Κλινική εικόνα και δείκτες για την παραπομπή 1. Δύο ή περισσότερες εισαγωγές για θεραπεία μη αντιρροπούμενης καρδιακής ανεπάρκειας εντός των τελευταίων 12 μηνών 2. Επίμονες κλινικές ενδείξεις, έκδηλη καρδιακή ανεπάρκεια, παρά τη βελτιστοποιημένη θεραπεία καρδιακής ανεπάρκειας 3. Υπολογισμός θνησιμότητας 1-έτους 20% (Mortality Rate) 4. Ηχοκαρδιογραφικά απόδειξη δυσλειτουργίας δεξιάς κοιλίας και αύξηση της πνευμονικής αρτηριακής πίεσης παρά τη βέλτιστη ιατρική περίθαλψη 5. Αναιμία, ακούσια απώλεια βάρους, ηπατική δυσλειτουργία, υπονατριαιμία 6. Η επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας ή ανικανότητα ανοχής διουρητικών σε επαρκείς δόσεις 7. Σημαντικά επεισόδια κοιλιακής αρρυθμίας, παρά την πλήρη αντιαρρυθμική υποστήριξη και τοποθέτηση απινιδωτή 8. Αύξηση των επιπέδων ΒΝΡ / NT-proBNP, παρά τη βέλτιστη ιατρική θεραπεία
OCC- Data Acute Myocarditis / DCM in Childhood n % Patients 26 Age years(iqr) 7.11 0.9 13.9 Positive Biopsies 23 88.46 HSV 1 6 23.08 HSV 2 1 3.85 EBV 5 19.23 CMV 3 11.54 HHV 6 4 15.38 HHV 7 1 3.85 Parvo B19 3 11.54 Enterovirus 3 11.54 Mycoplasma 1 3.85 Chlamydia 10 38.46
Η επιτροπή «η ομόφωνη γνώμη της επιτροπής εκφράσθηκε ως ακολούθως: δεδομένης της σπανιότητος οργάνων δεν είναι δυνατή η προσφορά της μηχανικής υποστήριξης και η Μεταμόσχευση του οργάνου. Ζητήθηκε η παραπομπή του θέματος στον ΕΟΜ».
Ο ΕΟΜ «για μετάβαση στο εξωτερικό, σε κέντρο επιλογής τους»!!!!! Από το 2015... στα ακόλουθα κέντρα έχουν γίνει αποδεκτοί για μεταμόσχευση...
Eurotransplant Ευρωπαϊκό Συντονιστικό Κέντρο Μεταμοσχεύσεων..με την παρούσα επιστολή σας πληροφορώ ότι το Ευρωπαϊκό Συντονιστικό Κέντρο / Οργανισμός Μεταμοσχεύσεων είναι υπεύθυνο για την κατανομή οργάνων σε 7 κράτη της Ευρώπης, Αυστρία, Βέλγιο, Ολλανδία, Κροατία, Γερμανία, Λουξεμβούργο και Σλοβακία. Επίσης το Ευρωπαϊκό Συντονιστικό Κέντρο δεν εμπλέκεται στην καταγραφή των ασθενών που είναι σε λίστα αναμονής Αν κάποιος ασθενής χρειάζεται μεταμόσχευση, ο παραπέμπων πρέπει να παραπέμψει τον ασθενή σε ένα κέντρο. Εκεί ο ασθενής θα αξιολογηθεί και αν ο ασθενής είναι κατάλληλος υποψήφιος, το κέντρο θα τον καταχωρήσει στην λίστα αναμονής. Ασθενείς που βρίσκονται εκτός της δικαιοδοσίας του Ευρωπαϊκού συντονιστικού κέντρου μεταμοσχεύσεων και δεν έχουν την υπηκοότητα ενός κράτους μέλους του Ευρωπαϊκού Συντονιστικού Κέντρου Μεταμοσχεύσεων υπάρχουν περιορισμένες δυνατότητες να καταχωρηθούν στη λίστα αναμονής για όργανο.
Λύση (?) 0-17 ετών <40 κιλά διακρατική συμφωνία Ελλάδος-Ιταλίας ( 4 ασθενείς, 3 μεταμοσχεύσεις) >40 κιλά ΩΚΚ ( 8 ασθενείς, 4 μεταμοσχεύσεις, 2 μηχανική υποστήριξη)
Waiting List Mortality Among Children Listed for Heart Transplantation in the United States σύμφωνα με το ισχύον σύστημα, ένα παιδί που είναι ενεργά στη λίστα για μεταμόσχευση καρδιάς που είναι με υποστήριξη ECMO για μέρες για να ζήσει πρέπει να ανταγωνιστεί άμεσα με ένα παιδί που υποστηρίζεται από ινότροπα και μόνο, ο οποίος, σύμφωνα με τα στοιχεία, έχει ένα σχετικά χαμηλό άμεσο κίνδυνο θανατου. Κατά συνέπεια, η διαθέσιμη καρδιά προσφέρεται πρώτα στο παιδί που έχει μεγαλύτερο χρόνο κατάστασης αναμονής σε 1Α, και όχι στο παιδί που είναι πιθανό να πεθάνει χωρίς μεταμόσχευση. Τελικά, επειδή η πλειοψηφία των παιδιατρικών ασθενών και σχεδόν όλοι σε κίνδυνο οι παιδιατρικοί ασθενείς αναφέρονται ως 1Α, ισχύει ότι «όποιος έλθει πρώτος έχει και προτεραιότητα εξυπηρέτησης». Αυτό έχει λειτουργικά αντικαταστήσει το ιατρικό επείγον ως πρωταρχικό παράγοντα αξιολογησης της κατανομής οργάνων
Μεταμοσχευτική δραστηριότητα στην Γερμανία Στο κέντρο Deutsches Herzzentrum Berlin έχουν πραγματοποιηθεί 1762 μεταμοσχεύσεις καρδιάς από την αρχή του προγράμματος (1986) μέχρι και τον Σεπτέμβριο του 2012 Για τον έλεγχο των απορρίψεων χρησιμοποιείται κυρίως μη παρεμβατικές τεχνικές, όπως είναι το ενδομυοκαρδιακό ηλεκτρογράφημα και η ηχωκαρδιογραφία Το ενδομυοκαρδιακό ηλεκτρογράφημα περιλαμβάνει ένα εμφυτεύσιμο τηλεμετρικό βηματοδότη που επιτρέπει τον έλεγχο του ΗΚΓ του ασθενούς από απόσταση ώστε να ελεγχθούν αλλαγές συμβατές με απόρριψη - μείωση του QRS κατά >10% και αύξηση του καρδιακού ρυθμού Hetzer and Delmo Walter. Trends and outcomes in heart transplantation experience 2HSR Proc Intensive Care Cardiovasc Anesth. 2013; 5(2): 76-80
Μεταμοσχευτική δραστηριότητα στην Αγγλία Μέσα σε 10 χρόνια, οι μεταμοσχεύσεις καρδιάς έχουν μειωθεί κατά 50% Συγκριτικά, στο ίδιο διάστημα, ο αριθμός των μεταμοσχεύσεων καρδιάς στις ΗΠΑ δεν έχει αλλάξει ενώ στην κεντρική Ευρώπη έχει μειωθεί κατά 5% MacGowan et al. Patients awaiting heart transplantation. J Thorac Dis 2015;7(3):527-531
Μεταμοσχευτική δραστηριότητα στην Γαλλία Μελέτη 131 μεταμοσχευμένων ασθενών που έζησαν 20 έτη 34% των ασθενών απεβίωσαν μετά από 22,7±2,0 έτη και σε μέση ηλικία 66,4±11,0 έτη Οι κύριες αιτίες θανάτου ήταν αγγειοπάθεια μοσχεύματος (33%), ανεπάρκεια μοσχεύματος (29%), σηπτικό shock (27%), κακοήθεια (9%) και πνευμονική εμβολή (2%) Galeone et al. 20 years survival after heart transplantation. 2014 Transplant International 27 (2014) 576 582
The indication and contraindications for heart transplantation Indication for heart transplantation End-stage heart disease not remediable by more conservative measures
Number of Transplants Pediatric Heart Transplants Donor Age Distribution (Transplants: January 2004 June 2015) 1.200 1.000 800 600 400 200 0 Donor Age (Years) <1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18-25 26-30 31+ 2016 JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
% of Transplants Pediatric Heart Transplants Donor Age Distribution by Location (Transplants: January 2004 June 2015) <1 1-5 6-10 11-17 18-34 35-49 50-65 100% 80% 60% 40% 20% 0% Europe North America Other 2016 JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
Survival (%) Pediatric Heart Transplants Conditional Kaplan-Meier Survival for Recent Era (Transplants:January 2004 June 2014) 100 90 80 All pair-wise comparisons with 11-17 were significant at p<0.05. No other pair-wise comparisons were significant at p<0.05. 70 60 50 <1 Year (N = 1,020) 1-5 Years (N = 1,043) 6-10 Years (N = 680) 11-17 Years (N = 1,756) Overall (N = 4,499) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2016 JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205 Years
Survival (%) 100 Pediatric Heart Transplants Kaplan-Meier Survival by Era Age: 6-10 Years (Transplants: January 1982 June 2014) 1982-1989 (N=121) 1990-2003 (N=794) 2004-2008 (N=360) 2009-6/2014 (N=468) 75 50 25 0 All p-values significant at < 0.05 except 2004-2008 vs. 2009-6/2014. Median survival (years): 1982-1989= 7.7.; 1990-2003=13.2; 2004-2008=NA; 2009-6/2014=NA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Years 2016 JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
Survival (%) 100 Pediatric Heart Transplants Kaplan-Meier Survival by Diagnosis Age: < 1 Year (Transplants: January 2004 June 2014) p<0.0001 75 50 25 CHD (N=718) DCM (N=468) 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Years 2016 JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
CAV-Free Survival (%) 100 Pediatric Heart Transplants Coronary Artery Vasculopathy-Free Survival (Transplants: January 1994 June 2014) 75 50 25 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 2016 Years JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
Survival (%) Kaplan-Meier Survival Pediatric Heart Transplants (Transplants: January 1982 June 2014) 100 <1 Year (N = 2,944) 1-5 Years (N = 2,720) 6-10 Years (N = 1,743) 75 11-17 Years (N = 4,684) Overall (N = 12,091) 50 25 1-5 vs. 11-17: p = 0.0001 6-10 vs. 11-17: p = 0.0312 No other pair-wise comparisons were significant at p < 0.05. Median survival (years): <1=20.7; 1-5=18.2; 6-10=14.0; 11-17=12.7 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Years 2016 JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
Heart transplant waitlist activity among pediatric candidates 2012 2013 2014 Patients added during year 538 591 593 Patients removed during year 516 568 579 Patients at end of year 328 351 363 Removal reason Deceased donor transplant 380 418 423 Patient died 63 53 76 Patient refused transplant 0 2 1 Improved, transplant not needed 44 47 43 Too sick for transplant 22 30 29 Other 7 18 7
Number of Centers 160 140 Pediatric Heart Transplants Number of Centers by Center Volume (Transplants: January 2004 June 2015) 2004-2008 2009-June 2015 120 100 80 60 40 20 0 142 136 28 15 15 22 1-4 5-9 10+ Average number of heart transplants per year 2016 JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
% of Transplants Pediatric Heart Transplants Recipient Age Distribution by Location (Transplants: January 2004 June 2015) 100% <1 1-5 6-10 11-17 80% 60% 40% 20% 0% Europe North America Other 2016 JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205
Survival (%) 100 Pediatric Heart Transplants Kaplan-Meier Survival by Mechanical Circulatory Support Usage* (Transplants: January 2009 June 2014) 75 50 25 0 All pair-wise comparisons were significant at p < 0.05 except No ECMO/VAD/TAH vs. VAD or TAH, no ECMO. ECMO, no VAD or TAH (N=107) No ECMO/VAD/TAH (N=1,847) 0 1 2 3 4 5 2016 Years VAD or TAH, no ECMO (N=630) * LVAD, RVAD, TAH, ECMO JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205