Νέες τεχνικές κατάλυσης κολπικής µαρµαρυγής. X. Koσσυβάκης Καρδιολογικό Τµήµα Γ.Ν.Α. «Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ»

Transcript

1 Νέες τεχνικές κατάλυσης κολπικής µαρµαρυγής X. Koσσυβάκης Καρδιολογικό Τµήµα Γ.Ν.Α. «Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ»

2 Δηλώνω ότι δεν έχω οικονοµικό ή άλλο όφελος από κάποια από τις εταιρείες χορηγούς του συνεδρίου ABBOTT LABORATORIES HELLAS ASTRAZENECA BAYER HELLAS BOEHRINGER ELPEN GALENICA MENARINI HELLAS PFIZER HELLAS PLUSMEDICA SANOFI SPECIFAR ΦΑΡΜΑΣΕΡΒ ΛΙΛΛΥ WINMEDICA RAFARM GE HEALTHCARE NOVARTIS HELLAS MEDWORKS ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΑ ΜHXANHMATA

3 ΜΙΑ ΑΡΡΥΘΜΙΑ ΜΙΑ ΕΠΙΔΗΜIΑ 4,5 εκατοµµύρια ασθενείς στην ΕΕ 6,1 εκατοµµύρια ασθενείς στις ΗΠΑ ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ ΑΥΞΗΣΗΣ ΤΟΥ ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΥ ΤΗΣ AF ΣΤΙΣ ΗΠΑ ΣΗΜΕΡΑ

4 Η ΣΧΕΤΙΖOΜΕΝΗ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ AF Ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης θνησιµότητας ιδιαίτερα σε έδαφος καρδιοπάθειας. H AF αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου κατά 40%-90% ανάλογα µε τη βαρύτητα της υποκείµενης καρδιοπάθειας Σε σύγκριση µε ασθενείς σε SR, στην καταγραφή REACH οι ασθενείς µε καρδιαγγειακή νόσο και AF είχαν ετησίως: 50% ΑΕΕ, 50% ασταθή στηθάγχη, 129% καρδιαγγειακή θνησιµότητα Μετα-ανάλυση 16 µελετών σε σχεδόν ασθενείς: AF+CHF ολική θνησιµότητα (odds ratio 1.40), ανεξαρτήτως κλάσµατος εξώθησης Σε µη βαλβιδική AF, κίνδυνος ΑΕΕ 3-4% ΕΤΗΣΙΩΣ κατά µέσο όρο, αλλά µπορεί να είναι και 10πλάσιος ανάλογα µε τους λοιπούς παράγοντες κινδύνου για θροµβοεµβολή. Επιπλέον: AF βαρύτερα ΑΕΕ µε σχεδόν διπλάσια θνητότητα και υψηλότερα ποσοστά αναπηρίας Benjamin et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation. 1998;98: Goto S, et al. Prevalence, clinical profile, and cardiovascular outcomes of atrial fibrillation patients with atherothrombosis. Am Heart J. 2008;156: Mamas MA, et al. A meta-analysis of the prognostic significance of atrial fibrillation in chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2009;11: Hart RG, et al. Current status of stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation. Stroke. 2009;40: Jørgensen HS, et al. Acute stroke with atrial fibrillation. The Copenhagen Stroke Study. Stroke. 1996;27:

5 ΟΣΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΤΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΥΓΕΙΑΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ AF Σε post-hoc ανάλυση των µελετών ONTARGET και TRANSCEND η AF ακόµα και χωρίς την πρόκληση ΑΕΕ συσχετίζεται, ανεξάρτητα από πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες, µε: 30% της επίπτωσης της άνοιας 35% της αδυναµίας εκτέλεσης των καθηµερινών δραστηριοτήτων 53% της εισαγωγής σε ιδρύµατα µακροχρόνιας φροντίδας Marzona et al. Increased risk of cognitive and functional decline in patients with atrial fibrillation: results of the ONTARGET and TRANSCEND studies. CMAJ, 2012

6 Η ΠΡΩΤΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ Ο σµηναγός George Dheere, γεννηµένος στην Κύπρο, ανεβαίνει τρέχοντας τα σκαλιά του κοίλου του αρχαίου θεάτρου Κουρίου στην Επισκοπή. Ήταν ο πρώτος άνθρωπος που υπεβλήθη σε χειρουργική θεραπεία για κολπική µαρµαρυγή, ο πρώτος που υπεβλήθη σε redo Maze, ο πρώτος που υπεβλήθη σε Maze III και ο πρώτος που εµφάνισε την ιατρογενή επιπλοκή του άτυπου αριστερού κολπικού πτερυγισµού.

7 Ο Cox εκτελεί την πρώτη πειραµατική επέµβαση Cox-Maze, το 1987 στο Washington University School of Medicine, Saint Louis, Missouri

8 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ AF Cox-Maze IV

9 ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Μινι-θωρακοτοµή Θωρακοσκοπική επικαρδιακή κατάλυση Τεχνική Mini Maze. Τοµή του περικαρδίου και κατάλυση µε συσκευή RF της συµβολής της δεξιάς άνω PV µε τον LA

10 A roof line and bottom line, a trigonal line to the aortic noncoronary sinus, and resection of the left atrial appendage Port placement for thoracoscopic access on the right side ofthe chest. Ann Thorac Surg 2012

11 Up to 2 years after operation, 90% of patients were not only free of recurrent AF but also did not need antiarrhythmic medication, independent of their preexisting type of AF. 71% of patients were not receiving anticoagulation therapy Ann Thorac Surg 2012

12 Indications for stand-alone, surgical atrial fibrillation ablation. Stand-alone surgical ablation is recommended for drug refractory AF (Class 1 or 3 drugs), paroxysmal or persistent, in patients who have failed catheter ablation or prefer a surgical approach. IIb-C. surgical ablation in symptomatic AF, paroxysmal or persistent, in patients undergoing surgery for other indications IIa-C Pison L et al. Europace 2012;14:

13 surgical ablation for AF as a concomitant procedure is performed in 40% of the patients who present to cardiac surgery with AF The number of stand-alone surgical ablations increased significantly from 552 to 1041 cases ( ). J Thorac Cardiovasc Surg 2012

14 ΔΙΑΚΑΘΕΤΗΡΙΑΚΗ ΚΑΤΑΛΥΣΗ AF ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΚΑΤΑΛΥΣΗ ΤΩΝ PV ΗΛΕΚΤΡΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ ΜΕ ΠΕΡΙΜΕΤΡΙΚΗ ΚΑΤΑΛΥΣΗ ΤΟΥ ΑΝΤΡΟΥ ΤΩΝ PV (ANTRAL PV ISOLATION) ΚΑΤΑΛΥΣΗ ΣΥΝΘΕΤΩΝ ΚΑΤΑΚΕΡΜΑΤΙΣΜΕΝΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ (COMPLEX FRACTIONATED ELECTROGRAMS) ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ?

15 To ICE προσφέρει µια σειρά από πλεονεκτήµατα κατά τις παρεµβάσεις κατάλυσης: - Η µοναδική απεικονιστική τεχνική που δίνει τη δυνατότητα real-time παρακολούθησης της παρέµβασης και εντοπισµού τυχόν επιπλοκών - Παρέχει εξαιρετική ασφάλεια κατά την παρακέντηση του µεσοκολπικού διαφράγµατος, - Απεικονίζει τυχόν ανατοµικές παραλλαγές, όπως π.χ. η παρουσία επιπλέον PVs - Απεικονίζει τη θεση των καθετήρων

16 TI EINAI TO CARTOSOUND

17 TI EINAI TO CARTOSOUND

18

19

20 ICE CT

21 ΤΙ ΠΡΟΣΦΕΡΕΙ ΤΟ CARTOSOUND ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΤΗΣ ΑΠΛΗΣ ΧΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ICE Ενσωµάτωση ανατοµικών δεδοµένων στα ηλεκτροανατοµικά δεδοµένα του CARTO Μικρότερος χρόνος «παραµονής» στον LA (αφού όλη η διαδικασία χαρτογράφησης γίνεται πριν την παρακέντηση του IAS) μικρότερη πιθανότητα θρομβωτικών/θρομβοεμβολικών επιπλοκών Σε σχέση με την ενσωμάτωση δεδομένων από την ΜDCT/MRI: Υπερέχει ως προς τη διαθεσιμότητα και το χρόνο (σε min έχει ολοκληρωθεί η χαρτογράφηση) Δεν εκθέτει τον ασθενή σε ιονίζουσα ακτινοβολία Δεν απαιτεί χορήγηση σκιαγραφικού Παρέ ε α ε ό ση real time α δε εσολαβεί

22 THERMOCOOL SMART TOUCH

23 intracardiac electrograms electroanatomic mapping (EAM) intracardiac echocardiography (ICE) vs fluoroscopy NF, 59/60 [98%] and F, 60/60 [100%]). No serious complications in both groups J Cardiovasc Electrophysiol,October 2012

24 deflection artifact ICE guidance EnSite system ThermoCool irrigated tip ablation catheter

25 total procedure time J Cardiovasc Electrophysiol,October 2012

26 Διατήρηση του SR στους 18 µήνες (έλεγχος µε 7ήµερο Holter): Πλεονεκτήµατα: Χαµηλότερη θροµβογονικότητα Μικρότερα ποσοστά στένωσης των PV Μειονεκτήµατα: Ενδεχοµένως µικρότερη αποτελεσµατικότητα Πρόβληµα σε ανατοµικές παραλλαγές (π.χ. σε PV µε ωοειδές σχήµα) ~80% στην παροξυσµική ~45% στην εµµένουσα Επιπλοκές: Πάρεση φρενικού νεύρου Τραύµα οισοφάγου

27 NOVEL ACHIEVE INNER LUMEN MAPPING CATHETER feasible, safe, no need to switch to a regular guidewire. RT recordings could be documented in only 47% of pulmonary veins Chierchia G et al. Europace 2012;14:

28 Journal of Cardiovascular Electrophysiology February 2013

29 IMPROVED PROCEDURAL EFFICACY The CB-2G significantly improved the efficacy of PVI with high rates of single-shot isolation when compared to the CB-1G. shortened procedure duration fluoroscopy exposure time. Journal of Cardiovascular Electrophysiology February 2013

30 ice cap formation on second-generation cryoballoon stable until after deflation of the balloon Journal of Cardiovascular Electrophysiology February 2013

31 associated with a higher risk of PV stenosis PACE 2012;35:

32 better flexibility of the RF catheter J Cardiovasc Electrophysiol 2012

33 patients with persistent or long-standing persistent AF HeartRhythm2013;10:22 28

34 12-month arrhythmia-free survival after a single ablation procedure was 66.3% Symptom reliefovertimeinpatientswithorwithoutatrial fibrillation(af)recurrence Time to recurrence stratified by the use of antiarrhythmic drug therapy HeartRhythm2013;10:22 28

35 MGT and NavX-EnSite Velocity adds information of primary and secondary organ motion to established methods of 3D catheter localization (4-dimensional [4D] catheter tracking). it is coregistered with x-ray cine loops, allowing catheter tracking within dynamic cardiac chamber models Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012

36 During live fluoroscopy the 3-dimensional markers at the PV ostia are continuously shown. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012

37 reduced total procedural fluoroscopy time by 50% bidirectional conduction block was achieved in 49 of 49 (100%) patients from the MGT and the control group persistent AF patients, the posterior LA wall was successfully isolated in 24 of 24 (100%) patients from both groups complete mitral isthmus line could be created in 18 of 24 (77%) in the MGT group versus 19 of 24 (79%) patients in the control group Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012

38 ENDOSCOPIC ABLATION SYSTEM (EAS) nonsteerable, compliant balloon The catheter shaft incorporates a 1)2-F fiberoptic endoscope to visualize the target PV antrum 2)a second fiber for delivery of laser energy. Laser energy is applied for seconds (range from 5.5 to 12 W). point-by-point ablation a single ablation lesion covers 30 of a complete circle LSPV J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 24, pp. 7-13, January 2013

39 72 patients (34 female, mean age 58 ± 10 years) with a history (5 ± 6 years) of drug-refractory paroxysmal atrial fibrillation (AF) 1-year success rate of 62.7% is similar to published data on cryoballoon- and RFbased PVI in patients with PAF J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 24, pp. 7-13, January 2013

40 Higher incidence of pericardial tamponade and pericardial effusion 13 of 25 (52%) patients suffering from AF recurrence consented to repeat PVI Left atrial to PV reconduction was found in 30 of 45 (67%) PVs initially isolated PV reconduction is the major determinant for AF recurrence.

41 Η κολπική µαρµαρυγή γεννά κολπική µαρµαρυγή Ηλεκτρική αναδιαµόρφωση Διαφοροποίηση λειτουργίας διαύλων ιόντων Κολπική συχνότητα Υπερφόρτιση σε Ca2+ downregulation του ICaL up-regulation των IK Βράχυνση του δυναμικού ενεργείας, άρα και της ERP Δοµική αναδιαµόρφωση Ίνωση, διαφοροποίηση της αναλογίας των υποτύπων κολλαγόνου, απόπτωση µυοκυττάρων, διάταση των κόλπων Αναδιαµόρφωση του αυτονόµου Τόσο η παρασυµπαθητικοτονία, όσο και η συµπαθητικοτονία µπορούν να προκαλέσουν και να σταθεροποιήσουν την AF µε διαφορετικούς µηχανισµούς. à à Οι παρασυµπαθητικοτονικές ώσεις ενισχύουν το ρεύµα καλίου IKACh, µε αποτέλεσµα µείωση της διάρκειας του δυναµικού ενεργείας, άρα και της ERP Η συμπαθητική διέγερση ενισχύει τις όψιμες μετεκπολώσεις (DADs) με αποτέλεσμα ενίσχυση δ ώ έ

42 Addition of anatomic GP modification to PV isolation confers significantly better outcomes than PV isolation alone during a follow-up period of 12 months. Heart Rhythm 2011

43 Renal Denervation (RDN) and AFIB

44 RDN ΚΑΙ AFIB 27 ασθενείς µε συµπτωµατική AFib, παροξυσµική ή εµµένουσα και ανθεκτική υπέρταση Δύο οµάδες: αποµόνωση των πνευµονικών φλεβών (PVI) µε ή χωρίς συνοδό RDN Στους 12 µήνες 69% της οµάδας PVI+RDN ήταν ελεύθεροι υποτροπής, σε σύγκριση µε 29% της οµάδας PVI Πάχος ΜΚΔ Πάχος ΟΤΑΚ Μάζα ΑΚ Οι ασθενείς της ομάδας PVI+RDN εμφάνιζαν στους 12 μήνες σαφή στοιχεία ανάστροφης αναδιαμόρφωσης της αριστερής κοιλίας, με κυρίαρχο εύρημα τη σαφώς μικρότερη υπερτροφία J Am Coll Cardiol 2012

45 ΙΔΑΝΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ ΚΑΤΑΛΥΣΗΣ AFIB ΧΑΜΗΛΟ ΠΟΣΟΣΤΟ ΥΠΟΤΡΟΠΩΝ ΜΕΙΩΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΜΕΙΩΣΗ ΟΛΙΚΟΥ ΧΡΟΝΟΥ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ ΜΕΙΩΣΗ ΧΡΟΝΟΥ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΠΙΟ ΦΙΛΙΚΗ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ

46 Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας!