Η ΓΩΝΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ ΤΗΣ ΩΜΟΠΛΑΤΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ

Transcript

1 ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Η ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΕΥΤΕΡΠΗ ΔΕΜΙΡΗ ΑΠΟ ΤΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΙΑΤΡΟΔΙΚΑΣΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΨΑΡΟΥΛΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜ Η ΓΩΝΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ ΤΗΣ ΩΜΟΠΛΑΤΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΜΙΛΤΙΑΔΗΣ Ι. ΣΑΡΗΓΙΑΝΝΙΔΗΣ ΠΛΑΣΤΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009

2 2

3 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΠΑΠΑΔΗΜΗΤΡΙΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΡΟΚΟΠΙΟΣ ΤΣΙΚΑΡΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΥΤΕΡΠΗ ΔΕΜΙΡΗ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ 3

4 4

5 Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΠΑΠΑΔΗΜΗΤΡΙΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΥΤΕΡΠΗ ΔΕΜΙΡΗ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΡΟΚΟΠΙΟΣ ΤΣΙΚΑΡΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΑΚΡΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΨΑΡΟΥΛΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΕΡΙΚΛΗΣ ΦΟΡΟΓΛΟΥ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 5

6 6

7 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Β. ΝΤΟΜΠΡΟΣ 7

8 8

9 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ Ι: ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΗΜΕΡΑ.17 A. ΙΣΤΟΡΙΑ ΚΑΙ ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΤΗΣ ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ...21 Β. ΕΛΕΥΘΕΡΟΙ ΚΡΗΜΝΟΙ Γ. ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ EΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ.. 24 Δ. Η ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΟΥ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΥ ΚΡΗΜΝΟΥ ΣΤΗΝ ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ.23 Ε. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ..26 ΣΤ. ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΟΣΤΙΚΩΝ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΕΛΕΥΘΕΡΩΝ ΚΡΗΜΝΩΝ 27 Ζ. ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΚΑΙ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΩΝ ΕΛΕΥΘΕΡΩΝ KΡΗΜΝΩΝ Η. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ ΑΓΓΕΙΟΥΜΕΝΩΝ ΚΡΗΜΝΩΝ...29 Θ. ΠΡΟΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΜΕΝΟΙ ΚΑΙ ΠΡΟΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΜΕΝΟΙ ΚΡΗΜΝΟΙ ΣΤΗΝ ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ.. 31 α. ΠΡΟΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΜΕΝΟΙ ΚΡΗΜΝΟΙ.31 β. ΠΡΟΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΜΕΝΟΙ ΚΡΗΜΝΟΙ...33 Ι. ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ..35 9

10 ΙΙ: ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ α) ΟΙ ΣΥΝΗΘΕΣΤΕΡΕΣ ΠΗΓΕΣ ΛΗΨΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΟΥ ΑΓΓΕΙΟΥΜΕΝΟΥ ΟΣΤΟΥ ΣΤΗΝ ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ..39 Α. Ο ΟΣΤΙΚΟΣ ΚΡΗΜΝΟΣ ΤΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗΣ ΑΓΓΕΙΟΥΜΕΝΗΣ ΠΕΡΟΝΗΣ...39 Β. Ο ΕΛΕΥΘΕΡΟΣ ΟΣΤΙΚΟΣ ΚΡΗΜΝΟΣ ΤΗΣ ΛΑΓΟΝΙΑΣ ΑΚΡΟΛΟΦΙΑΣ..42 Γ. Η ΠΛΕΥΡΑ ΩΣ ΕΛΕΥΘΕΡΟΣ ΟΣΤΙΚΟΣ ΚΡΗΜΝΟΣ...43 Δ. Ο ΕΛΕΥΘΕΡΟΣ ΚΕΡΚΙΔΙΚΟΣ ΟΣΤΕΟΔΕΡΜΑΤΙΚΟΣ ΚΡΗΜΝΟΣ..Χ 44 Ε. ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΕΛΕΥΘΕΡΟΥ ΑΓΓΕΙΟΥΜΕΝΟΥ ΟΣΤΟΥ...45 α. Άσηπτη νέκρωση κεφαλής μηριαίου οστού..45 β. Ψευδάρθρωση οστών καρπού...45 β) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΤΗΣ ΑΝΩ ΚΑΙ ΤΗΣ ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟΥ Α. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Β. ΣΥΝΘΕΤΑ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΑ ΤΗΣ ΑΝΩ ΓΝΑΘΟΥ 49 Γ. ΣΥΝΘΕΤΑ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟΥ. 50 Δ. ΟΙ ΣΥΝΘΕΤΟΙ ΕΛΕΥΘΕΡΟΙ ΚΡΗΜΝΟΙ ΣΤΗΝ ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ Ε. ΔΙΑΘΕΣΙΜΑ ΑΓΓΕΙΑ ΔΕΚΤΕΣ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΟΧΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ γ) Η ΔΟΤΡΙΑ ΧΩΡΑ ΤΟΥ ΩΜΟΥ ΚΑΙ ΤΟ ΔΙΚΤΥΟ ΤΗΣ ΘΩΡΑΚΟΡΡΑΧΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ 55 Α. ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΒΑΣΕΙΣ Β: ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ Γ: ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΩΝ ΚΡΗΜΝΩΝ ΤΗΣ ΩΜΟΠΛΑΤΙΑΙΑΣ ΧΩΡΑΣ. 65 Δ: ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΙ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΟΤΡΙΑ ΧΩΡΑ

11 ΙΙΙ: ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α ΥΛΙΚΟ α) Προέλευση του υλικού της ανατομικής μας μελέτης...71 β) Υλικό της ανατομικής μας μελέτης..71 Β - ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Γ - ΤΕΧΝΙΚΗ ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΑΠΟ ΤΙΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΠΑΡΑΣΚΕΥΕΣ, ΜΕ ΤΗ ΣΥΝΟΔΕΙΑ ΕΠΕΞΗΓΗΜΑΤΙΚΩΝ ΣΧΕΔΙΩΝ Δ ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ...80 ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΑΠΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ Ε ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ. 88 α) Τύποι αγγείωσης..88 β) Σταθερότητα του αγγείου.. 88 γ) Ανατομικές σχέσεις. 89 δ) Αγγειακή κατανομή τελικοί κλάδοι.. 90 ε) Μετρήσεις ΠΙΝΑΚΕΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΜΕΤΡΗΣΕΩΝ ΣΤ ΣΥΖΗΤΗΣΗ..95 Ζ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ..110 ABSTRACT ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

12 12

13 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Ζούμε σε μιαν εποχή πολλά υποσχόμενη όσον αφορά νέες τεχνικές κι επαναστατικές ανακαλύψεις σε όλους τους τομείς της ιατρικής. Στο σχετικά κοντινό μέλλον, ίσως να μην ανήκει πιά στον τομέα της επιστημονικής φαντασίας ο παροπλισμός της χειρουργικής γενικά και της επανορθωτικής χειρουργικής ειδικότερα. Ώσπου όμως να αποδώσει καρπούς η συναρπαστική έρευνα που διεξάγεται αυτήν τη στιγμή παγκοσμίως σχετικά με τα βλαστοκύτταρα, με τους καλλιεργούμενους ιστούς και με τα τεχνητά όργανα, η επανορθωτική μικροχειρουργική θα παραμένει η μόνη εναλλακτική λύση για την αποκατάσταση μεγάλων και σύνθετων ιστικών ελλειμμάτων. Η ραγδαία πρόοδος που έχει συντελεστεί στην επανορθωτική μικροχειρουργική τις τελευταίες δεκαετίες έχει οπλίσει τον χειρουργό με τεχνικές αξιόπιστες και αναπαραγώγιμες, που παραδίδονται στις νέες γενιές χειρουργών ήδη αρκετά τελειοποιημένες. Πάντα όμως υπάρχει περιθώριο για νέες εξελίξεις και για χρήσιμες προσθήκες στις ήδη υπάρχουσες τεχνικές. Στη συνεχιζόμενη έρευνα που σχετίζεται με τους κρημνούς, ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι κρημνοί που βασίζονται σε κλάδους της θωρακορραχιαίας αρτηρίας, καθώς δίνουν στον χειρουργό μεγάλες δυνατότητες: η ευελιξία, η ευχρηστία, και οι πολλαπλές πιθανές εφαρμογές των κρημνών του συστήματος της υποπλάτιας/θωρακορραχιαίας αρτηρίας είναι αξιοσημείωτες. Η ποσότητα ιστού που είναι δυνατόν να ληφθεί από την περιοχή που αρδεύεται από το σύστημα της υποπλάτιας θωρακορραχιαίας αρτηρίας πλεονεκτεί σε σύγκριση με οποιαδήποτε άλλη δότρια περιοχή. Θεωρήσαμε ότι η γωνιαία αρτηρία της ωμοπλάτης είναι ένας κλάδος της θωρακορραχιαίας αρτηρίας που αρδεύει την κάτω γωνία της ωμοπλάτης και που συμμετέχει στην δημιουργία του αρτηριακού κύκλου της ωμοπλάτης. Η εν λόγω αρτηρία προτείνεται ως μίσχος ενός νέου οστικού κρημνού που θα προέρχεται από την κατώτερη γωνία της ωμοπλάτης. 13

14 Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η διερεύνηση προς μια τέτοια κατεύθυνση της σταθερότητας και της αξιοπιστίας της γωνιαίας αρτηρίας της ωμοπλάτης, κλάδου της θωρακορραχιαίας αρτηρίας, καθώς και η δυνατότητα αξιοποίησής της και χρήσης της στην επανορθωτική μικροχειρουργική ως μίσχου ενός νέου οστικού κρημνού της γωνίας της ωμοπλάτης. Εξετάζονται οι δυνατότητες ο κρημνός αυτός να συνδυαστεί με άλλους, γνωστούς κρημνούς της ωμοπλάτης, καθώς και τα πιθανά οφέλη που θα πρόσφερε μια τέτοια προοπτική στην Επανορθωτική Χειρουργική. Διενεργήσαμε την ερευνητική ανατομική μας μελέτη σε πτωματικά παρασκευάσματα. Η μελέτη μας έγινε σε δύο φάσεις: ξεκίνησε στο Εργαστήριο Ανατομίας του Πανεπιστημίου Bordeaux II της Γαλλίας (Καθηγητής: Philippe Caix), και ολοκληρώθηκε στο Εργαστήριο Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας του Αριστοτέλειου Πανεπιστήμιου Θεσσαλονίκης (Καθηγητής: Δ. Ψαρούλης). Η παρούσα διατριβή αποτελείται από τρία μέρη: την εισαγωγή, το γενικό μέρος και το ειδικό μέρος. Στην εισαγωγή παρουσιάζονται οι βασικές αρχές της Επανορθωτικής Μικροχειρουργικής. Το γενικό μέρος χωρίζεται σε τρία κεφάλαια. Στο πρώτο και στο δεύτερο κεφάλαιο δίνεται έμφαση στα σημεία που αφορούν ιδιαίτερα την συγκεκριμένη μελέτη, την ελεύθερη μεταφορά οστού και τη χειρουργική αποκατάσταση του προσωπικού κρανίου. Στο τρίτο κεφάλαιο του γενικού μέρους αναλύεται η ανατομία της περιοχής του ώμου και παρατίθενται οι ανατομικές βάσεις στις οποίες στηρίζεται η μελέτη, οι κλινικές εφαρμογές των κρημνών της υποπλάτιας αρτηρίας γενικά, και του κρημνού της γωνιαίας αρτηρίας της ωμοπλάτης ειδικότερα, αναφέρονται οι αντενδείξεις στη λήψη των εν λόγω κρημνών, και τέλος οι μετεγχειρητικές συνέπειες για τη δότρια χώρα. Στο ειδικό μέρος αναλύονται το υλικό και η μέθοδος που χρησιμοποιήθηκαν στην εργασία μας. Ακολουθεί η ανάλυση των αποτελεσμάτων μας και η συζήτηση. Τέλος, παρατίθενται τα συμπεράσματά μας. 14

15 Από τη θέση αυτή θα ήθελα να εκφράσω τις θερμές μου ευχαριστίες προς τους Καθηγητές μου που μού εμπιστεύτηκαν την εκπόνηση της παρούσας διατριβής και μού συμπαραστάθηκαν έμπρακτα σε όλη τη διάρκεια της εκπόνησής της, με πρώτο τον εκλιπόντα Καθηγητή Πλαστικής Χειρουργικής Σωκράτη Ιορδανίδη. Ευχαριστώ ιδιαιτέρως τον Καθηγητή κ. Δημήτρη Παπαδημητρίου που στάθηκε κάθε στιγμή δίπλα μου με την πλήρη επιστημονική του επάρκεια και με τη ζεστή ανθρωπιά του χαρακτήρα του. Ευχαριστώ επίσης ιδιαιτέρως την Επίκουρη Καθηγήτρια κ. Ευτέρπη Δεμίρη για την φιλία της, για την πολύτιμη καθοδήγησή της σε όλα τα στάδια της πραγματοποίησης της παρούσας διατριβής, και για τη βοήθειά της σε διάφορες καμπές της επιστημονικής μου καρριέρας. Ευχαριστώ τον δάσκαλό μου Επίκουρο Καθηγητή Περικλή Φόρογλου, για όλα όσα μού έμαθε. Ευχαριστώ θερμότατα τον Καθηγητή κ. Δημήτρη Ψαρούλη, τους γιατρούς και το προσωπικό του Εργαστηρίου Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας του ΑΠΘ, για την δυνατότητα που μού έδωσαν να εργαστώ αναπόσπαστος στο πρακτικό μέρος της διατριβής μου. Ένα μεγάλο ευχαριστώ οφείλω και στον Καθηγητή κ. Προκόπη Τσικάρα, για τις πολύτιμες συμβουλές του, για την πατρική του επίβλεψη και για την συνεργασία του. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω τους γονείς μου, για τα πνευματικά εφόδια που μού έδωσαν στη ζωή, μέσω του ζωντανού παραδείγματος της προσωπικότητάς τους. 15

16 16

17 Ι: ΕΙΣΑΓΩΓΗ 17

18 18

19 Η ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΗΜΕΡΑ 19

20 Η ελεύθερη μεταφορά ιστών αποτελεί σήμερα αναπόσπαστο και ζωτικής σημασίας τμήμα της σύγχρονης πλαστικής και επανορθωτικής χειρουργικής. Η εφαρμογή της βελτιώνει τη δυνατότητα αντιμετώπισης επειγόντων ή/και ιδιαίτερα απαιτητικών χειρουργικών προβλημάτων. Η ελεύθερη μεταφορά ιστών μπορεί να προσφέρει αποτελεσματικές λύσεις όταν απαιτείται η εξεύρεση μαλακών μορίων ή οστού για την αποκατάσταση ιστικών ελλειμμάτων σε ασθενείς που παρουσιάζουν συγγενείς δυσπλασίες, υποπλασίες ή απλασίες, για την αναπλήρωση ιστών που έχουν καταστραφεί λόγω κάποιου τραυματισμού, ή για την αναπλήρωση ιστών που έχουν αφαιρεθεί χειρουργικά. Η μεταφορά ελεύθερων κρημνών είναι μια ιδιαίτερα απαιτητική διαδικασία. Οι κρημνοί πρώτης επιλογής είναι εκείνοι που παρουσιάζουν ανατομικά σταθερή αγγείωση, και επομένως έχουν αξιόπιστη αρτηριακή αιμάτωση και φλεβική παροχέτευση. Συνήθως οι κρημνοί παρασκευάζονται με ανοιχτές χειρουργικές τεχνικές, αλλά υπάρχουν κρημνοί που είναι δυνατόν να παρασκευαστούν ενδοσκοπικά, ώστε να ελαχιστοποιείται η νοσηρότητα της δότριας χώρας, που σε κάποιο βαθμό είναι αναπόφευκτη. Αυτός είναι και ένας από τους λόγους για τους οποίους η επιλογή του κρημνού που θα χρησιμοποιηθεί πρέπει να γίνεται πάρα πολύ προσεκτικά. Ο υπεύθυνος χειρουργός θα πρέπει να έχει εκπαιδευτεί κατάλληλα και να έχει επαρκή εμπειρία, έτσι ώστε να βρίσκεται σε θέση να εξετάσει πολλαπλές εναλλακτικές λύσεις και να χρησιμοποιήσει εκείνην που ενδείκνυται, με βάση τα χαρακτηριστικά του ελλείμματος και τις ανάγκες του κάθε συγκεκριμένου ασθενή. Ο ακριβής προεγχειρητικός σχεδιασμός είναι απαραίτητος προκειμένου να εξασφαλιστούν τα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα και να αποφευχθούν οι μετεγχειρητικές επιπλοκές που μπορεί να φτάσουν ως και τη νέκρωση του κρημνού. Η ταυτόχρονη προσέγγιση από δύο χειρουργικές ομάδες είναι ιδανική, έτσι ώστε να αυξάνεται η πιθανότητα επιτυχίας και να μειώνεται η κούραση των χειρουργών. 20

21 A. ΙΣΤΟΡΙΑ ΚΑΙ ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΤΗΣ ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Η επανορθωτική μικροχειρουργική είναι η χειρουργική υπό μεγέθυνση, με τη βοήθεια του χειρουργικού μικροσκοπίου και ειδικών μεγεθυντικών διοπτριών (λούπες). Πραγματοποιείται με τη χρήση ειδικών εργαλείων και πολύ λεπτών ραμμάτων, χρησιμοποιούνται δε εξειδικευμένες χειρουργικές τεχνικές. Έχει ως κύρια πεδία εφαρμογής την παρασκευή και τη μεταφορά ελεύθερων κρημνών (free flaps) για την ανατομική και λειτουργική αποκατάσταση ιστικών ελλειμμάτων, και την επανασυγκόλληση μερικώς ή ολικώς ακρωτηριασθέντων μελών. Η ελεύθερη μεταφορά ιστών με τη χρήση χειρουργικού μικροσκοπίου και ειδικών μικροχειρουργικών εργαλείων κατέστη δυνατή στη διάρκεια της δεκαετίας του Ο πρώτος ελεύθερος κρημνός πραγματοποιήθηκε από τον Goldwyn to 1963, μέσα στα πλαίσια μιας πειραματικής μελέτης σε σκύλους. Επρόκειτο για έναν λαγόνιο δερματικό κρημνό, που παρασκευάστηκε μαζί με τα αγγεία του, και στη συνέχεια επαναγγειώθηκε με μικροχειρουργικές τεχνικές (1). Η μεταφορά του πρώτου ελεύθερου κρημνού στον άνθρωπο πραγματοποιήθηκε το 1972 από τον Buncke, που μετέφερε έναν κρημνό με προέλευση το μείζον επίπλουν στην κεφαλή, και τον επαναγγείωσε αναστομώνοντας τα αγγεία του κρημνού με τα κροταφικά αγγεία, με σκοπό την αποκατάσταση ελλείμματος στην περιοχή του κρανίου (2). Στα χρόνια που ακολούθησαν, μια πλειάδα χειρουργών απ όλον τον κόσμο συνέβαλαν έτσι ώστε ή επανορθωτική μικροχειρουργική να καθιερωθεί σαν μια πολλά υποσχόμενη χειρουργική τεχνική, και να τελειοποιηθεί σε υψηλό επίπεδο, με νέες τεχνικές, νέους κρημνούς, και νέες εφαρμογές. Η εξέλιξη αυτή της επανορθωτικής μικροχειρουργικής συνεχίζεται ως τις μέρες μας. Ένας από τους πρώτους ελεύθερους κρημνούς ήταν ο ελεύθερος λαγόνιος δερματικός κρημνός (Taylor)(3), που σήμερα δεν χρησιμοποιείται πια παρά μόνο σπάνια, κυρίως λόγω του σχετικά περιορισμένου μήκους του μίσχου του. Πολύ πιο ευέλικτος από τον ελεύθερο λαγόνιο δερματικό κρημνό είναι ο περιτoνιο δερματικός κερκιδικός κρημνός του αντιβραχίου, που περιγράφτηκε από τους Song et al το 1982 (4). Η ελεύθερη μεταφορά οστικού κρημνού πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1975 από τους Taylor et al: επρόκειτο για τον κρημνό της ελεύθερης αγγειούμενης περόνης (5). 21

22 Μια από τις βασικές αρχές της επανορθωτικής χειρουργικής που διατυπώθηκε από τον Sir Harold Gillies το 1957 είναι «το όμοιο να αντικαθίσταται με όμοιο» (replace like with like)(6). Όταν όμως οι ιστοί που περιβάλλουν το έλλειμμα δεν παρέχουν τον απαραίτητο τύπο, όγκο ή ποιότητα ιστού ώστε να αντιμετωπιστεί επιτυχώς το πρόβλημα, με τη χρήση της μικροχειρουργικής είναι δυνατόν να μεταφερθούν από κάποιο απομακρυσμένο σημείο του σώματος του ασθενή ιστοί με αυτόνομη αγγείωση και κατά το δυνατόν «όμοιοι». Στα πρώτα χρόνια της επανορθωτικής χειρουργικής ο κύριος στόχος των χειρουργών ήταν η επιβίωση των κρημνών. Σήμερα, που τα αναμενόμενα ποσοστά επιβίωσης των ελεύθερων κρημνών στη δέκτρια χώρα είναι 95 99%, το ενδιαφέρον έχει μετατοπιστεί στην βελτίωση της λειτουργικότητας και της εμφάνισης της δέκτριας χώρας και στην ελάττωση των χειρουργικών επιπλοκών και της νοσηρότητας στη δότρια χώρα. Β. ΕΛΕΥΘΕΡΟΙ ΚΡΗΜΝΟΙ Η ελεύθερη μεταφορά αξονικών κρημνών είναι μια διαδικασία στην οποία μαλακοί ιστοί, οστό, ή και τα δύο μαζί, παρασκευάζονται μαζί με τον τροφοφόρο αγγειακό τους μίσχο στη δότρια χώρα, και μεταφέρονται άμεσα στη δέκτρια χώρα. Η επαναγγείωση των μεταφερόμενων ιστών, για τους οποίους έχει καθιερωθεί να χρησιμοποιείται ο όρος ελεύθερος κρημνός (free flap), γίνεται με την αναστόμωση των αγγείων του κρημνού με αγγεία της δέκτριας χώρας. Η αναστόμωση αυτή πραγματοποιείται υπό μεγέθυνση με τη χρήση κατάλληλων μικροχειρουργικών εργαλείων και εξειδικευμένων μικροχειρουργικών τεχνικών. Ο αγγειακός άξονας των μεταφερόμενων ιστών περιγράφεται με τον όρο μίσχος (pedicle). Όσο πιο μεγάλη είναι η διάμετρος των αγγείων του μίσχου τόσο πιο εύκολη είναι η αναστόμωση και τόσο πιο αξιόπιστη είναι η αγγείωση του κρημνού. Το μήκος του αγγειακού μίσχου έχει επίσης μεγάλη σημασία: ο μακρύς αγγειακός μίσχος διευκολύνει τεχνικά την πραγματοποίηση μιας αναστόμωσης χωρίς τάση και καθιστά δυνατή τη συρραφή των αγγείων στην καλύτερη δυνατή θέση του αγγείου δέκτη, μακριά από τη ζώνη τραυματισμού (zone of injury). Έτσι αυξάνεται η 22

23 πιθανότητα να είναι επαρκής και αξιόπιστη η αποκατασταθείσα αιματική ροή στον κρημνό στη νέα του θέση. Οι ελεύθεροι κρημνοί είναι δυνατόν να περιλαμβάνουν δέρμα, περιτονία, μυικό ιστό, νεύρα, τένοντες, οστό, ακόμα και αρθρώσεις ή αρθρικά στοιχεία, όπως συνδέσμους. Ένας κρημνός που περιλαμβάνει πάνω από ένα στοιχεία λέγεται σύνθετος κρημνός (composite flap). Οι σύνθετοι κρημνοί είναι ιδιαίτερα χρήσιμοι όταν η δέκτρια χώρα παρουσιάζει έλλειμμα πολλαπλών ιστών ή όταν απαιτείται οι μεταφερόμενοι ιστοί να παρέχουν αισθητικότητα ή/και κινητικότητα στη νέα τους θέση, προκειμένου να επιτευχθεί και η ταυτόχρονη λειτουργική αποκατάσταση του ελλείμματος. Ένας οστικός κρημνός μπορεί να συνδυάζεται κατά περίπτωση με άλλους παρακείμενους ιστούς: ένας οστεο περιτoνιο μυο δερματικός κρημνός περιλαμβάνει οστό, περιτονία (συνδετικό ιστό), μυ, και δέρμα. Το οστικό στοιχείο του κρημνού μπορεί να αγγειώνεται είτε άμεσα από κάποιον επίσημο κλάδο των αγγείων του κρημνού, είτε έμμεσα: στην πρώτη περίπτωση, πηγή της αιμάτωσης είναι μία ή περισσότερες οστικές τροφοφόρες αρτηρίες με προέλευση από τον αγγειακό μίσχο του κρημνού. Στην περίπτωση της έμμεσης αιμάτωσης, η άρδευση του οστού δεν παρέχεται από κάποιο επίσημο αγγείο, αλλά εξασφαλίζεται διαμέσου κάποιου άλλου στοιχείου του κρημνού (μυς, περιτονία) που θα πρέπει να βρίσκεται σε συνέχεια με το περιόστεο. Παράδειγμα κρημνού της δεύτερης κατηγορίας, είναι η ελεύθερη πλευρά, σε συνδυασμό με μία ή περισσότερες οδοντώσεις του πρόσθιου οδοντωτού μυός. Στην περίπτωση αυτή κοινός μίσχος τόσο του μυός όσοι και του οστού είναι η αρτηρία του πρόσθιου οδοντωτού μυός (7,8). Το δέρμα που συνοδεύει τον κρημνό αιματώνεται από μικρά αγγεία προερχόμενα από τις διακλαδώσεις του αγγειακού μίσχου. Τα αγγεία αυτά πορεύονται προς το δέρμα διαμέσω κάποιου ινώδους περιτονιακού πετάλου διαφράγματος. Τα τελευταία χρόνια έχει εισαχθεί η χρήση των κρημνών διατιτραινόντων αγγείων (perforator flaps), στους οποίους οι τροφοφόρες αρτηρίες δεν πορεύονται μέσα από τα διαφράγματα συνδετικού ιστού, αλλά φτάνουν στο δέρμα διατιτραίνοντας τους παρακείμενους μύες (9). Στις περιπτώσεις στις οποίες στη δέκτρια χώρα εκτός από την αποκατάσταση του όγκου είναι απαραίτητη και η αποκατάσταση κάποιου βαθμού λειτουργικότητας, μπορεί να γίνει μεταφορά λειτουργικού μυϊκού ιστού. Σε αυτές τις περιπτώσεις συμπεριλαμβάνεται στον σχεδιασμό του κρημνού και ένα κινητικό νεύρο. Το νεύρο του μυικού κρημνού θα 23

24 συρραφεί με νευρικό στέλεχος στη λήπτρια χώρα, με στόχο την επανανεύρωση του μυός και τη σταδιακή ανάκτηση της λειτουργικότητάς του. Γ. ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ Βασικό πεδίο εφαρμογής των ελεύθερων κρημνών είναι η τραυματιολογία, προκειμένου να καλυφθούν ιστικά ελλείμματα που προκύπτουν από σύνθετους τραυματισμούς και από τις επιπλοκές τους. Δεύτερο κύριο πεδίο είναι η κάλυψη ελλειμμάτων ιστών που προκύπτουν μετά την ευρεία εκτομή όγκων δέρματος, μαλακών μορίων, αλλά και οστικών δομών. Μεγάλο ενδιαφέρον παρουσιάζει επίσης για την επανορθωτική χειρουργική η χειρουργική αποκατάστασης των χρόνιων ελκών ποικίλης αιτιολογίας. Η χειρουργική αντιμετώπιση σύνθετων ελλειμμάτων ξεκινά με τον εκτεταμένο χειρουργικό καθαρισμό τυχόν μολυσμένων ή νεκρωμένων ιστών. Οι ευγενείς ιστοί, αγγεία, νεύρα, τένοντες, αναγνωρίζονται, παρασκευάζονται και διατηρούνται, στο βαθμό που αυτό είναι δυνατόν. Οστικά τμήματα χωρίς σύνδεση με μαλακούς ιστούς απομακρύνονται. Τις περισσότερες φορές η διαδικασία του χειρουργικού καθαρισμού γίνεται σε περισσότερα από ένα στάδια. Όταν ο χειρουργικός καθαρισμός έχει πια ολοκληρωθεί, ο χειρουργός έρχεται αντιμέτωπος με την μεγάλη πρόκληση να καλύψει το έλλειμμα ιστών που έχει προκύψει. Ένα καλό εργαλείο για να εκτιμηθούν οι διαθέσιμες εναλλακτικές λύσεις είναι η επανορθωτική κλίμακα: Το πρώτο σκαλοπάτι είναι η άμεση σύγκλειση του τραύματος. Εάν αυτό δεν είναι δυνατόν, η κλίμακα ανεβαίνει σε πιο σύνθετες επιλογές, όπως την σύγκλειση κατά δεύτερο ή και κατά τρίτο σκοπό και την μεταμόσχευση δέρματος. Ακολουθούν οι τοπικοί κρημνοί, στους οποίους χρησιμοποιούνται ιστοί σε άμεση γειτονία με το έλλειμμα. Οι περιοχικοί κρημνοί, που καταλαμβάνουν το επόμενο σκαλοπάτι, προέρχονται από την ευρύτερη περιοχή του ελλείμματος. Τέλος, στην κορυφή της επανορθωτικής κλίμακας βρίσκονται οι ελεύθεροι κρημνοί. Κατά τον Levin (10) είναι συνετό να ξεκινά κανείς από τη βάση της επανορθωτικής κλίμακας, επιχειρώντας την αντιμετώπιση του τραύματος με τις απλούστερες μεθόδους. Στις περιπτώσεις όμως που ο χειρουργικός καθαρισμός έχει καταλήξει σε ένα μεγάλο έλλειμμα ιστών, ή όταν 24

25 υπάρχουν εκτεθειμένα σκελετικά στοιχεία, αγγεία, νεύρα, τένοντες, η ελεύθερη μεταφορά ιστών θεωρείται επιβεβλημένη, δεδομένου ότι φέρνει στο τραύμα υγιείς ιστούς με πλούσια αιμάτωση, γεμίζει τους νεκρούς χώρους, καλύπτει μεγάλα ελλείμματα, και μπορεί να επιτρέψει την πολύ πιο πρώιμη κινητοποίηση και αποθεραπεία του ασθενούς. Οι ελεύθεροι κρημνοί είναι ιδιαίτερα χρήσιμοι σε περιπτώσεις όπου υπάρχει εκτεθειμένο υλικό οστεοσύνθεσης, όπως και στην αντιμετώπιση ανοιχτών καταγμάτων, επιμολυσμένων τραυμάτων, οστικών ελλειμμάτων (11,12). Δ. Η ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΟΥ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΥ ΚΡΗΜΝΟΥ ΣΤΗΝ ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Κάθε έλλειμμα ιστών απαιτεί και μιαν εξατομικευμένη λύση. Η επιλογή του κατάλληλου κρημνού απαιτεί συστηματική προσέγγιση εκ μέρους των χειρουργών, εκτεταμένο προβληματισμό και λεπτομερή προεγχειρητικό σχεδιασμό. Η ενδελεχής ανάλυση του τύπου των ιστών που αποτελούν το έλλειμμα, της ακριβούς έκτασης του ελλείμματος, καθώς και της ποιότητας του υποστρώματος του ελλείμματος, είναι θεμελιώδους σημασίας. Ακολουθεί η εκτίμηση των λειτουργικών και των αισθητικών συνεπειών του ελλείμματος. Η επανορθωτική χειρουργική προσέγγιση γίνεται λαμβάνοντας υπ όψιν τόσο την αποκατάσταση της λειτουργικότητας, όσο και το κοσμητικό αποτέλεσμα, με αυστηρή προσήλωση στις αρχές της αποκατάστασης των αισθητικών υπομονάδων (12). Ένα ακόμη σημαντικό κριτήριο για την τελική επιλογή του κρημνού είναι η αγγειακή αξιοπιστία του. Από την πληθώρα των κρημνών που έχουν περιγραφεί, πρώτης επιλογής είναι εκείνοι που παρουσιάζουν σταθερή ανατομικά αγγείωση, και επομένως έχουν αξιόπιστη αιμάτωση. Στον κάθε συγκεκριμένο ασθενή, διερευνάται προεγχειρητικά αν οι κρημνοί που είναι θεωρητικά κατάλληλοι για την αντιμετώπιση του συγκεκριμένου προβλήματος, είναι τεχνικά διαθέσιμοι και ικανοί να χρησιμοποιηθούν. Στους συνηθέστερα χρησιμοποιούμενους κρημνούς, η εξωτερική ανατομία είναι ένας καλός οδηγός για τον εντοπισμό του υποκείμενου αγγειακού μίσχου. Για τον ακριβή εντοπισμό των αγγείων χρησιμοποιείται συνήθως μια συσκευή Doppler, ενώ για την εκτίμηση του 25

26 μεγέθους και της ποιότητάς τους πραγματοποιούνται προεγχειρητικές αγγειογραφίες της αντίστοιχης περιοχής. E. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ Η μεταφορά ελεύθερων κρημνών είναι από μόνη της μια τεχνικά πολύπλοκη και δύσκολη διαδικασία, επομένως ο χειρουργός πριν την επιχειρήσει πρέπει να φροντίσει να βελτιστοποιηθούν όλες οι παράμετροι της υγείας του ασθενούς. Έχει αποδειχθεί ότι το κάπνισμα παραβλάπτει την ροή του αίματος και την επούλωση του τραύματος, αν και κάποιες εργασίες δείχνουν ότι παραδόξως δεν επηρεάζει στατιστικά την συνολική βατότητα των μικροχειρουργικών αναστομώσεων ή την επιβίωση των κρημνών (13). Σε περιπτώσεις μεγάλων και σύνθετων ιστικών ελλειμμάτων των άκρων, απλούστερες λύσεις, όπως ο ακρωτηριασμός, μπορεί να είναι προτιμότερες όταν συνυπάρχουν πολύπλοκες και βαριές συστηματικές παθήσεις, όπως η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ή ο σακχαρώδης διαβήτης (14). Παιδιά και άτομα με νοητική υστέρηση ή ψυχική νόσο τείνουν να μη συνεργάζονται ικανοποιητικά όσον αφορά την αναγκαία μετεγχειρητική φροντίδα και αποκατάσταση. Προηγηθείσα ακτινοθεραπεία στην δέκτρια περιοχή αποτελεί έναν αμφιλεγόμενο παράγοντα κακής πρόγνωσης (15). Αντίθετα, η ηλικία γενικά δεν φαίνεται να είναι ένας μείζων παράγοντας στην επιλογή των ασθενών που είναι υποψήφιοι για την μεταφορά ελεύθερων αγγειούμενων κρημνών (16). Στα στάδια της αποκατάστασης, που θ ακολουθήσουν τη χειρουργική παρέμβαση, είναι απαραίτητη η εφαρμογή επικουρικών πρωτοκόλλων και η συνεργασία πολλών ειδικοτήτων, προκειμένου να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αισθητικό και το λειτουργικό αποτέλεσμα (17). Ακόμα και σε κέντρα με μακρά εμπειρία σε μικροχειρουργικές επεμβάσεις προβλέπεται ένα ποσοστό αποτυχίας από 1% έως 5% (14), κι έτσι αναγκαίο μέρος του χειρουργικού σχεδιασμού είναι να έχει προβλεφθεί κάποια εναλλακτική λύση για την επίτευξη της σύγκλεισης του τραύματος σε περίπτωση αποτυχίας της πρώτης προσπάθειας. 26

27 ΣΤ. ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΟΣΤΙΚΩΝ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΕΛΕΥΘΕΡΩΝ ΚΡΗΜΝΩΝ Βαριοί τραυματισμοί, η αφαίρεση ενός νεοπλάσματος, η κακή πόρωση ενός κατάγματος και η συγγενής ψευδάρθρωση μπορούν να προκαλέσουν τμηματική απώλεια οστού. Τα μη αγγειούμενα οστικά μοσχεύματα και τα νεότερα οστεογενετικά υλικά μπορούν αν χρησιμοποιηθούν για την κάλυψη ελλειμμάτων με επιμήκη άξονα που μπορεί να φτάνει σε μήκος έως τα 5cm (18). Για ελλείμματα μεγαλύτερου μήκους είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθούν οι τεχνικές οστικής επιμήκυνσης κατά Ilizarov (19,20) ή να γίνει μεταφορά ελεύθερων οστικών κρημνών. Τα αγγειούμενα οστικά μοσχεύματα εμφανίζουν το θεμελιώδες πλεονέκτημα να συγκρατούν τα βιώσιμα οστεοκύτταρα χωρίς να απαιτείται η υποκατάσταση του κρηπιδώματος. Οι συνήθεις δότριες περιοχές ελεύθερου αγγειούμενου οστού είναι η περόνη, η λαγόνια ακρολοφία, οι πλευρές, το έξω χείλος της ωμοπλάτης, το άπω τμήμα της κερκίδας (ως τμήμα ενός οστεο περιτονιο δερματικού κερκιδικού κρημνού του αντιβραχίου), το άπω πλάγιο τμήμα του βραχιονίου οστού (ως τμήμα ενός οστεο περιτονιο δερματικού πλάγιου βραχιονίου κρημνού), και τέλος το δεύτερο μετατάρσιο. Ζ.ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΚΑΙ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΩΝ ΕΛΕΥΘΕΡΩΝ ΚΡΗΜΝΩΝ Η ελεύθερη μεταφορά αγγειούμενων ιστών είναι μια ιδιαίτερα πολύπλοκη και απαιτητική διαδικασία. Προκειμένου να αυξηθούν οι πιθανότητες επιτυχίας είναι προτιμότερη η ταυτόχρονη προσέγγιση του ασθενούς από δύο χειρουργικές ομάδες, όταν αυτό είναι δυνατόν: η πρώτη χειρουργική ομάδα ασχολείται με την παρασκευή του κρημνού, ενώ ταυτόχρονα η δεύτερη ομάδα προετοιμάζει τη δέκτρια χώρα. Ο ασθενής πρέπει να είναι επαρκώς ενυδατωμένος. Ως ιδανικός αιματοκρίτης για τον ασθενή θεωρείται το 30% (21). Πρόκειται για την ιδανική σύμβαση ανάμεσα στην ανάγκη για επαρκή οξυγόνωση των 27

28 ιστών και στην ανάγκη για τη διατήρηση χαμηλού ιξώδους στο αίμα, έτσι ώστε να ευνοείται η ομαλή ενδαγγειακή κυκλοφορία. Η ενδαγγειακή πίεση κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και μετά από αυτήν διατηρείται σε επαρκή επίπεδα κυρίως μέσω της διατήρησης υψηλού του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος, και δευτερευόντως με τη χρήση φαρμακευτικών παραγόντων. Η ελάχιστη παραγωγή ούρων πρέπει να είναι 1ml/kg/ώρα. Η ανεπαρκής αιματική ροή στον αγγειακό μίσχο, και επομένως η κακή αιμάτωση του κρημνού, σχετίζεται συχνά με χαμηλή αρτηριακή πίεση και υποθερμία του ασθενούς. Η αποκατάσταση αυτών των παραμέτρων στα επιθυμητά επίπεδα συνήθως έχει ως αποτέλεσμα την σημαντική βελτίωση της αιματικής ροής στον κρημνό. Αμφιλεγόμενη είναι η χρήση παραγόντων για την ρύθμιση του ιξώδους του αίματος, πριν και μετά το χειρουργείο (22,23). Δεν υπάρχουν ως σήμερα τεκμηριωμένες εργασίες υψηλού επιπέδου που να δίνουν στο χειρουργό σαφείς κατευθύνσεις. Παρ όλα αυτά, είναι σύνηθες να χρησιμοποιούνται η ασπιρίνη, η ηπαρίνη και τα παράγωγά της, και η δεξτράνη (24). Η επαρκής αγγείωση του ελεύθερου κρημνού παρακολουθείται μετεγχειρητικά τόσο κλινικά, όσο και μέσω συσκευών όπως οι εξειδικευμένες συσκευές laser (25) και οι εμφυτεύσιμες συσκευές Doppler (26), που είναι δυνατόν να δώσουν πολύ πρώιμες ενδείξεις για τυχόν προβλήματα στην αγγείωση του κρημνού. Εάν ο κρημνός περιλαμβάνει μια νησίδα δέρματος ως συστατικό του, η αγγειακή κυκλοφορία σε αυτήν την νησίδα είναι ένας χρήσιμος δείκτης για την κατάσταση της αρτηριακής και φλεβικής κυκλοφορίας στον κρημνό συνολικά (27). Σε περίπτωση ανεπάρκειας στην αρτηριακή παροχή αίματος, ο κρημνός εμφανίζεται ωχρός και ψυχρός, με καθυστερημένη τριχοειδική επαναπλήρωση. Επίσης, όταν γίνεται νύξη του κρημνού με αιχμηρή βελόνα, ο κρημνός δεν ματώνει. Σε περίπτωση ανεπαρκούς φλεβικής παροχέτευσης ο κρημνός παρουσιάζει κυανωτική και οιδηματώδη όψη, με άμεση τριχοειδική επαναπλήρωση (27,28). Η αρτηριακή ανεπάρκεια είναι μια απόλυτη ένδειξη για άμεσο έλεγχο των μικροαναστομώσεων. Το ίδιο συμβαίνει πολλές φορές και με τη φλεβική συμφόρηση, όμως το οίδημα του κρημνού λόγω ανεπαρκούς φλεβικής κυκλοφορίας μπορεί πολλές φορές να αντιμετωπιστεί επιτυχώς χωρίς να χρειαστεί χειρουργική παρέμβαση, με την απλή αφαίρεση κάποιων ραμμάτων, με την αλλαγή της θέσης του ασθενούς, με τη χαλάρωση των επιθεμάτων, με την χάραξη της επιφάνειας του κρημνού, και με την χρήση ιατρικών βδελλών. Όταν όμως με τα μέτρα αυτά δεν επιτυγχάνεται άμεση βελτίωση της κατάστασης, καθίσταται απαραίτητη 28

29 η άμεση χειρουργική διερεύνηση των φλεβικών αναστομώσεων του κρημνού (27,28). Στην περίπτωση αυτή, μετά την επιστροφή του ασθενούς στο χειρουργείο ελέγχονται σχολαστικά οι μικροαγγειακές αναστομώσεις του κρημνού. Τα αγγεία του μίσχου και τα αγγεία δέκτες ελέγχονται επίσης για πιθανή γωνίωση, πίεση ή συστροφή. Τυχόν αιματώματα παροχετεύονται. Η βατότητα των αναστομώσεων ελέγχεται με την πραγματοποίηση της λειτουργικής δοκιμασίας επαναπλήρωσης, χρησιμοποιώντας δύο μικροχειρουργικές λαβίδες (δοκιμασία O Brien), όπως επίσης και με φορητές αποστειρωμένες συσκευές Doppler. Σε περίπτωση που διαπιστώνεται δυσλειτουργία της αναστόμωσης χωρίς να ανευρίσκεται κάποιο εμφανές και άμεσα αναστρέψιμο αίτιο, είναι σκόπιμο να πραγματοποιηθούν νέες αναστομώσεις εξ αρχής. Επιρόσθετα ή εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί κάποιος θρομβολυτικός παράγοντας, όπως η στρεπτοκινάση/ουροκινάση (29), και η ενοξαπαρίνη/ηπαρίνη (30). Η έγκαιρη επιστροφή στο χειρουργείο επιτρέπει τη σωτηρία άνω του 50% των κρημνών που βρίσκονται σε κίνδυνο (14). Η. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ ΑΓΓΕΙΟΥΜΕΝΩΝ ΚΡΗΜΝΩΝ Οι επιπλοκές στην Επανορθωτική Μικροχειρουργική χωρίζονται στις πρώιμες και στις όψιμες, που αφορούν τόσο την δότρια όσο και την δέκτρια χώρα. Χειρουργοί με περιορισμένη εμπειρία εμφανίζονται να έχουν υψηλότερα ποσοστά επιπλοκών (14). Από τις πρώιμες επιπλοκές, η πιο σημαντική είναι η απώλεια του κρημνού λόγω ισχαιμικής νέκρωσης των ιστών. Η ισχαιμική νέκρωση των ιστών του κρημνού μπορεί να οφείλεται σε αρτηριακή θρόμβωση, σε φλεβική θρόμβωση, σε εξωτερική πίεση των αγγείων, ή σε κάποιο αιμάτωμα. Ο κάθε ιστός έχει διαφορετικό βαθμό ανοχής απέναντι στην ισχαιμία. Τη μικρότερη ανοχή την έχει ο μυϊκός ιστός, κι εάν δεν αποκατασταθεί η αιματική του κυκλοφορία μέσα σε δύο ώρες συνήθως υφίσταται ανεπανόρθωτη βλάβη. Το δέρμα, η περιτονία και το οστό έχουν μεγαλύτερη ανοχή απέναντι στην ισχαιμία, αλλά σε κάθε περίπτωση ο χρόνος της ισχαιμίας πρέπει πάντα να ελαχιστοποιείται κατά το δυνατόν. 29

30 Η ελεύθερη μεταφορά αγγειούμενων κρημνών έχει αναπόφευκτα κάποιες συνέπειες για τη δότρια χώρα, τόσο αισθητικής όσο και λειτουργικής φύσεως, που σε κάποιο βαθμό είναι αναγκαίες. Η προσεκτική επιλογή των κατάλληλων κάθε φορά κρημνών περιορίζει τις συνέπειες αυτές στο ελάχιστο δυνατόν, λαμβάνοντας υπ όψιν τις ιδιαίτερες ανάγκες του κάθε ασθενούς. Η λήψη δερματικών κρημνών, για παράδειγμα, έχει ως συνέπεια τη δημιουργία ουλών στη δότρια περιοχή, που συχνά είναι δύσμορφες. Η δυνατότητα ενδοσκοπικής παρασκευής ορισμένων κρημνών μπορεί να δώσει λύση σε αυτό το πρόβλημα. Στην περίπτωση αυτή επιμηκύνεται σημαντικά ο χειρουργικός χρόνος της παρασκευής του κρημνού, που καθίσταται τεχνικά πιο δύσκολη, αλλά παράλληλα μειώνεται σημαντικά το μήκος των ουλών στη δότρια χώρα και αυξάνεται η μετεγχειρητική ικανοποίηση των ασθενών (31,32). Πολύ πιο σημαντικές από τις αισθητικές συνέπειες της λήψης ενός κρημνού είναι οι υπολειπόμενες δυσλειτουργίες και οι πιθανές χειρουργικές επιπλοκές στην δότρια χώρα. Οι πιο συνηθισμένοι κρημνοί δεν καταλείπουν σημαντική απώλεια λειτουργικότητας στη δότρια χώρα, αυτή είναι άλλωστε μια από τις πιο βασικές προϋποθέσεις για την καθιέρωση ενός κρημνού και για την ευρύτερη διάδοση της χρήσης του. Η λήψη ορισμένων κρημνών δεν καταλείπει σημαντική λειτουργική ανεπάρκεια, ενώ σε άλλες περιπτώσεις η λειτουργικότητα αναπληρώνεται σε έναν βαθμό από τα υπόλοιπα ανατομικά στοιχεία της δότριας περιοχής. Σε κάθε περίπτωση, η επιλογή του κρημνού που θα χρησιμοποιηθεί γίνεται με την συνεκτίμηση όλων των παραγόντων, συμπεριλαμβανομένων των συνηθειών και του τρόπου ζωής του ασθενή. Για παράδειγμα, αποφεύγεται να χρησιμοποιηθεί η ωμική ζώνη σαν δότρια χώρα σε ασθενείς που ασχολούνται με αθλήματα όπως η αναρρίχηση ή το κολύμπι, εάν φυσικά υπάρχουν διαθέσιμες αποδεκτές εναλλακτικές λύσεις. Η λήψη μεγάλων κρημνών και η δημιουργία εκτεταμένων τραυματικών επιφανειών μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την δημιουργία υγρωμάτων. Η πιο συχνή περιοχή εμφάνισης υγρωμάτων είναι η περιοχή της ράχης, και ειδικά μετά τη λήψη του πλατύ ραχιαίου μυός. Το ύγρωμα αντιμετωπίζεται με επανειλημμένες παρακεντήσεις. Σε περίπτωση που το ύγρωμα έχει περιχαρακωθεί μέσα σε ινώδη κάψα, επιβάλλεται η χειρουργική διάνοιξη και αφαίρεση της κάψας αυτής. Η πιο κοινή σοβαρή επιπλοκή της ελεύθερης μεταφοράς αγγειούμενου οστού είναι η ψευδάρθρωση στη δέκτρια περιοχή. Ο Bishop αναφέρει 30

31 πρωτογενή πόρωση σε ποσοστό 68% για τη μεταφορά αγγειούμενων μοσχευμάτων της περόνης, ποσοστό που ανεβαίνει στο 82% με τη χρήση συμπληρωματικών οστικών μοσχευμάτων (33). Όσον αφορά την δότρια περιοχή, η διαθέσιμη ποσότητα οστού είναι πάντα περιορισμένη, και ο κίνδυνος να προκληθεί μετεγχειρητικά κάταγμα του οστού δότη είναι υπαρκτός (18). Ειδικά για την λήψη οστικών κρημνών από την κερκίδα και από το βραχιόνιο οστό, συστήνεται στη βιβλιογραφία να τοποθετείται προληπτικά στη δότρια περιοχή υλικό οστεοσύνθεσης μετά τη λήψη του κρημνού, ώστε ο κίνδυνος κατάγματος να ελαχιστοποιείται (18). Θ. ΠΡΟΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΜΕΝΟΙ ΚΑΙ ΠΡΟΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΜΕΝΟΙ ΚΡΗΜΝΟΙ ΣΤΗΝ ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Η επανορθωτική χειρουργική της κεφαλής και του τραχήλου απαιτεί συχνά πολύπλοκες και δύσκολες αποκαταστάσεις σε τρεις διαστάσεις, και ειδικά όσον αφορά στην αποκατάσταση στοιχείων του κεντρικού προσώπου. Προκειμένου να ανταπεξέλθει ο χειρουργός επιτυχώς στην πρόκληση έχουν προταθεί και χρησιμοποιηθεί οι διαστρωματωμένοι κρημνοί (laminated στη διεθνή βιβλιογραφία, κρημνοί που είναι ήδη από τη φύση τους διατεταγμένοι σε διακριτά στρώματα), όπως ο ανιών ωτιαίος κρημνός της έλικας για την αποκατάσταση της ρινός ή και μεγαλύτεροι κρημνοί, αναδιπλωμένοι σε τρισδιάστατη διάταξη, ώστε να παρέχουν κάλυψη, υποστήριξη και εσωτερική επένδυση (34). Η προκατασκευή (prefabrication) και η προδιαστρωμάτωση (prelamination) έχουν επίσης αποδειχθεί πολύ χρήσιμες για την κάλυψη μεγαλύτερων σύνθετων ελλειμμάτων των οποίων η κάλυψη με συμβατικές μεθόδους έχει αποδειχθεί ανεπαρκής. Αν και οι δύο όροι, προκατασκευή και προδιαστρωμάτωση, έχουν χρησιμοποιηθεί αδιακρίτως στην βιβλιογραφία, πρόκειται για δύο διαφορετικές και διακριτές τεχνικές, που μπορούν και οι δύο να αποβούν χρήσιμες στις σύνθετες αποκαταστάσεις κεφαλής και τραχήλου. 31

32 α. ΠΡΟΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΜΕΝΟΙ ΚΡΗΜΝΟΙ Η προκατασκευή των κρημνών είναι ένας όρος που εισήχθη στη θεωρία και εφαρμόστηκε στην πράξη από τον Shen στις αρχές της δεκαετίας του 1980 (35). Η ιδέα είναι παλαιότερη, αφού οι καρδιοχειρουργοί στις δεκαετίες του 1930 και του 1940 χρησιμοποίησαν παρόμοιες τεχνικές για να εξασφαλίσουν πρόσθετη αγγείωση για την καρδιά με τη μεταφορά αγγειακού ιστού (34). Η προκατασκευή του κρημνού αρχίζει με την εισαγωγή ενός περιφερικά απολινωμένου αγγειακού μίσχου σε κάποια δότρια χώρα που στερείται αξονικής αιματικής παροχής. Μετά από μια περίοδο νέο αγγείωσης διάρκειας τουλάχιστον 8 εβδομάδων, αυτός ο ιστός μπορεί να μεταφερθεί στη δέκτρια χώρα, με μίσχο την νεοαποκτηθείσα αξονική αιματική παροχή που εξασφαλίζει ο νεοεισαχθείς αγγειακός μίσχος. Ο μίσχος αυτός περιλαμβάνει μία τουλάχιστον αρτηρία μαζί με τις συνοδές της φλέβες και το περίβλημα τους από συνδετικό ιστό, αλλά μπορεί επίσης να περιλαμβάνει κάποια περιτονία ή και μυϊκό ιστό που αιματώνονται από αυτόν τον μίσχο. Μπορεί να προέρχεται από τους γύρω ιστούς, αν όμως δεν είναι διαθέσιμο κάποιο τοπικό αγγείο είναι δυνατόν να μεταφερθεί μικροχειρουργικά ένας μίσχος με τη μορφή ενός κρημνού, και να εμφυτευθεί κάτω από την επιθυμητή δότρια χώρα. Το περιφερικό άκρο του μίσχου απολινώνεται, και η βάση του μίσχου (πλησίον της κάτω επιφάνειας του ιστού που πρόκειται να προκατασκευαστεί) περιβάλλεται από θήκη σιλικόνης ή Gore Tex, έτσι ώστε να διευκολυνθεί η δευτερογενής παρασκευή του κρημνού μόλις ολοκληρωθεί διαδικασία της νέο αγγείωσης (36). Στη διαδικασία της προπαρασκεύης των προκατασκευασμένων κρημνών είναι σύνηθες να χρησιμοποιούνται διατατήρες ιστών, που στην περίπτωση αυτή τοποθετούνται κάτω από τον δημιουργηθέντα ή εμφυτευμένο μίσχο, έτσι ώστε το σύνολο της νέο αγγείωσης να κατευθυνθεί προς τον υπερκείμενο ιστό, που προορίζεται να αποτελέσει τελικά τον προκατασκευασμένο κρημνό. Η διάταση βοηθά τόσο στο να γίνει ο κρημνός λεπτότερος, και επομένως πιο εύχρηστος, όσο και στο να εξασφαλιστεί μεγαλύτερη επιφάνεια ιστού, για την αποτελεσματικότερη κάλυψη της δέκτριας χώρας. Έχει επίσης αποδειχθεί ότι η μηχανική τάση που εμφανίζεται στον υπερκείμενο ιστό λόγω του διατατήρα έχει ως αποτέλεσμα τη διέγερση της διαδικασίας της νεοαγγειογένεσης. Η διάταση ιστών ξεκινά 7 10 ημέρες μετά την εισαγωγή του μίσχου, και η πορεία της μπορεί να παρακολουθείται με ηχοβολισμό (Doppler) (37). Ο προκατασκευασμένος κρημνός είναι έτοιμος για μεταφορά στη νέα του θέση με αγγειακό μίσχο τα νεοεισαχθέντα αγγεία μετά από περίπου 8 εβδομάδες. Ο κρημνός μπορεί να μεταφερθεί είτε τοπικά (ως ένας 32

33 τοπικός μισχωτός κρημνός) είτε με μικροχειρουργική μεταφορά (ως ένας ελεύθερος αγγειούμενος κρημνός). Είναι σύνηθες να εμφανίζεται μετεγχειρητικά παροδική φλεβική στάση στον κρημνό, που όμως υποχωρεί αυτόματα μετά από ώρες, αν και είναι δυνατόν να υπάρξει ανάγκη για την χρήση τεχνικών φλεβικής αποσυμφόρησης. Η αναμονή για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα πριν την μεταφορά του κρημνού, η πραγματοποίηση της μεταφοράς σε στάδια, με την προσθήκη ενδιάμεσων χειρουργικών χρόνων πριν γίνει η τελική μεταφορά (σταδιακή αποκοπή από τους γύρω ιστούς), και η χρήση κάποιας προϋπάρχουσας (και όχι νεοεισαχθείσα) φλέβας για την φλεβική αναστόμωση, είναι τεχνικές που μπορούν να μειώσουν αυτήν την φλεβική συμφόρηση (37). Η κλινική εφαρμογή των προκατασκευασμένων κρημνών μπορεί να αφορά σε οποιοδήποτε σημείο του σώματος. Στην κεφαλή και στον τράχηλο χρησιμοποιείται κυρίως για την αποκατάσταση εγκαυματικών ουλών και ρικνώσεων. Οι προκατασκευασμένοι κρημνοί που προέρχονται από τον τράχηλο έχουν το πλεονέκτημα να ταιριάζουν καλύτερα με το χρώμα του προσώπου, όταν απαιτείται η αποκατάσταση των παρειών ή κάποιου άλλου σημείου του προσώπου. β. ΠΡΟΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΜΕΝΟΙ ΚΡΗΜΝΟΙ Η τεχνική της προδιαστρωμάτωσης εισήχθη από τους Pribaz και Fine το 1994 (38), και αναφέρεται στην οικοδόμηση μιας τρισδιάστατης κατασκευής σε κάποιο μακρυσμένο από την περιοχή του ελλείμματος σημείο, δημιουργώντας διαδοχικά στρώματα από διαφορετικά συστατικά σε αξιόπιστο αξονικό αγγειακό περιβάλλον. Στη συνέχεια η δομή αφήνεται να ωριμάσει δύο με τρεις εβδομάδες πριν μεταφερθεί συνολικά στο έλλειμμα, χρησιμοποιώντας ως μίσχο την εγγενή της αγγείωση. Είναι πιθανόν να απαιτείται ένα ενδιάμεσο στάδιο για την πραγματοποίηση περαιτέρω τροποποίησεων στον κρημνό, όπως η λέπτυνση και η προσθήκη περισσότερων στοιχείων. Η τεχνική αυτή εξασφαλίζει μεγαλύτερες πιθανότητες για την πλήρη ενσωμάτωση του μοσχεύματος, αφού ο σύνθετος (προδιαστρωματωμένος) κρημνός έχει ήδη σταθεροποιηθεί πριν την μεταφορά του, μέσα σε ένα ατραυματικό αγγειακό περιβάλλον. Στην κεφαλή και στον τράχηλο η τεχνική αυτή έχει χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση πολύπλοκων ελλειμμάτων του κεντρικού τριτημορίου του προσώπου. Σε άλλα σημεία του σώματος έχει χρησιμοποιηθεί για την ανακατασκευή λειτουργικών μονάδων (πχ νέο ουρήθρας ή νέο 33

34 οισοφάγου), και έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα χρήσιμη σε περιπτώσεις όπου μικρές δομικές ατέλειες μπορούν να προκαλέσουν μεγάλες επιπλοκές. Τεχνική: Ένας προδιαστρωματωμένος κρημνός μπορεί να παρασκευαστεί αθροίζοντας δερματικά ή βλεννογόνια μοσχεύματα σε συνδυασμό με χόνδρο ή/και με οστό μέσα σε ένα αξιόπιστο αγγειακό περιβάλλον, όπως είναι η περιοχή της κερκιδικής αρτηρίας στο αντιβράχιο και η περιοχή της υπογενείδιας αρτηρίας (κλάδου της προσωπικής αρτηρίας στην περιοχή κάτω από τη γνάθο). Μοσχεύματα που έχουν αναπτυχθεί στο εργαστήριο με τις τεχνικές της μηχανικής ιστών μπορούν επίσης να προστεθούν στον κρημνό. Ο κρημνός μπορεί να τροποποιηθεί περαιτέρω σύμφωνα με τις ανάγκες, με λέπτυνση του ή με την προσθήκη μοσχευμάτων πριν την μεταφορά του. Συνήθως μεταφέρεται 3 με 4 εβδομάδες μετά την σταθεροποίηση της δομής. Στην ογκολογική χειρουργική, ο κρημνός μπορεί να σχεδιαστεί και να προετοιμαστεί πριν από την χειρουργική εκτομή του νεοπλάσματος στη δέκτρια περιοχή, κάτι που επιτρέπει καλύτερη και πιο λεπτομερή αποκατάσταση του ελλείμματος ιστών που θα προκύψει (37,38,39). Παρ όλους αυτούς τους χειρισμούς, το αρχικό αποτέλεσμα όταν ο κρημνός μεταφέρεται στο πρόσωπο είναι συνήθως κατώτερο των επιδιώξεων των χειρουργών. Αυτό οφείλεται στο ότι το χρώμα και η υφή της δότριας χώρας διαφέρουν από εκείνες της δέκτριας, στο μετεγχειρητικό οίδημα, και στις ουλές. Όταν όμως ο κρημνός θα έχει πια ενσωματωθεί, μπορούν πάντα να χρησιμοποιηθούν τοπικοί χειρισμοί και μικρές τροποποιήσεις που θα βελτιώσουν περαιτέρω το αισθητικό αποτέλεσμα. Κλινικές εφαρμογές. Η τεχνική της προσδιαστρωμάτωσης έχει χρησιμοποιηθεί για την αποκατάσταση σύνθετων ελλειμμάτων του κεντρικού προσώπου, σε περιοχές στις οποίες οι ιστοί διατάσσονται σε πολλαπλά στρώματα, όπως η ρίνα και οι γύρω ιστοί, τα χείλη, και οι παρειές (40). Συνήθως η προσδιαστρωμάτωση γίνεται στο αντιβράχιο, και ακολουθεί η μεταφορά του κρημνού με μικροχειρουργικές τεχνικές. Είναι επίσης δυνατόν η προδιαστρωμάτωση να γίνει στην υπογνάθιο χώρα και ο κρημνός να μεταφερθεί ως μισχωτός, με αγγειακό μίσχο τα υπογενείδια αγγεία, που είναι κλάδοι των προσωπικών αγγείων (34). Τέλος, έχει αναφερθεί η δημιουργία προδιαστρωμένων ιστών με οστικό συστατικό στην ωμοπλατιαία χώρα και στην λαγόνια χώρα (34). Όταν οι συμβατικές τεχνικές αποδεικνύονται ανεπαρκείς, η προκατασκευή και η προδιαστρωμάτωση των κρημνών μπορούν να δώσουν κάποιες επιπλέον εναλλακτικές λύσεις στα σύνθετα προβλήματα 34

35 αποκατάστασης. Οι δύο αυτές τεχνικές, ανεξάρτητη η μία από την άλλη, μπορούν να συνδυαστούν: είναι δυνατόν ο αγγειακός μίσχος να εισαχθεί σε μια νέα περιοχή και στη συνέχεια να πραγματοποιηθεί η προσθήκη μοσχευμάτων, έτσι ώστε ένας προκατασκευασμένος κρημνός να είναι επίσης και διαστρωματωμένος (34). Οι τεχνικές αυτές βρίσκουν ευρεία εφαρμογή στην μηχανική των ιστών (tissue engineering): οι αρχές της προκατασκευής και της μεταφοράς του μίσχου χρησιμοποιούνται για να νεο αγγειώσουν μια ειδική τρισδιάστατη συνθετική δομή, στην οποία προσθέτονται εξειδικευμένα κύτταρα, έτσι ώστε τελικά να προκύψει ένας σύνθετος κρημνός που θα χρησιμοποιηθεί στην επανορθωτική χειρουργική. Η σύνθεση των ιστών in vitro μπορεί να βοηθήσει στην απαλοιφή της ανάγκης για λήψη ιστών από τον ίδιο τον ασθενή, και στην καλύτερη προσαρμογή της δομής, του χρώματος και της υφής των μοσχευμάτων σ εκείνα της δέκτριας χώρας. Στο μέλλον, η προκατασκευή με βάση μια βιοαπορροφήσιμη μήτρα θα παρέχει ένα καλά αγγειούμενο κρηπίδωμα μέσα στο οποίο θα προδιαστρωματώνονται μεγαλύτερες υποενότητες ιστών, ακόμα και ολόκληρα όργανα. Ι. ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Η αρχή της αποκατάστασης του όμοιου με όμοιο βρίσκει την ιδανική της εκδοχή στην αναπλήρωση των ιστικών ελειμμάτων του ασθενούς με αυτόλογους ιστούς, που είτε θα βλαστήσουν επιτόπου, μια δυνατότητα που μοιάζει ακόμα πολύ μακρινή, ή θα μεταφερθούν στη δέκτρια χώρα αφού προηγουμένως θα έχουν καλλιεργηθεί στο εργαστήριο. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με τη χρήση των τεχνικών της ήδη αρκετά ανεπτυγμένης επιστήμης της γενετικής μηχανικής (genetic engineering) σε συνδυασμό με τις νέες τεχνικές της ταχύτατα αναπτυσσόμενης μηχανικής των ιστών (tissue engineering). Ένα βήμα πίσω από την μεταμόσχευση καλλιεργημένων ιστών και οργάνων για την αποκατάσταση σύνθετων ελλειμμάτων ιστών, βρίσκεται η ασφαλής και λειτουργική αλλομεταμόσχευση, που τα πολύ τελευταία χρόνια έχει γίνει πραγματικότητα, έστω και σε πολύ αρχόμενο στάδιο. Μεταμόσχευσεις πτωματικής προέλευσης πραγματοποιούνται εδώ και αρκετά χρόνια και αφορούν μια πλειάδα ευγενών οργάνων, όπως είναι 35

36 οι νεφροί, η καρδιά, οι πνεύμονες, ακόμα και το ήπαρ. Το βασικό εμπόδιο για την ευρύτερη εφαρμογή της χρήσης των πτωματικών μοσχευμάτων στην επανορθωτική χειρουργική είναι η μεγάλη πιθανότητα απόρριψης των μοσχευμάτων: η σύνθετη φύση των ελλειμμάτων δημιουργεί την ανάγκη για σύνθετα μοσχεύματα, που όμως αντιγονικά είναι πολύ πιο δύσκολο να γίνουν αποδεκτά από το ανοσοποιητικό σύστημα του δέκτη λόγω της πολυπλοκότητας των ιστικών αντιγόνων που φέρουν. Η ανεπάρκεια αρκούντως αποτελεσματικών και μακροπρόθεσμα ασφαλών ανοσοκατασταλτικών παραγόντων εμπόδιζε μέχρι πρότινος την ευρεία χρήση των αλλομοσχευμάτων στην επανορθωτική χειρουργική, η κατάσταση αυτή όμως φαίνεται να αλλάζει ραγδαία τα τελευταία έτη (41). Έχουν ήδη πραγματοποιηθεί διεθνώς αρκετές αλλομεταμοσχεύσεις άνω άκρου, με ενθαρρυντικά αποτελέσματα, ενώ το Νοέμβριο του 2005 έγινε και η πρώτη ολική μεταμόσχευση προσώπου, επίσης με σχετική επιτυχία (42). Η αλλομεταμόσχευση με την χρησιμοποίηση σύνθετων κρημνών πτωματικής προέλευσης που θα περιλαμβάνουν δέρμα, μυ, περιφερικά νεύρα, ακόμα και οστό και συνδέσμους) ή και ολόκληρα μέλη έχει τεράστιο δυναμικό εφαρμογής στην επανορθωτική χειρουργική. Αυτήν την στιγμή έχουν εγκριθεί σε πολλές χώρες οι κλινικές δοκιμές της αλλομεταμόσχευσης σε ανθρώπους. To 2007 είχαν ήδη πραγματοποιηθεί οι ακόλουθες αλλομεταμοσχεύσεις (43): Μεταμόσχευση άνω άκρου: 27 Τραχεία: 3 Καμπτήρες τένοντες: 2 Γόνατο και διάφυση μηριαίου: 8 Λάρυγγας: 1 Νεύρο: 7 Κοιλιακό τοίχωμα: 9 Γλώσσα: 1 Πρόσωπο και τριχωτό κεφαλής: 4 Η ημέρα που η αλλομεταμόσχευση άκρων ή προσώπου θα γίνει καθημερινή πράξη φαίνεται ακόμα ν απέχει αρκετά. Ως τότε, η μεταφορά ελεύθερων αγγειούμενων κρημνών θα αποτελεί μια πολύτιμη δυνατότητα στο οπλοστάσιο του κάθε χειρουργού που ασχολείται με την επανορθωτική χειρουργική. Επομένως, κάθε περαιτέρω βελτίωση των τεχνικών όπως και η περαιτέρω εμβάθυνση των ανατομικών μας γνώσεων είναι βασικές προϋποθέσεις για τον σχεδιασμό ακόμα ασφαλέστερων και ακόμα πιο εύχρηστων κρημνών. 36

37 ΙΙ: ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 37

38 38

39 α. ΟΙ ΣΥΝΗΘΕΣΤΕΡΕΣ ΠΗΓΕΣ ΛΗΨΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΟΥ ΑΓΓΕΙΟΥΜΕΝΟΥ ΟΣΤΟΥ ΣΤΗΝ ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Οι συνηθέστεροι δότες αγγειούμενων οστικών κρημνών είναι η περόνη, η λαγόνια ακρολοφία, το πλάγιο χείλος της ωμοπλάτης (ως τμήμα των σύνθετων κρημνών της ωμοπλάτης), οι πλευρές, η κερκίδα (ως τμήμα του οστεοδερματικού κερκιδικού κρημνού του αντιβραχίου), και το βραχιόνιο οστό (ως τμήμα του πλάγιου βραχιόνιου κρημνού) (44,45,46,47,48). Α. Ο ΟΣΤΙΚΟΣ ΚΡΗΜΝΟΣ ΤΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗΣ ΑΓΓΕΙΟΥΜΕΝΗΣ ΠΕΡΟΝΗΣ Ο αγγειακός μίσχος του κρημνού, η περονιαία αρτηρία, έχει διάμετρο 1,5 2mm. Η περόνη έχει διπλή αγγείωση, ενδοοστική και περιοστική. Η ενδοοστική αγγειακή παροχή βασίζεται στην τροφοφόρο αρτηρία του οστού, ενώ η περιοστική αγγειακή τροφοδοσία εξασφαλίζεται χάρη σε 8 9 περιοστικούς κλάδους της περονιαίας αρτηρίας, που συναντώνται κυρίως στο μεσαίο τριτημόριο της διάφυσης του οστού. Ο ελεύθερος αγγειούμενος κρημνός της περόνης (free vascularised fibular graft, FVFG) παρέχει μία δοκό φλοιώδους οστού που είναι δυνατόν να φτάσει σε μήκος τα 26cm (49,50). Ο κρημνός αυτός αρμόζει ιδιαίτερα στην αποκατάσταση σύνθετων ελλειμμάτων των άκρων. Λόγω του μεγέθους του και της ευθύγραμμης μορφής του, ο κρημνός αυτός κρίνεται ως ιδιαίτερα κατάλληλος για την αποκατάσταση των οστών του αντιβραχίου, ενώ αρμόζει καλά στο μυελώδη σωλήνα της κνήμης ή του μηριαίου οστού. Η φλοιώδης φύση του ελεύθερου αγγειούμενου κρημνού της περόνης 39

40 διευκολύνει την πραγματοποίηση της οστεοσύνθεσης στη δέκτρια χώρα (44,51). Εικόνα 1: Εγκάρσια διατομή της κνήμης, στο ύψος της μεσότητάς της (αρ) και εγκάρσια διατομή του κρημνού της ελεύθερης αγγειούμενης περόνης, με συνοδό δερματική νησίδα (δε). Κίτρινο βέλος: περονιαία αγγεία. Μαύρα βέλη: δερματικοί κλάδοι περονιαίων αγγείων, πορευόμενοι επί του μεσομυίου διαφράγματος Ο ελεύθερος αγγειούμενος κρημνός της περόνης είναι ένας εύχρηστος κρημνός με πολλαπλές δυνατότητες, που μπορεί να μεταφερθεί με πολλαπλές μορφές και διατάξεις ώστε να προσαρμοστεί στις ιδιαίτερες ανάγκες του κάθε ασθενούς. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην ευθύγραμμή του μορφή, αλλά χάρη στην διπλή του αγγείωση, που είναι τόσο ενδοοστική (μέσω της τροφοφόρου αρτηρίας του οστού) όσο και εξωοστική (μέσω των εγκάρσιων κλάδων της περονιαίας αρτηρίας), μπορεί να υποστεί μια ποικιλία οστεοτομιών. Είναι δυνατόν να διαταμεί εγκάρσια στο μέσο της διάφυσής του, έτσι ώστε να διπλώσει και να δώσει μια διπλή οστική δοκό με έναν μίσχο (double barrel), προκειμένου να χρησιμοποιηθεί στην αποκατάσταση μεγαλύτερων οστών όπως το μηριαίο οστό και η κνήμη (49,50). Στην επανορθωτική χειρουργική της κεφαλής και του τραχήλου, ο κρημνός μπορεί να χρησιμεύσει ιδιαίτερα στην αποκατάσταση της κάτω γνάθου: λόγω της πολλαπλής περιοστικής αγγείωσης του κρημνού, είναι δυνατή η πραγματοποίηση πολλαπλών οστεοτομιών, που επιτρέπουν στο χειρουργό να δώσει στο μόσχευμα την 40

41 κατάλληλη μορφή για να προσομοιάσει στο σχήμα και στις γωνίες της κάτω γνάθου, κάτι ιδιαίτερα χρήσιμο στην γεφύρωση μεγάλων ελλειμμάτων του οστού αυτού (45,46,52). Στο σημείο αυτό βρίσκεται και το ιδιαίτερο ενδιαφέρον της συγκριτικής μελέτης της περόνης και των οστικών κρημνών της θωρακορραχιαίας αρτηρίας, που θα μας απασχολήσει στο ειδικό μέρος της παρούσας μελέτης. Η τελική σύνθεση του μοσχεύματος μπορεί να διαφέρει ανάλογα με τις απαιτήσεις. Ο ελεύθερος αγγειούμενος οστικός κρημνός της περόνης είναι δυνατόν να συνοδεύεται από δέρμα, περιτονία, μυϊκό ιστό. Το μέγεθος της νησίδας δέρματος που είναι δυνατόν να συμπεριληφθεί στο μόσχευμα μπορεί να φτάσει ως και τα 20 x 10cm, με αγγείωση που θα προέρχεται από τους διατιτραίνοντες ή τους περιτόνιο δερματικούς κλάδους στο μέσο και στο άπω τριτημόριο του μίσχου. Τμήματα του υποκνημίδιου μυός, του πρόσθιου κνημιαίου μυός και του μακρού καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου του ποδός μυός μπορούν επίσης να συμπεριληφθούν στο μόσχευμα, προκειμένου να επιτρέψουν την αποκατάσταση ελλειμμάτων μαλακών μορίων δέκτριας χώρας (44,49,50,51). Σχετικά τώρα με τις μετεγχειρητικές συνέπειες για τη δότρια περιοχή: δεδομένου ότι στο 0,4% του γενικού πληθυσμού παρατηρείται η ανατομική παραλλαγή της επικρατούσας περονιαίας αρτηρίας (arteria peronea magna), είναι φανερό ότι στις περιπτώσεις αυτές η τυχόν λήψη του ελεύθερου αγγειούμενου κρημνού της περόνης θα διατάρασσε σοβαρά την ομαλή αγγείωση του κάτω άκρου. Η προεγχειρητική αγγειογραφία του κάτω άκρου που προορίζεται για δότης μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον αποκλεισμό αυτής της περίπτωσης (48). Η πιο συνηθισμένη επιπλοκή της δότριας χώρας είναι η παροδική μυϊκή αδυναμία, που μπορεί να αφορά τον μακρό καμπτήρα μυ του μεγάλου δακτύλου του ποδός, τον εκτείνοντα τον μεγάλο δάκτυλο του ποδός μυ, και τους περονιαίους μύες της κνήμης. Σε ποσοστό 10% των κάτω άκρων που έχουν χρησιμοποιηθεί ως δότριες χώρες παρατηρείται σημαντική κινητική πάρεση που διαρκεί συνήθως τρεις μήνες μετά την λήψη του κρημνού, βελτιώνεται όμως μεσοπρόθεσμα και πέντε χρόνια μετά την επέμβαση ο επιπολασμός της πέφτει στο 3%. Άλλες επιπλοκές για τη δότρια είναι η παροδική πάρεση του περονιαίου νεύρου (3,7%), η ατροφία του μακρού καμπτήρα μυός του μεγάλου δακτύλου του ποδός (2,3%), και το μετεγχειρητικό σύνδρομο διαμερισμάτων (σε ποσοστό έως και 0,7%). Εφόσον διατηρηθούν ανέπαφα τα ουραία 6cm της περόνης, δεν αναμένεται βλάβη στην άπω συνδέσμωση της κνήμης με την περόνη, σε ασθενείς όμως με ανώριμο σκελετό η λήψη του κρημνού μπορεί να έχει 41