DEBELOST - JAVNO ZDRAVSTVENI PROBLEM

Katedra za javno zdravje Socialna medicina DEBELOST - JAVNO ZDRAVSTVENI PROBLEM Mentorica: doc.dr. Cirila Hlastan Ribič, univ.dipl.inž.živil.tehnol Ustanova mentorja: Inštitut za varovanje zdravja RS CINDI Pri seminarju so sodelovale: Barbo Helena Bevec Katarina Bizjak Daša Budimlić Irma Ivančič Mojca Jović Sandra Kladnik Urša Legiša Simona Nikolič Aleksandra Ponikvar Anja Letnik: M3 Študijsko leto: 2009/2010 Datum predstavitve teme: 01.04.2010

POVZETEK Prekomerna prehranjenost je opredeljena kot pojav, pri katerem je teža telesa večja od normalne teže za določeno telesno višino in spol. Skrajno stanje prekomerne prehranjenosti imenujemo debelost. Svetovna zdravstvena organizacija je leta 1997 potrdila, da je debelost bolezen. S tem se je tudi začel razreševati problem nerazumevanja med prebivalci, ki so iskali pomoč zaradi prekomerne telesne prehranjenosti in posledičnih zdravstvenih težav in zdravniki, ki so sicer vedeli, da je debelost potrebno zdraviti, a doktrine niso imeli. Danes je debelost kot bolezen opredeljena kot kronična presnovna bolezen, za katero je značilno prekomerno kopičenje maščob v telesu. Debelost tudi s stališča javnega zdravja postaja zdravstveni problem, ki ga uvrščamo med velike javnozdravstvene probleme. Bolezen se namreč relativno naglo širi, s tem pa se povečuje tudi razsežnost problema. Vedno bolj tudi finančno obremenjuje zdravstvene sisteme. Preprečimo jo lahko z zdravim načinom življenja, kamor sodita uravnotežena in raznolika prehrana ter vsakodnevna telesna aktivnost, ki omogočata ugodno razmerje med vnosom in porabo kalorij. UVOD Debelost je kronična bolezen, za katero je značilno čezmerno kopičenje maščevja v telesu. Povzroča motnje v telesnih funkcijah in presnovnih procesih. Debelost zmanjšuje življenjsko kakovost, zvečuje obolevanje za številnimi boleznimi in skrajšuje življenjsko dobo. Ker dobiva v razvitem svetu razsežnosti epidemije, postaja velik zdravstveni in družbenoekonomski problem. Za kajenjem je na drugem mestu med odpravljivimi dejavniki tveganja za bolezni srca in ožilja, ki so glavni vzrok umrljivosti sodobne civilizacije (1). Maščobno tkivo ni le pasivno skladišče za odvečno energijo, temveč predstavlja največji endokrini organ. Adipociti izločajo hormone in hormonom podobne snovi adipocitokine, s katerimi se aktivno vpletajo v regulacijo apetita, porabo energije, občutljivosti tkiv na insulin, žilne in kostne biologije, imunskega sistema, odgovora na stres, spolnega dozorevanja in reprodukcije. Adipociti imajo tudi različne receptorje, s katerimi se vključujejo v regulacijske zanke. V adipocitih se tvorijo encimi, ki vplivajo na presnovo lipidov, na renin-angiotenzinaldosteronski sistem, na presnovo glukokortikoidov in drugi (1). Prevalenca debelosti nezadržno narašča in množično ogroža zdravje v razvitih in nerazvitih državah sveta. V Sloveniji je 54% odraslih v starostnem obdobju od 25 do 64 let čezmerno prehranjenih, kar 15% vseh oseb pa je debelih. Debelost je najbolj razširjena v severovzhodni in jugovzhodni Sloveniji, manj je na Primorskem. Več debelosti je v nižjih družbeni slojih. Pogosteje se pojavlja tudi pri otrocih in mladostnikih. Vzporedno z debelostjo narašča tudi prevalenca sladkorne bolezni tipa 2, ki dobiva zastrašujoče razsežnosti. Projekcije napovedujejo, da bo v ZDA leta 2020 45% prebivalcev debelih (z indeksom telesne mase čez 30 kg/m 2 ). Debelost je neodvisni dejavnik tveganja za srčno-žilne bolezni in povečuje pojavnost arterijske hipertenzije. Povezana je z večjim pojavljanjem nekaterih vrst raka, žolčnih kamnov, motenj dihanja, artroze velikih sklepov, hipertrofije srčne mišice in srčnega popuščanja (1).

METODE DELA Za našo seminarsko nalogo smo v literaturi pregledali splošne podatke o DEBELOSTI, se osredotočili na prehrano in debelost različnih starostnih skupin in preučili naš pogled, kako bi se ta problematika lahko izboljšala. DEJAVNIKI TVEGANJA IN OPREDELITEV DEBELOSTI Poznamo vedenjske, okoljske, genetske in druge dejavnike tveganja. Vedenjske delimo na vedenja povezana s prevelikim vnosom energije v telo, vedenja, ki so povezana s premajhno porabo energije ter druga vedenja, ki so povezana s prehranjenostjo (2). Z nezdravo in nepravilno pripravljeno hrano, ki je energijsko bogata in hranilno revna, v telo vnesemo veliko količino energije. Običajno posamezniki zaužijejo preveč maščob in ogljikovih hidratov ter premalo vlaknin. Problematični so tudi preveliki in premalo številni obroki. Vzroki za pojav debelosti se odražajo kot celostni problem, ki vključujejo revščino, cenovno dostopnost»slabe«energijsko goste hrane, telesno neaktivnost in slabšo izobraženost (2). Ob odsotnosti fizične aktivnosti se mišična masa po 30. letu začne zmanjševati, nadomesti pa jo maščobno tkivo. Posledica tega je zmanjšanje bazalnega metabolizma in naraščanje teže ob nespremenjeni prehrani. Ta proces lahko zmanjšamo z redno telesno aktivnostjo. Drugi dejavniki tveganja za debelost so lahko stres, slaba samopodoba in psihosocialni problemi, ki lahko pospešijo težave povezane z načinom prehranjevanja (2). Debelost je najpogostejša presnovna bolezen v razvitem svetu in je vzrok številnih kroničnih nenalezljivih bolezni, kot so bolezni srca in ožilja, sladkorna bolezen, povezana je tudi z določenimi vrstami raka. Njena razširjenost se je v zadnjih dveh desetletjih povečala za trikrat. Ocenjujemo jo z indeksom telesne mase (ITM), ki je razmerje med telesno maso in kvadratom višine in ga izračunamo v kg/m 2 (3). ITM 18,5-24,9 je normalna hranjenost Vrednost ITM manj kot 18,5 pomeni podhranjenost. ITM nad 25 kg/m 2 označuje stanje čezmerne telesne teže, ITM večji od 30 kg/m 2 pa debelost. Pri vrednostih 25-29,9 govorimo o prekomerni telesni masi, 30-34,9 je debelost prve stopnje, 35-39,9 debelost druge stopnje, če pa je ITM 40 ali več, je to debelost tretje stopnje (4). Poleg tega je pomemben tudi parameter ocenjevanja stanja hranjenosti z merjenjem obsega pasu in tveganjem abdominalnega kopičenja maščobe, ki lahko posledično vodi do nastanka nekaterih kroničnih nenalezljivih bolezni (bolezni srca in ožilja, sladkorne bolezni tipa II, kolorektalnim rakom in rakom dojke). Pri merjenju obsega pasu nevarnost pri moških predstavlja obseg nad 94 cm, pri ženskah pa nad 80 cm. O alarmantnem stanju govorimo, ko je obseg pasu pri moškem nad 102 cm, pri ženski pa nad 88 cm (3). Pri otrocih in mladostnikih poznamo druge metode ugotavljanja stanja hranjenosti (krivulje), saj so tudi definicije debelosti s računanjem ITM pri njih malce drugačne (številke ITM). FIZIOLOGIJA DEBELOSTI Debelost nastopi ob prekomernem kopičenju energijskih zalog, to je s prekomernim vnosom hrane. Uravnavanje količine zaužite hrane delimo na kratkoročno in dolgoročno ter na centralno in periferno (5). Kratkoročno uravnavanje je uravnavanje z mehanizmi lakote in sitosti. Občutek lakote nastopi kadar je želodec prazen (sproščanje GI hormona grelina) in organizem potrebuje hrano, ob tem se vzburi center za lakoto v lateralnem delu hipotalamusa. Nasproten je občutek sitosti, ki nastopi kadar je želodec poln, se poveča koncentracija glukoze v plazmi in ima organizem

dovolj hrane (sproščanje GI hormonov: holecistokinin, glukagonu-podoben-peptid, peptid YY). Center za sitost je lociran v ventromedialnem delu hipotalamusa (5). Dolgoročno uravnavanje oz vzdrževanje normalnih energijskih zalog v telesu pa dobiva signale iz pankreasa (npr. insulin) in maščobnega tkiva (npr. leptin) (6). Po drugi strani lahko uravnavanje delimo glede na to, od kod se izvaja, torej centralno (možgani, hipotalamična jedra, možgansko deblo) in periferno (signali iz gastrointestinalnega trakta, krvnega obtoka preko hormonov) (6). S fiziološkega vidika je lahko debelost posledica nepravilnega delovanja nevrotransmitornih in receptornih mehanizmov nevralnih poti hipotalamusa. Povečano izdelovanje NPY (nevropeptid Y, ki znižuje porabo energije z zmanjšano tvorbo toplote v rjavem maščobnem tkivu), zmanjšano izdelovanje leptina (povečuje energijsko porabo in termogenezo, zavira vnos hrane) in α-msh (melanocite stimulirajoči hormon, ki kontrolira apetit). Reguliran vnos hrane porušijo tudi mutacije melanokortin receptorja MCR-4 in receptorjev za leptin (6). ZDRAVA PREHRANA Svojo telesno težo najlažje nadzorujemo z zdravo prehrano in telesno aktivnostjo. Zdrava prehrana mora človeku ohranjati in krepiti zdravje oziroma preprečevati nastanek bolezni. Prav tako mora biti prehrana uravnotežena, kar pomeni, da mora vsebovati vse esencialne snovi v takšnih količinah in razmerjih, da zadoščajo za maksimalno delovanje vseh funkcij in organov. Jesti zdravo pomeni jesti čim manj živil, ki vsebujejo preveč maščobe in dodanega sladkorja, in na drugi strani čim več sadja in zelenjave. Jesti je potrebno 5 obrokov na dan, del katerih naj bi bila vedno sadje in zelenjava (7). Energijske potrebe posameznika so odvisne od spola, starosti, teže in dela, ki ga opravlja posameznik. Hrane smemo zaužiti le toliko, da zadostimo dnevnim potrebam po energiji, saj se presežek kopiči v obliki maščobe. Pomembno je, da dan pričnemo z zajtrkom, ki naj bi zajemal od 18-22% dnevnega vnosa energije. Sestavljen naj bi bil iz škrobovih živil mleka in mlečnih izdelkov ter sadja in zelenjave. Mednarodni program CINDI priporoča, da se uživa čimbolj pestra hrana. Največji delež dnevno zaužite hrane, naj bi predstavljala škrobna živila, ki naj bodo polnozrnata. Izogibati se moramo predvsem maščobam in sladkarijam. Dnevno je potrebno popiti tudi približno liter in pol tekočine, najboljša izbira je voda. Izogibati pa se moramo alkoholu, ki vsebuje t.i. prazne kalorije (7). Hranila lahko razdelimo na 2 skupini, makro in mikrohranila. Makrohranila so: beljakovine, maščobe, ogljikovi hidrati in minerali in voda. Te snovi potrebujemo dnevno v velikih količinah. V hrani predstavljajo večinski del in so vir energije, ki jo potrebujemo za rast, razvoj in dejavnosti. Makrominerali so kalcij, fosfor, natrij, klor, kalij in magnezij. Esencialnost makroelementov je pri človeku dokazana v količinah > 50 mg/dan (8). Maščobe imajo daleč največjo energijsko vrednost, saj sprosti 1g maščob 9 kcal energije. Dnevni vnos maščob, naj bi znašal približno 30% dnevnega energijskega vnosa. Prekomerno uživanje maščob je velik dejavnik tveganja pri nastanku bolezni srca in ožilja, sladkorne bolezni, debelosti, povišanega krvnega tlaka in nekaterih vrst raka. Epidemiološke raziskave kažejo povezavo med uživanjem prehranskih maščob in različnimi vrstami raka, predvsem dojke, debelega črevesa, slinavke in prostate (8). Beljakovine oskrbujejo organizem z aminokislinami in drugimi dušikovimi spojinami, ki so potrebne za proizvodnjo telesu lastnih beljakovin in drugih metabolično aktivnih substanc. Človek mora s hrano zaužiti devet nujno potrebnih (esencialnih) aminokislin. Bogat vir beljakovin so živila živalskega izvora meso, ribe, jajca, mlečni izdelki, mleko. Tudi med živili rastlinskega izvora so nekatere vrste, ki vsebujejo več beljakovin, predvsem zrna stročnic (npr. fižol, grah, soja). Priporočen vnos beljakovin je 0,8 g na kg telesne mase na dan.

Povečan vnos beljakovin lahko obremeni presnovo, poveča porabo energije, zaradi specifičnega delovanja hranil in pospeši dehidracijo (9). Ogljikovi hidrati so glavna hranilna snov, ki organizmu zagotavlja energijo. Po zaužitju se hitro prebavijo, zagotavljajo hiter vir energije in povzročijo hitro izločanje insulina. Priporočen vnos ogljikovih hidratov v dnevni prehrani je več kot 50% dnevnega energijskega vnosa. Priporočljiva so predvsem ogljikohidratna živila, ki vsebujejo esencialne hranilne snovi in prehransko vlaknino (9). Mikrohranila so vitamini in mikroelementi. Te snovi potrebuje telo v majhnih količinah. Mikrohranila delujejo kot katalizatorji (pospeševalci kemijskih reakcij) pri izkoriščanju makrohranil. Esencialnost mikroelementov je pri človeku eksperimentalno dokazana v količini < 50 mg/dan (8). Vitamini so snovi, ki jih telo nujno potrebuje za normalno delovanje, saj sodelujejo v številnih telesnih procesih. Ker jih človeški organizem ni sposoben sintetizirati, razen v manjših količinah vitamina D in K ter biotina, jih moramo v končni obliki ali kot provitamine dobiti s hrano. Nobeno živilo ne vsebuje vseh vitaminov, zato moramo za pokritje vseh potrebnih vitaminov uživati pestro hrano. Le s skrbno načrtovano prehrano, ki vključuje zadostne količine sadja in zelenjave ter optimalen vnos ostalih živil, lahko pokrijemo potrebe po vitaminih. Pomanjkanje vitaminov je lahko posledica enolične prehrane, nizkega energijskega vnosa in nizke hranilne gostote obrokov, uničenja vitaminov med kuhanjem in pripravo hrane ter transportom in skladiščenjem (9). PREKOMERNA PREHRANJENOST IN DEBELOST PRI OTROCIH IN MLADOSTNIKIH V razvitem in tudi v nerazvitem svetu je debelih tudi vse več otrok in mladostnikov. Debelost v tem obdobju pomeni večjo možnost za debelost tudi v odrasli dobi. Poleg tega debele otroke in mladostnike bolj ogrožajo bolezni povezane z debelostjo in imajo zato krajšo življenjsko dobo (8). V Sloveniji je bila študije opravljena na podlagi podatkov iz sistematskih pregledov, opravljenih v letih 2003 2005. Rezultati te raziskave so pokazali, da je bilo med petletnimi otroci približno 8,5% otrok debelih ter 19% prekomerno prehranjenih. To je primerljivo z drugimi razvitimi evropskimi državami. V ZDA pa so te številke še veliko večje. Med mladostniki je bilo 6,2% debelih in 17,1% prekomerno prehranjenih. Pri mladostnicah so te številke nižje 3,8% debelih in 15,4% prekomerno prehranjenih. Glede na obstoječe podatke Slovenija torej sledi svetovnim trendom naraščajoče problematike debelosti v zgodnjem življenjskem obdobju (8). ČEZMERNA TELESNA TEŽA IN DEBELOST V ODRASLI DOBI Zaskrbljujoče je da ima v razvitem svetu čezmerno telesno težo v povprečju 50% odraslih oseb, 25% pa je debelih (10). Ta odstotek pa se, kot kažejo rezultati epidemioloških raziskav, še povečuje (Graf 1). V Sloveniji sta bila leta 2001 in 2004 opravljeni raziskavi po protokolu CINDI Health Monitor - CHMS. Rezultati so pokazali, da je Slovenija že sredi epidemije čezmerne prehranjenosti in debelosti. Po raziskavi ima čezmerno telesno težo kar 55,1% odraslih Slovencev, 15,1% oseb pa je debelih. Debelost je pogostejše pri moških (16,5%) kot pri ženskah (13,9%), najpogostejša je v starostni skupini 55-59 let (21,9 %), ter pri osebah z nižjo stopnjo dosežene izobrazbe (27,2 % pri osebah z nedokončano osnovno šolo). Delež

debelih po tej raziskavi je večji v vaškem bivalnem okolju (17,4 %), kot v primestnem (15%) in mestnem (11,8%), po zdravstveni regiji pa največji v regijah južne in vzhodne Slovenije (4,5%) (10). Graf 1: Število ljudi s prekomerno težo in debelostjo se je malo spreminjalo od leta 1960 do leta 1980. V letih 1988 1994 in 1999-2004 se je število odraslih s prekomerno telesno težo znatno povečalo. Od leta 1980 pa opazimo naraščajoč trend debelih odraslih starih 20-74 let (Vir: Bartecchi E.C., Schrier W.R., MFTP Publications. Pridobljeno 5.3.2010 s spletne strani: http://www.healthierlongerlife.org/chapters/update_1.html). ZAKAJ PRIDE DO TEŽAV PRI PREHRANI STAROSTNIKOV? Težave pri prehrani starostnikov nastopijo zaradi različnih dejavnikov. Do nezdravih vzorcev prehranjevanja starih ljudi lahko vodi nov način življenja v socialnem smislu. Tvegan dejavnik za neprimerno prehranjevanje je, če starostnik je sam (pogosto pripravljanje hrane, ki se hitro pripravi). Raziskave kažejo, da za nezdravo prehrano poleg socialnega obstaja še več vzrokov, kot so jemanje določenih zdravil, kajenje, fizična nesposobnost, nezmožnost žvečenja hrane zaradi pomanjkljivih zob, nezmožnost nakupa in priprave hrane Zaradi problemov z zobmi se starostniki nekaterim vrstam hrane izogibajo ali pa jo kuhajo do mehkega. Hranilne snovi se tako skoraj uničijo, kar je posebej problematično zaradi povečane potrebe po vitaminih, ki se pojavi po 60. letu. Debelost se lahko pojavi zaradi zmanjšane bazalne presnove in enakega vnosa kalorij ter zmanjšana zmožnost fizične aktivnosti. Vpliv na prehrano imajo tudi nekatera zdravstvena stanja zaradi katerih starostnik izgubi občutek za sitost ali lakoto. Na prehrano pa vplivajo tudi depresivna stanja, osamljenost, psihična obolenja. Kot rezultat neprimerne prehrane se kaže poslabšanje zdravstvenega stanja, premajhna ali prevelika telesna teža in dehidracija (11).

UKREPI ZA PREPREČEVANJE DEBELOSTI Za zmanjševanje porasta debelosti med slovenskimi prebivalci, je Ministrstvo za zdravje v sodelovanju s stroko in drugimi resornimi ministrstvi v preteklem obdobju, oblikovalo dva strateška dokumenta. Ključna nacionalna programa za zmanjševanje problematike prekomerne prehranjenosti in debelosti sta Resolucija o nacionalnem programu prehranske politike 2005-2010 ter Strategija Vlade RS na področju spodbujanja telesne (gibalne) dejavnosti za krepitev zdravja za obdobje 2007 do 2012. Temeljni cilji so zagotavljanje varne hrane vzdolž celotne živilske verige, vzpostavljanje, ohranjanje in krepitev zdravih prehranjevalnih navad prebivalcev Republike Slovenije ter zagotavljanje zadostne preskrbljenosti prebivalstva s kakovostno in zdravju koristno hrano pridelano na trajnostni način. Izdelane so bile Smernice zdravega prehranjevanja v vzgojno-izobraževalnih ustanovah, ki se že uspešno uporabljajo in uresničujejo v vrtcih, šolah in domovih, kjer se načrtuje in pripravlja organizirana prehrana za otroke in mladostnike, oblikovane so bile tudi smernice zdravega prehranjevanja za bolnike v bolnišnicah ter oskrbovance v domovih za starejše ter smernice zdravega prehranjevanja za delavce v delovnih organizacijah. (12) Za preprečevanje ne samo debelosti, pač pa tudi ostalih kroničnih nenalezljivih bolezni, so se razvili različni programi promocije zdravja, ki potekajo na lokalni ravni. Ti programi so naravnani k ohranjanju primerne telesne teže oz. hujšanju predebelih. Potrebno je ljudi poučiti o zdravi prehrani in o pomembnosti gibanja in jih spodbuditi k spremembi življenjskega sloga. V promocijo je potrebno vključiti tudi medije, da bi ti ljudem oglaševali kar je res zdravo (npr.; predvsem otrokom naj se ne bi oglaševalo energijsko bogate hrane brez prehrambene vrednosti) (12, 13). Evropska komisija tudi želi, da države članice ne bi spodbujale le tekmovalnega vidika športa, ampak opozarjale tudi na njegov pomen za zdravo življenje. Lani je Komisija skupaj z zvezo UEFA pripravila televizijsko kampanjo za spodbujanje telesne dejavnosti. Toda kljub temu da je debelost že dolgo predmet javnih debat, da se o debelosti in odpravi pojava pišejo deklaracije, podpisujejo strategije, da se zdrav način prehrane celo oglašuje, da se omogoča ljudem z visokim ITM medicinsko pomoč (v Sloveniji so ljudje z ITM 27,5 že v rizični skupini za razvoj bolezni, povezanih s prekomerno telesno težo, zato zdravstveno obravnavo njihove debelosti krije ZZZS) očitno še vedno ni dovolj močno orožje proti t.i. obesogenim dejavnikom, kot je cenena in dostopna hitra in predelana prehrana, relativno visoke cene rekreativnih storitev in neobstoječe davčne spodbude za podjetja in posameznike (zakaj na primer račun za letno karto v fitnesu ali športnem klubu ne bi bil upoštevan za davčno olajšavo?) (12, 13). ZAKLJUČKI Pri izdelavi seminarske naloge smo ugotovili, da je veliko različnih dejavnikov, ki povzročijo nastanek debelosti in da le-ta predstavlja zdravstveni problem, ki deležno strmo narašča tako v razvitem (vključno s Slovenijo) kot tudi manj razvitem svetu. Možnosti za»borbo«proti debelosti pa je veliko tako na ravni posameznikove zavesti (»zdravo življenje«), podpornih okolij, kot tudi na nacionalni ravni (različni projekti).

LITERATURA (1) Pfeifer M.Splošni pregled debelosti. V: Pfeifer M, Rotovnik Kozjek N, urednika. Debelost 2. strokovno srečanje Slovenskega združenja za klinično prehrano, Ljubljana, Združenje za klinično prehrano, 2006: 1-9 (2) Zaletelj-Kragelj L, Fras Z, Maučec-Zakotnik J. Tveganja vedenja, povezana z zdravjem in nekatera zdravstvena stanja pri odraslih prebivalcih Slovenije. Ljubljana: CINDI Slovenija, 2004 (3) Avbelj M. Epidemiologija prekomerne prehranjenosti in debelosti pri otrocih in mladostnikih. V: Pfeifer M, Rotovnik Kozjek N, urednika. Debelost 2. strokovno srečanje Slovenskega združenja za klinično prehrano, Ljubljana, Združenje za klinično prehrano, 2006: 21-25 (4) WHO. BMI classification. Pridobljeno 28.03.2010 s spletne strani: http://apps.who.int/ bmi/index.jsp?intropage=intro_3.html. (5) Stanič U, Molek P, Vodnik M. Leptin, nevropeptid Y in debelost. Seminarska naloga. Ljubljana, Fakulteta za farmacijo, 2008 (6) Bregar S, Jug K, Kisilak T, Krajnc D, Milić T, Prunk T. Fiziologija uravnavanja debelosti. Seminarska naloga. Maribor, Medicinska fakulteta v Mariboru, 2006 (7) Blaha J. Zakaj zdrav način prehranjevanja? Pridobljeno 5.3. 2010 s spletne strani: http://www.aktivita.si/files/powerpoint/dr_jasna_blaha_zakaj_zdrav_nacin_prehranjevanja.pp t. (8) Krachenfels J. Nutrition Part I: Macro-nutrients & Micro-nutrients. Pridobljeno 5.3. 2010 s spletne strani: http://www.questformuscle.com/articles/nutrition01.asp. (9) Hlastan Ribič C. Prehrana. Pridobljeno 10.03. 2010 s spletne strani: http://www.mf.unilj.si/dokumenti/813be6069b00a0a57e49dd351aaefda6.pdf. (10) Fras Z. Čezmerna telesna teža in debelost v odrasli dobi. V: Pfeifer M, Rotovnik Kozjek N, urednika. Debelost 2. strokovno srečanje Slovenskega združenja za klinično prehrano, Ljubljana, Združenje za klinično prehrano, 2006: 15-20 (11) Gašparovič M. Priročnik za družinske negovalce. Grosuplje: Dom starejših občanov, 2007 (12) Ministrstvo za zdravje. Debelost javnozdravstveni problem prihodnosti?, 2007 Pridobljeno 2.3.2010 s spletne strani: www.ivz.si/javne_datoteke/datoteke/1363- AktivnostiMZ.doc. (13) WHO. Evropska deklaracija o preprečevanju debelosti. Pridobljeno 6. 3. 2010 s spletne strani:http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/aktualno/aktualno_2007_doku menti/evropska_deklaracija_o_preprecevanju_debelosti.pdf.