ΙΑΤΑΡΑΧΕΣΛΙΠΙ ΙΩΝ. ΙΑΓΝΩΣΗ -ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Transcript

1 ΙΑΤΑΡΑΧΕΣΛΙΠΙ ΙΩΝ. ΙΑΓΝΩΣΗ -ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΙΩΑΝΝΗΣΝ. ΣΚΟΥΜΑΣ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΟΣ. ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ. ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΜΟΝΑ ΑΣ ΛΙΠΙ ΙΩΝ A ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗΣ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Γ.Ν.Α.

2 Κύριααίτιαθανάτου παγκοσµίως Θάνατοι σε εκατοµύρια Ανδρες A B C D E 0.4 F Γυναίκες A B C D E 0.5 F A Καρδιαγγειακά νοσήµατα B Καρκίνος C Τραυµατισµοί D Αναπνευστικά νοσήµατα E HIV/AIDS F ιαβήτης WHO. Global Burden of Disease Estimate 2001.

3 Αιτιολογική σχέση δυσλιπιδαιµίας και αθηρωµάτωσης 1. Πειραµατικές παρατηρήσεις( Πειράµατα Anitsckow) 2. Γενετικές παρατηρήσεις ( Οµόζυγος FH) 3. Βιοχηµικές παρατηρήσεις (πυρήνας πλούσιος σε TC,CE) 4. Επιδηµιολογικές παρατηρήσεις 5. Παρατηρήσεις παρέµβασης

4 ΕΤΕΡΟΖΥΓΟΣ F.H. Μέση ηλικία επίπτωσης ΣΝ σε άνδρες τα 43 έτη Οι γυναίκες αναπτύσουν ΣΝ 10 χρόνια αργότερα 85% των ανδρών ΟΕΜ µέχρι τα 60,το δε 50% αυτών καταλήγει µέχρι αυτή την ηλικία ΟΜΟΖΥΓΟΣ F.H. 60% των οµοζύγων F.H. που δεν παράγουν καθόλου υποδοχείς (κατηγορία 1& 2) εκδηλώνουν ΣΝ προ των 10 ετών, και το 25% καταλήγει προ των 25 ετών. Όσοι παράγουν ελειµµατικούς υποδοχείς (κατηγορία 3 & 4), εκδηλώνουνσνµετάτηνηλικίατων 10 ετών, καιτο 4% καταλήγει προ των 25 ετών.

5 Plaque vulnerability Key role of macrophages

6 The Framingham Study: Relationship Between Cholesterol 150 and CHD Risk CHD incidence per <204 (<5.3) ( ) ( ) ( ) >295 (>7.6) Serum total cholesterol, mg/dl (mmol/l) Adapted from Castelli WP. Am J Med 1984;76:4 12

7 Μελέτες δευτερογενούς πρόληψης µε Στατίνες Μελέτη Άτ/µα έτη Φα/κ α Αρχ LDL Αλ/γη LDL ΜΣΕ Επα/γ γειωση Σ.Θν Ολ/κη Θνη/α ΑΕΕ 4S ,4 Simv %* -35%* -37%* -42%* -30%* -27%* CARE Prav %* -25%* -27%* -24%* -9% -31%* LIPID Prav %* -29%* -24%* -24%* -23%* -19%* * p< 0.05 Παρατηρήσεις παρέµβασης

8

9

10 Καλό είναι να γνωρίζει την εικόνα των λιπιδίων κάθε άνδρας 40 ετων και κάθε γυναίκα 50 ετώνη µετεµµηνοπαυσιακή. Στις άλλες αναφερόµενες καταστάσεις όπως και στις περιπτώσεις PAD και αύξηση του CIMT πρέπει η εξέταση λιπιδίων να γίνεται ανεξάρτητα ηλικίας

11 Friedewald Formula: TC= LDL-C + VLDL-C + HDL-C Non HDL-C ( LDL-C+VLDL-C)= TC- HDL-C

12 ΓΕΝΕΟΛΟΓΙΚΟ ΕΝ ΡΟ ΥΣΛΙΠΙ ΑΙΜΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΑΝ ΡΑΣ ΑΝ ΡΑΣ ΥΣΛΙ/ΚΟΣ ΓΥΝΑΙΚΑ ΓΥΝΑΙΚΑ ΥΣΛ 1ηΓ (ΓΟΝΕΙΣ) TC=450 ΣN: 55 ετών Απεβίωσε 73 ετών 2ηΓ (ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΟΣ) 45 ετών By pass 50 ετών By pass 43 ετών By pass 37 ετών ΟΕΜ Απεβιωσε 3ηΓ (ΤΕΚΝΑ) 23 ετών 34 ετών 23 ετών 26 ετών 4ηΓ (ΕΓΓΟΝΙΑ) 10 ετών

13 Αύξηση ολικής και LDL χοληστερόλης ΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΙΣ ΥΣΛΙΠΙ ΑΙΜΙΕΣ Αύξηση τριγλυκεριδίων και VLDLχοληστερόλης Χαµηλή HDLχοληστερόλη Υποθυρεοειδισµός ΧΝΑ Υπερτριγλυκεριδαιµία (εκτός από τη σχετιζόµενη µε λήψη αλκοόλ και οιστρογόνων) Νεφρωσικό σύνδροµο Σ 2 Αναβολικά στεροειδή Γαµµαπάθειες (SLE,πολλαπλούν µυέλωµα) ιουρητικά, β-αποκλειστές Κάπνισµα Προγεσταγόνα, αναβολικά στεροειδή Αποφρακτική ηπατική νόσος (πρωτοπαθής χολική κίρρωση) Παχυσαρκία Εκσεσηµασµένη λήψη αλκοόλ, υδατανθράκων Οξείαδιαλείπουσαπορφυρία Γλυκοκορτικοειδή, ρετινοειδή, οιστρογόνα per os, αντισυλληπτικά, χολεστυραµίνη, εγκυµοσύνη Ψυχογενής ανορεξία Λιποδυστροφία Μειωµένη φυσική δραστηριότητα ίαιτα πολύ χαµηλή σε λίπη ιατροφή πλούσια σε κορεσµένα λιπαρά οξέα Υποθυρεοειδισµός

14 ευτερογενείς Υπερλιπιδαιµίες -Σακχαρώδης ιαβήτης: TGL, HDL, πυκνέςµικρές LDL( atherogenic dyslipidemia) συγκέντρωσης Apo B, λόγω συγκέντρωσης πλουσίων σε TGL λιποπρωτεινών (TRL). -Υποθυρεοειδισµός: LDL -Νεφρωσικό Σύνδροµο: LDL, TGL. χαµηλότερα επίπεδα LPL, µείωση διάσπασης VLDL. -Νεφρική Ανεπάρκεια: TGL, HDL.Στάδιο 1 κ 2 Τελικόστάδιο, LDL, TC, Lp (a). Στάδιο 3-5 µικτή δυσλιπιδαιµία TGL λόγω αύξησης παραγωγής κ µειωµένης απόσυρσης TRL LDL, TC, Lp (a). λόγω αύξησης παραµονής στην κυκλοφορία. -Αποφρακτική ηπατική νόσος: LDL -ΑναστολείςΠρωτεάσης ( HIV): TGL, HDL, ( atherogenic dyslipidemia) ( Obesity, alcohol, pregnancy, bulimia, cushing;s syndrome, dysglobulinemia, glycogen storage disease,

15 υσλιπιδαιµίες. Φαινοτυπική ταξινόµηση κατά Fredrickson.

16

17 ΠρωτογενείςΥπερτριγλυκεριδαιµίες -Οικογενής χυλοµικροναιµία ( τύπος Ι ) (1/ ) αυτοσωµατικός υπολειπόµενος -Οικογενής µικτή υπερτριγλυκεριδαιµία (τύπος V ) (1/1000) η Πρωτογενής µικτή υπερλιπιδαιµία τύπος κληρονοµικότητας ; -Οικογενής ενδογενής υπερτριγλυκεριδαιµία ( τύπος IV) (1/300) αυτοσωµατικός επικρατών -Οικογενής συνδιασµένη υπερλιπιδαιµία (1-2/100) -Οικογενής δυσληταλιποπρωτειναιµία ( τύπος ΙΙΙ ) (1/5.000) αυτοσωµατικός υπολειπόµενος

18 Primary (Genetic) Causes of Low HDL-C ApoA-I Complete apoa-i deficiency ApoA-I mutations (eg, Apo A-1 Oslo, Apo A-1 P165R, ApoA-I Milano, ) LCAT Complete LCAT deficiency Partial LCAT deficiency (fish-eye disease) ABC1 Tangier disease Homozygous Heterozygous Familial hypoalphalipoproteinemia (some families) Unknown genetic etiology Familial hypoalphalipoproteinemia (most families) Familial combined hyperlipidemia with low HDL-C Metabolic syndrome

19 Table 1. Common Genetic dyslipidemias Associated with Increased Risk for CHD Dyslipidemia Familial hypercholesterolemia Familial defective apo B Polygenic hypercholesterolemia Familial hypertriglyceridemia Familial combined hyperlipidemia Familial dyslipidemic hypertension Atherogenic lipoprotein phenotype Hyper-apo B Familial low HDL cholesterol Familial high Lp(a) Prevalence 0,2% 0,1% 5% 0,3-1% 0,3-2% 1-2%?? 0,5-1% 25%

20 ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΑΙΜΙΑ Συχνότητα: 1: 500ετερόζυγοςµορφή 1 : οµόζυγοςµορφή Μετάδοση µε επικρατούντα αυτοσωµατικό χαρακτήρα. Χρωµατόσωµα 19. (κωδικοποιεί τους LDL-R) Ετερόζυγοςµορφή : LDL : 2-3φορέςαύξηση (5-12 mmol/l) Οµόζυγοςµορφή : LDL : 6-8 φορέςαύξηση (> 12 mmol/l) Εναπόθεση εστέρων χοληστερόλης στις αρτηρίες, στους τένοντες, στοδέρµα

21 FH : Επικρατούσα αυτοσωµατική διαταραχή οφειλόµενη : α) > 1000 µεταλλάξειςστον LDL-R. (χρωµόσωµα 19) β) 9 µεταλλάξεις στη κωδικοποίηση της apo B-100 (χρωµόσωµα 2) γ) 6 µεταλλάξεις του γονιδίου PCSK 9 (χρωµόσωµα 1p32) δ) Υπολειπόµενη διαταραχή : Οµοζυγότες ως προς µεταλλάξεις γονιδίου που κωδικοποιεί την LDLRAP1 (LDL-R adaptor protein 1) η ARH Current Opinion in Lipidology 2009;20:

22 Soutar AK. Naoumova RP. Nature Clinical Practice. 2007;4:

23 ΓΕΝΕΟΛΟΓΙΚΟ ΕΝ ΡΟ ΥΣΛΙΠΙ ΑΙΜΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΑΝ ΡΑΣ ΑΝ ΡΑΣ ΥΣΛΙ/ΚΟΣ ΓΥΝΑΙΚΑ ΓΥΝΑΙΚΑ ΥΣΛ 1ηΓ (ΓΟΝΕΙΣ) TC=450 ΣN: 55 ετών Απεβίωσε 73 ετών 2ηΓ (ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΟΣ) 45 ετών By pass 50 ετών By pass 43 ετών By pass 37 ετών ΟΕΜ Απεβιωσε 3ηΓ (ΤΕΚΝΑ) 23 ετών 34 ετών 23 ετών 26 ετών 4ηΓ (ΕΓΓΟΝΙΑ) 10 ετών

24 Κλινική διάγνωση της ετεροζύγου οικογενούς υπερχοληστερολαιµίας MEDPED group Οικογενειακό ιστορικό βαθµός 1. Πρώιµος καρδιαγγειακή νόσος σε 1ου βαθµού συγγενή η και 1 1ου βαθµού συγγενής µε LDL-C> 95η εκατοστιαία θέση και/ η 1. 1ου βαθµού συγγενής µε ξανθώµατα και / η γεροντότοξο 2 Παιδιά<18 ετών µε LDL-C> 95η εκατοστιαία θέση Προσωπικό ιστορικό 1. Στεφανιαία νόσος ο ίδιος 2 1. Πρώιµη περιφερική η αγγειακή εγκεφαλική νόσος ο ίδιος 1 Κλινική εξέταση 1. Ξανθώµατα τενόντια 6 2. Γεποντότοξο < 45 ετών LDL για TGL< LDL-C > 330 mg/dl 8 2. LDL-C mg/dl 5 3. LDL-C mg/dl 3 4. LDL-C mg/dl 1 Παρουσία µετάλλαξης του LDL υποδοχέα 8 ιάγνωση: βεβαία 8, πιθανή 6-7, δυνητική 3-5

25 ΟΜΟΖΥΓΟΣ F.H. ερµατικά ξανθώµατα,επίπεδα η εν είδει κρίνου (παιδική ηλικία) Τενόντια ξανθώµατα, γεροντότοξο Αθηρωµάτωση αορτικής ρίζας (εφηβική ηλικία),στένωση στεφανιαίων στοµίων. ΕΤΕΡΟΖΥΓΟΣ F.H. Τενόντια ξανθώµατα (τενόντων εκτατικής επιφάνειας άκρων χειρών,αγκόνων, γόνατων, αχιλλείων τενόντων) Τενόντια ξανθώµατα παρουσιάζονται σε 7% κάτω των 19 ετών. Ξανθελάσµατα, γεροντότοξο.

26 ΟΜΟΖΥΓΟΣ F.H. 60% των οµοζύγων F.H. που δεν παράγουν καθόλου υποδοχείς (LDL-R έκφραση <2% τηςφυσιολογικής,κατηγορία 1& 2) εκδηλώνουν ΣΝ προ των 10 ετών, και το 25 % καταλήγει προ των 25 ετών. Όσοι παράγουν ελειµατικούς υποδοχείς (LDL-R. έκφραση 2-25% τηςφυσιολογικής,κατηγορία 3 & 4), εκδηλώνουν ΣΝ µετά την ηλικία των 10 ετών, καιτο 4% καταλήγειπροτων 25 ετών. Clin. Invest. 2003;111: Αθηροσκληρυντικήπροσβολή της αορτικής ρίζας και των στοµίων των στεφανιαίων

27 ΕΤΕΡΟΖΥΓΟΣ F.H. Μέσηηλικίαεπίπτωσης ΣΝσεάνδρεςτα 43 έτη Οι γυναίκες αναπτύσσουν ΣΝ 10 χρόνια αργότερα 85% ανδρώνκαι 50% γυναικών,στεφανιαίοεπεισόδιο προ 65 ετών χωρίς θεραπεία. Atheroscler 1982;44: Arteriosc Thromb 1991;11: % της πρωίµου ΣΝ σε Γερµανία, Φιλανδία αποδίδεται στην FH. J Lipid Res 1993;34: Atheroscler 2002;(suppl 2) % αυτών νόσο 3 αγγείων και 32% νόσο στελέχους

28 Επίπτωση ΣΝστην h FH FCH: 706 pts, 463, 243, MH 49±11 έτη HFH: 600 pts, 261, 339, ΜΗ 41±13 έτη Επίπτωση ΣΝ : FCH 15,3% vs HFH 16,7% P=NS Skoumas J, Masoura C, Pitsavos C : Int J Cardiol 2007;121:

29 Η hfhεµφανίζεται: Απότουςπρώτουςµήνεςτηςζωής

30 Αθηροσληρωτική διαδικασία σε παιδιά και εφήβους: in vivo µελέτες Παιδιά µε h FH παρουσιάζουν αύξηση του πάχους του εσω-µέσου χιτώνα των καρωτίδων στουπερηχογράφηµα. Arterioscl Thromb Vasc Biol 1996; 16: Παιδιά µε h FH παρουσιάζουν ηυξηµένη αρτηριακή σκληρία των καρωτίδων ανεξάρτητα από την αρτηριακή πίεση. Arterioscl Thromb Vasc Biol 2000; 20: Σε παιδιά µε h FH παρατηρήθηκε βελτίωση των λειτουργικών αγγειακών διαταραχών µε πρώιµη έναρξη θεραπείας µε στατίνες J Am Coll Cardiol. 2002; 40:

31 Atherosclerosis 2009; 204:

32 Fig 3. HDL-C and LDL-C levels in patients with and without xanthomas. Xanthomas are abbreviated as Xa; *p<0,05 22 αρθρα µε Γενετική διάγνωση της h FH (10601 pts) Τενόντια Χανθώµατα: 3,2 φορές κίνδνος γιά CVD Ηλικία, } Ανδρικό φύλο, Συσχέτιση µε παρουσία LDL-C, τενοντίων ξανθωµάτων TGL: Oosterveer DM. et al. Atherosclerosis 2009 doi: Dedoussis GV, Skoumaa J, Pitsavos C et al Eu J Clin invest. 2004;34: 402-9

33 Levels of total CV risk

34 3382 < 80 ετών ( 1650, 1732) h FH pts, ΣΝ : 28%, 19,5% αρχήµελέτης, από θάνατοι : 190 CHD, 90 καρκίνος -Κίνδυνος θανάτου : προ 1/1992 έναντι Στεφανιαίας θνητότητας 37%, απο 3,4 2,1 -Πρωτογενής πρόληψη: προ 1992 έναντι µετά 1992 Στεφανιαίας θνητότητας 48%, απο 2,0 0 Μετά 1992: 33% θνησιµότητας σε σχέση µε πληθυσµό Αγγλίας και Ουαλίας ( 37% θνητότηταςαπόκακοήθειες) Simon Broome FH Register Group: Eur Heart J. 2008; 29:

35 Η πρόοδος της πάχυνσης του έσω-µέσου χιτώνα των καρωτίδωνπρολαµβάνεται στους h FH ασθενείς µε µείωση της LDL-C τουλάχιστον κατά 50% µε χρήση στατινών. Smilde TJ et al (ASAP). Lancet 2001; 357:

36 Επί ύπαρξης hfh στην οικογένεια πρέπει να ελεγχθούν: Όλοι οι πρώτου βαθµού συγγενείς Όλοι οι δευτέρου βαθµού συγγενείς Τα παιδιά ατόµων µε hfh από ηλικίας 2-3 ετών Atheroscler 2004; 173:55-68

37 Οικογενής Συνδυασµένη Υπερλιπιδαιµία (FCH). Ορισµός: Μεταβολική διαταραχή χαρακτηριζόµενη απο: α. TC και/η TGL σε 2 τουλάχιστον µέλη της ίδιας οικογένειας. β. Αλλαγή λιποπρωτεινικού φαινoτύπου στον ίδιο η σε άλλο δυσλιπιδαιµικό της ίδιας οικογένειας. γ. κινδύνου πρωίµου στεφανιαίας νόσου Practical guidelines for FCH. Vascular Health and Risk management. 2007;3(6):

38 ιάγνωση της FCH 1. LDL-C > 160 mg/dl καιηtgl> 200 mg/dl 2. Στον ασθενή και σε τουλάχιστον ένα µέλος της οικογένειας µεταβολή του λιποπρωτεινικού φαινότυπου ( σε µετρήσεις τουλάχιστον ανά δίµηνο) Επίσης σε ειδικά εργαστήρια : 1. Apo B > 125 mg/dl 2. Μικρές πυκνές LDL. 3. Γενετικά test γιά αποκλεισµό σπανίων µορφών γενετικών δυσλιπιδαιµιών Παλαιότερη διάγνωση FCH 1. Λιποπρωτεϊνικόςφαινότυπος: IIα, IIβ, IV σε 1ουβαθµούσυγγενείς 2. Υψηλάεπίπεδα apo B 3. Οικογενειακό ιστορικό αρτηριοσκλήρυνσης: Άνδρες<60 ετών και Γυναικές <65 ετών

39 Γενετική προσέγγιση της FCH Γονιδιακοί τόποι που συσχετίζονται µε την FCH: -1q21-q23 ( οικογένειςφιλανδών) Pajukanta et al.nat Genet 1998;18: Coon H et al. Arterioscl Thromb Vasc Biol 2000;20: APO A1/C3/A4/A5 ( 128Ευρωπαικέςοικογένειες) Eichenbaum-Voline.Arterioscl Thromb Vasc Biol 2004;24: p, 16q, 11q (επηρεάζουν το µέγεθος της LDLστην FCH) Badzioch et al. Arterioscl Thromb Vasc Biol 2004;24: Γονίδιο που κωδικοποιεί τον USF1(Upstream transcription factor 1) κωδικοποιεί ένα µεταγραφικό παράγοντα που κανονίζει αρκετά γονίδια σχετιζόµενα µε τον µεταβολισµό σακχάρου κ λιπιδίων Ο USF1 φαίνεται ότι επηρεάζει το σύνθετο λιπιδαιµικό φαινότυπο της FCH και ίσως ερµηνεύει το µονογονιδιακό χαρακτήρα κληρονοµικότητας αλλά και την µεταβολή του φαινότυπου στον δυσλιπιδαιµικό η στην οικογένεια. Pajukanta et al.nat Genet 2004;36:371-76

40 Επίπτωση της FCH -0,5% - 2% στο γενικό πληθυσµό -11,3% σε άτοµα < 60 ετών που επιβίωσαν ενός ΟΕΜ Gaddi et al. Νutr Metab Cardiovasc Dis. 1999;9: % των ατόµων που επιβίωσαν ενός ΟΕΜ Betteridge DJ. Lipids : Current perspectives. London Η FCH εµφανίζεται στο 50% των πασχόντων από την παιδικη ηλικία Η δυσλιπιδαιµία ήταν παρούσα στο 0,4%, 1190 παιδιών από την Ιαπωνία Iwataf et al. J. Atheroscl Thromb 2003;10:

41 FCH : επίπτωσηστεφανιαίαςνόσου FCH: 706 pts, 463, 243, MH 49±11 έτη HFH: 600 pts, 261, 339, ΜΗ 41±13 έτη Επίπτωση ΣΝ : FCH 15,3% vs HFH 16,7% P=NS Skoumas J, Masoura C, Pitsavos C : Int J Cardiol 2007;121: Practical guidelines for FCH. Gaddi A et al : Vascular Heath Risk Management 2007;3(6): FCH: 876 pts, 565, MH 45,8±11 έτη, 302, MH 53,9±9,2 έτη Επίπτωση ΣΝ : 22,2%, 4,6% Στους ανεξάρτητη σχέση µε ΣΝ : Ηλικία, Σ, Lp(a) Στις ανεξάρτητησχέσηµεσν : Ηλικία, TC, Σάκχαρο Pitsavos C, Skoumas J, Masoura C : Atherosclerosis 2008; 199:402-7

42 DM-2 MS FCH DM and FCH share many of the phenotypic features of the metabolic syndrome ( increased Abdominal adiposity, insulin resistance, hypertension, and dyslipidemia), but appear to convey a greater risk of CAD than the metabolic syndrome alone. Carr M.C., Brunzell J.D. : J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2601-7

43 100% Figure 2. Age distribution of MetSyn in FCH and general population(attica Study)(females) Figure1. Age distribution of MetSyn in FCH and general population(attica Study) (males) 90% 80% 70% 71,40% 100% 90% 80% 60% 70% 69,60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 12,50% 5,50% <35 years old 29,20% 8,00% years old 43,30% 14,60% years old 47,90% 23,90% years old 37,00% ATTICA (p<0.001) FCH (p<0.003) >65 years old 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 35,00% 9,00% <35 years old 40,10% 38,50% 22,50% years old 27,20% years old 40,60% 37,50% years old 38,00% >65 years old ATTICA (p<0.001) FCH (p<0.056) Prevalence of MetSyn: 42% FCH, 19,8% General population Skoumas J,Papadimitriou L,Pitsavos C et al. Metabolism Clin Experim 2007;56:

44 Οικογνής υσβηταλιποπρωτειναιµία. ( τύπος ΙΙΙ υπερλιποπρωτειναιµία) Συχνότης: 1:5000 Κληρονοµικότης: αυτοσωµατικός υπολειπόµενος χαρακτήρας. Οµοζυγότες για apo E2 (apo E :ηπατικήκάθαρση τωνυπολειµµάτωνχυλοµικρώνκαι IDL, apo Ε3,E4αναγνωρίζεται καλύτερα από ύποδοχείς παρά apo E2 ) ( συχνότης apo E2/Ε2: 1/100. Χρειάζονταικαιάλλοιπαράγοντεςόπως TGL, FCH, Σ, παχυσαρκία,υποθυρεοειδισµόςγιατηνεκδήλωσητηςδυσλιπιδαιµίας.).σπάνια στις γυναίκες πριν εµµηνόπαυση, συχνότερη στους άνδρες..κλινικήεικόνα: TC, TGL ( TC: mg/dl, TGL: mg/dl ) βολβώδη, εξανθηµατικά ξανθώµατα πάνω από αγκώνες και γόνατα όχι όµως στους τένοντες, καθώς και ξανθώµατα παλαµών και καρπού στις δερµατικές πτυχές. CAD, αθηροσκλήρωση µηριαίων και κνηµιαίων αρτηριών. Screening Test. Ολόγος apob/tc < 0,15 ( apo B σε g/l και TC σε mmol/l) επίσης VLDL-C/ TGL πλάσµατος > 0,3 Θεραπεία: στατίνες, φιµπράτες.

45 ΠόλυγονικήΥπερχοληστερολαιµία. (Common type) Συχνότης: 1: 20 (5%) TC, LDL-C Πολυγονιδιακή, επίδραση περιβάλλοντος κινδύνου CHD 7% των πρώτου βαθµού συγγενών ασθενών µε common type έχουν LDL-C > 200mg/dl Θεραπεία : στατίνες

46 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

47 Η HFH εµφανίζεται: Α. Μετά την ηλικία των 20 ετών. Β. Από τους πρώτους µήνες της ζωής. Γ. Μετάτην ηλικίατων 40 ετών.

48 Ηδιαταραχήτης HFH οφείλεται: Α. Σε έλλειψη των κυτταρικών LDL υποδοχέων Β. Σε υπερπαραγωγή VLDL και apo B από το ήπαρ Γ. Σε διαταραχήτης LPL και HL

49 Η Οικογενής Συνδιασµένη Υπερλιπιδαιµία εµφανίζεται: Α. Μετάτηνηλικίατων 20 ετών Β. Μετά την ηλικία των 40 ετών Γ. Στο 50% των πασχόντων από την παιδική ηλικία

50 Η διάγνωση της HFH τίθεται: A.Όταν η δυσλιπιδαιµία µε υψηλή LDL-C, εµφανίζεται στο 50% τουλάχιστον των απογόνων και υπάρχουν τενόντια ξανθώµατα στον δυσλιπιδαιµικό Β. Όταν υπάρχουν ξανθελάσµατα στον δυσλιπιδαιµικό Γ. Όταν η λιπιδαιµική διαταραχή είναι υψηλά τριγλυκερίδια και χαµηλή LDL-C

51 ΑΥΞΗΜΕΝΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙ ΙΑΟΡΟΥ

52 ΚύριοικαιΑνεξάρτητοιΠαράγοντες Κινδύνου Κάπνισµα Αρτηριακή Υπέρταση (> 140/ 90 ή υπό αγωγή) TCή LDL HDL ( <40mg/dl) Σακχαρώδης ιαβήτης ΟικογενειακόιστορικόπρώιµουΣΝ σε 1 ου βαθµούσυγγενείς (Άνδρες <55, γυναίκες <65 ετών) Ηλικία ( Άνδρες > 45, Γυναίκες>55 έτη ) ATP III. JAMA 2001; 285:

53 Έλεγχοςλιπιδίων Ολική χοληστερόλη Τριγλυκερίδια Υψηλής πυκνότητας λιποπρωτείνη Τουλάχιστονανά 5ετίασεάτοµα 20 ετών, όταν τα επίπεδά τους είναι στα επιδιωκόµενα όρια. Friedewald Formula: TC= LDL-C + VLDL-C + HDL-C

54 ΠΡΟ ΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΜΕΛΕΤΗ «ΑΤΤΙΚΗ» ΑΝ ΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ TC >200 mg/dl 46% 40% Κάπνισµα 51% 39% Αρτ. Υπέρταση 37% 25% Σ. ιαβήτης 8% 6% Παχυσαρκία 20% 15% C. Pitsavos, D.Panagiotakos, J. Skoumas BMC Public Health 2003;3:32

55 Έλεγχοςλιπιδίων 1. Σεόλατα άτοµαµετάτηνηλικίατων 20 ετών 2. Σε µικρότερη ηλικία, όταν στην οικογένεια υπάρχει ιστορικό δυσλιπιδαιµίας η πρώιµης Σ.Ν.

56 -Κάθεάτοµοηλικίας 20 ετώνπρέπειναγνωρίζει την εικόνα των λιπιδίων του ΑΤΠ ΙΙΙ Επί ύπαρξης hfh στην οικογένεια πρέπει να ελεγχθούν: Όλοι οι πρώτου βαθµού συγγενείς Όλοι οι δευτέρου βαθµού συγγενείς Ταπαιδιάατόµωνµε hfhαπόηλικίας 2-3 ετών Atheroscler 2004; 173:55-68

57 Η σχέση ανάµεσα στον CHD κίνδυνο και τη µεταβολή των επιπέδων της LDL-C και HDL-C 1% µείωση στην LDL-C µειώνει τον CHD κίνδυνο κατά 1% 1% αύξηση στην HDL-C µειώνει τον CHD κίνδυνο κατά 3% Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No

58 Meta-analysis of the relationship between non-hdl-c reduction and CHD risk. Statin: n: Fibrates: n: Niacin: n: Diet: n:458 Ilial by pass: n:838 Resin: n:3.806 Most lipid-modifying drugs used as monotherapy have an 1:1 relationship between percent non-hdl-c lowering and CHD reduction. Robinson JG. MD et al. J.Am.Coll.Cardiol. 2009;53:316-22

59 ευτερεύων στόχος θεραπείας όταν TGL > 200mg/dl ATP III Friedewald Formula: TC= LDL-C + VLDL-C + HDL-C Non HDL-C ( LDL-C+VLDL-C)= TC- HDL-C Κατηγορία Κινδύνου LDL NON- HDL (Στόχος (Στόχος mg/dl) mg/dl) ΣΝ ή Ισοδύναµό ΣΝ <100 η <70 <130 η <100 >2 ΠΠ και ΣΚ <20% <130 <160 < 1ΠΠ <160 <190 JAMA 2001; 285:

60 ΑΙΤΙΑΑΥΞΗΣΗΣΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙ ΙΩΝ Παχυσαρκία Καθιστική Ζωή Κάπνισµα Υπέρµετρη Χρήση Αλκοόλ ίαιτες Υψηλές σε Υδατάνθρακες ιάφορες Παθήσεις (Σ.. Τύπου II, ΧΝΑ, Νεφρωσικό Σ. ) ιάφορα φάρµακα Κορτικοστεροειδή, β. αναστολέας, ρετινοειδή, οιστρογόνα Γενετικές υσλιπιδαιµίες FCH, FH, TGL,ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ ΥΣΒΗΤΑΛΙΠΟΠΡΩΤΕΙΝΑΙΜΙΑ

61 Γενετικά ΑίτιαΧαµηλής HDL Αύξηση τριγλυκεριδίων Παχυσαρκία Καθιστική ζωή Κάπνισµα ίαιτες πολύ υψηλές σε υδατάνθρακες (> 60%) Φάρµακα (β αναστολείς, αναβολικά στεροειδή) Μεταβολικό Σύνδροµο Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2

62 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΜΟΣΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙ ΙΩΝ (TGL) ATPIII Φυσιολογικά TGL <150 mg/dl Οριακάυψηλά TGL mg/dl Υψηλά TGL mg/dl Πολύ Υψηλά TGL > 500 mg/dl JAMA 2001; 285:

63 -Υψηλά επίπεδα HDL-C κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου Maron : Am J Cardiol 2000;86:11L-14L Doggen : Arterioscl Thromb Vasc Biol 2004;24: Gotto, Brinton : J Am Coll Cardiol 2004;43: HDL-C> 60 mg/dl : συµβατήµεµακροβιότητα Barzila : J Am Med Assoc 2003;290: Barter : Atheroscler 2004;5suppl: Χαµηλή HDL-C : 20% γενικόςπληθυσµός 60% στεφανιαίοι Franceschin : Am J Cardiol 2001;88: 9N-13N

64 Primary (Genetic) Causes of Low HDL-C ApoA-I Complete apoa-i deficiency ApoA-I mutations (eg, Apo A-1 Oslo, Apo A-1 P165R, ApoA-I Milano, ) LCAT Complete LCAT deficiency Partial LCAT deficiency (fish-eye disease) ABC1 Tangier disease Homozygous Heterozygous Familial hypoalphalipoproteinemia (some families) Unknown genetic etiology Familial hypoalphalipoproteinemia (most families) Familial combined hyperlipidemia with low HDL-C Metabolic syndrome

65 Η Επίδραση των Επιπέδων της Ολικής Χοληστερόλης στο Στεφανιαίο Κίνδυνο Παρουσία Άλλων Παραγόντων Κινδύνου Στεφανιαίος Κίνδυνος / 1000 άτοµα (σε 6 χρόνια) Χαµηλή HDL Κάπνισµα Υπεργλυκαιµία Αρτηριακή Υπέρταση Χωρίς άλλους Παράγοντες Κινδύνου Χοληστερόλη ορού (mg/dl) Schaefer EJ, adapted from the Framingham Heart Study

66 Αθηροσκλήρωση είναι µία φλεγµονώδης, θροµβωτική, µε κυτταρικό παλλαπλασιασµό, απάντηση του ενδοθηλίου των µυικώναρτηριών,σεενδοθηλιακή βλάβη. Ross R. N Engl J Med 1999;340: Kλινικές εκδηλώσεις παρουσιάζονται από την Καρδιά,τον Εγκέφαλο, την Αορτή, και τα Κάτω Ακρα

67 Atherosclerosis: When does it begin? % Prevalence of coronary atherosclerosis (%) % 37% 60% 71% Age (years) Data from 262 heart transplant donors. Sites with intimal thickness 0.05 mm were defined as atherosclerotic. Tuzcu EM, et al. Circulation. 2001;103:

68

69 Friedewald Formula: TC= LDL-C + VLDL-C + HDL-C Non HDL-C ( LDL-C+VLDL-C)= TC- HDL-C

70 Civeira F et al. Atherosclerosis.2004;173: 53-68

71 Civeira F et al. Atherosclerosis.2004;173: 53-68

72 OικογενήςΥπερχοληστερολαιµία: ένα παγκόσµιο πρόβληµα άτοµα παγκοσµίως έχουν FH καταλήγουν πρόωρα από ΣΝ ετησίως 80% µε hfh παραµένουναδιάγνωστοι <25% µε hfhθεραπεύονται WHO: Paris October 1997 Οι hfh ηλικίας ετών,χωρίς θεραπεία,έχουν 100 φορές µεγαλύτερη πιθανότητα στεφανιαίας νόσου, από τους µη FH Br Med J 1991; 303:\893-6