Βαλβιδοπάθειες στην κύηση. Γεωργία Κωνσταντοπούλου Καρδιολόγος - Παιδοκαρδιολόγος

Transcript

1 Βαλβιδοπάθειες στην κύηση Γεωργία Κωνσταντοπούλου Καρδιολόγος - Παιδοκαρδιολόγος

2 Βαλβιδοπάθειες στην κύηση Αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών μητέρας και εμβρύου Η έκβαση βελτιώνεται με: ακριβή διάγνωση εκτίμηση σοβαρότητας συμβουλευτική πριν την κύηση αντιμετώπιση εγκύων υψηλού κινδύνου σε ειδικά κέντρα με δυνατότητα καρδιολογικής, μαιευτικής, αναισθησιολογικής και νεογνολογικής κάλυψης

3 Μεταβολές κατά την κύηση - Αυξημένα επίπεδα οιστρογόνων - Αγγειοδιασταλτικές ουσίες (NO, calcitonine gene related peptide- CGRP) Συστηματικές αγγ. αντιστάσεις 20-30% Πνευμονικές αγγ. αντιστάσεις 30% Ογκος αίματος >40% Καρδιακή συχνότητα 15-20% Αρτηριακή Πίεση 5-10% Ογκος παλμού 20-30% Καρδιακή παροχή >40% Κλάσμα εξώθησης αρ. κοιλίας >50% Η έκβαση της εγκυμοσύνης στις καρδιοπάθειες, εξαρτάται από τη δυνατότητα προσαρμογής στις αλλαγές αυτές

4 Μεταβολές σε πλάγια θέση % Εβδομάδες ΚΣ Ογκος Όγκος παλμού Καρδιακή Παροχή παροχή

5 Βαλβιδοπάθειες στην κύηση Πιθανές επιπλοκές Σχέδιο αντιμετώπισης Χρόνος και τρόπος τοκετού Είδος αναισθησίας Ανάγκη αιμοδυναμικής παρακολούθησης

6 Βαλβιδοπάθειες στην κύηση Βαλβιδικές στενώσεις Στένωση αορτής συγγενής (δίπτυχη) ρευματική Στένωση μιτροειδούς ρευματική συγγενής (σπάνια) Στένωση πνευμονικής μεμονωμένη (συγγενής) τετραλογία Fallot Προσθετικές βαλβίδες Βαλβιδικές ανεπάρκειες Ανεπάρκεια αορτής συγγενής (δίπτυχη) σ. Marfan ρευματική Ανεπάρκεια μιτροειδούς πρόπτωση συγγενής (AVSD) ρευματική Ανεπάρκεια πνευμονικής χειρ/σα τετραλογία Fallot μετά βαλβιδοπλαστική

7 Βαλβιδοπάθειες στην κύηση Φυσιολογικά κλινικά ευρήματα / συμπτώματα Αίσθημα παλμών Κόπωση Ελαττωμένη ανοχή στην άσκηση Οίδημα κάτω άκρων Ορθόπνοια Φυσήματα (αυξημένη αιματική ροή) Φυσιολογικά υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα Ηπια διάταση αριστερών καρδιακών κοιλοτήτων Μικρές βαλβιδικές ανεπάρκειες (MR, TR, PR) Aύξηση ταχύτητας ροής και διαβαλβιδικής κλίσης πίεσης

8 Βαλβιδοπάθειες στην κύηση Ηπιες βαλβιδικές παθήσεις δεν προκαλούν προβλήματα στην κύηση Οι στενώσεις βαλβίδων είναι λιγότερο ανεκτές από τις ανεπάρκειες Ο κίνδυνος επιπλοκών εξαρτάται από το είδος και τη βαρύτητα της βαλβιδοπάθειας Συμπτώματα αναπτύσονται κυρίως στο 2 ο καί 3 ο τρίμηνο

9 Εκτίμηση πριν την εγκυμοσύνη Ιστορικό συμπτώματα επιπλοκές προηγούμενες επεμβάσεις Φυσική εξέταση Εκτίμηση λειτουργικής κατάστασης ΗΚΓ Διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα Σπάνια CMR (σ. Marfan, χειρ/σα CoA) Εκτίμηση για πιθανές διορθωτικές επεμβάσεις Αντισύλληψη Προσαρμογή φαρμακευτικής αγωγής (ασφάλεια εμβρύου) Γενετική συμβουλή (κληρονομικές παθήσεις)

10 Εκτίμηση πριν την εγκυμοσύνη Υπερηχοκαρδιογραφική εξέταση Είδος και βαρύτητα βαλβιδικής πάθησης Εκτίμηση διαστάσεων κοιλοτήτων Λειτουργικότητα κοιλιών Συστολική πίεση πνευμονικής Διάμετρος αορτής (BAV) Εκτίμηση λειτουργικής κατάστασης Κλινικά (NYHA) Δοκιμασία κόπωσης (ασυμπτωματική σοβαρή στένωση αορτής) Καρδιοαναπνευστική κόπωση Υπερηχοκαρδιογράφημα κόπωσης

11

12

13

14 Risk stratification for pregnant patients with valvular disease High risk of adverse maternal and fetal outcomes: Any prior cardiac event or arrhythmia NYHA Class >2 or cyanosis Systemic ventricular dysfunction (EF <40%) Pulmonary hypertension (PA systolic pressure >50% systemic pressure), whether isolated or associated with severe valve disease Severe aortic stenosis (valve area <1 cm2, Doppler jet velocity >4 m/s) Symptomatic or severe mitral stenosis Severe aortic or mitral regurgitation with NYHA Class III or IV symptoms Mechanical prosthetic valve requiring anticoagulation Marfan syndrome with or without aortic and mitral regurgitation Low risk of adverse maternal and fetal outcomes: Asymptomatic mild or moderate aortic stenosis (peak gr <25mmHg and AV area >1.5 cm2) Asymptomatic mild mitral stenosis (MV area >1.5 cm2, mean gradient <5 mmhg) NYHA functional class I or II, mitral regurgitation with normal LV systolic function (EF >50%) NYHA functional class I or II aortic regurgitation with normal LV systolic function Regurgitation or stenosis of left heart valve without significant pulmonary hypertension Mild or moderate pulmonic stenosis

15 Στένωση αορτικής βαλβίδας Ηπια-μέτρια στένωση: συνήθως καλά ανεκτή Σοβαρή στένωση (Vmax>4m/s, MG >40mmHg, AVA<1.Ocm) σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με φυσιολογική δοκιμασία κόπωσης: συνήθως καλά ανεκτή Παρακολούθηση 1-2 φορές τον μήνα Αντένδειξη κύησης - αντιμετώπιση πρώτα: Σοβαρή στένωση και συμπτώματα Ασυμπτωματικοί ασθενείς με επηρρεασμένη LV Ανιούσα αορτή >50mm Σοβαρή στένωση στην εγκυμοσύνη Kαρδιακή ανεπάρκεια / πνευμονικό οίδημα (10%), αρρυθμίες (3-5%) Σπάνια θάνατος μητέρας και διαχωρισμός Αυξημένο ποσοστό μαιευτικών, εμβρυικών και νεογνολογικών επιπλοκών: Προωρότης, IUGR, μικρό βάρος γέννησης

16 Στένωση αορτικής βαλβίδας

17 Στένωση αορτικής βαλβίδας

18

19 Στένωση μιτροειδούς βαλβίδας Μέτρια η σοβαρή στένωση (MVA<1,5cm): πτωχή ανοχή στην κύηση αύξηση πίεσης αριστερού κόλπου κολπική μαρμαρυγή + πνευμονικό οίδημα Υπερηχοκαρδιογραφική εκτίμηση: πλανημέτρηση στομίου PHT, pressure gradient, PAP (λιγότερο αξιόπιστα) Παρακολούθηση 1-2 φορές τον μήνα

20 Στένωση μιτροειδούς βαλβίδας

21

22 Βαλβιδική στένωση/ανεπάρκεια πνευμονικής Μεμονωμένη στένωση: καλά ανεκτή σπάνια προκαλεί δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας Μέτρια- σοβαρή ανεπάρκεια: δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια (συνυπάρχουσα δυσλειτουργία RV) αρρυθμίες

23 Στένωση/ανεπάρκεια τριγλώχινας I. Στένωση ρευματική (συνδυάζεται συνήθως με στένωση MV) συγγενής στένωση II. Ανεπάρκεια δευτεροπαθής (διάταση RV) Ανωμαλία Ebstein AVSD Συνήθως καλά ανεκτή Αυξημένος κίνδυνος δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας και αρρυθμιών

24 Ανεπάρκεια μιτροειδούς και αορτής Ηπια-μέτρια ανεπάρκεια: καλά ανεκτή Ασυμπτωματική σοβαρή ανεπάρκεια χωρίς δυσλειτουργία LV ή πνευμονική υπέρταση: καλά ανεκτή Σοβαρή συμπτωματική ανεπάρκεια: διόρθωση βαλβίδας πριν την εγκυμοσύνη Σοβαρή συμπτωματική ΜR ή AR με LVEF <30% ή πνευμονική υπέρταση: αποφυγή εγκυμοσύνης Διάγνωση σοβαρής συμπτωματικής ανεπάρκειας με LVEF <30% νωρίς στην κύηση: διακοπή

25 Ανεπάρκεια μιτροειδούς

26 Ανεπάρκεια μιτροειδούς

27 Επεμβατική αντιμετώπιση στην κύηση Διαδερμική βαλβιδοπλαστική σε σοβαρές βαλβιδοπάθειες που δεν ανταποκρίνονται στη φαρμακευτική αγωγή Διόρθωση υπό εξωσωματική κυκλοφορία ασφαλής για τη μητέρα κίνδυνος εμβρυϊκού θανάτου

28 Προσθετικές βαλβίδες Επιλογή βαλβίδας πριν την κύηση Βιοπροσθετικές: εκφύλιση επανεγχειρήσεις Μηχανικές: αντιπηκτική αγωγή, θρομβοεμβολικά επεισόδια, αιμορραγίες Εγχείρηση Ross Στην κύηση παρακολούθηση με ΤΤΕ, 3-D echo, ΤΕΕ

29 Anticoagulation of Pregnant Patients With Mechanical Valves

30

31

32 Εγκυμοσύνη & ηπαρίνη Δεν διέρχεται από πλακούντα μη τερατογόνος Μικρός χρόνος ημίσειας ζωής (60 ) Αναστρέφεται γρήγορα με πρωταμίνη Αλλά Δυσκολότερη ρύθμιση αντιπηκτικής αγωγής Ανεπαρκές αντιπηκτικό αποτέλεσμα (;) Οστεοπόρωση - θρομβοκυττοπενία μητέρας

33 Εγκυμοσύνη & warfarin: προβλήματα Συνεχής τροποποίηση δοσολογίας Διέρχεται από τον πλακούντα Επικίνδυνη αιμορραγία σε μαιευτική επιπλοκή Δεν αναστρέφεται εύκολα Ευθύνεται για Αυτόματες αποβολές Ενδομήτριο θάνατο Προωρότητα Πλακουντική & εμβρυική αιμορραγία

34 Εμβρυοπάθεια από warfarin Ανωμαλίες ΚΝΣ Υποπλασία ρινικού οστού Ατροφία οπτικού νεύρου Καταρράκτης Νοητική καθυστέρηση Σκελετικές ανωμαλίες

35 Τερατογόνος δράση warfarin Δοσολογία 5mg > 5mg Εμβρυικές επιπλοκές 15% (5/33) Όχι εμβρυοπάθεια 88% (22/25) 9% εμβρυοπάθεια

36 Χημειοπροφύλαξη Ενδείξεις Kολπικός τοκετός σε προσθετικές βαλβίδες Ιστορικό ενδοκαρδίτιδας

37

38 Τοκετός Περαιτέρω αύξηση: αρτηριακής πίεσης καρδιακής παροχής καρδιακής συχνότητα (πόνος, ανησυχία) προφορτίου (μεταφορά αίματος στην συστηματική κυκλοφορία, λόγω συσπάσεων της μήτρας) Ογκος παλμού, καρδιακή συχνότητα και καρδιακή παροχή παραμένουν αυξημένες 24h έως και 2 εβδομάδες μετά τον τοκετό, αυξάνοντας τον κίνδυνο καρδιοπνευμονικών επιπλοκών Σε καισαρική τομή υπό επισκληρίδιο αναισθησία, οι αιμοδυναμικές μεταβολές είναι ηπιότερες

39 Αιμοδυναμικές μεταβολές μετά τον τοκετό % Ημέρες μετά τον τοκετό Εβδομάδες μετά τον τοκετό HR CO DBP SBP SV SV SVR SVR

40 Τοκετός Συνήθως φυσιολογικός τοκετός Αυτόματη έναρξη Επισκληρίδιος αναισθησία Υποβοηθούμενη εξώθηση Σε ασθενείς μεγάλου κινδύνου Συνεχής παρακολούθηση ΑΠ Παρακολούθηση SatO2 Αρτηριακή γραμμή Μέτρηση ΚΦΠ Καισαρική τομή σοβαρή MS, NYHA III/IV, PHT σοβαρή συμπτωματική AS πρόωρος τοκετός σε λήψη OACs προσθετικές βαλβίδες

41 Ελαχιστοποίηση κινδύνων εγκυμοσύνης (μητέρα και έμβρυο) Διορθωτικές επεμβάσεις πριν την εγκυμοσύνη Εκτίμηση κινδύνου επέμβασης vs ελάττωσης κινδύνου εγκυμοσύνης Τύπος βαλβίδας Αντιμετώπιση αρρυθμιών (catheter ablation) Χρόνος Εγκυμοσύνη σε μικρή ηλικία έχει λιγότερους κινδύνους σε πολύπλοκες καρδιοπάθειες Αντιμετώπιση υπέρτασης, διαβήτη κλπ Aποφυγή τερατογόνων φαρμάκων ACE-I, αντιαρρυθμικά Αντιπηκτική αγωγή Γενικά μέτρα διακοπή καπνίσματος απώλεια βάρους Χορήγηση φυλλικού οξέος

42

43

44

45

46

47

48 Table 4. Risk assessment and management during pregnancy Careful frequent history and physical exam at least once per trimester Change to only necessary medications that are not contraindicated in pregnancy More frequent monitoring if new symptoms develop Changes in functional class Serial echocardiography for any changes in symptoms or signs Control symptoms with medications, bed rest, and oxygen if necessary Valvuloplasty if necessary and appropriate Valve repair or replacement for uncontrolled class III or IV symptoms

49 Table 6. Management during labor and delivery Short vaginal delivery with excellent anesthesia Left lateral decubitus position Cesarean section per obstetric indications Invasive monitoring if needed Medical therapy optimization of loading conditions Treatment of pulmonary edema

50 Table 7. Postpartum concerns Treat anemia Medical therapy to optimize loading conditions (treatment of pulmonary edema) Valve repair or replacement Counseling Contraception

51 1-2 ΕΠΙΣΚΕΨΕΙΣ

52 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΝΑ 3ΜΗΝΟ

53 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ 1-2 ΦΟΡΕΣ/ΜΗΝΑ

54 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΝΕΟΓΝΙΚΗ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ

55

56

57

58

59 Εγκυμοσύνη & warfarin: εμβρυοπάθεια Κίνδυνος: 4-28,6% Ανωμαλίες ΚΝΣ Υποπλασία ρινικού οστού Ατροφία οπτικού νεύρου Καταρράκτης Νοητική καθυστέρηση Σκελετικές ανωμαλίες

60