Διαβητολογική Εταιρεία Βορείου Ελλάδος 27ο Ετήσιο Πανελλήνιο Συνέδριο Θεσσαλονίκη, 14-16 Νοεµβρίου 2013 Γιαννουλάκη Παρθένα Κλινική Διαιτολόγος (ΜSc) Προϊσταµένη Τµήµατος Διαιτολογίας-Διατροφής Π.Γ.Ν.Θ ΑΧΕΠΑ
P O S I T I O N S T A T E M E N T Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes Diabetes Care, Vol 36, November 2013 Clinical Practice Guidelines Nutrition Therapy Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee Can J Diabetes 37 (2013) S45-S55
σύσταση Η διατροφική θεραπεία συστήνεται για όλα τα άτοµα µε ΣΔ Ι και ΣΔ ΙΙ Άτοµα µε διαβήτη πρέπει να λαµβάνουν εξατοµικευµένη διατροφική θεραπεία από Κλινικό Διαιτολόγο µε εµπειρία στο Διαβήτη Για άτοµα µε ΣΔ Ι, η συµµετοχή σε ένα εντατικό ευέλικτο πρόγραµµα εκπαίδευσης πάνω στην ινσουλίνη (υπολογισµός CHO) µπορεί να έχει ως αποτέλεσµα τη βελτίωση του γλυκαιµικού ελέγχου Για άτοµα που χρησιµοποιούν συγκεκριµένη δοσολογία ινσουλίνης, η συνέπεια στην πρόσληψη CHO σε σχέση µε το χρόνο και την ποσότητα καθηµερινά, µπορεί να βελτιώσει το γλυκαιµικό έλεγχο και να µειώσει τον κίνδυνο υπογλυκαιµίας Μια απλή προσέγγιση σχεδιασµού γευµάτων όπως είναι ο έλεγχος της ποσότητας ή υγιεινές επιλογές τροφίµων («το πιάτο µου») να ταιριάζει καλύτερα σε άτοµα µε ΣΔ ΙΙ και ηλικιωµένους Άτοµα µε ΣΔ πρέπει λαµβάνουν DSME και DSMS σύµφωνα µε τα εθνικά πρότυπα και κατά την διάγνωση του διαβήτη Η διατροφική θεραπεία στο διαβήτη µπορεί να µειώσει το συνολικό κόστος θεραπείας της νόσου, γι αυτό θα πρέπει να καλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταµεία Α Α Α Β C Β Ε Βαθµός απόδειξης
σύσταση Σε υπέρβαρους ή παχύσαρκους ενήλικες µε διαβήτη τύπου 2, η µείωση της ενεργειακής πρόσληψης ακολουθώντας ένα υγιεινό διατροφικό πρότυπο συστήνεται για να προωθηθεί η απώλεια βάρους Για να επιτευχθεί µέτρια απώλεια βάρους συστήνονται εντατικά προγράµµατα παρέµβασης που αφορούν την τροποποίηση συµπεριφορών, την χορήγηση εξατοµικευµένου διατροφικού πλάνου και αύξηση της σωµατικής δραστηριότητας µε συνεχής υποστήριξη Δεν υπάρχει ένα ιδανικό ποσοστό θερµίδων από τους υδατάνθρακες, πρωτεΐνες και λίπος για όλους τα άτοµα µε διαβήτη Η συνεισφορά των µακροθρεπτικών συστατικών πρέπει να βασίζεται σε εξατοµικευµένη εκτίµηση των διατροφικών συνηθειών, προτιµήσεων και µεταβολικών στόχων Η CDA προτείνει: σε ενήλικες µε διαβήτη, η συνεισφορά των µακροθρεπτικών συστατικών ως προς την ενέργεια που αποδίδουν θα µπορεί να κυµαίνεται 45-60 % CHO, 15-20% PRO, 20-35% FAT επιτρέποντας την εξατοµίκευση ανάλογα µε τις διατροφικές προτιµήσεις και µεταβολικούς στόχους του κάθε ατόµου Α Α Β Ε D Βαθµός απόδειξης
σύσταση Μια ποικιλία διατροφικών συνηθειών συνδυασµοί διαφορετικών τροφίµων ή οµάδων τροφίµων- είναι αποδεκτή για την αντιµετώπιση του ΣΔ. Ε Βαθµός απόδειξης Προσωπικές προτιµήσεις (π.χ. παραδόσεις, κουλτούρα, θρησκεία, αντιλήψεις περί υγείας, µορφωτικό και οικονοµικό επίπεδο) και οι εξατοµικευµένοι µεταβολικοί στόχοι πρέπει να λαµβάνονται υπόψη όταν προτείνεται µια διατροφική συνήθεια έναντι µιας άλλης Ε
P.D. Dworatzek et al. / Can J Diabetes 37 (2013) S45-S55
Τύπος διατροφικού προτύπου Μεσογειακή δίαιτα Περιγραφή -Άφθονες φυτικές τροφές -Ελάχιστα επεξεργασµένα τρόφιµα -Φρέσκα και τοπικής παραγωγής τρόφιµα -Μέλι και απλά σάκχαρα λίγες φορές/µήνα -Ελαιόλαδο: κύρια πηγή διατροφικού λίπους -Τυρί και γιαούρτι σε χαµηλές έως µέτριες ποσότητες - < 4 αυγά/εβδοµάδα - κόκκινο κρέας σε χαµηλή συχνότητα και ποσότητα - χαµηλή έως µέτρια κατανάλωση αλκοόλ στα γεύµατα DASH DIET Δίαιτες φυτοφαγίας (vegeterian + vegan) -Κυρίως φρούτα, λαχανικά, γαλακτοκοµικά χαµηλού λίπους, δηµητριακά ολικής αλέσεως, πουλερικά, ψάρι, ξηρούς καρπούς και σπόρους - µείωση του κόκκινο κρέατος, γλυκών και αναψυκτικών µε ζάχαρη - µείωση πρόσληψης νατρίου ~2300 mg/ηµέρα -Χαµηλότερη πρόσληψη κορεσµένου λίπους και chol - υψηλότερη πρόσληψη φρούτων, λαχανικών, δηµητριακών ολικής αλέσεως, ξηρών καρπών, προϊόντων σόγιας - υψηλότερη φυτικών ινών και φυτοχηµικών
Σύσταση Δεν υπάρχει επαρκής απόδειξη για µια ιδανική ποσότητα πρόσληψης CHO για τα άτοµα µε ΣΔ Το ποσό CHO και η διαθέσιµη ινσουλίνη πιθανώς είναι οι πιο σηµαντικοί παράγοντες που επηρεάζουν τα µεταγευµατικά επίπεδα γλυκόζης στο αίµα και πρέπει να λαµβάνονται υπόψη στον σχεδιασµό των γευµάτων Η παρακολούθηση της πρόσληψης CHO παραµένει το κλειδί γλυκαιµικό έλεγχο για τον βέλτιστο Πρέπει να καταναλώνονται CHO από λαχανικά, φρούτα, δηµητριακά ολικής αλέσεως, όσπρια και γαλακτοκοµικά προϊόντα και όχι από πηγές που περιέχουν πρόσθετο λίπος, απλά σάκχαρα ή νάτριο Η αντικατάσταση τροφίµων υψηλού γλυκαιµικού φορτίου από τρόφιµα χαµηλού γλυκαιµικού φορτίου πιθανώς να βελτιώσει µέτρια τον γλυκαιµικό έλεγχο Η κατανάλωση της σουκρόζης πρέπει να ελαχιστοποιηθεί ώστε µην εκτοπίζονται διατροφικές επιλογές υψηλής θρεπτικής αξίας Επιτρέπεται η κατανάλωση «ελεύθερης φρουκτόζης» κάτω από 12%-αποφυγή προϊόντων πλούσια σε σιρόπι καλαµποκιού υψηλό σε φρουκτόζη ή σουκρόζη Τα άτοµα µε ΣΔ πρέπει να καταναλώνουν ποσότητα φυτικών ινών τουλάχιστον ίδια µε τις συστάσεις για τον γενικό πληθυσµό (14g/1000Kcal/ηµέρα) και τουλάχιστον η µισή ποσότητα δηµητριακών που καταναλώνεται να είναι ολικής αλέσεως Ο CDA προτείνει: 15-25 g/1000kcal/ηµέρα Βαθµός απόδειξης C A Β Β C Α C, B C
σύσταση Δεν υπάρχει επαρκής απόδειξη για µια ιδανική ποσότητα πρόσληψης PRO για τα άτοµα µε ΣΔ χωρίς διαβητική νεφροπάθεια C Βαθµός απόδειξης Για άτοµα µε διαβήτη και µικρο- ή µακρο- αλβουµινουρία η µείωση της διατροφικής PRO κάτω από τις συνήθεις προσλήψεις δεν συστήνεται επειδή δεν µεταβάλλει τις µετρήσεις γλυκόζης, καρδιαγγειακού κινδύνου ή την πορεία της µείωσης του GFR O CDA και ο NKF προτείνουν: 0,8 g/kg BW/d, 0,6-0,8 g/kg BW/d Σε άτοµα µε διαβητική νεφροπάθεια και µακροαλβοµινουρία, η αλλαγή της πηγής της πρωτεΐνης (π.χ. σόγια) πιθανώς να βελτιώσει τους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου χωρίς να µεταβάλλει την πρωτεϊνουρία Στα άτοµα µε ΣΔ 2 η πρωτεΐνη που πέπτεται φαίνεται να αυξάνει την απόκριση της ινσουλίνης χωρίς να αυξάνει τα επίπεδα σακχάρου στο πλάσµα. Γι αυτό πηγές CHO πλούσιες σε πρωτεΐνη δεν πρέπει να χρησιµοποιούνται για να αντιµετωπίζεται ή να προλαµβάνεται η υπογλυκαιµία A C Β
σύσταση Δεν υπάρχει επαρκής απόδειξη για µια ιδανική ποσότητα πρόσληψης συνολικού λίπους, γι αυτό οι στόχοι πρέπει να εξατοµικεύονται C Βαθµός απόδειξης Η ποιότητα του λίπους φαίνεται να είναι πιο σηµαντική από την ποσότητα MUFAs: ένα µεσογειακό πρότυπο δίαιτας, πλούσιο σε MUFA, µπορεί ωφελήσει τον γλυκαιµικό έλεγχο και τους παράγοντες CVD και να προταθεί ως εναλλακτική στην δίαιτα λίπος και CHO Ω-3 λιπαρά οξέα: δεν υπάρχει επαρκής απόδειξη για την χορήγηση συµπληρωµάτων ω-3 (EPA και DHA) σε άτοµα µε διαβήτη για την πρόληψη ή θεραπεία των καρδιαγγειακών συµβαµάτων Οι διατροφικές συστάσεις των ω-3 για τα άτοµα µε διαβήτη είναι ίδιες µε εκείνες του γενικού πληθυσµού- κατανάλωση κυρίως λιπαρών ψαριών τουλάχιστον 2 φορές/εβδοµάδα (2 ισοδύναµα) Η ποσότητα κορεσµένου λίπους, χοληστερίνης και trans λιπαρών οξέων από τις τροφές υπακούει τις συστάσεις για το γενικό πληθυσµό (κορεσµένο λίπος <10%, χοληστερίνη < 300 mg/ηµέρα Β B Α Β C
σύσταση Εάν οι ενήλικες µε διαβήτη επιλέγουν να καταναλώσουν αλκοόλ, θα πρέπει να γίνεται σε µέτριο βαθµό : 1 ποτό/ηµέρα για τις γυναίκες και 2 ποτά/ηµέρα για τους άνδρες Η κατανάλωση αλκοόλ πιθανώς να δηµιουργήσει στα άτοµα µε διαβήτη αυξηµένο κίνδυνο καθυστερηµένης υπογλυκαιµίας, ιδιαίτερα εάν λαµβάνουν ινσουλίνη ή ινσουλινοεκκριταγωγά. Η εκπαίδευση στην αναγνώριση και αντιµετώπιση της υπογλυκαιµίας είναι σηµαντική Ε C Βαθµός απόδειξης Απαγορεύεται η κατανάλωση αλκοόλ: άτοµα µε ιστορικό κατάχρησης ή εξάρτησης, εγκυµονούσες, άτοµα µε ηπατική νόσο, παγκρεατίτιδα, προχωρηµένη νευροπάθεια, εκσεσηµασµένη υπερτριγλυκαιριδαιµία 1 ποτό αντιστοιχεί σε 15 g οινοπνεύµατος = 12 oz µπύρα = 5 oz κρασί = 1,5 oz αλκοολούχο ποτό (βότκα, ουίσκι κ.α.) 1 oz = 29,57 ml
σύσταση Δεν είναι αποδεδειγµένη η ωφέλεια της χορήγησης συµπληρωµάτων βιταµινών ή µετάλλων στα άτοµα µε διαβήτη που δεν παρουσιάζουν κάποια λανθάνουσα έλλειψη Καθηµερινή χορήγηση αντιοξειδωτικών π.χ. βιτ Ε, C και καροτένιο δεν προτείνεται και λόγω επιφυλάξεων όσον αφορά την ασφάλεια τους σε βάθος χρόνου Ανεπαρκή στοιχεία για την χρησιµότητα των συµπληρωµάτων στοιχείων όπως Cr, Mg, βιτ D στην βελτίωση του γλυκαιµικού ελέγχου Η χρήση της κανέλας ή άλλων βοτάνων για την θεραπεία του διαβήτη δεν αποδεικνύεται επαρκώς Το εξατοµικευµένο διατροφικό πλάνο θα πρέπει να περιλαµβάνει διατροφικές επιλογές που θα ικανοποιούν πλήρως τις ηµερήσιες συνιστώµενες ποσότητες όλων των µικροθρεπτικών συστατικών Άτοµα µε διαβήτη και δυσλιπιδαιµία πιθανώς να µπορούν να µειώσουν µετρίως την chol και την LDL-C καταναλώνοντας 1,6-3 g/d φυτικές στανόλες και στερόλες που βρίσκονται σε εµπλουτισµένα τρόφιµα C Α C C Ε C Βαθµός απόδειξης
o Λήψη ινσουλινοεκκριταγωγών: - Σε κάθε γεύµα ή σνακ να καταναλώνεται έστω µια πηγή CHO - να καταναλώνονται µέτριες ποσότητες CHO σε κάθε γεύµα ή σνακ - Να µην παραλείπονται γεύµατα - Σε περίπτωση άσκησης πάντα να υπάρχει διαθέσιµη µια πηγή CHO o Λήψη διγουανίδων (µετφορµίνη): - Λήψη φαρµάκου µε το φαγητό ή 15 λεπτά µετά το γεύµα - Ταυτόχρονη λήψη µε ινσουλίνη ή ινσουλινοεκκριταγωγό υπάρχει κίνδυνος για υπογλυκαιµία o Λήψη µιµητικών ινκρετινών ( GLP-1) - η ένεση 1 ή 2 φορές την ηµέρα θα πρέπει να είναι προγευµατική - Ταυτόχρονη λήψη µε ινσουλίνη ή ινσουλινοεκκριταγωγό υπάρχει κίνδυνος για υπογλυκαιµία - Μια φορά την εβδοµάδα µπορεί να λαµβάνεται οποιαδήποτε ώρα ανεξάρτητα γεύµατος
Λήψη ινσουλίνης από άτοµα µε ΣΔ 1 και 2: - Εκπαίδευση στον υπολογισµό των CHO της τροφής - Στόχος να ταιριάζει η γευµατική ινσουλίνη µε τους CHO που καταναλώνονται Ø Άτοµα µε εντατικοποιηµένο σχήµα ινσουλίνης ή αντλία ινσουλίνης: - Λήψη γευµατικής ινσουλίνης πριν το γεύµα - Τα γεύµατα µπορούν καταναλωθούν σε διαφορετικές χρονικές στιγµές - Σε περίπτωση άσκησης µέσα σε 1-2 ώρες από την λήψη της γευµατικής ινσουλίνης, θα πρέπει να προβλεφθεί στη δόση Ø Άτοµα µε µίγµα ινσουλίνης χωρίς προκαθορισµένες µονάδες: - Η δόση της ινσουλίνης πρέπει να λαµβάνεται τις ίδιες ώρες κάθε µέρα - Τα γεύµατα θα πρέπει να καταναλώνονται τις ίδιες ώρες κάθε µέρα Ø Άτοµα µε καθορισµένες µονάδες ινσουλίνης: - Θα πρέπει να καταναλώνεται το ίδιο ποσό CHO σε κάθε γεύµα και κάθε µέρα
θερµιδογόνες Σουκρόζη Φρουκτόζη Σάκχαρα αλκοόλης ή πολυόλες Μέλι Μολάσσα Σιρόπι από σφεντάµι Σιρόπι από καλαµπόκι Μη θερµιδογόνες Ζαχαρίνη Ασπαρτάµη Ακεσουλφαµικό Κ Σουκραλόζη Νεοτάµη Στέβια (στεβιοσίδη και ρεµπαουδιοσίδη)
Ø ασφάλεια Ø Ενεργειακή πρόσληψη- όρεξη- έλεγχος σωµατικού βάρους Ø Γλυκαιµική απάντηση
ADI(mg/Kg/d)= NOAEL (mg/kg/d) 100 «η ποσότητα του ολιγοθερµιδικού γλυκαντικού που µπορεί να καταναλωθεί µε ασφάλεια σε ηµερήσια βάση καθ όλη τη διάρκεια ζωής του ανθρώπου χωρίς να προκαλέσει προβλήµατα υγείας»
ΟΛΙΓΟΘΕΡΜΙΔΙΚΕΣ ΓΛΥΚΑΝΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ Gardner C et al Circulation 2012;126:509-519
Η χρήση τους µπορεί να µειώσει τις συνολικές θερµίδες και τους υδατάνθρακες που προσλαµβάνονται εάν αντικαταστήσουν τις πηγές πρόσθετων απλών σακχάρων οδηγώντας σε µέτρια απώλεια βάρους, εφόσον δεν υπάρχει αντιστάθµιση των θερµίδων από άλλες πηγές τροφίµων
Οι ολιγοθερµιδικές γλυκαντικές ουσίες δεν επηρεάζουν τη γλυκαιµική απάντηση (δεν επηρεάζουν το µεταγευµατικό σάκχαρο) σε άτοµα µε διαβήτη. κάποια προϊόντα µε τεχνητές γλυκαντικές ύλες πιθανώς να περιέχουν υδατάνθρακες και ενέργεια από άλλες πηγές προσοχή στις διατροφικές επισηµάνσεις των προϊόντων!
Ø γυναίκες σε κύηση - Η κατανάλωση των γλυκαντικών πρέπει να γίνεται µε σύνεση - Αποφυγή κατανάλωσης ασπαρτάµης (γονίδιο PKU) - Αποφυγή κατανάλωσης ζαχαρίνης Ø βρέφη και νεαρά παιδιά (1-3 ετών) - Δεν επιτρέπεται η χρήση τεχνητών γλυκαντικών ουσιών σε τροφές που απευθύνονται σε αυτές τις ηλικίες
Σας ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας!