Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός» Ιντέρνος Ιωσήφ Ειδικευόμενος Α Γαστρεντερολογικής Κλινικής Τετάρτη 31/10/2012
Γυναίκα, 54 ετών με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης δεν καταναλώνει αλκοόλ, δεν καπνίζει, δεν λαμβάνει φάρμακα επιγαστραλγία, αδυναμία, απώλεια βάρους, από μηνός αναιμία, μακροκυττάρωση, έλλειψη φυλλικού οξέος ήπια υποαλβουμιναιμία, υποασβεστιαιμία
πλήρης ενδοσκοπικός έλεγχος πεπτικού βιοψίες ήπια, μη ειδική τελική ειλεΐτιδα πολλαπλά έλκη σώματος και άντρου του στομάχου «οδόντωσηπτυχήςκαιήπιαδιαταραχήλαχνών2 ης μοίρας12λου» ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ: ήπιαχρόνιαγαστρίτιδα 12/λίτιδα, Η.Ρ. (-) ενδοσκοπικά ευρήματα που παραμένουν μετά από θεραπεία με ΡΡΙ λοιπός εργαστηριακός απεικονιστικός έλεγχος, αρνητικός.
ΠΟΛΛΑΠΛΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΑ ΕΛΚΗ ΕΞΩΓΕΝΗ αίτια ΕΝ ΟΓΕΝΗ αίτια Συστηµατικά νοσήµατα ΛΟΙΜΩ Η ΦΑΡΜΑΚΑ H. Pylori (+) H. Pylori ( -) ΜΣΑΦ Άλλα ΚΑΛΟΗΘΗ Φλεγµονώδη Κοκκιωµατώδη Σ. Υπερέκκρισης κ.α. ΚΑΚΟΗΘΗ ΟΡΙΣΜΟΣ ΑΝΘΕΚΤΙΚΟΥ ΕΛΚΟΥΣ παρουσία έλκους µετά από 8 εβδοµάδες ισχυρής αντιεκκριτικής αγωγής
ΠΟΛΛΑΠΛΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΑ ΕΛΚΗ ΕΝ ΕΙΞΕΙΣ ΥΣΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ ΕΞΩΓΕΝΗ αίτια ΕΝ ΟΓΕΝΗ αίτια Συστηµατικά νοσήµατα ΛΟΙΜΩ Η ΦΑΡΜΑΚΑ H. Pylori (+) H. Pylori ( -) ΜΣΑΦ Άλλα ΚΑΛΟΗΘΗ Φλεγµονώδη Κοκκιωµατώδη Σ. Υπερέκκρισης κ.α. ΚΑΚΟΗΘΗ ΟΡΙΣΜΟΣ ΑΝΘΕΚΤΙΚΟΥ ΕΛΚΟΥΣ παρουσία έλκους µετά από 8 εβδοµάδες ισχυρής αντιεκκριτικής αγωγής
ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΔΥΣΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΑΝΘΕΚΤΙΚΑ ΠΕΠΤΙΚΑ ΕΛΚΗ Κακή συµµόρφωση στην θεραπεία ή αληθής ανοχή Παθολογία «µιµούµενη»π.ε. (Ca) Παράγοντες που συντηρούν αυτό καθ εαυτό το έλκος (γαστρική υπερέκκριση, ΜΣΑΦ, εκτεταµένη ουλή)
(1) ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ Η. PYLORI ΣΥΝΗΘΩΣ ΜΟΝΗΡΗ ΕΛΚΗ ΕΧΕΙ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΙ ΜΕ ΤΙΣ ΚΑΤΑΛΛΗΛΕΣ ΜΕΘΟΔΟΥΣ (λήψη βιοψιών από τα κατάλληλα σημεία)
(2) ΦΑΡΜΑΚΑ: ΛΗΨΗΜΣΑΦ ΑΣΠΙΡΙΝΗΣ ΠΟΛΛΑΠΛΑ ΕΛΚΗ ΣΕ ΟΠΟΙΟΔΗΠΟΤΕ ΤΜΗΜΑ ΤΟΥ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ ΤΟΥ ΓΕΣ ΗΑΣΘΕΝΗΣΔΕΛΑΜΒΑΝΕIΜΣΑΦήΑΛΛΑΦΑΡΜΑΚΑ
Άλλα Φαρμακευτικά και Ιατρογενή Αίτια : Κορτικοστεροειδή (σε συνδυασμό με ΜΣΑΦ) Διφωσφονικά Κλοπιδογρέλη Μycophenolate mofetil Σκευάσματα KCl Χημειοθεραπεία- Κυτταροτοξικά Crack-cocaine Aντικαταθλιπτικά Chinese medicine Ακτινοθεραπεία εν προκύπτει χρήση φαρµάκων από το ιστορικό
ΚΥΡΙΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΗΣ.. 1.Η.Ρ. : απουσία 2.ΜΣΑΦ- άλλα φάρµακα: ουδέν 3. Νοσήµατα που µπορεί να συνδυάζουν ΠΟΛΛΑΠΛΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΑ ΕΛΚΗ ΣΤΟΜΑΧΟΥ + ΕΝ ΕΙΞΕΙΣ ΥΣΑΠΟΡΡΟΦΗ ΣΗΣ
(3) ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΥΠΕΡΕΚΚΡΙΣΗΣ ΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ Συστηματική ιστιοκυττάρωση δωδεκαδακτυλικά έλκη (αυξημένη ισταμίνη ορού με πιθανή αυξημένη βασική έκκριση ΒΑΟ) ΑΠΟΥΣΙΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΩΝ ΕΚΔΗΛΩΣΕΩΝ (flushing, κνησμός, κοιλιακό άλγος, διάρροια) ΟΜΒ (-) Βασεοφιλία σε μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα (αυξημένη ισταμίνη) Χωρίς περιφερική βασεοφιλία ΟΜΒ (-)
(3) ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΥΠΕΡΕΚΚΡΙΣΗΣ ΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ Υπερπλασία κυττάρων G του άντρου ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕ ΕΛ. ΠΥΛΩΡΟΥ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΓΑΣΤΡΙΝΗ νηστείας και μεταγευματινή 12δακτυλικά έλκη σπάνια, ιδιοπαθής(άγνωστηπαθογένεση) ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ αποκλείει Σύνδρομο Καρκινοειδούς έκτοπη έκκριση ισταμίνης αρνητικό ΟCTREOSCAN Νευροενδοκρινή νεοπλάσματα που εκκρίνουν Γαστρίνη
ΣΥΝΔΡΟΜΟZOLLINGER ELLISON (ΓΑΣΤΡΙΝΩΜΑ) νευροενδοκρινής όγκος που εκκρίνει γαστρίνη 0,1 1% τωνασθενώνμε ΝΠΕ 70% 12/λο, 25% πάγκρεας, άλλεςθέσεις< 5% «τρίγωνο του γαστρινώματος» σποραδικό( 75% ) ή σχετιζόμενομεμεν1 ( 25% )
ΣΥΝΔΡΟΜΟ ZOLLINGER ELLISON (ΓΑΣΤΡΙΝΩΜΑ) Υπεργαστριναιμία και Υπερχλωρυδρία Συμπτώματα σχετιζόμενα με οξύτητα: Ν.Π.Ε. (> 90%) / ΔΙΑΡΡΟΙΑ (30-73%) / ΓΟΠΝ (44-56%) ΠΟΛΛΑΠΛΑ ΕΛΚΗ ΣΤΟΜΑΧΟΥ αλλά και 12/λου, ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ ΔΙΑΡΡΟΙΑ- ΔΥΣΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ- ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Γαστρίνη Νηστείας> 150-200 pg/dl ( σε> 85% ασθενών) Χρωμογρανίνη( μη ειδική, ευθέως ανάλογη του μεγέθους) Octreoscan
(4) ΜΕΓΕΘΟΣ ΕΛΚΟΥΣ- ΜΕΓΑΛΑ ΕΛΚΗ Ρυθμόςεπούλωσηςέλκους= περίπου3 mm / εβδομάδα Συχνή ανάπτυξη πυκνού ουλώδους ιστού καθυστερεί την ίαση (5) ΚΑΠΝΙΣΜΑ (6) ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΕΛΚΟΥΣ (7) ΑΝΟΧΗ ΣΕ ΑΝΤΙΕΚΚΡΙΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ( vs H2-R-A)
(8) ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΧΡΟΝΙΑΝΕΦΡΙΚΗΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ(ΟΥΡΑΙΜΙΑ) ΚΙΡΡΩΣH ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΧΑΠ ΧΡΟΝΙΕΣ ΚΑΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ (π.χ ΣΔ) ΑΡΝΗΤΙΚΗ Η ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΚΑΙ ΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
ΑΣΥΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ ΛΟΙΜΩΔΗ Ιογενή : - Herpes Symplex Virus: ακόμα και χωρίς συστηματική νόσο - CMV: μόνο σε ανοσοκατεσταλμένους - φυσαλίδες, πολλαπλά κρατηροειδή έλκη, πυρηνικά έγκλειστα Βακτηριακά : Helicobacter Heilmannii ΤΒ: βαθειάέλκη, τυροποιημένακοκκιώματα, κ/λσεγαστρικόυγρό ΑΠΟΚΛΕΙΟΝΤΑΙ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΚΑΙ ΤΩΝ ΒΙΟΨΙΩΝ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ: (Αδενο-Στομάχου, Λέμφωμα, SCLC)
ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΣΤΟΜΑΧΟΥ 6 η 7 η δεκαετία Κάπνισμα, αλκοόλ, διατροφή, βακτήρια (νιτρώδη νιτρικά) Η.Ρ. χρόνιαγαστρίτιδα ατροφία μετάπλαση Ca επιγαστραλγία, αποφρακτικά συμπτώματα, απώλεια βάρους σιδηροπενική αναιμία μονήρεις ελκωτικές βλάβες ή πλαστική λινίτιδα αποκλεισμός από την ιστολογική εξέταση
ΛΕΜΦΩΜΑ ΓΕΣ Εξωλεμφαδενικέςεντοπίσειςσε40%, 50% εξαυτών στογεσ 4-12% όλωντωνnon-hodgkin Lymphoma, 1 4% τωννεοπλασιώνγεσ Stomach(48%)> Small Bowel (26%) > Colon (12%) I) ΛΕΜΦΩΜΑΣΤΟΜΑΧΟΥ : ~90% + Η.Ρ. Α) ΠεριθωριακήςΖώνης ή MALT (40% τωνλεμφωμάτωνστομάχου) - H. Pylori στο90-98%. -Διαδοχικές ενδοσκοπήσεις με βαθιές ή ολικού πάχους ΒΨ B) ΑΠΟΒΜΕΓΑΛΑΚΥΤΤΑΡΑ (πιοσυχνό, ~50%) - ΣχετιζόμενομεΜΑLΤ ήωςσποραδικό - Εξελκωμένες βλάβες αιμορραγία πεπτικού - Μεγάλοι όγκοι αποφρακτικά συμπτώματα
ΛΕΜΦΩΜΑ ΓΕΣ II) ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ Α) ΠΕΡΙΘΩΡΙΑΚΗΣ ΖΩΝΗΣ ή MALT (~20%) ΔΕΝ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ με H. Pylori. Συνήθως μονήρεις εξωφυτικές βλάβες που εμφανίζονται με αιμορραγία σε ηλικωμένους ΕΜΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΑΨΟΥΛΑ χωρίς ευρήματα B) Διάχυτο από B μεγάλα κύτταρα(~55%) παρόμοιο με αυτό του στομάχου Συνήθως μονήρης εξωφυτική βλάβη που εμφανίζεται με κοιλιακό άλγος- απόφραξη ή διάτρηση-αιμορραγία. ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΑΨΟΥΛΑ χωρίς ευρήματα C) Από κύτταρα του Μανδύα(Mantle cell,σπάνιο)
ΛΕΜΦΩΜΑ ΓΕΣ II) ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ D) Enteropathy Associated T-Cell Lymphoma περιφερικό T-cell λέμφωμα, 10-25% των πρωτοπαθών λεμφωμάτων Λ.Ε. επιπλοκή της ανθεκτικής κοιλιοκάκης(rcd type II / σπάνια χωρίς κοιλιοκάκη) 6 η 7 η δεκαετία οπουδήποτε στο ΓΕΣ, ΣΥΧΝΟΤΕΡΑ ΟΜΩΣ ΣΤΗΝ ΝΗΣΤΙΔΑ μπορεί να εμφανιστεί κλινικά με έλκη ως ελκωτική νηστιδο-ειλεϊτιδα ή oζίδια, στενώσεις ( κοιλιακό άλγος, απώλεια Σ.Β.) ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ: χαρακτήρες της κοιλιοκάκης, Τ- cells CD3+, CD4-, CD8+/-, TCR +/-
ΕΛΚΩΤΙΚΗ ΝΗΣΤΙΔΟ-ΕΙΛΕΙΤΙΔΑ Υποψία σε ασθενείς με ανθεκτική κοιλιοκάκη που δεν ανταποκρίνονται σε στεροειδή Συνήθως μεσήλικες ΠολλαπλάκΜεγάλαέλκη(συχνά> 5 εκ) λεπτούεντέρου(νήστιδαςκαιειλεού) Στενώσεις Απόφραξη λ.ε. ΧΩΡΙΣ ΣΥΜΒΑΤΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΟΝ ΕΛΕΓΧΟ ΜΕ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΑΨΟΥΛΑ
ΑΣΥΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ ΔΙΗΘΗΤΙΚΑ ΚΑΙ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ: Ηωσινοφιλική Γαστρεντερίτιδα κάθε ηλικία διατροφικές αλλεργίες/ιστορικό ατοπίας περιφερική ηωσινοφιλία(όχι απαραίτητα) έλκη, στενώσεις, ηωσινοφιλικά αποστημάτια ΑΠΟΥΣΙΑ ΣΥΜΒΑΤΩΝ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ Σκληρυντικές Φλεγμονώδεις IgG4 σχετιζόμενες Παθήσεις Αμυλοείδωση έλκη, δυσαπορρόφηση ΑΠΟΥΣΙΑ άλλων συστηματικών συνοδών εκδηλώσεων(μμ,χνα κ.α.) Σαρκοείδωση κοκκιωματώδης συστηματική νόσος ΓΕΣ σχεδόν πάντα με πνευμονική νόσο
ΝΟΣΟΣ CROHN ΑΣΥΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ ιδιοπαθές φλεγμονώδες νόσημα του εντέρου νεαρέςηλικίες, συχνότερα(15-30 ), 2 ο peak 60-80 aa οποιοδήποτε τμήμα του ΓΕΣ skip lesions - διατοιχωματική φλεγμονή έλκη( μικρά αφθώδη εώς μεγάλα γραμμοειδή, ερπητικά, διατιτραίνοντα) ψευδοπολύποδες, «πλακόστρωτο», στενώσεις, συρίγγια- αποστήματα διάρροια, κοιλιακό άλγος, κακουχία, πυρετός, δυσαπορρόφηση, αναιμία απώλεια βάρους και πιθανές εξωεντερικές εκδηλώσεις. επιθηλιοειδή κοκκιώματα πιοσυχνήεντόπιση= τελικόςειλεός ΕΤΒ 50 70 % συνύπαρξη βλαβών ανωτέρου πεπτικού, σε 30 40 % σπάνια όμως, βλάβες μόνο στο ανώτερο πεπτικό ~ 4 %
ΝΟΣΟΣ CROHN ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Έλκη συνήθως άντρου και δωδεκαδακτύλου - Στενωτικές βλάβες Επιγαστραλγία ή/και Συμπτώματα γαστρικής απόφραξης Συμπτωματική ανακούφιση με ΡΡΙ Συστηματική θεραπεία: στεροειδή, ανοσοτροποποιητικά, βιολογικοί παράγοντες
Ευχαριστώ
gradual decline in serum IgA antigliadin and IgA ttg levels (half-life of six to eight weeks) A normal baseline value typically within 3 to 12 months Normal IgA ttg levels do not reliably indicate recovery from villous atrophy if levels do not fall as anticipated, the patient is usually continuing to ingest gluten either intentionally or inadvertently ΟΧΙ
Refractory sprue Patients with refractory sprue (also referred to as "unclassified sprue") fall into two clinical categories [58,59]: Patients who have no initial response to a gluten-free diet Patients who experience initial clinical improvement on a gluten-free diet, but, after a period of remission, develop disease refractory to gluten abstinence Refractory sprue has also been subdivided into two immunologic categories [60-64]: Type 1 in which there is a normal population of intraepithelial lymphocytes. Type 2 in which there is an aberrant or premalignant population of intraepithelial lymphocytes based upon clonality analysis of T-cell receptors and immunophenotyping. Type 2 can progress to enteropathyassociated T-cell lymphoma, which may present clinically as ulcerative jejunitis [61]. The diagnosis can be established on biopsy; CT, MRI, and 18F-FDG PET scans can help identify suspicious areas [65,66]. (See 'Ulcerative jejunitis and intestinal lymphoma' below.) Patients with type 1 disease have a less severe presentation anda much better prognosis than patients with type 2 disease [67-70]. Furthermore, type 1 does not appear to evolve into type 2. Anillustrative study compared outcomes in 41 patients with type 1 disease to 50patients with type 2 disease [67]. Fiveyear survival was higher in the type 1 group (96 versus 58 percent). Most deaths were due to development of T-cell lymphoma (which developed in one-half of patients during follow-up). No patient with type 1 disease developed type 2 disease during an average five years follow-up. A staging system (based upon age, hemoglobin, albumin, the presence of T-cell clones, and total villous atrophy) has been proposed and awaits further validation [70]. ΟΧΙ
ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ(ΓΑΣΤΡΟΣΚΟΠΗΣΗ) πολλαπλά έλκη στομάχου, ανθεκτικά σε αντιεκκριτική αγωγή οδόντωση πτυχής και διαταραχή λαχνών 2ης μοίρας 12λου Ιστολογική εξέταση: ήπια χρόνια γαστρίτιδα- δωδεκαδακτυλίτιδα, Η.Ρ. (-). ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΑΨΟΥΛΑ υπεραιμία και πετέχειες τελικού ειλεού ΕΙΛΕΟΚΟΛΟΣΚΟΠΗΣΗ ενδοσκοπική και ιστολογική εικόνα μη ειδικής τελικής ειλεϊτιδας\ OXI
υπερτροφία υπερπλασία Τοιχωµατικώ νκυττάρων του γαστρικού βλεννογόνου ΓΑΣΤΡΙΝΗ Έκκριση Ισταµίνης EC L Τοιχωµατικά κύτταρα ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΕΚΚΡΙΣΗ ΗCL
ΓΑΣΤΡΙΝΗ υπερπλασίαυπερτροφία τοιχωµατικών κυττάρων γαστρικού βλεννογόνου έκκριση ισταµίνης ECL τοιχωµατικά κύτταρα άµεση διέγερση έκκρισης οξέος ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΕΚΚΡΙΣΗ ΗCL
Αμυλοείδωση Secondary amyloidosis GI disease from either mucosal infiltration or neuromuscular infiltration usually present with one of four syndromes: gastrointestinal bleeding from ulcers dysmotility, malabsorption, protein-losing gastroenteropathy. Rare : obstructing mass + encapsulating peritonitis small bowel obstruction. More frequently + other related diseases: MM, Chr. Renal Insuff., chr. inflam.disease (p.e. RA)
ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΣΤΟΜΑΧΟΥ 6 η 7 η δεκαετία Κάπνισμα, αλκοόλ, διατροφή, βακτήρια (νιτρώδη νιτρικά) Η.Ρ. χρόνιαγαστρίτιδα ατροφία μετάπλαση Ca επιγαστραλγία, αποφρακτικά συμπτώματα, απώλεια βάρους σιδηροπενική αναιμία 2 τύποι ιάχυτο: σε οποιαδήποτε θέση του στοµάχου διήθηση τοιχώµατος πλαστική λινίτιδα Εντερικούτύπου: άντρο εξελκωµένες βλάβες µονήρεις βλάβες
ΟΡΙΣΜΟΣ παρουσία έλκους µετά από 8 εβδοµάδες ισχυρής αντιεκκριτικής αγωγής
ΠΟΛΛΑΠΛΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΑ ΕΛΚΗ ΣΤΟΜΑΧΟΥ + ΕΝ ΕΙΞΕΙΣ ΥΣΑΠΟΡΡΟΦΗ ΣΗΣ ΤΑ ΚΥΡΙΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑΤΗΣ..