Ζαχαρούλα Καραμπούτα MD, PhD, MSc, DCH(London), MRCP(UK), MRCPCH(UK) Παιδίατρος, Παιδοενδοκρινολόγος & Παιδοδιαβητολόγος Διευθύντρια ΕΣΥ Β' Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης ΑΧΕΠΑ Υπεύθυνη Τακτικού Εξωτερικού Ιατρείου Παιδικού Διαβήτη, Παιδοενδοκρινολογικού και Παιδικής Παχυσαρκίας ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ
TFTs-Συχνή εξέταση στα παιδιά και εφήβους Παθολογικές εξετάσεις Πολύ συχνή αιτία παραπομπής στα Παιδοενδοκρινολογικά ιατρεία Βασίλης 3χρ υγιής ελεύθερο ατομικό ιστορικό TSH 6.73 μiu/ml (o.8-6.26) Πώς πρέπει να αντιμετωπιστεί; Α) έναρξη Τχ Τ4 Β)περαιτέρω έλεγχος Γ)παρακολούθηση
Θυρεοειδική δυσλειτουργία: Μιά πρακτική προσέγγιση Θυρεοειδής αδένας Θυρεοειδικές ορμόνες Ρύθμιση θυρεοειδικής λειτουργίας Θυρεοειδική νόσος στα βρέφη, παιδιά και εφήβους Εργαστηριακή εκτίμηση Ερμηνεία των θυρεοειδικών τεστ (TFTs) Πιθανές παγίδες στη μέτρηση και ερμηνεία των TFTs Αντιμετώπιση - Θεραπεία
TSH Ιώδιο Δεσμευτικές πρωτεΐνες για τη μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών (TBG) Μεταβολισμός θυρεοειδικών ορμονών Δράση θυρεοειδικών ορμονών
Πολλαπλές επιδράσεις στα κύτταρα Θερμογένεση Ρύθμιση υγρών και ηλεκτρολυτών Αύξηση μεταβολισμού Μεταβολισμός αμινοξέων και λιπιδίων Αύξηση δράσης κατεχολαμινών Διέγερση της γραμμικής αύξησης και ανάπτυξης ιστών Εγκέφαλος, σκελετός
Κύριος ρυθμιστής της θυρεοειδικής λειτουργίας Η έκκριση ρυθμίζεται με θετικό feedback από την TRH (υποθάλαμος) Ελάττωση θερμοκρασίας περβάλλοντος/σώματος αυξάνει την απελευθέρωση TRH Αρνητικό feedback από Τ3 και Τ4 Ντοπαμίνη, σωματοστατίνη, κορτικοστεροειδή Διεγείρει τη θυρεοειδική λειτουργία και αύξηση Ο υποδοχέας TSH επιδέχεται ανοσολογική επίθεση λόγω θέσης
Υποθυρεοειδισμός Υπερθυρεοειδισμός- θυρεοτοξίκωση Θυρεοειδική κρίση (thyroid storm) Θυρεοτοξική περιοδική παράλυση Θυρεοειδική νεοπλασία
11 εκατομ. ενήλικες και παιδιά νοσούν 1 : 4,000 βρέφη έχει ΣΥ 1.2% των παιδιών σχολικής ηλικίας Αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα 2 στα 3 άτομα με υποθυρεοειδισμό δεν το γνωρίζουν ότι νοσούν Σπάνιος στα παιδιά >95% νόσο Graves Νεογνική ν. Graves disease σπάνια στις μητέρες με υπερθυρεοειδισμό Μόνο 1 στα 70 βρέφη θυρεοτοξικών μητέρων έχει κλινικά συμπτώματα
Υποθυρεοειδισμός Συγγενής Πρωτοπαθής Χρ. Λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα Hashimoto Δυσγενεσία, δυσορμονογένεση Φάρμακα αντιθυεοειδικά, αντιεπιληπτικά Λίθιο, αμινοσαλυκιλικό οξύ, αμιοδαρόνη Ρυπαντές ύδατος, λάχανο, γλυκοπατάτες, κουνουπίδι, μπρόκολλο, φασόλια σόγιας +έλλειψη ιωδίου Κυστίνωση, ιστιοκύττωση, μιτοχονδριακή νόσος Βρeφικό Αιμαγγείωμα (αδρανοποίηση T4) Ιατρογενής Ραδιενεργό Ι, ακτινοβολία Λοίμωξη (μηνιγγίτιδα) Δευτεροπαθής ή τριτοπαθής Συγγενής ανωμαλία Επίκτητος υποθαλαλικοί, υποφυσιακοί όγκοι (κρανιοφαρυγγίωμα) Τραύμα Ιατρογενής Χειρουργική επέμβαση Ακτινοβολία (Hodgkin, κρανιοσπονδυλική) Θυρεοτοξίκωση Υπερθυρεοειδισμός Διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (Graves) Λειτουργικό θυρεοειδικό αδένωμα Τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη Μεταλλάξεις του υποδοχέα TSH Mc-Cune Albright Υπερθυρεοειδισμός επαγώμενος από TSH Υποθαλαμικός όγκος που παράγει TSH επιλεκτική υποφυσιακή αντίσταση στηισ θυρεοειδικές ορμόνες Υποξεία θυρεοειδίτιδα Υπερδοσολογία Τ4 Φάρμακα (αμιοδαρόνη)
Συγγενής Υποθυρεοειδισμός (ΣΥ) 1:4000 Δυσγενεσία (1:4500) (>90% σποραδική) Απλασία, υποπλασία, εκτοπία Άγνωστη αιτιολογία (πιο συχνή) Σε συνδυασμό με άλλες συγγενείς ανωμαλίες (7%) Δυσορμονογένεση (1:35000) (10-15% ΣΥ) Ανωμαλίες πρόσληψης ιωδίου, κα. Σύνδρομο Pendred Διαταραχές μεταφοράς θυρ. Ορμονών, ελαττωματικά ένζυμα, κα Δευτεροπαθής και/ή τριτοπαθής Υποθαλαμικές διαταραχές Ανεπάρκεια TRH Πολλαπλή υποθαλαμική ορμονική ανεπάρκεια Σε σχέση με ελλείμματα μέσης γραμμής Διαταραχές υπόφυσης Ανεπάρκεια TSH Πολλαπλή υποφυσιακή ορμονική ανεπάρκεια Αντίσταση στην TSH Μετάλλαξη του γονιδίου του υποδοχέα TSH Αντίσταση στις θυρεοειδικές ορμόνες (1:100 000) Παροδικός ΣΥ Πρωτοπαθής Προ- μεταγεννητική έλλειψη ή υπερβολική ποσότητα ιωδίου Αντιθυρεοειδικά φάρμακα στη μητέρα Μητρικά TSH receptor blocking antibodies Δευτεροπαθής ή τριτοπαθής Προγενητική έκθεση σε μητρικό υπερθυρεοειδισμό Προωρότητα (<27 εβδ κύησης) Φάρμακα Στεροειδή, ντοπαμίνη Διάφορα Υπερθυρεοτροπιναιμία Χαμηλή Τ4 Φυσιολογική TSH Προωρότητα Συνοδή νόσος Υποσιτισμός
A. α/α γόνατος: 2χρ αγόρι Καθυστερημένη οστική ωρίμανση Β. α/α ισχίου: μη φυσιολογική διασπασμένη εγγύς επίφυση μηριαίου A. Καθυστερημένη εμφάνιση επιφύσεων B. Β. Επιφυσιακή δυσγενεσία
Θυρεοειδίτιδα Hashimoto
Πότε πρέπει να γίνεται έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας; Είναι σημαντικό; Συμπτωματική προσέγγιση; Τι να εξετάζεται; Ερμήνευση των αποτελεσμάτων Ανησυχητικά ή όχι
Νεογνά με υποθυρεοειδισμό Εάν δεν γίνει η διάγνωση νωρίς οδηγεί σε νοητική υστέρηση > 3 ετών Καθυστέρηση γραμμικής αύξησης και ωρίμανσης σκελετού ΟΧΙ επίδραση στη γνωστική ανάπτυξη
Screening ρουτίνας δεν συνιστάται σε υγιή ασυμπτωματικά παιδιά σε υγιή παχύσαρκα παιδιά US preventive task force
Συμπτωματική προσέγγιση Διόγκωση θυρεοειδούς-βρογχοκήλη Πιθανός υποθυρεοειδισμός Καθυστέρηση αύξησης (ύψος) Κόπωση, δυσκοιλιότητα, μη ανοχή στο κρύο Ξηροδερμία, βραδυκαρδία Καθυστέρηση ήβης, ανωμαλίες περιόδου Πιθανός υπερθυρεοειδισμός, βρογχοκήλη Απώλεια βάρους Εξόφθαλμος Ταχυκαρδία, τρόμος, αίσθημα παλμών Διάρροια Μη ανοχή θερμότητας Νευρικότητα, επηρεασμένη σχολική επίδοση
Νεογνικό screening για συγγ. Υποθυρεοειδισμό Σ. Down : 4-18% κίνδυνος 6μην, 12μην, ετήσιος έλεγχος Σ. Turner: κάθε 1-2 χρ, > 4χρ Αυτοάνοσα νοσήματα: ΣΔ1, κοιλιοκάκη Οικογενειακό ιστορικό θυρεοειδοπάθειας: ΟΧΙ σύσταση για έλεγχο ρουτίνας Φάρμακα Λίθιο, αμιοδαρόνη, αντιεπιληπτικά Ακτινοβολία στην τραχηλική χώρα
TSH Καλό αρχικό screening Περιορισμός: δευτεροπαθής/τριτοπαθής υποθυρεοειδισμός Φυσιολογικά όρια 0.5-5 U/ml Free T4/T4 Καλό screening σε συνδυασμό με TSH Διαγνωστικό για δευτεροπαθή υποθυρεοειδισμό Διάγνωση υπερθυρεοειδισμού Free T3/ total T3/T3 uptake Προσθέτει ελάχιστα ως αρχική εξέταση-δεν συνιστάται
TSH T3, T4 - - Πρωτοπαθής Υποθυρεοειδισμός TSH T3, T4 + + Υπερθυρεοειδισμός Δευτεροπαθής Υποθυρεοειδισμός TSH T3, T4 + + Όγκος που εκκρίνει TSH TSH; T4,T3 TSH; T4,T3 TSH; T4,T3 TSH; T4,T3 TSH T3, T4 - -
TSH rises first and abruptly Decline of T4 and T3 slower and later
Figure 15-4. Postnatal TSH, T4, T3, and rt3 secretion in the full-term and premature infant in the first week of life (modified from Fisher DA: Disorders of the thyroid in the newborn and infant. In: Sperling M (ed) Pediatric Endocrinology, WB Saunders Co., Philadelphia, 51, 1996).
Χαμηλή FΤ4 και FΤ3 ορού με αυξημένη TSH Πρωτοπαθής ΣΥ Φυσιολογική FΤ4 αλλά μέτρια αυξημένη TSH αντιρροπιστικός ΣΥ ή παροδικός Χαμηλή FΤ4 αλλά φυσιολογική/χαμηλή TSH Συγγενή έλλειψη TBG Υποθαλαμικός-υποφυσιακός υποθυρεοειδισμός
Επίκτητες θυρεοειδοπάθειες Αυτοάνοσες Θυροειδίτιδα Hashimoto Thyroid peroxidase antibody (TPO) Anti Thyroglobulin antibody (TgAb) Graves disease Thyroid stimulating immunoglobulin (TSI) or TSH receptor antibody TPO antibody ΜΟΝΟ σε παρουσία βρογχοκήλης ή υποθυρεοειδισμό (υποκλινικό) Συχνότητα 1-5% στον παιδιατρικό πληθυσμό ΜΟΝΟ μικρή μειοψηφία θα αναπτύξει υποθυρεοειδισμό
Το εύρος τιμών (reference range) του εργαστηρίου καθορίζει το ανώτερο όριο TSH Η TSH αυξάνει με την ηλικία Η ανώτερη τιμή TSH εξαρτάται από φυλή και εθνικότητα
TPOAb (+) με TSH of 3-4 έχουν < 50% πιθανότητα εμφάνισης υποθυρεοειδισμού σε διάρκεια 20 ετών, TPOAb (-), <20%! Surks MI, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:5489-96.
Κεντρική νόσος Παθολογικές ισομορφές,πολυμορφισμοί του υποδοχέα της TSH Φάρμακα Γλυκοκορτικοειδή Ημερήσια διακύμανση και λήψη τροφής εργαστηριακή μέθοδος (3 ης γενιάς όπως ραδιοανοσοπροσδιορισμός, χημειοφωταύγεια ή ηλεκτροχημειοφωταύγεια) Ετερόφιλα αντισώματα Κατάσταση ατόμου: συνοδός ασθένεια, αρχικά στάδια εγκυμοσύνης Επινεφριδιακή ανεπάρκεια (μπορεί να αυξήσει την TSH)
Υποκλινικός Φυσιολογική Free T4 TSH <10 miu/l Σημείο αρχόμενου πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού; Συχνότητα 2% (παιδιά) Καλοήθης κατάσταση; Αύξηση, ανάπτυξη, μεταβολικές παράμετροι, καρδιαγγειακός κίνδυνος Κλινικός Χαμηλή Free T4 TSH > 10 miu/l
121502 ασθενείς 0.5-16 yrs Έλεγχος TSH το 2002 με follow up μέχρι το 2007 στο 2.9% παρέμεινε TSH 5-10mU/L Στο 73% έγινε φυσιολογική Στο 8.3% αυξήθηκε περαιτέρω Tx Παράγοντες κινδύνου: Εάν αρχική TSH >7.5 mu/l και γυναικείο φύλο Kaplowitz et al; IJPE 2010, Ewa Małecka-Tendera et al, Thyroid Research 2013, Lazar et al, 2014 Wasniewska et al, 2009
Έλεγχος TFTs δεν συνιστάται, εκτός αν μειωμένος ρθυμός αύξησης TSH 5-10 mu/l, αρνητικά θυρεοειδικά αντισώματα Υποηχοϊκός θυρεοειδής αδένας υπερηχογραφικά Φλεγμονή μέσω λεπτίνης Τχ με θυροξίνη δεν έχει θετική επίδραση στο ΔΜΣ και στο λιπιδαιμικό προφίλ σε άτομα που πήραν Τχ Αλλαγές τρόπου ζωής για τη ρύθμιση του βάρους Απώλεια βάρους οδηγεί σε νορμαλοποίηση της TSH American Medical Association (AMA) Expert Committee, US Preventive Services Task Force 2017
Beta-blockers Carbimazole PTU (propylthiouracil) Χειρουργική θεραπεία Ραδιενεργό ιώδιο
Αυξημένη TSH: Πολύ συχνή αιτία παραπομπής στα Παιδοενδοκρινολογικά ιατρεία <20% χρειάζονται θεραπεία Εάν παθολογική: TSH and Free T4 είναι το καλύτερο best screening test αυξημένη=υπερθυρεοειδισμός χαμηλή= υποθυρεοειδισμός FT3/T3: ΟΧΙ Screening ρουτίνας θυρεοειδικών ορμονών (TFTs) σε ασυμπτωματικά παιδιά/εφήβους δεν συνιστάται Μικρές αποκλίσεις στις τιμές των εργαστηρίων δεν είναι παθολογικές Εάν TSH>10 χρειάζεται θεραπεία ΣΥ: επιβεβαίωση με TSH, Free T4, άμεση έναρξη θεραπείας Υποκλινικός υπο- υπερ θυρεοειδισμός: όχι θεραπεία, παρακολούθηση
It is much more important to know what sort of a patient has a disease than what sort of a disease a patient has.