ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ, ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΣΕ ΜΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ, ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΣΕ ΜΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΚΑΛΛΑΡΑΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Επιβλέπων Καθηγητής ΜΠΑΚΑΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ Μεταπτυχιακός φοιτητής Υπότροφος Ι.Κ.Υ. ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗΣ ΑΣΤΕΡΙΟΣ Μέλος τριμελούς επιτροπής ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ Μέλος τριμελούς επιτροπής Θεσσαλονίκη Οκτώβριος 2009

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές αποτελούν συχνό φαινόμενο στην καθημερινή κλινική πράξη των ιατρών και επηρεάζουν σημαντικά την κλινική εικόνα και την πορεία ενός ασθενούς. Η εργασία αυτή ως στόχο έχει να αναλύσει το θεωρητικό υπόβαθρο των διαταραχών αυτών και μέσω αυτού να καταρτίσει συγκεκριμένα θεραπευτικά πρωτόκολλα που θα συντελέσουν στην επιμόρφωση των νέων ιατρών και στην ενιαία και αποτελεσματική αντιμετώπιση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών. Παράλληλα θα καταγράψει την συχνότητα εμφάνισης των διαταραχών στις εισαγωγές ασθενών μια παθολογικής κλινικής ενός επαρχιακού νοσοκομείου καθώς και την αντιμετώπιση τους.h διενέργεια αυτής της εργασίας έγινε με την βοήθεια της υποτροφίας που χορήγησε το ίδρυμα κρατικών υποτροφιών( Ι.Κ.Υ.).

ΘΕΩΡΗΤΙΚΟ ΥΠΟΒΑΘΡΟ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ Η υπονατριαμία ορίζεται ως η συγκέντρωση του νατρίου πλάσματος σε τιμές κάτω του 135 meq/l. 1 Όπως όλες οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές, δεν αποτελεί νόσο αλλά εκδήλωση ποικίλων διαταραχών. Η βασική κατεύθυνση στην αναζήτηση των αιτίων της είναι ο καθορισμός της ωσμωτικότητας του πλάσματος (πίνακας 1). 2 Συνήθως η υπονατριαιμία αντικατοπτρίζει καταστάσεις υποτονίας του πλάσματος (<280 mosm/kg). 1,2 Ωστόσο η ωσμωτικότητα μπορεί να είναι αυξημένη ή και φυσιολογική. Σε αυξημένη, η υπονατριαιμία οφείλεται συνήθως σε υπεργλυκαιμία ή σπανιότερα φορές σε ενδοφλέβια χορήγηση μαννιτόλης και σκιαστικών ουσιών. 1,2 Φυσιολογική ωσμωτικότητα αντίθετα υπάρχει στις καταστάσεις ψευδοϋπονατριαιμίας όπως σε υπερπρωτεϊναιμία και την υπερλιπιδαιμία (κυρίως τριγλυκεριδίων και όχι τόσο χοληστερίνης). 3,4 Τα περισσότερα όμως αίτια υπονατριαιμίας συνδέονται με χαμηλή ωσμωτικότητα του πλάσματος. 5 Στη διάκριση αυτών σημαντικότατο ρόλο διαδραματίζει ο προσδιορισμός του εξωκυττάριου ύδατος (ECF) και η ποσότητα του νατρίου που αποβάλλεται με τα ούρα. 2,5 Σε υποβολαιμικές καταστάσεις τα αίτια διακρίνονται σε εξωνεφρικής αιτιολογίας όπου το νάτριο ούρων (U na ) < 10 meq/l και σε νεφρικά αίτια με U na > 20 meq/l. 2 Στην πρώτη περίπτωση περιλαμβάνεται η αφυδάτωση από εμέτους και διάρροιες, ενώ στη δεύτερη η χρήση διουρητικών (θειαζιδικά), νεφροπάθειες με απώλεια Na +, ο υποαλδοστερονισμός 6. Η υπονατριαιμία, απουσία ελάττωσης του όγκου του εξωκυττάριου υγρού, οφείλεται συνήθως σε αυξημένη έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH) που οδηγεί σε μειωμένη απέκκριση ελεύθερου ύδατος. Η διαταραχή αυτή αποκαλείται σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH) και οφείλεται σε ποικίλα αίτια (πίνακας 2). Ο μηχανισμός εμφάνισης μπορεί να είναι είτε η ακανόνιστη ή έκτοπη έκκριση ADH, είτε η επαναρύθμιση του ωσμωστάτη σε χαμηλότερα από τα φυσιολογικά επίπεδα. 2

Άλλα λιγότερο πιθανά αίτια της υπονατριαιμίας σε καταστάσεις με φυσιολογικό εξωκυττάριο υγρό είναι ο υποθυρεοειδισμός, η επινεφριδική ανεπάρκεια, η ψυχογενής πολυδιψία, η μετεγχειρητική υπονατριαιμία και η ιδιοσυγκρασιακή αντίδραση σε φάρμακα. 7

ΑΙΤΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ (ωσμωτικότητα) ΙΣΟΤΟΝΗ (280-295mOsm/Kgr) 1)Υπερπρωτεϊναιμία 2)Υπερλιπιδαιμία ΥΠΟΤΟΝΗ (< 280mOsm/Kgr) ΥΠΕΡΤΟΝΗ (>295 mosm/kgr) 1)Υπεργλυκαιμία 2)Μαννιτόλη, σορβιτόλη 3)Σκιαστικές ουσίες ΕΛΑΤΤΩΜΕΝΟ ECF 1) U na < 10 meq/l o Διάρροιες o Έμετοι 2) U na > 20 meq/l o Διουρητικά o Νεφροπάθειες o Υποαλδοστερισμός o Πολυουρική φάση ΟΝΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ECF 1. SIADH 2. Υποθυρεοειδισμός 3. Ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδών 4. Ψυχογενής πολυδιψία 5. Μετεγχειρητικά 6. Φάρμακα ΑΥΞΗΜΕΝΟ ECF 1. Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια 2. Ασκίτης 3. Νεφρική ανεπάρκεια Πίνακας 1 Αίτια Υπονατριαιμίας

Τέλος, η υπονατριαιμία μπορεί να συνυπάρχει με καταστάσεις αυξημένου εξωκυττάριου ύδατος (οιδηματώδεις καταστάσεις), όπως η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, η κίρρωση του ήπατος, το νεφρωσικό σύνδρομο και η προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια. 8,9 Βλάβη Κ.Ν.Σ. Ασθένειες Κακοήθειες Φάρμακα Άλλες Αιτίες Πνευμόνων Κάκωση Φυματίωση Θύμωμα Καρβαζεπάμη Μετεγχειρητικά κεφαλής Υπαραχνοειδής Βακτηριακή Βρογχογενές Αντικαταθλιπτικά Έντονο Άλγος αιμορραγία πνευμονία Καρκίνωμα Υδροκέφαλος Ασπεργίλλωση Οστεοσάρκωμα Αντινεοπλασματικά Stress Όγκος Χρήση Παγκρεατικό NSAIDs (Μη AIDS (Σύνδρομο εγκεφάλου Αναπνευστήρα Καρκίνωμα στερινοειδή αντιφλεγμονώδη) επίκτητης ανοσοανεπάρκειας) Εγκεφαλίτιδα Λέμφωμα Σωματοστατίνη Υποκαλιαιμία Guillain Barre Λευχαιμία Χλωροπροπαμίδη Μηνιγγίτιδα Οξεία Ψύχωση Αδενοκαρκίνωμα παχέως εντέρου Καρκίνωμα Προστάτη Καρκίνωμα Νεφρού Πίνακας 2 Αίτια SIADH Οι κλινικές εκδηλώσεις της υπονατριαιμίας έχουν σχέση κυρίως με τη αύξηση του όγκου των εγκεφαλικών κυττάρων ή ακόμα και το εγκεφαλικό οίδημα που μπορεί να προκαλέσει η ωσμωτική μετακίνηση του ύδατος. Για τον λόγο αυτό τα συμπτώματα είναι κυρίως νευρολογικά και σχετίζονται με την ταχύτητα της εγκατάστασης και το βαθμό της υπονατραιμίας. Οι ασθενείς μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί ή να εκδηλώσουν ναυτία, εμέτους και να παρουσιάσουν σταδιακά κεφαλαλγία, λήθαργο, σύγχυση, επιληπτικές κρίσεις ακόμα και κώμα. 1,2 Στόχοι της θεραπείας είναι η αύξηση της συγκέντρωσης του Να + με περιορισμό της πρόσληψης ύδατος και αύξηση της αποβολής του, όπως και η διόρθωση της

υποκείμενης διαταραχής. Η ποσότητα του Να + που απαιτείται για να αυξηθεί η συγκέντρωση του στο πλάσμα υπολογίζεται πολλαπλασιάζοντας το έλλειμμα της συγκέντρωσης του Να + στο πλάσμα επί το ολικό ύδωρ του οργανισμού ( 60% του συνολικού βάρους, αν και σε γυναίκες και ηλικιωμένους μπορεί να είναι μικρότερο). Ο ρυθμός της διόρθωσης εξαρτάται από την ύπαρξη ή όχι νευρολογικής συμπτωματολογίας. Συνιστάται να μην είναι μεγαλύτερη από 12 meq/l το 24ωρο και η αποκατάσταση να έχει ως στόχο την τιμή πλάσματος 125 meq/l. Σε βαριά συμπωματική υπονατριαιμία απαιτείται διόρθωση της τάξεως 1-2 meq/l την ώρα για τις πρώτες 3-4 ώρες χωρίς να αλλάζει ο ημερήσιος στόχος. Ο κίνδυνος από την ταχεία διόρθωση της υπονατριαιμίας είναι η ανάπτυξη του συνδρόμου ωσμωτικής απομυελίνωσης ( ODS ), μιας νευρολογικής διαταραχής που χαρακτηρίζεται από χαλαρή παράλυση, δυσαρθρία και δυσφαγία. Ιδιαίτερα επιρρεπείς είναι οι ασθενείς με χρόνια υπονατριαιμία. 1,2

ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ Ως υπερνατριαιμία ορίζεται η συγκέντρωση του Na + στο πλάσμα που υπερβαίνει τα 145 meq/l. Επειδή το νάτριο και τα ανιόντα που το συνοδεύουν αποτελούν τα κύρια δραστικά ωσμώλια του εξωκυττάριου ύδατος (ECF), η υπερνατριαιμία είναι μια κατάσταση υπερωσμωτικότητας. 2,10 Η συχνότερη αιτία της είναι η σημαντική απώλεια ελεύθερου ύδατος από τον ασθενή, ο οποίος όμως αδυνατεί να το αναπληρώσει καθώς είτε ο μηχανισμός της δίψας δεν είναι φυσιολογικός, είτε η πρόσβαση σε υγρά είναι περιορισμένη (βρέφη, σωματικά ανάπηροι, ασθενείς με νοητικά προβλήματα, μετεγχειρητικοί ασθενείς καθώς και διασωληνωμένοι σε Μ.Ε.Θ.) 11,12 Τα αίτια της απώλειας ύδατος μπορεί να είναι νεφρικής ή εξωνεφρικής αιτιολογίας. Η μη νεφρικής αιτιολογίας απώλεια ύδατος μπορεί να εμφανιστεί είτε με την αύξηση των άδηλων απωλειών ( δέρμα και αναπνευστικό σύστημα ) είτε με απώλεια από το γαστρεντερικό σύστημα. Στην πρώτη περίπτωση ανήκουν ο πυρετός, η έντονη άσκηση, η έκθεση σε υψηλές θερμοκρασίες, τα εγκαύματα και ο μηχανικός αερισμός. Στην δεύτερη έχουμε κυρίως τις διάρροιες και μάλιστα αυτές που οφείλονται σε ωσμωτικά υπακτικά (λακτουλόζη) και τις ιογενείς γαστρεντερίτιδες. 13,14 Στα νεφρικά αίτια περιλαμβάνεται η χρήση διουρητικών (κυρίως των διουρητικών της αγκύλης), η ωσμωτική διούρηση και ο άποιος διαβήτης 2,10,15. Σε ωσμωτική διούρηση μπορεί να οδηγήσουν η υπεργλυκαιμία, η ενδοφλέβια χορήγηση μαννιτόλης και η αυξημένη ενδογενής παραγωγή ουρίας. Ο άποιος διαβήτης διαχωρίζεται ον κεντρικό (CDI) ο οποίος οφείλεται σε μειωμένη παραγωγή ή έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης και στο νεφρογενή (NDI) όπου υπάρχει αντίσταση στη δράση της αντιδιουρητικής ορμόνης στο τελικό όργανοστόχο (νεφρό). Ο κεντρικός προέρχεται συνήθως από τραυματισμό, κοκκιωματώδη νόσο, νευροχειρουργική επέμβαση, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, νεοπλασία ή είναι ιδιοπαθής. Ο νεφρογενής μπορεί να είναι κληρονομικός (μεταλλάξεις) ή επίκτητος. Ο τελευταίος αφορά σποραδικά κρούσματα και οφείλεται σε φάρμακα (λίθιο), υπερασβεσταιμία, νέκρωση

νεφρικών θηλών και υποκαλιαιμία. Τέλος, υπερνατριαιμία μπορεί να εμφανιστεί στον πρωτοπαθή αλδοστερισμό, όπου όμως διαδράμει συνήθως ασυμπτωματικά καθώς και σε μεγάλη πρόσληψη νατρίου μέσω της ενδοφλέβιας χορήγησης υπέρτονων διαλυμάτων. Η κλινική εικόνα της υπερνατριαιμίας δεν είναι ειδική αλλά κυρίως οφείλεται στην υπερωσμωτικότητα που την συνοδεύει. Ο μειωμένος όγκος των εγκεφαλικών κυττάρων συνδέεται με αυξημένη επίπτωση υπαραχνοειδούς ή ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας. 16 Κύρια συμπτώματα είναι οι μεταβολές της ψυχικής κατάστασης, ναυτία, έμετοι, αδυναμία, εστιακά νευρολογικά ελλείμματα και επιληπτικές κρίσεις. Συχνά συνυπάρχει ιστορικό πολυδιψίας και πολυουρίας καθώς και σημεία υπογκαιμίας, ακόμα και υπογκαιμικό shock. Η υπερνατριαιμία με νάτριο άνω του 180 meq/l, ειδικά η οξέως εμφανιζόμενη, μπορεί να οδηγήσει και στο θάνατο. 10,2 Η θεραπεία της έχει ως στόχο τη διακοπή της συνεχιζόμενης απώλειας ύδατος αντιμετωπίζοντας την υποκείμενη αιτία και συγχρόνως τη διόρθωση του ελλείμματος. Το τελευταίο υπολογίζεται με τον τύπο: Έλλειμμα ύδατος(lt) =[ (συγκέντρωση Na + στο πλάσμα -140) /140] x ολικό ύδωρ Το ολικό ύδωρ του σώματος υπολογίζεται περίπου στο 60% του σωματικού βάρους του ασθενούς. Η διόρθωση γίνεται βραδέως εντός 24-72 ωρών με παρακολούθηση του ασθενούς λόγω του κινδύνου εγκεφαλικού οιδήματος από μια ταχεία διόρθωση. Σε ασθενείς με νευρογενή άποιο διαβήτη χορηγείται δεσμοπρεσίνη ενδορρινικά, παράλληλα με δίαιτα πτωχή σε αλάτι και μικρές δόσεις θειαζιδικών διουρητικών. Τέλος, σε ασθενείς με νεφρογενή άποιο διαβήτη γίνεται διακοπή του υπεύθυνου φαρμάκου ή αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας. 2,10

ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Ως υποκαλιαιμία ορίζεται η συγκέντρωση του καλίου στο πλάσμα σε τιμές κάτω του 3,5 meq/l. Το 95% του καλίου του σώματος βρίσκεται ενδοκυττάρια. 2,17 Η συγκέντρωσή του στο πλάσμα διατηρείται μέσα σε στενά όρια διακύμανσης χάρη σε δύο μηχανισμούς, την ανακατανομή μεταξύ κυττάρου και εξωκυττάριου χώρου καθώς και την ισορροπία μεταξύ πρόσληψης και αποβολής του από τον οργανισμό. 17,2 Με βάση αυτό γίνεται και διαχωρισμός των αιτιών της υποκαλιαιμίας σε 4 ομάδες ανάλογα με το μηχανισμό που τα προκαλεί (Πίνακας 3). 2,17-21 1. ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ o Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών χωρίς κάλιο o Περιορισμός διαιτητικού καλίου 2. ΑΝΑΚΑΤΑΝΟΜΗ ΕΝΤΟΣ ΤΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ o Μεταβολική αλκάλωση o Περίσσεια με ινσουλίνη o Β-αγωνιστές o Διόρθωση μεγαλοβλαστικής αναιμίας o Χορήγηση αυξητικού παράγοντα των λευκών αιμοσφαιρίων( κοκκιοκυττάρων) o Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου( κατεχολαμίνες) o Υποκαλαιμική περιοδική παράλυση o Δηλητηρίαση με βάριο, θεοφυλλίνη 3. ΑΠΩΛΕΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ o Διάρροιες, έμετοι o Ειλεοστομία o Ειλεός o Σύνδρομο Zollinger-Ellison 4 ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ o Αύξηση αλδοστερόνης 1) Σύνδρομο Conn (πρωτοπαθής υπεραλδοστερισμός) 2) Σύνδρομο Cushing 3) ACTH 4) Σύνδρομο Barttet 5) Σύνδρομο Gitelman 6) Δευτεροπαθής υπεραλδοστερισμός (κίρρωση, καρδιακή ανεπάρκεια) 7) Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων 8) Κακοήθης υπέρταση o Χρήση διουρητικών (θειαζίδες, διουρητικά της αγκύλης) o Νεφρική βλάβη 1) Νεφρική σωληναριακή οξέωση (τύπου 1 και 2) 2) Πολυουρική φάση ΟΝΑ 3) Νεφροτοξικά φάρμακα (αμινογλυκοσίδες, κυτταροτοξικά) 4) Σύνδρομο Liddle Πίνακας 3 Αίτια υποκαλιαιμίας

Η κλινική εικόνα της υποκαλιαιμίας ποικίλει ανάλογα με το βαθμό της. Συνήθως σε τιμές άνω των 3 meq/l παραμένει ασυμπτωματική. Καθώς η συγκέντρωση μειώνεται, εμφανίζονται κόπωση, μυαλγίες και μυϊκή αδυναμία. 2,22 Σε βαρύτερες περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει σε παράλυση, παραλυτικό ειλεό ακόμα και το θάνατο μέσω παράλυσης των αναπνευστικών μυών. Αυξάνει τον κίνδυνο ραβδομυόλυσης, αλλά και τοξικού δακτυλιδισμού λόγω της αύξησης της συγγένειας μεταξύ της διγοξίνης και των καρδιακών κυττάρων. Προκαλεί διάφορες αρρυθμίες, όπως έκτακτες κολπικές και κοιλιακές συστολές, παροξυσμικές κολπικές ταχυκαρδίες, κολποκοιλιακό αποκλεισμό και κοιλιακές ταχυκαρδίες. Τέλος, επιφέρει χαρακτηριστικές ηλεκτροκαρδιογραφικές διαταραχές όπως επιπέδωση των Τ και ενίσχυση των U κυμάτων, κατάσπαση του ST που δίνουν συχνά την εικόνα παράτασης QΤ. 2,17,23 Αρχικός στόχος της θεραπείας είναι η αναγνώριση της αιτίας και η αντιμετώπιση της, ώστε να ελαχιστοποιηθούν οι απώλειες και συγχρόνως να διορθωθεί το έλλειμμα. Υπολογίζεται ότι για κάθε μείωση της συγκέντρωσης του καλίου κατά 1 meq/l αντιστοιχεί απώλεια 200-400 meq. Συνήθως για την διόρθωση αρκεί η διακοπή των διουρητικών και η χορήγηση από του στόματος διαφόρων μορφών ουσιών βραδείας αποδέσμευσης καλίου. Όταν όμως έχουν εκδηλωθεί καρδιακές αρρυθμίες, παράλυση ή διαβητική κετοξέωση, τότε η ενδοφλέβια χορήγηση με τη μορφή KCl κρίνεται απαραίτητη. Ο ρυθμός έγχυσης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 20 meq/l/h. Αδυναμία διόρθωσης μπορεί να υποκρύπτει συνυπάρχουσα υπομαγνησαιμία, η οποία πρέπει να αναζητείται και να διορθώνεται πρώτη. 2,17,22

ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Ως υπερκαλιαιμία ορίζεται η συγκέντρωση του καλίου στο πλάσμα σε τιμές άνω του 5 meq/l. 2,24 Τα αίτια της είναι συνήθως η μετακίνηση του καλίου από τα κύτταρα, όπου βρίσκεται το ανιόν, στον εξωκυττάριο χώρο ή η αδυναμία του οργανισμού να το αποβάλει από τους νεφρούς (πίνακα 4). 2,24 Η αυξημένη πρόσληψη σπάνια μπορεί να οδηγήσει σε υπερκαλιαιμία. Αντίθετα, συχνά σε ασυμπτωματικούς ασθενείς ανακαλύπτονται υψηλές τιμές καλίου στο πλάσμα χωρίς αυτές να αντιπροσωπεύουν τις πραγματικές. Το φαινόμενο της ψευδοϋπερκαλιαιμίας, όπως ονομάζεται οφείλεται σε σφάλματα κατά την αιμοληψία (παρατεταμένη περίδεση), αιμόλυση του δείγματος ή συνυπάρχουσα θρομβοκυττάρωση ή λευκοκυττάρωση. 25-27 1. ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΑΠΟΒΟΛΗ o Οξεία και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια o Νεφροπάθειες (Σ.Ε.Λ., Διάμεση νεφρίτιδα, αμυλοείδοση, δρεπανοκυτταρική αναιμία) o Μειωμένη σύνθεση αλδοστερόνης (Νόσος Addison, συγγενής ανεπάρκεια επινεφριδίων) o Υπορενιναιμικός υποαλδοστερισμός o Ψευδοϋποαλδοστερινισμός( τύπου Ι & ΙΙ) o Καλιοσυντηρητικά διουρητικά o Μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη o Αντιυπερτασικά (αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου) o Ηπαρίνη o Κυκλοσπορίνη 2. ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΑΠΟ ΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ o Μαζική απελευθέρωση ύστερα από λύση όγκου, ραβδομυόλυση, εκτεταμένα εγκαύματα, εσωτερική αιμορραγία, βαριά λοίμωξη o Μεταβολική οξέωση (Για κάθε μείωση του ph κατά 0,1 το κάλιο ανεβαίνει κατά 0,7 meq/l) o Ανεπάρκεια ινσουλίνης o Υπερκαλιαιμική περιοδική παράλυση o Φάρμακα (Τοξικός δακτυλιδισμός, β-αποκλειστές, μυοχαλαρωτικά) o Έντονη άσκηση (αυτοπεριοριζόμενη ασυμπτωματική) Πίνακας 4 Αίτια υπερκαλιαιμίας 2,24

Η κλινική εικόνα της υπερκαλιαιμίας σχετίζεται με την επίπτωση της στην κυτταρική μεμβράνη των κυττάρων, την οποία εν μέρει αποπολώνει. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την νευρομυϊκή δυσλειτουργία και συνεπώς μυϊκή αδυναμία ακόμα και χαλαρή παράλυση. 28 Μπορούν να εμφανιστούν διάρροιες και κοιλιακά άλγη, ενώ επιδεινώνει την μεταβολική οξέωση και οδηγεί μέσω αυτής σε αναπνοή Kussmaul. Η πιο επικίνδυνη δράση της όμως είναι στο μυοκάρδιο όπου σε τιμές άνω του 7 meq/l μπορεί ακόμη και αιφνιδίως να οδηγήσει σε βραδυκαρδία, κοιλιακή μαρμαρυγή και ασυστολία (καρδιακή ανακοπή). Εμφανίζει χαρακτηριστικές αλλοιώσεις στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, όπως οξυκόρυφα Τ, παράταση του PR και του QRS και επιπέδωση των Ρ. Αυτές όμως πολλές φορές μπορεί να λείπουν ακόμα και σε αρκετά υψηλές τιμές. 29,30 Η θεραπευτική προσέγγιση εξαρτάται από τη συγκέντρωση στο πλάσμα, την εμφάνιση ή μη ηλεκτροκαρδιογραφικών μεταβολών, τη σχετική μυϊκή αδυναμία και τη δυνατότητα των νεφρών να παράγουν ούρα. Σε επείγουσες καταστάσεις για την άμεση προφύλαξη του μυοκαρδίου χορηγούνται ενδοφλεβίως ιόντα ασβεστίου (γλυκονικό ασβέστιο), τα οποία έχουν άμεση αλλά μικρής διάρκειας δράση. Παράλληλα για την μετακίνηση του καλίου εντός των κυττάρων χορηγείται ενδοφλεβίως ινσουλίνη με γλυκόζη. 31,32 Σε συνυπάρχουσα οξέωση είναι χρήσιμη και η χορήγηση διττανθρακικών. 33 Μπορεί να χορηγηθούν με μορφή νεφελοποιητή β-αγωνιστές. 34 Ταυτόχρονα γίνεται έναρξη - από του στόματος ή με υποκλυσμούς- χορήγησης κατιοντοανταλλακτικών ρητίνων που αν και δεν έχουν άμεση δράση, έχουν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα αποτέλεσμα. 35 Τέλος, σε αποτυχία όλων ή σε απειλητική για τη ζωή του αρρώστου κατάσταση, τελευταίο μέτρο αντιμετώπισης είναι η επείγουσα αιμοκάθαρση.

ΥΠΑΣΒΕΣΤΑΙΜΙΑ Ως υπασβεστιαιμία ορίζονται τιμές στο πλάσμα κάτω του 8,5 mg/dl. 2 Οι τιμές αυτές όμως αφορούν το ολικό ασβέστιο του ορού και όχι την ιονισμένη μορφή, η οποία είναι και η δραστική μορφή και της οποίας η μείωση οδηγεί σε κλινικές εκδηλώσεις. 2 Έτσι, σε καταστάσεις υποαλβουμιναιμίας όπου οι εργαστηριακές τιμές αποκαλύπτουν υπασβεστιαιμία αλλά η ιονισμένη μορφή διατηρείται σε φυσιολογικά επίπεδα, χρειάζεται να γίνεται διόρθωση των τιμών ώστε να προκύψουν οι πραγματικές με τον τύπο: Διορθωμένο Ca= Ca ορού+(4 - αλβουμίνη[g/dl]) Τα αίτια της αληθούς υπασβεστιαιμίας, ποικίλουν οι κυριότερες όμως αφορούν τη μη δράση ή παραγωγή της παραθορμόνης, την έλλειψη βιταμίνης D και την απώλεια του ασβεστίου από την κυκλοφορία (πίνακας 5). 2,36-39 1. ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΑ ΑΙΤΙΑ o Κληρονομικός υποπαραθυρεοειδισμός o Επίκτητος υποπαραθυρεοειδισμός (μετεγχειρητικός, HIV) o Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός o Μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς (υπερέκκριση καλσιτονίνης) o Οικογενής υπασβεστιαιμία 2. ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΛΛΕΙΨΗ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D o Σύνδρομα δυσαπορρόφησης o Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια o Ραχίτιδες 3. ΑΠΩΛΕΙΑ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ o Υπερφωσφαταιμία (Λύση όγκου, ραβδομυόλυση, νεφρική ανεπάρκεια o Οξεία παγκρεατίτιδα o Αλκοολισμός o Θεραπεία με διουρητικά 4. ΔΙΑΦΟΡΑ o Σήψη o Μαζικές μεταγγίσεις o Οστεοβλαστικές μεταστάσεις (προστάτη, πνεύμονα, μαστού) o Σύνδρομο πεινασμένων οστών μετά από παραθυρεοειδεκτομή Πίνακας 5 Αίτια υπασβεστιαιμίας

Η κύρια κλινική εικόνα της υπασβεστιαιμίας αφορά τους μυς και τα νεύρα καθώς αυξάνει την ευερεθιστικότητα των αντίστοιχων κυττάρων. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα διάφορα συμπτώματα, όπως παραισθησίες των χειλέων και των άκρων, εκτεταμένους σπασμούς των κινητικών μυών (τετανία), κράμπες, λαρυγγόσπασμο και εστιακές κρίσεις με σπασμούς. 40 Εμφανίζονται συγχρόνως τα σημεία του Chvostek (πλήξη στην περιοχή του προσωπικού νεύρου οδηγεί σε σύσπαση των μυών του προσώπου και του άνω χείλους) και Trousseau (σύσπαση των μυών του καρπού 3 λεπτά μετά την έναρξη εφαρμογής πίεσης στο βραχίονα μεγαλύτερης από τη συστολική αρτηριακή πίεση του ασθενή) που αποτελούν σημαντική κλινική ένδειξη για την ύπαρξη της υπασβεστιαιμίας. 2,41,42 Επηρεάζεται ο ψυχισμός και ο ασθενής γίνεται ευερέθιστος αλλά μπορεί να μεταπέσει και σε κατάθλιψη. Στο δέρμα εμφανίζεται δερματίτιδα και υπερχρωστικές κηλίδες. Επιδεινώνεται η καρδιακή ανεπάρκεια, εμφανίζεται υπόταση και καρδιακές αρρυθμίες (παράταση του QT). 43 Τέλος, παρατηρούνται καταρράκτης στους οφθαλμούς και αλλοιώσεις στα οστά. Στην θεραπεία διακρίνουμε την αντιμετώπιση της ασυμπτωματικής και κυρίως χρόνιας υπασβεστιαιμίας και της σοβαρής, συμπτωματικής και συνήθως οξείας. Στην πρώτη αυξάνουμε την πρόσληψη ασβεστίου από τις τροφές και χορηγούμε από το στόμα ασβέστιο (ανθρακικό, γαλακτικό ή γλυκονικό) μαζί με βιταμίνη D ή καλσιτριόλη. Στην δεύτερη χρειάζεται άμεσα η χορήγηση ενδοφλεβίως ασβεστίου κυρίως με τη μορφή γλυκονικού ασβεστίου. 2,44

ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ Ως υπερασβεστιαιμία ορίζονται τιμές Ca ++ άνω του 10,5 mg/dl. 2 Μπορεί να αποτελέσει εκδήλωση μιας πολύ σοβαρής ασθένειας ή να βρεθεί τυχαία στον έλεγχο ρουτίνας ενός ασθενούς, 2 Παρόλο που τα αίτια της είναι αρκετά (πίνακας 6), στο 90% των περιπτώσεων οφείλεται σε υπερπαραθυρεοειδισμό ή κακοήθεια. 2 Καθώς στην τελευταία αποτελεί εξέλιξη του τελικού σταδίου της νόσου στο οποίο θα έχουν εκδηλωθεί νωρίτερα και άλλα συμπτώματα, μια τυχαία ανακάλυψη σε ασυμπτωματικό ασθενή συνήθως οδηγεί σε διάγνωση καλοήθους νοσήματος. 1. ΑΙΤΙΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΑ ΜΕ ΤΟΥΣ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΕΙΣ o Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (μονήρες αδένωμα, πολλαπλά αδενώματα, υπερπλασία, καρκίνωμα) o Σύνδρομα πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας (MEN-1 και MEN-2α) o Οικογενής υπασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία o Σύνδρομο υπερπαραθυρεοειδισμού-όγκων της γνάθου o Θεραπεία με λίθιο 2. ΑΙΤΙΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΑ ΜΕ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ o Συμπαγείς όγκοι με οστεολυτικές μεταστάσεις (μαστός) o Έκτοπη παραγωγή παραθορμόνης ή χημικής ουσίας με παρόμοια δράση (πνευμόνων, νεφρών, κεφαλής και τραχήλου, ωοθηκών) o Κακοήθειες του αίματος (πολλαπλούν μυέλωμα, λέμφωμα, λευχαιμία) 3. ΑΙΤΙΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΑ ΜΕ ΤΗΝ ΒΙΤΑΜΙΝΗ D o Υπερβιταμίνωση D o Αύξηση της 1,25(OΗ) 2 D 3 : σαρκοείδωση και άλλες κοκκιωματώδεις παθήσεις o Ιδιοπαθής υπερασβεστιαιμία των νεογνών 4. ΑΛΛΑ ΑΙΤΙΑ o Δευτεροπαθής και τριτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός o Σύνδρομο milk-alkali o Φαιοχρωμοκύττωμα o Μεταφυσιακή χονδροδυσπλασία o Χρόνια ακινητοποίηση o Φάρμακα ( Θεοφυλλίνη, θειαζίδες, ανάλογα βιταμινών D και A) Πίνακας 6 Αίτια υπερασβεστιαιμίας 2,45-52

Η μέτρια υπερασβεστιαιμία συνήθως είναι ασυμπτωματική, αλλά τιμές ασβεστίου ορού άνω του 12 mg/dl οδηγούν σε μια σειρά διαφόρων συμπτωμάτων. Ο ασθενής μπορεί να εμφανίζει κόπωση, ναυτία, εμέτους, δυσκοιλιότητα, κατάθλιψη και διανοητική σύγχυση, ακόμη και κώμα. Από τους νεφρούς συχνά εμφανίζονται κωλικοί και αιματουρία λόγω των δημιουργηθέντων λίθων. 2 Πολυουρία και νυχτουρία μπορεί να παρουσιαστεί λόγω της επίδρασης στα νεφρικά σωληνάρια (μείωση συμπυκνωτικής ικανότητας) ενώ η επασβέστωση στους νεφρούς μπορεί να καταλήξει σε νεφρική ανεπάρκεια. Εμφανίζονται οστικά άλγη, χονδροασβεστώσεις, επασβεστώσεις στον κερατοειδή. Στην καρδιά δημιουργεί αρρυθμίες (έκτατες κοιλιακές συστολές και ιδιοκοιλιακό ρυθμό) και βραχύνει στο ηλεκτροκαρδιογράφημα το διάστημα QT. 2 Η οξεία αντιμετώπιση της υπερασβεστιαιμίας είναι συνήθως αποτελεσματική. Στους περισσότερους ασθενείς τα επίπεδα ασβεστίου μπορούν να ελαττωθούν κατά 3-9 mg/dl στις πρώτες 24-48 ώρες από την έναρξη της θεραπείας. Αντίθετα, η χρόνια αντιμετώπιση της υπερασβεστιαιμίας δεν είναι ικανοποιητική τις περισσότερες φορές, εκτός και αν μπορεί να διορθωθεί η αρχική αιτία. Η θεραπεία της υπερασβεστιαιμίας στοχεύει πρώτα στην ελάττωση των επιπέδων του ασβεστίου του αίματος και, αν αυτό είναι δυνατό, στην αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου. Η ορθή κατανόηση της παθογένειας της υπερασβεστιαιμίας σε κάθε ξεχωριστή περίπτωση καθοδηγεί την καταλληλότερη θεραπευτική επιλογή, ιδίως σε ό,τι αφορά την χρόνια αντιμετώπιση.υπάρχουν 5 διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις για τη διόρθωση της υπερασβεστιαιμίας και η κατάλληλη επιλογή εξαρτάται από την αιτία και τη βαρύτητα (πίνακας 7). 53-56

1. ΑΥΞΗΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Χορήγηση ισότονου διαλύματος με ή χωρίς διουρητικό της αγκύλης 2. ΕΛΛΑΤΩΣΗ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ ΑΠΟ ΤΑ ΟΣΤΑ Καλσιτονίνη Διφωσφονικά άλατα Νιτρικό γάλλιο (δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα;) Μιθραμυκίνη 3. ΕΛΛΑΤΩΣΗ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ ΑΠΟ ΤΟ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ Κορτικοστεροϊδή Φωσφορικά p.os. 4. ΣΥΜΠΛΟΚΟΠΟΙΗΣΗ ΙΟΝΙΣΜΕΝΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ EDTA ή ενδοφλέβιος φώσφορος Φωσφορικά p.os. 5. ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Πίνακας 7 Θεραπεία υπερασβεστιαιμίας

ΥΠΟΦΩΣΦΑΤΑΙΜΙΑ Ως υποφωσφαταιμία ορίζονται τιμές P κάτω του 2,5 mg/dl. 2,57 Η ομοιόσταση του φωσφόρου είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με αυτή του ασβεστίου. Μάλιστα το 80% βρίσκεται συνδεδεμένο μαζί του στα οστά αποτελώντας τις αποθήκες του οργανισμού. Υποφωσφαταιμία όμως μπορεί να εμφανιστεί με φυσιολογικά επίπεδα φωσφόρου στις αποθήκες, όπως και εξαντλημένες αποθήκες δεν συνδυάζονται οπωσδήποτε με πτώση της συγκέντρωσης στο αίμα. Οι κύριοι μηχανισμοί δημιουργίας υποφωσφαταιμίας είναι η ανεπαρκής εντερική απορρόφηση, οι υπερβολικές απώλειες από τους νεφρούς και η μετακίνηση του φωσφόρου από το εξωκυττάριο υγρό στα οστά και τα κύτταρα (πίνακας 8). 2,57,58 1. ΑΥΞΗΜΕΝΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΝΕΦΡΟΥΣ o Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός o Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός o Έκτοπη παραγωγή παραθορμόνης σε κακοήθειες o Γενετική υποφωσφαταιμία (Φυλοσύνδετη-Χ υποφωσφαταιμική ραχίτιδα, νόσος Wilson, σύνδρομο Fanconi) o Φάρμακα (Αιθανόλη, διουρητικά, οιστρογόνα, κορτικοστεροειδή) o Συστηματικά νοσήματα Υπερθυρεοειδισμός Μη ρυθμιζόμενος σακχαρώδης διαβήτης Αλκοολισμός Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο Υπεραλδοστερισμός 2. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ o Ασιτία o Αντιόξινα που περιέχουν αλουμίνιο o Σύνδρομο βραχέος εντέρου 3. ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΤΟΥ ΦΩΣΦΟΡΟΥ o Ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης o Αναπνευστική αλκάλωση o Επιθετική αντιμετώπιση διαβητικής κετοξέωσης o Ανάνηψη από νηστεία o Επιτάχυνση κυτταρικού μεταβολισμού o Αποκατάσταση από εκτεταμένα εγκαύματα o Μετά από παραθυρεοειδεκτομή o Οστεοβλαστικές μεταστάσεις o Αναβολικά στεροειδή, κατεχολαμίνες Πίνακας 8 Αίτια υποφωσφαταιμίας

Η κλινική εικόνα της υποφωσφαταιμίας είναι αποτέλεσμα της επίδρασής της στον κυτταρικό μεταβολισμό, όπου προκαλεί σημαντική απώλεια ATP λόγω της μετάβασης από την οξειδωτική φωσφορυλίωση στη γλυκόλυση, με αποτέλεσμα σημαντική δυσλειτουργία. Τα νευρομυϊκά συμπτώματα περιλαμβάνουν ατονία, λήθαργο, αποπροσανατολισμό, παραισθήσεις, δυσαρθρία, σπασμούς, παράλυση και κώμα. Στα ερυθρά αιμοσφαίρια μειώνει την συγκέντρωση της αντιοξειδωτικής ουσίας 2,3-διφωσφογλυκερικό οξύ και αυξάνει τη συγγένεια του οξυγόνου με την αιμοσφαιρίνη, με αποτέλεσμα μειωμένη απόδοσή του στους ιστούς. Βαριά υποφωσφαταιμία μπορεί να οδηγήσει σε οξεία αιμολυτική αναιμία, μεγαλύτερη επιρρέπεια στις λοιμώξεις καθώς μειώνει την χημειοταξία των λευκοκυττάρων και σε πετέχειες ή και αιμορραγίες λόγω δυσλειτουργίας των αιμοπεταλίων. Τέλος, αν και όχι συχνές, επικίνδυνες για τον ασθενή όταν εμφανίζονται είναι η καρδιακή ανεπάρκεια, η ραβδομυόλυση και η σωληναριακή νέκρωση. 59 Η θεραπεία βασίζεται στη βαρύτητα της κλινικής κατάστασης του αρρώστου και στα επίπεδα του φωσφόρου (κάτω από 1 mg/dl θεωρούνται ιδιαίτερα επικίνδυνα). Σε βαριές περιπτώσεις χρησιμοποιείται η ενδοφλέβια αποκατάσταση με τη χρήση μιγμάτων φωσφορικών αλάτων νατρίου και καλίου και πάντα με συχνό έλεγχο των επιπέδων του ασβεστίου και του φωσφόρου (τουλάχιστον ανά 6 ώρες). Σε νεφρική ανεπάρκεια και υπερασβεστιαιμία χορηγείται σημαντικά μειωμένη δόση. Σε ταυτόχρονη υπομαγνησαιμία και υπασβεστιαιμία χρειάζεται πρώτα διόρθωση αυτών των διαταραχών. Σε χρόνιες ασυμπτωματικές καταστάσεις προτιμάται η από του στόματος αποκατάσταση και παράλληλα αναζήτηση και αντιμετώπιση της αρχικής αιτίας. 60

ΥΠΕΡΦΩΣΦΑΤΑΙΜΙΑ Ως υπερφωσφαταιμία ορίζονται τιμές P άνω του 4,5 mg/dl. 2,60 Τα αίτιά της χωρίζονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες (πίνακας 9). Η πρώτη αφορά την μειωμένη απέκκριση του φωσφόρου από τους νεφρούς και η δεύτερη τη μετακίνηση μεγάλης ποσότητας φωσφόρου από το ενδοκυττάριο στο εξωκυττάριο χώρο. 2,60 Πιο σπάνια αιτία είναι η εξωγενής χορήγηση ενδοφλεβίως ή από του στόματος. Στο πολλαπλό μυέλωμα και την υπερτριγλυκεριδαιμία μπορεί να έχουμε ψευδώς υψηλές τιμές πλάσματος λόγω σφάλματος κατά την ανάλυση του δείγματος. 61 1. ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ o Νεφρική ανεπάρκεια o Υποπαραθυρεοειδισμός (αυτοάνοσος, μετεγχειρητικός) o Υπερασβεστιαιμία ανεξάρτητη των παραθυρεοειδών αδένων (τοξικότητα βιταμίνης D, σαρκοείδωση ή άλλες κοκκιωματώδεις νόσοι, σύνδρομο milkalkali) o Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός o Μεγάλη έκκριση αυξητικής ορμόνης 2. ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΣΤΟΝ ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟ ΧΩΡΟ o Ραβδομυόλυση o Συντριπτικά κατάγματα o Καταστροφή κυττάρων ύστερα από χημειοθεραπεία, λύση όγκου o Κεραυνοβόλος ηπατίτιδα o Μεταβολική ή αναπνευστική οξέωση o Υπερθερμία Πίνακας 9 Αίτια υπερφωσφαταιμίας 60,62,63 Οι κλινικές εκδηλώσεις της υπερφωσφαταιμίας οφείλονται κυρίως στην υποκείμενη αιτία και στην ταυτόχρονη υπασβεστιαιμία. Έτσι, οι κυριότερες είναι η τετανία, οι σπασμοί και οι ασβεστώσεις τόσο στους νεφρούς, όσο και στην καρδιά. Η θεραπεία αφορά τις χρόνιες καταστάσεις, καθώς στις οξείες περιπτώσεις με φυσιολογική νεφρική λειτουργία τα επίπεδα αποκαθίστανται

αυτομάτως. Η μόνη αποδεδειγμένη θεραπεία είναι η αιμοκάθαρση, αλλά στη νεφρική ανεπάρκεια χρησιμοποιούνται φωσφοροδεσμευτικά όπως η σεβελαμερη η οποία περιορίζει την απορρόφηση των επιβλαβών αλάτων φωσφόρου. 60,64,65

ΥΠΟΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ Ως υπομαγνησιαιμία ορίζονται τιμές Mg κάτω του 1,5 mg/dl στο πλάσμα. 2,60 Το μαγνήσιο αποτελεί το σημαντικότερο ενδοκυττάριο δισθενές ιόν, καθώς μόνο το 1% του συνολικού μαγνησίου βρίσκεται στον εξωκυττάριο χώρο. Έτσι, οι τιμές πλάσματος δεν αντικατοπτρίζουν πάντοτε τα πραγματικά αποθέματα του οργανισμού. 2,60,66 Στο 40-50% των ασθενών, η υπομαγνησιαιμία συνυπάρχει με υποκαλιαιμία και υπασβεστιαιμία. Τα αίτια της είναι διάφορα, αλλά τα περισσότερα εκπορεύονται από την κακή λειτουργία της εντερικής απορρόφησης και την αυξημένη απώλειά του από τους νεφρούς (πίνακας 10) 2,60,67,68 1. ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ o Χρόνιες διάρροιες, έμετοι o Σύνδρομο βραχέος εντέρου o Σύνδρομα δυσαπορρόφησης o Κακή διατροφή, ασιτία o Εντερική παροχέτευση, συρίγγια o Ανεπάρκεια βιταμίνης D o Αλκοολισμός 2. ΑΥΞΗΜΕΝΕΣ ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ o Γενετικά σύνδρομα απώλειας μαγνησίου (Σύνδρομο Bartter) o Διαμεσοσωληναριακοί νόσοι o Μεταμόσχευση νεφρού o Υποαλδοστερισμός o Υπερπαραθυρεοειδισμός o Υπερθυρεοειδισμός o Φάρμακα (διουρητικά, κυκλοσπορίνη, αμινογλυκοσίδες) o Υπερασβεστιαιμία 3. ΔΙΑΦΟΡΑ o Σακχαρώδης διαβήτης o Μετά από παραθυρεοειδεκτομή o Παγκρεατίτιδα o Οστεοβλαστικές μεταστάσεις o Εγκυμοσύνη o Αλκάλωση Πίνακας 10 Αίτια υπομαγνησιαιμίας

Η κλινική εικόνα σχετίζεται με τις διαταραχές που προκαλεί στην νευρομυϊκή δραστηριότητα. Προκαλεί αδυναμία, μυϊκές κράμπες, τρόμο, ευερεθιστότητα, παραλήρημα, νυσταγμό και θετικό σημείο Babinski. Παρατηρούνται καρδιακές αρρυθμίες, ταχυκαρδίες και υπέρταση. Μπορεί να εμφανιστούν και τα συμπτώματα της υποκαλιαιμίας και υπασβεστιαιμίας, όταν συνυπάρχουν. Η θεραπεία αφορά την αποκατάσταση των αποθηκών και της συγκέντρωσης στο πλάσμα με εξωγενή χορήγηση μαγνησίου. Στην ήπια χορηγούνται από το στόμα άλατα μαγνησίου σε διαιρεμένες δόσεις (250-500 mg). Σε οξείες συμπτωματικές καταστάσεις χορηγούνται ενδοφλεβίως MgCl 2 ή MgSO 4 μέχρι αποκατάστασης των επιπέδων. Σε φυσιολογική νεφρική λειτουργία η αύξηση της αποβολής δεν επιτρέπει την ανάπτυξη υπερμαγνησιαιμίας κατά την αποκατάσταση. Σε επηρεασμένη όμως νεφρική λειτουργία οι δόσεις ελαττώνονται και απαιτείται συχνός έλεγχος των επιπέδων. 60,67,68

ΥΠΕΡΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ Ως υπερμαγνησιαιμία ορίζονται τιμές Mg άνω του 2,5 mg/dl στο πλάσμα. Η κατάσταση αυτή είναι ιδιαίτερα σπάνια και τις περισσότερες φορές η αιτία της είναι μειωμένη αποβολή του μαγνησίου λόγω νεφρικής ανεπάρκειας. Άλλα πιο σπάνια αίτια αφορούν την υπερβολική πρόσληψη (καθαρτικά, παρεντερική χορήγηση), ταχεία κινητοποίηση από τους μαλακούς ιστούς ύστερα από τραύματα, εκτεταμένα εγκαύματα, σήψη. Ακόμη πιο σπάνια αίτια είναι η επινεφριδική ανεπάρκεια και ο υποθυρεοειδισμός. 2,60 Τα πιο σημαντικά κλινικά ευρήματα είναι μυϊκή αδυναμία, μειωμένα εν τω βάθει αντανακλαστικά, φλεβική διάταση και νευρομυϊκός αποκλεισμός που μπορεί να οδηγήσει σε χαλαρή παράλυση. Εμφανίζεται μείωση της εντερικής κινητικότητας, υπόταση, ερυθρότητα προσώπου και παράδοξη βραδυκαρδία που αν τα επίπεδα αυξηθούν άνω του 10 mg/dl μεταπίπτει σε κολποκοιλιακό αποκλεισμό και ασυστολία. Θεραπευτικά εφαρμόζεται η άμεση διακοπή της πηγής χορήγησης μαγνησίου καθώς και μέτρα απομάκρυνσης (υποκλυσμοί), άφθονη ενυδάτωση και χορήγηση ενδοφλεβίως ασβεστίου και τελικά, σε αποτυχία όλων, η αιμοκάθαρση. 2,60

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΡΕΥΝΑΣ Η έρευνα αφορούσε στους ασθενείς που εισήχθησαν στην Παθολογική Κλινική του νοσοκομείου του Κιλκίς κατά το χρονικό διάστημα από 1/02/2009 έως και 31/7/2009, και παρουσίαζαν ηλεκτρολυτική διαταραχή. Τα κριτήρια για να περιληφθεί ένας ασθενής στην ανάλυση ορίστηκαν εξαρχής ως εξής: o Ο ασθενής πρέπει να εμφάνιζε την ηλεκτρολυτική διαταραχή κατά τον έλεγχο του την ημέρα της εισαγωγής ανεξαρτήτως του αιτίου που επέβαλε την εισαγωγή. o Αναζητήθηκαν οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές του νατρίου, καλίου και του ασβεστίου κυρίως καθώς αυτές περιλαμβάνονται στον έλεγχο ρουτίνας του νοσοκομείου στην διάρκεια της εφημερίας. Μετά την εισαγωγή, τις επόμενες ημέρες έγινε στους ασθενείς και έλεγχος τιμών φωσφόρου. o Ως φυσιολογικές τιμές των ηλεκτρολυτών θεωρήθηκαν οι τιμές που δίνει ως φυσιολογικό εύρος το εργαστήριο του νοσοκομείου (σε συμφωνία και με τα βιβλιογραφικά δεδομένα) 1. Νάτριο 136-146 meq/l 2. Κάλιο 3,50 5,10 meq/l 3. Ασβέστιο 8,5 10,5 mg/dl 4. Φωσφόρος 2,5 4,5 mg/dl o Ηλικία 15 έτη και χωρίς ανώτερο όριο. o Πληθυσμός στόχος ορίστηκε κάθε ασθενής που εισάγεται στην Παθολογική κλινική κατά το χρονικό διάστημα ελέγχου ανεξάρτητα του αιτίου εισαγωγής. Δημιουργήθηκαν φύλλα αναφοράς ασθενή όπου καταγράφονταν τα δεδομένα του κάθε ασθενή (Παράρτημα 1). Εκ των προτέρων έγινε η βιβλιογραφική συγγραφή των τρόπων αντιμετώπισης των ηλεκτρολυτικών διαταραχών (Guidelines) σε δύο μορφές, μια Α4 για την κλινική και μια μικρότερη καρτέλα για το ιατρείο των επειγόντων. Αυτό αποσκοπούσε τόσο στην παροχή βοήθειας για την ορθή αντιμετώπιση

των ασθενών, όσο και για την εκ των υστέρων σύγκριση με τις πραγματικές θεραπευτικές επιλογές (Παράρτημα 2).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ. Κατά το διάστημα που ορίστηκε διαπιστώθηκε ότι από τις 1004 εισαγωγές που έγιναν στην παθολογική κλινική, οι 37 ασθενείς ( ποσοστό 3,68%) την ημέρα της εισαγωγής εμφάνιζαν κάποια ηλεκτρολυτική διαταραχή (πίνακας 11). Από αυτές οι περισσότερες περιπτώσεις αφορούσαν καταστάσεις υπερκαλιαιμίας και ακολουθούσαν οι μικτές ηλεκτρολυτικές διαταραχές (διάγραμμα 1). Υπερασβεσταιμία 2 5% Υποκαλιαιμία 4 11% Υπερκαλιαιμία 11 30% Υπερνατριαιμία 5 14% 1 2 3 4 5 6 Υπονατριαιμία 6 16% Μικτες 9 24% Διάγραμμα 1 Ηλεκτρολυτικές διαταραχές κατά την ημέρα εισαγωγής.

Γνωρίσματα Ασθενείς Φύλο Ηλικία Διαταραχή Μέρες Νοσηλείας 1 Α 83 Κ 7 2 Α 81 Κ 5 3 Α 83 Κ 6 4 Θ 79 Κ 5 5 Θ 83 Κ 6 6 Θ 75 Κ 4 7 Θ 80 Κ 6 8 Α 81 Κ 6 9 Θ 76 Κ 4 10 Α 69 Κ 11 11 Θ 76 Κ 4 12 Α 79 Κ 4 13 Α 47 Κ 8 14 Θ 89 Κ 4 15 Α 78 Κ 16 16 Θ 79 Να 5 17 Θ 76 Να 6 18 Α 91 Να 5 19 Θ 77 Να 7 20 Θ 73 Να 2 21 Θ 71 Να 5 22 Θ 76 Να 7 23 Θ 69 Να 10 24 Θ 87 Να 8 25 Θ 90 Να 7 26 Θ 82 Να 6 27 A 68 Ca 5 28 U 75 Ca 4

29 Θ 62 Μεικτές 3 30 Θ 54 Μεικτές 10 31 Α 69 Μεικτές 6 32 Θ 81 Μεικτές 7 33 Α 72 Μεικτές 6 34 Α 78 Μεικτές 6 35 Α 74 Μεικτές 6 36 Θ 83 Μεικτές 4 37 Θ 78 Μεικτές 12 Πίνακας 12. Πίνακας δεδομένων ασθενών Α = Άνδρες, Θ = Θήλυ, Κ = Υπερκαλιαιμία, Κ = Υποκαλιαιμία, Να = Υπερνατριαιμία, Να = Υπονατριαιμία, Ca = Υπερασβεστιαιμία Από τους 37 ασθενείς, μόνο στους 7 ως αιτία εισαγωγής αναφερόταν η ηλεκτρολυτική διαταραχή (4 περιπτώσεις υπερκαλιαιμίας, 2 περιπτώσεις υπονατριαιμίας και μία υπερνατριαιμίας). Σε όλες τις περιπτώσεις έγινε όμως έγκαιρη αναγνώριση της παθολογικής κατάστασης και αναζήτηση των αιτιών που την προκάλεσε και ακολουθήθηκε η αντίστοιχη για κάθε ηλεκτρολυτική διαταραχή και τη βαρύτητά της θεραπεία. Από τους 37 ασθενείς ένας κατέληξε κατά τη νοσηλεία του (υπερνατριαιμία, ασθενής 26), ένας διακομίστηκε σε ειδικό κέντρο μετά τη βελτίωση των τιμών (υπερασβεστιαιμία, ασθενής 27), ενώ όλοι οι υπόλοιποι εξήλθαν μετά τη διόρθωση των επιπέδων των ηλεκτρολυτών.

Στις μικτές καταστάσεις διαπιστώθηκαν και περιπτώσεις διαταραχών της συγκέντρωσης και του φωσφόρου (πίνακας 13). Όλοι αυτοί οι ασθενείς έπασχαν από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, και κάποιο άλλο οξύ νόσημα τους οδήγησε στο νοσοκομείο. K K Na Ca P Ασθενής 1 Ασθενής 2 Ασθενής 3 Ασθενής 4 Ασθενής 5 Ασθενής 6 Ασθενής 7 Ασθενής 8 Ασθενής 9 Πίνακας 13. Μικτές ηλεκτρολυτικές διαταραχές

Οι περιπτώσεις υπερκαλιαιμίας ήταν οι περισσότερες που βρέθηκαν. Ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών ήταν 78,72 έτη (όρια 69 83) και οι μέρες που απαιτήθηκαν για νοσηλεία ανέρχονταν στις 5,9 ημέρες (όρια 4 11). Σε όλους επιτεύχθηκε ο στόχος επανόδου του καλίου στα φυσιολογικά επίπεδα, αν και σε μία περίπτωση χρειάστηκε ο ασθενής να υποβληθεί σε αιμοκάθαρση. Σε τρεις ασθενείς υπήρχαν ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις κατά την εισαγωγή, ο ένας από τους οποίους εντάχθηκε σε τεχνητό νεφρό (λόγω και της ολιγουρίας). Τα αίτια της υπερκαλιαιμίας ήταν τα εξής: Διαβητική Κετοξέωση. 1. 9% Νεφρική Ανεπάρκεια. 4. 36% 1 2 3 Φαρμακευυική Αγωγη 6. 55% Διάγραμμα 2. Τα αίτια της υπερκαλιαιμίας Στις περιπτώσεις που στα αίτια ενέχεται η φαρμακευτική αγωγή συνυπήρχε και ήπια νεφρική ανεπάρκεια σε ποσοστό 50%, η οποία σαφώς και ευθύνονταν για την εμφάνιση της υπερκαλιαιμίας, χωρίς όμως από μόνη της να την δικαιολογεί. Στα φάρμακα και στις 6 περιπτώσεις περιλαμβάνονταν

καλιοσυντηρητικά διουρητικά και σε 3 ασθενείς και αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης (αναστολείς του μετατρεπικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης Ι και ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ 1 της αγγειοτενσίνης ΙΙ). Σε έναν ασθενή είχε προηγηθεί και χορήγηση αντιβίωσης (αμινογλυκοσίδης) που είχε επιδεινώσει σημαντικά την προϋπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια. Για την αντιμετώπιση του προβλήματος χρησιμοποιήθηκαν όλες οι προβλεπόμενες από τη βιβλιογραφία μέθοδοι κατά περίπτωση. Αυτή όμως που επιλέχθηκε και στους δέκα ασθενείς (εκτός της περίπτωσης της διαβητικής κετοξέωσης όπου η αντιμετώπιση στόχευε στη διόρθωση της οξέωσης) ήταν η ενδοφλέβια χορήγηση ινσουλίνης μαζί με δεξτρόζη (Διάγραμμα 3). Μέθοδοι Αντιμετώπισης 1 Τεχνητό νεφρό Διττανθρακικά Kayexalate Γλυκονικό ασβέστιο D/W + Ινσουλίνη IV 0 2 4 6 8 10 12 Ασθενείς Διάγραμμα 3. Μέθοδοι αντιμετώπισης υπερκαλιαιμίας Το γλυκονικό ασβέστιο, αν και αποτελεί την πρώτη επιλογή βιβλιογραφικά για την προστασία από την υπερκαλιαιμία, χρησιμοποιήθηκε για τις περιπτώσεις με ηλεκτροκαρδιογραφικές διαταραχές και για μία ακόμη περίπτωση με αρκετά υψηλή τιμή καλίου( Κ= 8,1). Παρομοίως και η ιοντοανταλλακτική ρητίνη (Kayexalate), ενώ τα διττανθρακικά χορηγήθηκαν μόνο σε 2 ασθενείς στους οποίους συνυπήρχε και

οξέωση. Σε όλες τις περιπτώσεις, εκτός του ασθενούς που αντιμετωπίσθηκε με αιμοκάθαρση, μέχρι την 3 η μέρα νοσηλείας οι τιμές είχαν επανέλθει σε φυσιολογικά όρια (διάγραμμα 4). Πορεία τιμών Καλίου meq/l 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Ημερα 1 Ημέρα 2 Ημέρα Εξόδου Ημερα 1 8,1 8,2 8,2 5,8 6 6,7 6,3 6 6,2 6,6 Ημέρα 2 6,3 5,9 6,9 5 5,4 5,4 5,2 5,4 5,3 5,3 Ημέρα Εξόδου 4,7 4 5,1 4,7 5 4,9 3,6 5 5 4,6 Ασθενείς Διάγραμμα 4. Πορεία τιμών Καλίου Η δεύτερη σε συχνότητα μεμονωμένη ηλεκτρολυτική διαταραχή ήταν η υπονατριαιμία που παρατηρήθηκε σε 6 ασθενείς. Από αυτούς, στους 4 αποδόθηκε στη λήψη διουρητικών (θειαζιδικών και της αγκύλης) λόγω αρτηριακής υπέρτασης και καρδιακής ανεπάρκειας. Από τις υπόλοιπες, στη μία περίπτωση αποδόθηκε στην κατάχρηση ύδατος από την ασθενή (>7 Lt/ 24h), ενώ η άλλη ήταν ήπιας μορφής( Να=130) και παρέμεινε αδιάγνωστη. Στη θεραπεία χρησιμοποιήθηκε η ενδοφλέβια χορήγηση υπέρτονου φυσιολογικού ορού εκτός της περίπτωσης της πολυδιψίας όπου η απλή στέρηση υγρών ήταν αποτελεσματική (Διάγραμμα 5).

Πορεία τιμών Νατριου 145 140 135 130 125 120 115 110 105 1 2 3 4 5 6 Τιμή 1 Τιμή 2 Τιμή εξόδου Τιμή 1 129 120 130 125 119 120 Τιμή 2 132 128 135 131 128 127 Τιμή εξόδου 136 137 142 138 136 136 Ασθενείς Διάγραμμα 5. Πορεία τιμών νατρίου Τα πέντε περιστατικά υπερνατριαιμίας αφορούσαν ασθενείς ηλικιωμένους ή με κινητικά προβλήματα και οφείλονταν όλα σε αφυδάτωσή τους, στα πλαίσια εμπύρετης λοίμωξης ή αδυναμίας σίτισής τους. Όλοι οι ασθενείς εμφάνιζαν την ημέρα εισαγωγής επηρεασμένη νεφρική λειτουργία, η οποία όμως μόνο σε έναν ασθενή αποδόθηκε σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Στους υπόλοιπους, η νεφρική λειτουργία αποκαταστάθηκε μαζί με την υπονατριαιμία, γενικά που υποδήλωνε ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπαρκείας προνεφρικής αιτιολογίας. Σε όλους χορηγήθηκαν υπότονοι οροί ενδοφλέβια (D/W 5%) και επήλθε αποκατάσταση, εκτός της ασθενούς που κατέληξε (Διάγραμμα 6).

Πορεία Τιμών Νατριου 200 150 100 50 0 1 2 3 4 5 Τιμή Εισόδου 155 174 165 157 172 Τιμή 2 150 165 157 150 160 Τιμή Εξόδου 146 145 136 141 0 Ασθενείς Τιμή Εισόδου Τιμή 2 Τιμή Εξόδου Διάγραμμα 6. Πορεία τιμών νατρίου Τα περιστατικά υποκαλιαιμίας αφορούσαν 3 ασθενείς με διάρροιες στις οποίες αποδόθηκε και η διαταραχή και σε ένα περιστατικό με χρόνιο αλκοολισμό. Επιλέχθηκε η αναπλήρωσή του καλίου με τη χορήγηση ενδοφλεβίως διαλυμάτων KCl και όχι η από του στόματος αναπλήρωση αν και δεν παρατηρήθηκαν συμπτώματα για τα οποία θα μπορούσε να ευθυνόταν η υποκαλιαιμία (πίνακας 14) Ημέρα Ασθενείς 1η 2η 3η 1ος 3,07 3,31 3,66 2ος 2,58 3,1 3,49 3ος 3,16 3,43 3,76 4ος 2,97 3,24 3,6 Πίνακας 14. Πορεία τιμών καλίου

Οι ασθενείς με υπερασβεστιαιμία ήταν δύο. Στον πρώτο ασθενή η υπερασβεστιαιμία ήταν ήπιας μορφής (11,7 mg/dl), για την οποία ως αιτία βρέθηκαν οστικές μεταστάσεις από πρωτοπαθή καρκίνο του πνεύμονα. Αντιμετωπίστηκε αποτελεσματικά με ενυδάτωση και διούρηση. Ο δεύτερος ασθενής είχε αρκετά υψηλή τιμή ασβεστίου πλάσματος (14,9 mg/dl) και ως αιτία διαγνώστηκε πολλαπλό μυέλωμα. Αντιμετωπίστηκε, μετά την ενυδάτωση, με χορήγηση διαδοχικά κορτιζόνης, καλσιτονίνης και διφωσφονικού οξέος (Ιβανδρονικό οξύ) ενδοφλεβίως μέχρι της πτώσης της τιμής πλάσματος στο 11,6 mg/dl και στη συνέχεια διακομίστηκε σε ειδικό κέντρο.

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1

1. ΟΝΟΜΑ 2. ΗΛΙΚΙΑ 3. ΑΙΤΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ - ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ 4. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΞΟΔΟΥ 5. ΜΕΡΕΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ 6. ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ 7. ΑΙΤΙΑ ΠΟΥ ΑΠΟΔΟΘΗΚΕ 8. ΤΡΟΠΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ 9. ΤΙΜΕΣ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ Κ ΝΑ CA P ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ 2 η ΤΙΜΗ ΕΞΙΤΗΡΙΟΥ

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 2

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ Στόχοι της θεραπείας είναι η αύξηση της συγκέντρωσης του Να + με περιορισμό της πρόσληψης ύδατος και αύξηση της αποβολής του, όπως και η διόρθωση της υποκείμενης διαταραχής. Η ποσότητα του Να + που απαιτείται για να αυξηθεί η συγκέντρωση του στο πλάσμα υπολογίζεται πολλαπλασιάζοντας το έλλειμμα της συγκέντρωσης του Να + στο πλάσμα επί το ολικό ύδωρ του οργανισμού (60% του συνολικού βάρους). Ο ρυθμός της διόρθωσης εξαρτάται από την ύπαρξη ή όχι νευρολογικής συμπτωματολογίας. Συνιστάται όχι μεγαλύτερη από 12 meq/l το 24ωρο. Σε βαριά συμπωματική υπονατριαιμία απαιτείται διόρθωση της τάξεως 1-2 meq/l την ώρα για τις πρώτες 3-4 ώρες, χωρίς να αλλάζει ο ημερήσιος στόχος. Σε ασυμπτωματική υπονατριαιμία χορήγηση ισότονου NaCl 0,9%. Σε οιδηματικές καταστάσεις περιορισμός πρόσληψης ύδατος και Να +, διόρθωση υποκαλιαιμίας και ενίσχυση απώλειας περίσσιου ύδατος με διουρητικά της αγκύλης. Ο περιορισμός πρόσληψης ύδατος είναι ιδιαίτερα χρήσιμος σε πρωτοπαθή πολυδιψία, νεφρική ανεπάρκεια και SIADH. Σε βαριά υπονατριαιμία χορήγηση υπέρτονου διαλύματος NaCl.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ Διακοπή της συνεχιζόμενης απώλειας ύδατος αντιμετωπίζοντας την υποκείμενη αιτία και συγχρόνως διόρθωση του ελλείμματος. Η ποσότητα του ύδατος που απαιτείται για την διόρθωση σε υπογκαιμικούς ασθενείς είναι: Έλλειμμα ύδατος( Lt) =[ (συγκέντρωση Na + στο πλάσμα -140) /140] x ολικό ύδωρ σώματος Το ολικό ύδωρ του σώματος υπολογίζεται περίπου στο 60% του σωματικού βάρους του ασθενούς. Η διόρθωση γίνεται βραδέως εντός 24-72 ωρών λόγω του κινδύνου εγκεφαλικού οιδήματος από μια ταχεία διόρθωση. Σε IV χορήγηση προτιμώνται τα διαλύματα δεξτρόζης 5% ή ημιισότονος φυσιολογικός ορός. Σε ασθενείς με κεντρικό άποιο διαβήτη χορήγηση δεσμοπρεσίνης ενδορινικά, παράλληλα με δίαιτα πτωχή σε αλάτι και μικρές δόσεις θειαζιδικών διουρητικών. Σε ασθενείς με νεφρογενή άποιο διαβήτη διακοπή του υπεύθυνου φαρμάκου ή αντιμετώπιση υποκείμενης αιτίας. Σε ασθενείς που λαμβάνουν λίθιο χορήγηση αμιλορίδης.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ Ασυμπτωματική υποκαλιαιμία > 3 meq/l : χορήγηση per os KCl (10-20 meq σε 2 εώς 4 δόσεις ημερησίως ). Σε ασθενείς με καρδιακά προβλήματα ή προχωρημένη κίρρωση ίσως χρειαστεί επιθετικότερη αντιμετώπιση. Σε κάλιο πλάσματος < 3 meq/l ή ήπια συμπτώματα : per os KCl 40-60 meq σε 2-4 δόσεις ημερησίως, με μέγιστη χορήγηση 120-240 meq και μέχρι τα επίπεδα στο πλάσμα να επανέλθουν > 3 meq/l. Σε βαριά συμπτωματολογία ή αδυναμία χορήγησης από το στόμα: χορήγηση iv KCl. Η μέγιστη συγκέντρωση του χορηγουμένου καλίου δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 40 meq/l από περιφερική φλέβα και τα 60 meq/l από κεντρική. Ο ρυθμός έγχυσης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 20 meq/l/h. Το ιδανικό είναι να αναμιγνύεται σε φυσιολογικό ορό ή υπότονο διάλυμα NaCl. Η ταχεία ενδοφλέβια χορήγηση απαιτεί και στενό ηλεκτροκαρδιαγραφικό έλεγχο.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ Χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου IV. Συνήθης δόση 10 ml διαλύματος 10% εντός 2 έως 3 λεπτών αποκατάσταση παθολογικού ηλεκτροκαρδιογραφήματος εντός ολίγων λεπτών αλλά η δράση του είναι μικρής διάρκειας (30-60 min). Χορήγηση συνδυασμού ινσουλίνης (10 με 20 μονάδες κρυσταλλικής ινσουλίνης) με 25 εώς 50 g γλυκόζης σε μορφή διαλύματος IV μείωση της τιμής του Κ + 0,5-1,5 meq/l εντός 15-30 min και διατήρηση του για αρκετές ώρες. Χορήγηση NaHCO 3 IV σε δόση 1 αμπούλα 7,5% σε αργή έγχυση διάρκειας πάνω από 5min (μπορεί να χορηγηθεί και σε ισότονο διάλυμα γλυκόζης ή νατρίου. Δραστικό μόνο σε συνυπάρχουσα μεταβολική οξέωση) μείωση της τιμής του Κ + 0,5-1,5 meq/l εντός 15-30 min. Χορήγηση σε ασθενή με καλή νεφρική λειτουργία διουρητικών της αγκύλης ή θειαζιδικών. Χορήγηση της ιοντοανταλλακτικής ρητίνης σουλφονικό νατριούχο πολυστυρένιο ( Kayexalate ) είτε από του στόματος σε δόση 25-50 gr αναμιγμένα με 100ml σορβιτόλης 20% είτε με υποκλυσμό 50 gr με 50ml διαλύματος σορβιτόλης 70% και 150ml νερού της βρύσης μείωση της τιμής του Κ + 0,5-1 meq/l εντός 1-2 ωρών, διάρκεια: 4-6 ώρες. Να αποφεύγεται σε πρόσφατα χειρουργημένους λόγω κινδύνου εντερικής νέκρωσης Χορήγηση β 2 αδρενεργικών αγωνιστών IV ή με νεφελοποιητή ΣΕ ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΟΛΩΝ ή ΣΕ ΑΠΕΙΛΗΤΙΚΗ ΓΙΑ ΤΗ ΖΩΗ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΑΙΜΙΑΣ Σε ήπια και ασυμπτωματική υπασβεστιαιμία αύξηση της πρόσληψης ασβεστίου από τις τροφές (8-8,5 mg/dl ή >3,2 mg/dl ιονισμένης μορφής). Σε συμπτωματική υπασβεστιαιμία χρειάζεται άμεσα η χορήγηση ενδοφλεβίως ασβεστίου κυρίως με τη μορφή γλυκονικού ασβεστίου. Μέγιστη δόση εφόδου σε διάστημα 10-20 λεπτών 1 g γλυκονικού ασβεστίου. Η δόση καλύπτει τις ανάγκες για 2-3 ώρες. Στην συνεχεία χορήγηση 0,5-1,5 mg/kg στοιχειακού ασβεστίου την ώρα. Κάθε αμπούλα 10ml 10% γλυκονικού ασβεστίου περιέχει 90 mg στοιχειακού ασβεστίου και αναμειγνύεται σε διάλυμα δεξτρόζης ή φυσιολογικού ορού. ΠΟΤΕ ΜΑΖΙ ΜΕ ΔΙΤΤΑΝΘΡΑΚΙΚΑ ή ΦΩΣΦΟΡΟ. Σε συνυπάρχουσα υπομαγνησαιμία πρώτα διορθώνουμε το μαγνήσιο. Σε χρόνια υπασβεστιαιμία σχετιζόμενη με υποπαραθυρεοειδισμό χορηγούμε από το στόμα ασβέστιο μαζί με βιταμίνη D ή καλσιτριόλη.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ Μέτρια, χρόνια, ασυμπτωματική υπερασβεστιαιμία (11-12 mg/dl) Μόνο παρακολούθηση. Θεραπεία αν συνυπάρχει υπερασβεστιουρία (>7,5mEq/24h), εξαιτίας του κινδύνου για νεφρολιθίαση: ενυδάτωση per os + αύξηση πρόσληψης NaCl, γλυκοκορτικοστεροειδή σε ασθενείς με λέμφωμα ή κοκκιωματώδεις νόσους. Σοβαρή ή συμπτωματική υπερασβεστιαιμία (>12 mg/dl) Ενυδάτωση, αν δεν υπάρχει αντένδειξη (νεφρική ή καρδιακή ανεπάρκεια) με ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση αν χρειάζεται. Χρήση διουρητικών της αγκύλης σε περίπτωση που υπάρχει εξ αρχής υπερογκαιμία ή ελαττωμένη διούρηση (στενή παρακολούθηση του Κ + του αίματος). Ταυτόχρονη χορήγηση καλσιτονίνης (4 IU/kg) και μέτρηση του ασβεστίου στον ορό μετά από λίγες ώρες. Αν υπάρχει ικανοποιητική απάντηση επανάληψη των δόσεων κάθε 6-12h. Ταυτόχρονη χορήγηση ζολεδρονικού οξέος (4mg iv σε 15min) ή παμιδρονάτης (60-90 mg σε 2h). Για τη θεραπεία συντήρησης, επανάληψη κάθε 2-3 εβδομάδες. Πολύ σοβαρή υπερασβεστιαιμία (18-20 mg/dl) Επιπλέον των όσων ισχύουν για τη σοβαρή υπερασβεστιαιμία, θα πρέπει να εκτιμηθεί η αναγκαιότητα της αιμοκάθαρσης.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1) Rose, BD, Post, TW, Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York, 2001, pp. 699-716. 2) Tierney, Lawrence M. Jr.,McPhee St., Papadakis M, Current Medical Diagnosis and Treatment 2006, 45th ed, McGraw-Hill, International edition, 2006, pp 865-884. 3) Weisberg, LS. Pseudohyponatremia: A reappraisal. Am J Med 1989; 86:315. 4) Katz, MA. Hyperglycemia-induced hyponatremia: Calculation of expected serum sodium depression. N Engl J Med 1973; 289:843. 5) Clayton, JA, Le Jeune, IR, Hall, IP. Severe hyponatraemia in medical inpatients: aetiology, assessment and outcome. QJM 2006; 99:505. 6) Sonnenblick, M, Friedlander, Y, Rosin, AJ. Diuretic-induced severe hyponatremia: Review and analysis of 129 reported patients. Chest 1993; 103:601. 7) Hariprasad, MK, Eisinger, RP, Nadler, IM, et al. Hyponatremia in psychogenic polydipsia. Arch Intern Med 1980; 140:1639. 8) Angeli, P, Wong, F, Watson, H, Gines, P. Hyponatremia in cirrhosis: Results of a patient population survey. Hepatology 2006; 44:1535. 9) Leier, CV, Dei Cas, L, Metra, M. Clinical relevance and management of the major electrolyte abnormalities in congestive heart failure: Hyponatremia; hypokalemia, and hypomagnesemia. Am Heart J 1994; 128:564. 10) Rose, BD, Post, TW, Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York, 2001, pp. 749-761. 11) Palevsky, PM, Bhagrath, R, Greenberg, A. Hypernatremia in hospitalized patients. Ann Intern Med 1996; 124:197. 12) Snyder, NA, Feigal, DW, Arieff, AI. Hypernatremia in elderly patients. A heterogeneous, morbid, and iatrogenic entity. Ann Intern Med 1987; 107:309.

13) Nelson, DC, McGrew, WRG, Hoyumpa, AM. Hypernatremia and lactulose therapy. JAMA 1983; 249:1295. 14) Kovacs, A, Chan, L, Hotrakitya, C et al. Rotavirus gastroenteritis. Clinical and laboratory features and use of the Rotazyme test. Am J Dis Child 1987; 141:161. 15) Robertson, GL, Aycinena, P, Zerbe, RL. Neurogenic disorders of osmoregulation. Am J Med 1982; 72:339. 16) Lien, YH, Shapiro, JI, Chan, L. Effect of hypernatremia on organic brain osmoles. J Clin Invest 1990; 85:1427. 17) Rose, BD, Post, TW, Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York, 2001, pp. 836-857. 18) Lipworth, BJ, McDevitt, DG, Struthers, AD. Prior treatment with diuretic augments the hypokalemic and electrocardiographic effects of inhaled albuterol. Am J Med 1989; 86:653. 19) Agarwal, R, Afzalpurkar, R, Fordtran, JS. Pathophysiology of potassium absorption and secretion by the human intestine. Gastroenterology 1994; 107:548. 20) Clausen, T, Flatman, JA. Effect of insulin and epinephrine on Na+-K+- ATPase and glucose transport in soleus muscle. Am J Physiol 1987; 252:E492. Torres, VE, Young, WF, Jr, Offord, KP, Hattery, RR. Association of hypokalemia, aldosteronism, and renal cysts. N Engl J Med 1990; 322:345. 21) Peters, M, Jeck, N, Reinalter, S, et al. Clinical presentation of genetically defined patients with hypokalemic salt-losing tubulopathies. Am J Med 2002; 112:183. 22) Rose, BD, Post, TW, Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York, 2001, pp. 857-863. 23) Shapiro, W, Taubert, K. Hypokalaemia and digoxin-induced arrhythmias. Lancet 1975; 2:604. 24) Rose, BD, Post, TW, Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York, 2001, pp. 383-396, 898-910.