Γενική αναισθησία Νεότερα δεδομένα σε κρίσιμα ζητήματα Ταχεία εισαγωγή, ενδοτραχειακή διασωλήνωση, πίεση κρικοειδούς, φάρμακα Κ.Θεοδωράκη
Εισαγωγή Γενική αναισθησία για καισαρική τομή...μια τέχνη που τείνει να ξεχαστεί? Η συντριπτική πλειοψηφία ιδίως των εκλεκτικών ΚΤ τελούνται υπό περιοχική αναισθησία
Εκπαίδευση των αναισθησιολόγων στη γενική αναισθησία για ΚΤ (Ι) αριθμός καισαρικών τομών υπό γενική αναισθησία: ελαττωμένη έκθεση εκπαιδευόμενων αναισθησιολόγων στην τεχνική Μείωση της έκθεσης στο μαιευτικό δύσκολο αεραγωγό
Εκπαίδευση των αναισθησιολόγων στη γενική αναισθησία για ΚΤ (ΙΙ) Έρευνα στη Μεγάλη Βρετανία 13% των αναισθησιολόγων: καμία διασωλήνωση επιτόκου για ΚΤ 65% των αναισθησιολόγων: < 3 διασωληνώσεις 75% των αναισθησιολόγων: < 5 διασωληνώσεις Πιθανή πρώτη επαφή: εξαιρετικά επείγουσα περίπτωση Συστάσεις Εξοικείωση με τον αλγόριθμο της δύσκολης διασωλήνωσης Άμεση διαθεσιμότητα εναλλακτικού εξοπλισμού
Έχει κάποια πλεονεκτήματα η γενική αναισθησία στην ΚΤ? Ταχύτερη στην επίτευξη επείγουσας εξόδου του νεογνού σε περίπτωση οξείας μητρικής ή εμβρυικής δυσπραγίας (immediate threat to life) Απαραίτητη επί αντενδείξεων σε περιοχικές τεχνικές Σοβαρή διαταραχή πηκτικότητας ή πρόσφατη χορήγηση χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης. Άρνηση της επιτόκου για περιοχική τεχνική
Γιατί ανησυχούμε? Κίνδυνος αποτυχίας διασωλήνωσης Επίπτωση 8 φορές υψηλότερη σε σχέση με το γενικό χειρουργικό πληθυσμό Αυξημένος κίνδυνος εισρόφησης Αυξημένη πιθανότητα εγρήγορσης Επίδραση αναισθητικών φαρμάκων στο νεογνό
Με τι είναι συνυφασμένη η γενική αναισθησία? Ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία (RSI) Τεχνική εισαγωγής στην αναισθησία που αποσκοπεί στην ταχεία διασωλήνωση σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο για αναγωγή και εισρόφηση Κύριος στόχος της τεχνικής Η ελαχιστοποίηση του χρόνου μεταξύ της απώλειας των προστατευτικών αντανακλαστικών του αεραγωγού και της ενδοτραχειακής διασωλήνωσης Γιατί; Μη προστατευόμενος αεραγωγός εισρόφηση
Σε τι συνίσταται η ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία? Προοξυγόνωση Ταχεία χορήγηση προκαθορισμένης δόσης θειοπεντάλης ταχέως ακολουθούμενης από σουκινυλοχολίνη πριν την απώλεια συνείδησης σε συνδυασμό με εφαρμογή πίεσης στον κρικοειδή χόνδρο Ενδοτραχειακή διασωλήνωση με ενδοτραχειακό σωλήνα που διαθέτει cuff με στόχο την οριστική εξασφάλιση του αεραγωγού Η αρχική περιγραφή της τεχνικής ήταν χωρίς πίεση του κρικοειδούς, η οποία ενσωματώθηκε στην τεχνική αργότερα (1961)
Γιατί μας ενδιαφέρει η ταχεία εξασφάλιση του αεραγωγού? Αυξημένος κίνδυνος εισρόφησης στην επίτοκο λόγω Ελάττωσης τόνου κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα Αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης Αυξημένης οξύτητας περιεχομένου του στομάχου Ελαττωμένης γαστρεντερικής κινητικότητας λόγω του πόνου και του stress σε επίτοκες με έναρξη του τοκετού Πιθανότητα 1/50-400 έναντι 1/2000 του γενικού πληθυσμού
Ταχεία εισαγωγή. Η παράδοση συνεχίζεται? Παρά την ευρεία πρακτική της δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες στο μαιευτικό πληθυσμό που να έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητά της Για κάποιους αμφιλεγόμενης χρησιμότητας Neilipovitz DT, et al. No evidence for decreased incidence of aspiration after rapid sequence induction. Can J Anaesth 2007; 54:748-64 Στοιχεία της ταχείας εισαγωγής στην αναισθησίας σήμερα υπό συζήτηση και αμφισβήτηση...
Πίεση του κρικοειδούς χόνδρου: ναι ή όχι? Sellick s manoeuvre: Εφαρμογή πίεσης στον κρικοειδή χόνδρο από έμπροσθεν προς την αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης με στόχο τον αποκλεισμό του οισοφάγου στο επίπεδο του 5 ου αυχενικού σπονδύλου με το ένα χέρι» Έλλειψη προσδιορισμού της ακριβούς πίεσης Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet 1961; 2:404-6 Ποσοτικοποίηση της πιέσεως σε 10 N (1 kg) πριν την απώλεια συνείδησης με αύξηση στα 30 N (3 kg) μετά την απώλεια συνείδησης Vanner RG, Asai T. Safe use of cricoid pressure. Anaesthesia 1999; 54:541-3
Χρησιμοποιούν οι αναισθησιολόγοι το χειρισμό Sellick στη μαιευτική αναισθησία? 392 από τους 399 αναισθησιολόγους που απάντησαν σε ερωτηματολόγιο (98%) τη χρησιμοποιούν Παρά τη δημοφιλία της, οι ενδείξεις για την αποτελεσματικότητά της δεν έχουν προκύψει από ελεγχόμενες μελέτες Anecdotal evidence, expert opinion
Γιατί έχει αμφισβητηθεί? Αναφορές μοιραίας αναγωγής και εισρόφησης παρά την εφαρμογή πίεσης του κρικοειδούς Η αποτυχία της τεχνικής αποδίδεται σε Μη σωστή εφαρμογή της? Την ίδια την τεχνική? Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της τεχνικής υπό έλεγχο Gobindram A, et al. Cricoid pressure: should we lay off the pressure? Anaesthesia 2008; 63:1258-9 Sultan P. Is cricoid pressure needed during rapid sequence induction? Br J Hosp Med (Lond) 2008; 69:177
Πίεση κρικοειδούς χόνδρου: αποτελεσματική στην πρόληψη της εισρόφησης? (Ι) Ίσως και όχι σύμφωνα με ακτινολογικές μελέτες Τμήμα μόνο του οισοφαγικού αυλού αποκλείεται ακόμα και επί πλήρους συμπλησίασης κρικοειδούς χόνδρου και αυχενικών σπονδύλων
Πίεση κρικοειδούς χόνδρου: αποτελεσματική στην πρόληψη της εισρόφησης? (ΙΙ) 50% της κρικοειδούς πίεσης ασκείται με τρόπο που προκαλεί πλάγια μετατόπιση του οισοφάγου σε σχέση με τον κρικοειδή χόνδρο Πλήρης αποκλεισμός του ανώτερου οισοφάγου από τον κρικοειδικό δακτύλιο δεν υφίσταται
Πίεση κρικοειδούς χόνδρου: μπορεί να είναι βλαπτική? (Ι) Ναι αν παρεμποδίσει το χειρισμό του αεραγωγού Αν ασκηθεί με τρόπο που οδηγεί σε απόφραξη του λάρυγγα, μπορεί να οδηγήσει σε ταχύ αποκορεσμό κατά το διάστημα μεταξύ εισαγωγής και διασωλήνωσης
Πίεση κρικοειδούς χόνδρου: μπορεί να είναι βλαπτική? (ΙΙ) Μπορεί να δημιουργήσει δυσκολία τόσο στην άμεση όσο και στην ινοπτική λαρυγγοσκόπηση
Οπαδοί της πίεσης του κρικοειδούς Αποτελεσματική στην ελάττωση (αν και όχι στην πλήρη εξάλειψη) του κινδύνου εισρόφησης Μη σωστή εφαρμογή ο λόγος για τα αναφερόμενα προβλήματα Παραδείγματα άστοχης εφαρμογής Ακατάλληλη χρονική στιγμή Χρήση υπερβολικής δύναμης Συμπίεση του θυρεοειδούς χόνδρου
Πολέμιοι της πίεσης του κρικοειδούς Αυξάνει τον κίνδυνο εισρόφησης Πρόωρη εφαρμογή τάση για έμετο και έμετος Στην πραγματικότητα ελαττώνει τον τόνο του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα Tournadre JP, et al. Cricoid cartilage pressure decreases lower esophageal sphincter tone. Anesthesiology 1997; 86:7-9 H καθυστέρηση της διασωλήνωσης λόγω της μείωσης της ορατότητας του λάρυγγα αυξάνει την πιθανότητα εισρόφησης! Haslam N, et al. Effect of cricoid pressure on the view at laryngoscopy. Anaesthesia 2005; 60:41-7
Ποιο είναι το μέλλον της πίεσης του κρικοειδούς? Αποτελεσματική στην πρόληψη της εισρόφησης ή ένα μη απαραίτητο ρίσκο? Η εισρόφηση είναι ένα σπάνιο σύμβαμα Μελέτη που θα επιβεβαιώσει την ικανότητα του χειρισμού στην πρόληψη της εισρόφησης Μη εφικτή Αντιδεοντολογική (οι μισοί από τους ασθενείς σε κίνδυνο θα πρέπει να στερηθούν το χειρισμό ) Lerman J. On cricoid pressure: May the force be with you. Anesth Analg 2009; 109:1363-6 Σήμερα το πιο αμφιλεγόμενο θέμα στην ταχεία εισαγωγή Ovassapian A, et al. Sellick s maneuver: to do or not do. Anesth Analg 2009; 109:1360-2
Τελικά τι να κάνουμε στη μαιευτική? Standard of care για επίτοκες σε υψηλό κίνδυνο αναγωγής Σύσταση για μερική ή πλήρη άρση σε περίπτωση Παραμόρφωσης λόγω της πίεσης Δυσκολίας στη λαρυγγοσκόπηση
Αερισμός με ασκό? Η κλασσική σύσταση κατά την ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία: αποφυγή αερισμού θετικής πίεσης πριν τη διασωλήνωση Διάταση στομάχου αναγωγή εισρόφηση Κατευθυντήριες οδηγίες για το δύσκολο αεραγωγό (Ηνωμένο Βασίλειο) (www.das.uk.com/guidelines/rsi.html) Ήπιος αερισμός θετικής πίεσης (εισπνευστική πίεση <20 cm H2O) πριν τη διασωλήνωση αποδεκτός όταν χρησιμοποιείται από ορισμένους έμπειρους κλινικούς Clements P, et al. Should patients be manually ventilated during rapid sequence induction of anesthesia? Br J Hosp Med (Lond) 2009; 70:424 Δημοσίευση Sellick : όταν εφαρμόζεται πίεση του κρικοειδούς χόνδρου, μπορεί να εφαρμοστεί αερισμός θετικής πίεσης χωρίς αύξηση του κινδύνου για αναγωγή
Αερισμός με ασκό στις επίτοκες? Ταχεία ανάπτυξη υποξαιμίας μετά την εισαγωγή λόγω χαμηλής FRC Ανεπιτυχής απόπειρα διασωλήνωσης σοβαρή υποξαιμία πριν την έναρξη των χειρισμών διάσωσης Clements P, et al. Should patients be manually ventilated during rapid sequence induction of anesthesia? Br J Hosp Med (Lond) 2009; 70:424 Η αποφυγή του κινδύνου της υποξαιμίας σε αυτή τη φάση (με αερισμό θετικής πίεσης) αποτελεί προτεραιότητα έναντι του δυνητικού κινδύνου της γαστρικής διάτασης Αποτυχημένη απόπειρα διασωλήνωσης: ο εξ ανάγκης σε αυτές τις περιπτώσεις αερισμός θετικής πίεσης δεν οδηγεί σε αναγωγή στην πλειονότητα των περιπτώσεων Davies JM, et al. Difficult intubation in the parturient. Can J Anaesth 1989; 36:668-74
Η χρήση της θειοπεντάλης ως παράγοντα εισαγωγής Ποια τα χαρακτηριστικά ιδανικού παράγοντα εισαγωγής στο μαιευτικό πληθυσμό? Βραχείας διάρκειας Ελεύθερος ανεπιθύμητων αιμοδυναμικών επιδράσεων Καταστολή της συμπαθητικής απάντησης στη διασωλήνωση Επίτευξη αξιόπιστης αναισθησίας και αμνησίας Διευκόλυνση της διασωλήνωσης ακόμα και επί ανεπαρκούς μυοχάλασης Χωρίς ανεπιθύμητη επίδραση στη μητρική και νεογνική έκβαση
Ένα σημαντικό ποσοστό (37%) χρησιμοποιεί θειοπεντάλη για ιστορικούς λόγους!
Τι ισχύει για την προποφόλη? Δεν είναι εγκεκριμένη για χρήση στη ΜΒ Πολλοί αναισθησιολόγοι τη χρησιμοποιούν off-label Πιθανώς ελαφρότερο βάθος αναισθησίας σε σχέση με τη θειοπεντάλη μεταξύ εισαγωγής και εξόδου του νεογνού Μπορεί να προκαλέσει σημαντική υπόταση και αγγειοδιαστολή Καλύτερες συνθήκες διασωλήνωσης (πιο αποτελεσματική καταστολή των φαρυγγικών και λαρυγγικών αντανακλαστικών σε σχέση με τη θεοπεντάλη) Προτιμώμενο φάρμακο όταν η εξασφάλιση βέλτιστων συνθηκών διασωλήνωσης είναι πιο σημαντική από την υπόταση Ανάλογες συνθήκες διασωλήνωσης (ανεξάρτητα από τον παράγοντα εισαγωγής) όταν χρησιμοποιείται σουκινυλοχολίνη El Orbany MI, et al. Tracheal intubating conditions and apnoea time after small doses of succinylcholine are not modified by the choice of induction agent. Br J Anaesth 2005; 95:710-4 Επί διαστήματος μεταξύ εισαγωγής-εξόδου νεογνού< 10 min, όχι διαφορά στις νεογνικές παραμέτρους Zamora E, et al. Effects on the newborn infant of thiopental and propofol used in anesthetic induction in cesarean section. Rev Esp Anestesiol Reanim 1994; 41:2002
Νευρομυικός αποκλειστής. Τώρα πλέον υπάρχει επιλογή Σουκινυλοχολίνη: συμβατικός παράγοντας για RSI Tαχεία έναρξη και βραχεία διάρκεια δράσης Το τελευταίο, πλεονέκτημα για την αυτόματη ανάνηψη πριν της εξάντληση των εφεδρειών Ο2 επί αδυναμίας διασωλήνωσης Η παραδοσιακά χορηγούμενη δόση (1 mg/kg) υπό αμφισβήτηση τελευταία λόγω της διάρκειας της εμφανιζόμενης άπνοιας Έχουν προταθεί χαμηλότερες δόσεις από κάποιους ερευνητές (0.6 mg/kg) Naguib M, et al. Optimal dose of succinylcholine revisited. Anesthesiology 2003; 99:1045-9 Πρόβλημα οι ανεπιθύμητες ενέργειες
Το ροκουρόνιο αποτελεί καλή εναλλακτική επιλογή στην ΚΤ? Όχι στη δόση 0.6 mg/kg Ναι σε δόσεις 0.9 mg/kg ή μεγαλύτερες ταχύτητα έναρξης νευρομυικού αποκλεισμού αντίστοιχη της σουκινυλοχολίνης Kopman AF. Rocuronium versus succinnylcholine for rapid tracheal intubation. Anesth Analg 2006; 102:1899 Πρόβλημα των υψηλών δόσεων: η μακρά διάρκεια δράσης Tι μας έχει δώσει τη λύση?
Sugammadex Σε αντίθεση με τους αναστολείς της ακετυλοχολινεστεράσης, αναστρέφει βαθύ αποκλεισμό χωρίς την ανάγκη μερικής επανόδου της μυικής ισχύος Όχι ανάγκη για σύγχρονη χορήγηση αντιχολινεργικών παραγόντων Ακόμα όχι έγκριση για χρήση σε USA!
Sugammadex στη μαιευτική πρακτική Δεν υπάρχουν μεγάλες κλινικές μελέτες Σειρά 7 επιτόκων και χορήγηση rocuronium 0.6 mg/kg, ανάνηψη σε TOF μεγαλύτερο από 0.9 εντός 2 min μετά χορήγηση sugammadex 2-4 mg/kg Όχι στοιχεία επανακουραρισμού Puhringer FK, et al. Sugammadex reversal of rocuroniuminduced neuromuscular block in Caesarean section patients: a series of seven cases. Br J Anaesth 2010;105:657-60 Κατάλληλο και για άμεση αναστροφή μεγάλων δόσεων rocuronium στην περίπτωση του σεναρίου can t intubate, can t ventilate Δεν υπάρχει μέχρι σήμερα πληροφόρηση για την πλακουντιακή μεταφορά του συμπλέγματος sugammadexrocuronium Ανεπιθύμητες ενέργειες του συμπλέγματος sugammadexrocuronium στο έμβρυο μη πιθανές
Eνδεχόμενος προβληματισμός: υψηλό κόστος
Tα οπιοειδή κατά την εισαγωγή στη γενική αναισθησία Δεν θεωρούνται «κλασσικά» φάρμακα της ταχείας εισαγωγής στην αναισθησία Παλαιότερα οπιοειδή: βραδείας έναρξης και μακράς διάρκειας δράσης Φόβοι ότι μπορεί να μην επιτευχθεί ικανοποιητική προοξυγόνωση λόγω της κατασταλτικής τους επίδρασης στο αναπνευστικό κέντρο Tanoubi I, et al. Optimizing preoxygenation in adults. Can J Anaesth 2009; 56:449-66
Tα οπιοειδή στο μαιευτικό πληθυσμό Οι περισσότεροι τα αποφεύγουν λόγω του φόβου διαπλακουντιακής μεταφοράς και νεογνικής καταστολής Όμως Υπάρχουν και oι εξαιρέσεις
Προεκλαμψία Πρωταρχικής σημασίας η πρόληψη της επικίνδυνης υπερτασικής απάντησης στη λαρυγγοσκόπηση και διασωλήνωση Ένας θάνατος σε μία πρόσφατη UK Confidential Enquiry αποδόθηκε στην έλλειψη χορήγησης συμπληρωματικού παράγοντα στο κλασσικό σχήμα εισαγωγής στην αναισθησία Παρατεταμένη συστολική υπέρταση μαζική ενδοκρανιακή αιμορραγία Lewis, G (ed) 2007. The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers Lives: The Seventh Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: CEMACH www.cemach.org.uk
Fentanyl (Ι) IV fentanyl 1 μg/kg ως προνάρκωση πριν από ενδοραχιαία αναισθησία για καισαρική τομή Καμία ανεπιθύμητη ενέργεια στο νεογνό
Fentanyl (ΙΙ) IV fentanyl 1 μg/kg ως προνάρκωση πριν από γενική αναισθησία για καισαρική τομή Σταθερότερη αιμοδυναμική κατάσταση της μητέρας, καμία επίδραση στη νεογνική έκβαση
Remifentanil Υπερβραχεία διάρκεια δράσης αγωνιστή στους μ-υποδοχείς με αποδόμηση από μη ειδικές εστεράσες Χρόνος ημίσειας ζωής μερικών λεπτών Έχει προταθεί για χρήση σε επιτόκους λόγω του ευνοικού του φαρμακοκινητικού προφίλ Αν και διέρχεται τον πλακούντα, καθαίρεται άμεσα από το πλάσμα του νεογνού
Μετριασμός αιμοδυναμικής απάντησης της επιτόκου στη διασωλήνωση και στο χειρουργικό ερέθισμα Πιθανή ευνοική επίδραση στην οξεοβασική ισορροπία του νεογνού (υψηλότερο ph και base excess)
Εγρήγορση Σημαντική επιπλοκή της γενικής αναισθησίας στην καισαρική τομή αλλά που μπορεί να προληφθεί
Βάθος αναισθησίας στην ΚΤ Πώς μπορεί να αποφευχθεί η εγρήγορση? monitoring του βάθους αναισθησίας (BIS) Διατήρηση τιμών BIS <60 (συμβατές με επαρκές επίπεδο αναισθησίας) με τελοεκπνευστική συγκέντρωση εισπνεόμενου παράγοντα > 0.75 MAC + 50 % Ν2Ο Καταστολή νεογνού προβλέψιμη και αντιμετωπίσιμη Νεογνολόγος παρών σε κάθε καισαρική τομή υπό γενική αναισθησία Ελαχιστοποίηση της έκθεσης του νεογνού με χρόνο από τη εισαγωγή στην αναισθησία ως την έξοδο του νεογνού <10 min και από την τομή του μυομητρίου ως την έξοδο του νεογνού <3 min Χαλαρωτική δράση μοντέρνων μικρής διαλυτότητας εισπνεόμενων παραγόντων στο μυικό τόνο της μήτρας άμεσα αναστρέψιμη
Συμπεράσματα (I) RSI: εξακολουθεί να είναι κοινή πρακτική στον υψηλού κινδύνου για αναγωγή μαιευτικό πληθυσμό Ο ρόλος της πίεσης του κρικοειδούς χόνδρου στην πρόληψη της αναγωγής Αμφιλεγόμενος Πιθανός βλαπτικός επί παρεμπόδισης της επισκόπησης του λάρυγγα
Συμπεράσματα (II) Θειοπεντάλη: εξακολουθεί να είναι ο πιο δημοφιλής παράγοντας εισαγωγής Προποφόλη: αρχίζει να κερδίζει έδαφος Σουκινυλοχολίνη: παράγοντας εκλογής για νευρομυικό αποκλεισμό Το σύμπλεγμα ροκουρονίου-sugammadex κερδίζει έδαφος ως δυναμική εναλλακτική οδός Οπιοειδή: οι νεότεροι βραχείας διάρκειας παράγοντες υπό θεώρηση σε επιλεγμένους πληθυσμούς όπου η αιμοδυναμική σταθερότητα της επιτόκου κατά την εισαγωγή είναι υψίστης σημασίας