Δυναμική υπερηχοκαρδιογραφία (stress echo) Στις βαλβιδοπάθειες. Α. Θεοδόσης - Γεωργιλάς. Τζάνειο Νοσοκομείο Πειραιά

Transcript

1 Δυναμική υπερηχοκαρδιογραφία (stress echo) Στις βαλβιδοπάθειες Α. Θεοδόσης - Γεωργιλάς Τζάνειο Νοσοκομείο Πειραιά

2 Εισαγωγή Stress echocardiography (SE) χρησιμοποιείται συνήθως στη διάγνωση και παρακολούθηση ασθενών με στεφανιαία νόσο Ωστόσο, η ισχαιμική νόσος είναι μόνο μια από τις κλινικές καταστάσεις όπου η SE έχει θέση Τα τελευταία χρόνια, η SE αποτελεί καθιερωμένη μέθοδο για την αξιολόγηση ενός ευρέος φάσματος βαλβιδοπαθειών, συμπεριλαμβανομένου του σχεδιασμού, αξιολόγησης και διαχείρισης ασθενών

3 Η διαχείριση ασθενών με βαλβιδοπάθεια βασίζεται σε μετρήσεις κατά τη διάρκεια ηρεμίας Exercise ECG Αποκαλύπτει συμπτώματα Διαστρωμάτωση κινδύνου Καθορίζει το επίπεδο της φυσικής δραστηριότητας Μπορεί να συνδυαστεί με ηχωκαρδιογραφία

4 Stress Echo & Βαλβιδοπάθειες Στένωση Αορτής Ανεπάρκεια Μιτροειδούς Στένωση Μιτροειδούς Ανεπάρκεια αορτής

5 AHA 2014 GUIDELINES ESC 2017 GUIDELINES 25-30% of patients discordant values Aρκετοί «νέοι» δείκτες προτείνονται τόσο για την εκτίμηση της στένωσης και υδραυλικής συμπεριφοράς μίας ασβεστωμένης βαλβίδας, όσο και των επιπτώσεων της βλάβης στην αριστερή κοιλία (λαμβανομένου υπόψιν του συνολικού μεταφορτίου). Αντωνίου, Χρυσοχόου και συν., Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση Στην καθημερινή κλινική πράξη, ο χαρακτηρισμός της στένωσης αορτής (AS), ως σοβαρής υπόκειται σε περιορισμούς αλλά και λάθη που σπανιότερα αφορούν σε υπερεκτίμηση και συχνότερα σε υποεκτίμηση της βαρύτητας της βλάβης, ιδίως επί χαμηλής παροχής («κλασική» και «παράδοξη» low flow-low gradient AS). Κουρής, Τσιάπρας, Ολύμπιος ( Editorial στο ίδιο τεύχος )

6 Σοβαρή ασυμπτωματική ΑS Ο χαρακτηρισμός της σοβαρής AS ως ασυμπτωματικής, παραμένει κλινικό πρόβλημα επειδή ορισμένα συμπτώματα της νόσου θεωρούνται υποκειμενικά ως προς την εκτίμηση σε ηλικιωμένους κυρίως ασθενείς. Ο αιφνίδιος θάνατος είναι σπάνιος στην ομάδα αυτή των ασθενών (<1%/έτος), και δεδομένου του εγχειρητικού κινδύνου (2,5%), οι περισσότεροι παρακολουθούνται «στενά» μέχρι την εμφάνιση συμπτωμάτων, οπότε παραπέμπονται στο χειρουργείο (εξαίρεση όταν η Vmax >5-5,5 m/s). Από την άλλη πλευρά, οι εξελίξεις στην αντιμετώπιση της ΑS είναι ραγδαίες (βελτίωση χειρουργικών τεχνικών - TAVI), ενώ υπάρχουν αναφορές που υποστηρίζουν ότι, η έγκαιρη παραπομπή ασθενών με σοβαρή ασυμπτωματική AS για αντικατάσταση της βαλβίδας βελτιώνει την πρόγνωση. Beyond conservative strategy, CURRENT Aortic Stenosis Registry TCT 2015, JACC.

7 Increase in mean pressure gradient = 32 mmhg Stress Echocardiography Male 69 y AVA 0.70 cm² REST HR SBP (bpm) (mmhg) Rest Exer EXERCISE PPG 75mmHg MPG 48mmHg MPG 80mmHg AVA 0.59 cm²

8 Ηχωκαρδιογραφία άσκησης σε ασθενείς με σοβαρή ασυμπτωματική AS Sixty-nine patients with severe asymptomatic aortic stenosis MPG + Test AVA Incremental prognostic value of Exercise Doppler Echo Lancellotti et al Circulation 2005

9 One hundred and eighty-six asymptomatic patients

10 Πνευμονική υπέρταση στη ΣΑ Magne et al J Am Coll Cardiol Img 2015

11 Πνευμονική υπέρταση στη ΣΑ TAVI SURGERY Luçon et al Circ Cardiovasc Interv 2013 Melby et al J Thorac Cardiovasc Surg 2011

12 Πνευμονική υπέρταση στη ΣΑ 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease

13 Asymptomatic patients with severe aortic stenosis (n=105) Lancelloti et al Circulation. 2012

14 Τύποι Ex-PHT SPAP generally increases by 2 main patterns: (1) takeoff pattern and (2) plateau pattern Magne et al Cardiol Clin 2013 Lewis et al Circ Heart Fail. 2011

15 M 69 y AVA 0.70 cm² REST MPG 48mmHg EXERCISE MPG 80mmHg AVA 0.59 cm² E/E 11 E/E 16

16 Διαστολική λειτουργία Ninety patients with isolated mild and moderate AS Sonaglioni et al Int J Cardiovasc Imaging 2015

17 Προγνωστικοί δείκτες σοβαρής ασυμπτωματικής ΣΑ 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease

18 ΑΣ με μειωμένο κλάσμα εξώθησης 1) Είναι η στένωση σοβαρή? 2) Η συστολική δυσλειτουργία της ΑΚ οφείλεται στην ΑΣ? Luc A. Pierard & Raluca Dulgheru Curr Cardiol Rep 2015

19 mean gr: 20,5 mmhg, VTI: 12,8 cm AVA 0.67 cm2

20 AVA=0,67cm2 VTI=12,8cm MPG=20,5mmHg Vmax=3,2m/sec AVA=0,74cm2 VTI=13,8cm MPG=25,5mmHg Vmax=3,5m/sec

21 Συστολική Εφεδρεία SAVR TAVI Monin et al Circulation Hayek et al J A C C : C A R D I O V A S C U L A R IMA G I N G 2015

22 Projected AVA Projected AVA = AVArest + (ΔAVA/ ΔQ) X (250 Qrest)< 1cm2 Clavel et al JACC: CARDIOVASCULARIMAGING 2013 Blais et al Circulation. 2006

23 CT calcium scoring Ειδικά σε ασθενείς με paradoxical low flow-low gradient ΑS, η εκτίμηση του φορτίου ασβεστίου με αξονική τομογραφία αποτελεί ασφαλή εναλλακτική για την εκτίμηση της νόσου και τη διαχείριση των ασθενών. > 1,275 AU (women) and > 2,065 AU (men) (sensitivity 86% and specificity 79%) Pawade et al J Am Coll Cardiol 2015 Bhattacharyya et al Angiology 2015 Lancellotti et al J Am Soc Echocardiogr 2017

24 Ανεπάρκεια Μιτροειδούς 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease

25 ΒΕΛΤΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΤΡΕΙΣ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ Is the patient really asymptomatic? Is the function really preserved/normal? Are there others early related markers? Exercise Test Beyond LVEF / LV diameter Stress echo? LA? Messika-Zeitoun et al J Am Coll Cardiol 2006 Schiros et al. Circulation, 2012

26 ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ Αύξηση του RV > 15 ml σε ασθενείς με οργανική ΑΜ υποθηκεύει τη πρόγνωση Magne, Lancellotti, Piérard JACC 2010 Courtesy of Prof P. Lancellotti RV ERO 42 ml 22.5 mm² RV ERO 64 ml 43 mm²

27 ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΕΦΕΔΡΕΙΑ - Αύξηση ESV - EF < 4% Loss of CR CR- Leung JACC 1996,26;1198 Lee Heart 2005,91;1047

28 Log BNP ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΕΦΕΔΡΕΙΑ Cardiac Event-free Survival, % LV contractile reserve using GLS r= -0.48, p< Ex-induced changes in GLS p= ±8% 68±7% 45±8% 42±8% Adjusted HR=2 ( ) p= Follow-up, months CR+ CR- Magne et al., Eur Heart Journal, 2014

29 Δυναμική MR + Επαγόμενη από άσκηση πνευμονική υπέρταση Lancellotti et al, JASE 2008

30 Event-free Survival, % Πνευμονική υπέρταση στην άσκηση, λειτουργικότητα ΔΚ n=196 asymptomatic moderate to severe MR, no LV dysfunction/dilatation Cardiac event-free survival No RVD/No expht ² Multivariate Analysis: prediction of event No RVD/exPHT RVD/No expht RVD/exPHT Follow-up, months Clinical +LV function + resting RV function + Ex SPAP + Ex TAPSE Kusunose et al., Circ CV Imaging, 2013

31 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΤΗΣ ΔΥΝΑΜΙΚΗΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ ΤΗΣ ΙΑΜ 103 fatigue 58 dyspnea Piérard et Lancellotti NEJM, 2006 Lancellotti et al Circulation 2003; Eur Heart J 2005

32 Flash Pulmonary Edema Gentry III/Phelan/Desai/Griffin Cardiology 2017 RCA Stenosis Peteiro, J. et al. Eur J Echocardiogr :18-25

33 Lancellotti P, et al. Heart 2017

34 Συμπεράσματα Η δυναμική ηχωκαρδιογραφία επιτρέπει μια συνολική αξιολόγηση των αιμοδυναμικών επιπτώσεων μιας βαλβιδικής νόσου

35 Τζάνειο Νοσοκομείο 1880 Eυχαριστώ